Alta Hospitalar 90

Trabalhar o conceito de alta hospitalar engloba compreender o acto de sair do internamento como um factor que abrange pelo menos três vértices de suma importância: a instituição que prestou cuidados médicos (o Hospital), o doente e aquele que o receberá após findar o tratamento (o prestador de cuidados). Na conjugação destas três dinâmicas veremos, nas respostas às entrevistas seguintes, que nem sempre se converte numa actividade fácil nem consensual, tendo reflectido nelas vários saberes (pessoais e institucionais) que nem sempre conjugam num bem comum.

Portanto, compreender se a família se sente reconhecida como um elemento válido, enquanto prestador de cuidados é o ponto de partida que dará inicio à discussão destes indicadores.

Ora a resposta dos familiares entrevistados varia consoante o envolvimento destes em todo o processo e dependência do idoso em causa. Assim, perante um doente cujo grau de dependência é bastante elevado, de grau 2, 3 ou 4 os familiares sentem que a equipa de profissionais é bastante incisiva com o indivíduo que se torna mais presente – “… perguntaram-me logo se eu estava disponível para ajudar…” (entrevista 1) eu disse que “…ele não tinha ninguém que eu podia dar uma ajudinha, mas que não lhe era nada…” (entrevista 1).

Nesta situação o familiar, prestador de cuidados, sente-se reconhecido não tanto pelo valor que tem a sua intervenção com doente idoso mas sim pela pressão do internamento em que o doente saia e vague uma cama hospitalar – “… considera-se importante (…) até demasiado importante…” (entrevista 1). Tem consciência que a alta é indispensável para o bem comum – “… as camas são essenciais para outros doentes (…) senti-me pressionada…” (entrevista 1).

Em outra entrevista cujo elemento mais próximo eram sobrinhos, a questão voltou a pôr-se – “… até nos perguntaram se poderíamos levar a tia para nossa casa…” (entrevista 6) – sendo que a resposta termina quase sempre por seguir a mesma linha – “ … ela veio para o hospital praticamente para morrer porque já estava a precisar de muita coisa que em casa não tinha …” (entrevista 6) – acrescentando que “ela nem estava em condições de ficar em casa com ninguém (…) ela tinha que ficar no hospital…” (entrevista 6).

A família sente que existe uma tentativa do Hospital de responsabilizar terceiros pelo doente – “… quando vinham com muita delicadeza ter comigo eu já sabia que a alta

estava próxima…” (entrevista 11); “ … a certa altura a médica deu-lhe alta, disse que já não podia fazer mais nada …” (entrevista 6).

Se a família durante o internamento tem uma atitude mais próxima dos profissionais – “… eu perguntava sempre tudo sobre ela, eu queria saber mais…” (entrevista 7) – e apresenta maior capacidade na prestação de cuidados ao doente idoso – “… a Dr.ª da Santa Casa da Misericórdia disse-nos que nos ajudava com o apoio domiciliário. Então lá fomos ficando…” (entrevista 7) – este sentimento de pressão dilui-se e transforma-se em colaboração – “ Uma enfermeira quis saber como era em casa, porque a tia estava um pouco dependente e tudo. Eu expliquei-lhe…” (entrevista 7).

A família sente que existe da parte dos profissionais a preocupação em encontrar a melhor opção para o doente, porém sente também que esta preocupação diminui quando existem prestadores de cuidados e estes são familiares – “…ficam mais descansados pois dizem que é uma situação social resolvida ou encaminhada…” (entrevista 8); “… consideram que não têm problemas para programar a alta do doente e não se preocupam …” (entrevista 8).

Para tal, efectuam uma triagem que compreende a avaliação de diagnóstico clínico mas também os aspectos sócio-familiares do doente, permitindo, a partir de uma avaliação genérica e superficial – “… os enfermeiros estavam sempre a perguntar-me onde e com quem ela vivia…” (entrevista 7) – compreender um pouco da realidade do idoso em casa e encaminhar, se necessário, para o profissional competente – “… chamaram logo a Assistente Social (…) a médica também vinha várias vezes…” (entrevista 2).

Deste modo prevêem com antecedência o decorrer da alta hospitalar – “… já me conheciam, e desta vez se não houvesse melhoras eu não o levava…” (entrevista 11) – e se será ou não um doente com potencialidades para ficar no Hospital a aguardar respostas institucionais, prolongando o internamento alegando outros motivos além de clínicos – “… sei que a Dr.ª (Assistente Social) pediu à médica (…) ela ficou cá mais dias por aquilo do protelamento social…” (entrevista 3).

A situação altera-se e consideram que existe maior facilidade no planeamento da alta hospitalar quando é iminente a presença de família directa: filhos – “… tentam sempre ver se os filhos ajudam (…) não têm consciência que estes também têm a sua vida…” (entrevista 11) ou cônjuges “… tenho 72 anos faço o que posso…” (entrevista 6).

Aqui os profissionais de saúde são incomplacentes – “… nós estávamos sempre presentes (…) mas às vezes sentíamo-nos pressionados por causa da alta (…) andavam sempre atrás de nós…” (entrevista 9) – levando a criar situações de alguma tensão – “… a última vez que teve alta tivemos que pedir à médica que aguardasse um pouco mais pois o lar precisa de ser avisado com alguma antecedência…” (entrevista 9). Profissionais conotam a priori a responsabilidade do doente à família, independentemente de se encontrarem reunidas as condições necessárias.

Posto isto, os prestadores de cuidados, ao serem questionados sobre a pertinência da informação transmitida pelos profissionais no internamento, englobam-na em patamares distintos, ou seja, no que respeita aos recursos da comunidade – “… lares…” (entrevista 13), “… Segurança Social…” (entrevista 1), “… apoio domiciliário…” (entrevista 2), “… falou-me daquilo dos cuidados continuados…” (entrevista 5) – ou outras informações – “ … falou-me do complemento solidário para idosos…” (entrevista 3), “… tinha também do papelinho verde… o da dependência…” (entrevista 6). Trata-se de informações assumidas pelo grupo profissional de Serviço Social que, devido à especificidade e aos contactos com o exterior, são os profissionais mais informados sobre essas questões.

O Serviço Social colabora em questões relacionadas com mediação e prolongamento de alta – “… sei que pediu à médica e a (doente) ficou mais uns dias no Hospital…” (entrevista 3) – assim como no desbloqueamento de situações problema e de burocracias – “… mas a maior ajuda foi a descoberta desta clínica da EDP. Assim que tudo ficou tratado foi só tratar da papelada…” (entrevista 10).

Os enfermeiros são profissionais cuja informação se torna importante na execução directa de cuidados ao doente – “… ensinaram-me a dar comida pela sonda, a mudar a algália e o penso…” (entrevista 4); “… elas deram-me umas fraldas e cremes e ensinaram-me a por creme na minha mãe e evitar as feridas…” (entrevista 2); “ … a maior preocupação das enfermeiras era ensinar-me a tratar da minha mulher…” (entrevista 10). Em certas situações cuja gravidade clínica é relevante – “… ela não andava, não comia sozinha, nada…” (entrevista 3) – a intervenção da enfermeira-chefe torna-se importante no sentido de facilitar o processo de alta – “…a Dr.ª (assistente social) reuniu-se comigo e a Sr.ª enfermeira-chefe também e delicadamente tentaram falar comigo para que me fosse preparando para a alta (…) eu nem queria ouvir…” (entrevista 13).

Quanto ao médico, nas entrevistas realizadas, foi mencionada a sua ausência – “… nunca encontrava a médica no hospital…” (entrevista 1) – e até pouca disponibilidade “…falou comigo mas muito à pressa…” (entrevista 1) – porém com tratamento cordial “…foi sempre muito simpática…” (entrevista 1). Deste modo, são muitas vezes os enfermeiros que respondem a questões no âmbito da prática médica – “… a enfermeira explicou-me muito bem tudo o que tinha acontecido ao meu marido (…) aquilo do AVC (…) disse-me até qual a melhor medicação…” (entrevista 13).

Mesmo assim o acesso aos profissionais de saúde durante o tempo de internamento é caracterizado pelos prestadores de cuidados como sendo positivo – “… foram todos muito simpáticos não tive razão de queixa…” (entrevista 2); “… a médica era muito querida, muito simpática…” (entrevista 1); “… não me posso queixar…” (entrevista 2); “…sempre que precisei, estavam lá…” (entrevista 4); “… foram muito simpáticas comigo. Nunca tive razão de queixa não senhora…” (entrevista 9); “ … foram todos incansáveis (…) as enfermeiras e a médica também sempre disponíveis…” (entrevista 13).

Apesar da boa relação estabelecida com profissionais do Serviço de Medicina Interna IV, os familiares entrevistados consideram o indicador que analisa o acesso aos mesmos durante o internamento, como ausente – “… a médica era mais difícil. Quase nunca estava…” (entrevista 1); “… a médica quase nunca a via. Parece que fugia de mim…” (entrevista 2); “… raramente a via…” (entrevista 2). Mediante a elevada dependência do doente o prestador de cuidados sentia-se – “… perdido sem saber o que fazer…” (entrevista 13).

Certos prestadores de cuidados afirmaram que “para falar com os médicos só podia ser de manhã, no horário da visita nem vê-los por lá (…) tinha que faltar ao emprego se queria falar com eles...” (entrevista 5) – confirmando a pouca compatibilidade dos horários do atendimento médico com as actividades profissionais. Quando aos enfermeiros já – “…andavam sempre de volta. Ensinaram-me a dar medicação à minha mãe, a mudar a fralda…” (entrevista 2). Porém, foi referido que “… mudavam muito …” (entrevista 5); “… trocam muito e nunca eram os mesmos. Eram também muito novinhos…” (entrevista 8). Esta rotatividade dos enfermeiros reflectia-se em – “… ter de andar sempre e repetir a mesma história, parecia que nunca sabiam de nada (…) e depois quando viam um doente muito dependente e por vezes sem ninguém ao pé ficavam logo todos preocupados…” (entrevista 7).

A disponibilidade de outras áreas profissionais, nomeadamente de Serviço Social era mencionada como uma constante – “ …a Dr.ª assistente social também vinha muitas vezes…” (entrevista 10) – a partir do momento que a situação era acompanhada por este grupo profissional referenciado por médicos ou enfermeiros – “… eu sei que foram os médicos que a chamaram (…) eles disseram-me…” (entrevista 2) – ou por ter sido efectuado um trabalho em internamentos anteriores – “… nós já tínhamos falado muito antes, lembra-se (…) a si eu já a conhecia, já sabia como trabalhava…” (entrevista 3) – o acompanhamento era presente – “… falávamos muito…” (entrevista 13) – e efectuado com regularidade – “… quase todos os dias tratávamos de papeis necessários para a minha mulher poder ir para a clínica…” (entrevista 10).

No que concerne ao acesso aos profissionais de saúde após a saída do internamento, a resposta a este indicador também difere consoante a categoria profissional.

No que respeita à enfermagem, essa terminava após a saída do internamento, não existindo qualquer outro contacto com os enfermeiros do Serviço de Medicina Interna – “… nunca mais os vi (…) só os do posto médico…” (entrevista 4). Em situações de necessidade de consulta para tratamento (caso houvesse feridas ou pensos) era efectuado pelo enfermeiro da medicina que tinha acompanhado o doente e que se encontrava no turno uma referenciação escrita ou telefónica para o colega da consulta. Esta consulta poderia ser efectuada no Hospital – “… a enfermeira mandou-me vir ao Hospital para mudar o penso da minha mulher…” (entrevista 10) – onde a sequência do tratamento segue juntamente com o processo hospitalar do doente, ou então encaminhada para Centro de Saúde da área de residência – “… levei uma carta das enfermeiras para ir à Caixa de Bucelas…” (entrevista 12), - cuja referenciação dos tratamentos é efectuada por escrito.

O recurso à Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados para tratamentos de enfermagem no domicílio é também utilizado – “… iam lá as Sras. do posto médico fazer o penso ao meu homem (…) iam lá duas vezes por semana…” (entrevista 4). Quanto aos médicos existem duas vertentes que podem ser utilizadas enquanto recurso após a saída do Hospital: na primeira encaminham para consulta do colega de Clínica Geral do Centro de Saúde da área de residência – “… nunca mais voltei cá. Era seguido pelo médico de família e lá continuei a ir…” (entrevista 7); “… era sempre seguido pelo médico da caixa…” (entrevista 9) - a segunda é o acompanhamento pelo serviço de

consultas do Hospital Pulido Valente – “… veio a algumas consultas no inicio lá ao Hospital…” (entrevista 10) – sendo que, existindo tempo de espera – “… tinha uma consulta marcada para daqui a um mês…” (entrevista 1) – as consequências poderão ser irreversíveis “… mas nunca chegou a vir porque morreu antes…” (entrevista 1). A fim de evitar a sobrelotação de consultas é prática no Serviço de Medicina Interna IV o acesso ao doente a pelo menos uma consulta no Hospital após internamento – “… veio a uma consulta depois de ter saído do Hospital…” (entrevista 10). Depois, a prioridade para o acompanhamento do doente é dada ao clínico geral – “… nunca mais cá voltou (…) foi para o Centro de Saúde… ” (entrevista 10); “… teve uma consultas no Hospital mas depois mandaram-na para o médico de família e é lá que é seguida…” (entrevista 3). A excepção é feita caso o diagnóstico clínico se justifique “… ele estava mesmo mal…” (entrevista 12).

Outros profissionais referidos pelos entrevistados foram a fisioterapeuta – “… teve fisioterapia quando saiu do Hospital, mas agora já não. Está perto de casa…” (entrevista 3) – a nutricionista – “… foi a duas consultas para ver da comida e ver se ganhava algum pesozinho…” (entrevista 4) - e a assistente social – “… quando tive problemas com a Santa Casa da Misericórdia do Bombarral falei novamente consigo para me ajudar (…) sei que com a sua colega resolveram…” (entrevista 13).

Todos estes profissionais efectuam consultas programadas em tempo de internamento, sendo que a necessidade ou não de continuação em consulta é efectuada pela avaliação do profissional em causa. A excepção é feita ao Serviço Social, cuja intervenção se faz pontualmente e em caso de requisição dos familiares do doente. Esta é calibrada pela relação estabelecida entre ambos (profissional e família) durante o internamento.

A avaliação pelos prestadores de cuidados de doentes idosos e dependentes ao Serviço de Medicina IV é, na sua maioria, satisfatória e caracterizada com uma tendência para estabelecer uma boa relação humana e empática – “… tiveram paciência e foram compreensivos…” (entrevista 3) – quer com doentes, quer com prestadores de cuidados – “Foram sempre todos muito queridos” (entrevista 4) – sendo preocupados em ajudar “… foram sempre muito interessados…” (entrevista 5) – com uma avaliação positiva de um familiar internado neste serviço de medicina interna – “… tudo correu bem e gostei do tratamento que o meu pai teve aqui no Hospital Pulido Valente…” (entrevista 5).

Em resposta ao indicador que analisa a satisfação e insatisfação pelos serviços prestados durante o internamento, estes surgem associados a planeamento de altas hospitalares apressadas – “… senti que tinham muita pressa para o ver sair do Hospital…” (entrevista 1); “… se fosse hoje nunca o teria tirado do Hospital, morreu passado duas semana no lar …” (entrevista 1).

A falta de compreensão dos Hospitais para com as dinâmicas familiares é também um factor de descontentamento – “… temos que trabalhar, criar os filhos, fazer pela vida. Acho que às vezes os Hospitais não compreendem…” (entrevista 3).

A incompreensão que familiares, prestadores de cuidados vêm nas atitudes dos profissionais médicos perante o fenómeno da alta é para eles incompreensível – “… e no meio disto tudo a médica deu-lhe alta. Não interessava a opinião nem dos enfermeiros ou da assistente social, nada… alta!...” (entrevista 3). Sendo a alta hospitalar um acto médico, prestadores de cuidados pensam que – “… os médicos acham que tudo gira à volta deles, mal eles tomam a decisão tem de estar tudo pronto se não a culpa é dos familiares que não querem cuidar…” (entrevista 5).

A gestão dos interesses que se encontram em jogo na planificação da alta hospitalar onde, por um lado temos a instituição e os objectivos de gestão inerentes a esta, por outro temos o factor humano associado quer aos doentes quer a quem irá prestar cuidados (seja família ou outro), torna o processo de saída do doente do hospital algo doloroso.

Esta insatisfação gera inúmeras dificuldades que são rematadas recorrendo por vezes à intervenção de outros profissionais – “… fui ter consigo (assistente social) pois sabia que podia falar com a médica e fazer a alta para mais tarde…” (entrevista 3) – que direccionam na resolução de obstáculos ao nível burocrático Quando o suporte ao idoso – “... Andámos às voltas com aqueles papéis, mas lá conseguimos…” (entrevista 9) – ou então na aquisição de algumas ajudas para um melhor conforto do doente em casa – “… cadeira de rodas, cama articulada, o complemento para a doença… “ (entrevista 11).

Porém, as situações apresentadas são consideradas como normais pelos familiares e em análise ao serviço prestado pelo internamento, a maioria caracteriza-o como satisfatório – “Apesar de tudo não foi mau. Preferi que tivesse ido para o Pulido Valente do que

para St. Maria, aquilo é que horrível…” (entrevista 5) – respondendo deste modo ao indicador de satisfação pelos serviços prestados durante o internamento.

Quanto à facilidade na programação da alta nas entrevistas efectuadas o recurso à pressão ou chantagem ao corpo médico é também utilizado – “… eu disse à médica que se ela me mandasse o marido para casa que me matava (…) eu não aguentava mais…” (entrevista 9). A fim de conseguir encontrar outras soluções que excluam o regresso ao domicílio – “… para casa é que não…” (entrevista 9) – há uma tentativa de encontrar outras formas para solucionar o problema da alta.

O processo de saída do Hospital, especialmente quando nos referimos a doentes muito dependentes e idosos, cujos prestadores de cuidados, ou se encontram muito cansados, ou então apresentam uma relação descomprometida com o doente, não é fácil de gerir. Quer para os prestadores de cuidados, que reconhecem os seus recursos limitados e as suas fragilidades pessoais, financeira e sociais – “… queria que entendessem bem que eu podia ajudar com a minha sogra, não queria que me viessem pedir dinheiro ou para ficar com ela, isso eu não fazia (…) eu colaborava no que fosse preciso mas assumir outra responsabilidade é que não podia…” (entrevista 14) – quer para os próprios profissionais que se vêm inseridos em dramas aos quais não conseguem responder. A maior ou menor facilidade na programação da alta hospitalar passa pela gestão dos recursos existentes no domicílio e pela gestão das dúvidas e ansiedades de familiares. Ora, a saída do doente do internamento implica um sem número de recursos, contactos e diligências que precisam de ser efectuadas, a fim de proporcionarem uma melhor qualidade de vida ao doente após a sua saída do Hospital – “… sei que falou com as suas colegas para acertar detalhes…” (entrevista 9).

Assim, se com a saída do Hospital o doente regressa ao domicílio próprio, há uma tentativa de compreender durante o internamento, por quem será mantida a prestação de cuidados ao doente – “… estavam-me sempre a perguntar com quem a minha mãe ia ficar (…) quem a iria ajudar em casa…” (entrevista 2) - se existirá a actuação de instituições, cuja intervenção pode abranger a continuidade do trabalho que já antes do internamento era efectuado – “…sempre viveu sozinha com a ajuda da Santa Casa da Misericórdia e dos vizinhos que gostavam muito dela…” (entrevista 6) – em que o doente chega ao internamento perfeitamente sinalizado e acompanhado pelas instituições – “… iam lá as Sras. do apoio duas vezes por dia para a comidinha e para

me ajudar a mudar a fralda…” (entrevista 12). Nestes casos a articulação entre a Comunidade e o Hospital encontra-se quase sempre presente – “…a sua colega entrou logo em contacto consigo para lhe explicar melhor a situação…” (entrevista 6). Este feedback faz-se sentir principalmente em pessoas que se encontram num contexto de maior isolamento familiar – “ …a Santa Casa estava disposta a continuar a ajudar…” (entrevista 14).

Este trabalho pode ser iniciado no internamento em que o doente, por uma situação de doença inesperada – “… foi de repente não estava nada à espera…” (entrevista 5) – sente a necessidade de ajuda institucional após a sua alta – “… já tratei do apoio domiciliário (…) dizem que começam quando ela sair do Hospital…” (entrevista 3). Os familiares, sejam eles cônjuges – “… eu já estava com ele há tanto tempo tinha que o ajudar nesta época tão difícil (…) mas não sabia como (…) sentia-me perdida…” (entrevista 13) – ou filhos – “… se não fossemos nós não era mais ninguém…” (entrevista 5), são também um contributo indispensável. O suporte ao doente será dado porque estabelecem com o doente uma relação familiar mais distante e afastada. Nas entrevistas realizadas encontramos alguns exemplos desta situação em que “…sobrinhos…” (entrevista 6), “…amigos de há muito tempo…” (entrevista 7), ou pessoas solidárias – “… tive pena dele (…) estava sozinho…” (entrevista 1), “… não tinha ninguém e aproximou-se muito de nós…” (entrevista 6) – são actores que intervêm nestas situações e contribuem para uma dinâmica positiva da alta hospitalar, conferindo-lhe uma componente humana na intervenção, onde existe a necessidade da conjugação de vários factores e influências numa tentativa de encontrar a melhor opção para o doente.

Os entraves ao planeamento de uma alta hospitalar fluida poderão ser de ordem pessoal e advir de doentes sem família próxima – “…não teve filhos …” (entrevista 4) – ou de ordem relacional – “… ela nunca foi boa nem para mim nem para o filho (…) o filho guarda muitas magoas dela…” (entrevista 14); “… ele sempre teve um feitiozinho tramado, é conflituoso e sempre que pode bebe demais (…) como pai foi grande coisa (…) não pode esperar grandes acções dos filhos …” (entrevista 8). Como consequência temos um total afastamento da família próxima do idoso – “… e com esse doente temos a agravante de que os filhos envolvem-se pouco (…) o homem anda sempre sozinho…” (entrevista 8). Podem também ser comunitárias – “… recorremos à ajuda da Segurança Social (…) mas se eles sabem que temos algum dinheiro nem querem mais saber…”

(entrevista 1); “… o apoio domiciliário não tinha vagas…” (entrevista 3) – incorrendo em fortes lacunas de ajuda no domicilio.

Nas situações em que o doente morre no Hospital, os factores podem ser diversos. Manter o doente em hospital acarreta só por si uma grande despesa institucional e uma diminuição no cumprimento dos objectivos do serviço de Medicina Interna, principalmente os que se prendem com a demora média de internamento.

Assim, o facto de não se encontrarem na Comunidade os recursos médicos e sociais satisfatórios a fim de manter qualidade de vida do idoso é uma das justificações – “… ela já estava a precisar de muita coisa que em casa não tinha…” (entrevista 6); “… tinha sonda, algália, bastantes tubos, não andava sozinho…” (entrevista 13). A ausência de recursos sociais é também uma das hipóteses a considerar – “ … as senhoras do apoio estavam sempre a dizer que em casa não dava (…) acho que implicavam comigo e com a minha filha…” (entrevista 12); “… aquela casa era uma miséria, ela não podia voltar para lá (…) não tinha água, luz e gás também não tinha (…) já para não falar nos ratos (…) uma miséria…” (entrevista 14).

O tempo de espera demasiado elevado dos recursos da comunidade é também um dos factores referidos pelos prestadores de cuidados. Esta demora pode advir do dispendioso custo dos lares – “ … eram 1200 a 1500€ por mês e não dava para mim…” (entrevista 12) – cujo preço se torna demasiado elevado para poder ser suportado pelos prestadores