Os quadros que se seguem têm como principal objectivo, caracterizar o perfil dos doentes internados no serviço de Medicina Interna IV, do Centro Hospitalar Lisboa Norte - Hospital Pulido Valente e, deste modo, contribuir para a construção do campo de análise.
Foram seleccionadas as variáveis (a) idade; (b) género, (c) situação perante o emprego, (d) grau de dependência e (e) prestador de cuidados, de modo a identificarem algumas características da população com o qual o Serviço de Medicina Interna IV trabalha e nos orientarem no estudo que se segue (legenda em anexo).
Esta análise foi sem dúvida um ponto de partida importante para a realização do restante trabalho. Apoiou-nos na análise dos vários conceitos trabalhados na fase empírica, na percepção de várias dinâmicas de ser família e, por consequência, na elaboração das entrevistas e na obtenção de resultados.
Em análise foram estudados um total de 553 doentes com idades compreendidas entre os 15 e os 95 anos.
No quadro que se segue foi efectuada uma relação entre género e grupo etário dos doentes internados no Serviço de Medicina Interna IV. Deste modo, quisemos apurar qual a idade e género com maior representatividade de forma a conduzir o estudo de modo uniforme.
Quadro 2
Representação da relação entre género e grupo etário
Grupo etário 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 >=95 Masculino 1 7 8 17 29 72 90 45 5 ,4% 2,6% 2,9% 6,2% 10,6% 26,3% 32,8% 16,4% 1,8% Feminino 7 5 12 9 19 48 91 80 8 2,5% 1,8% 4,3% 3,2% 6,8% 17,2% 32,6% 28,7% 2,9% Total 8 12 20 26 48 120 181 125 13 1,4% 2,2% 3,6% 4,7% 8,7% 21,7% 32,7% 22,6% 2,4%
Fonte: Serviço de Medicina Interna IV – Hospital Pulido Valente
Na relação estabelecida entre o género e grupo etário, a maior incidência encontra-se na população com idades compreendidas entre os 75 e os 84 anos de idade, com
representatividades muito próximas entre ambos os géneros (32,8% de homens e 32,6% nas mulheres).
Segundo o Instituto Nacional de Estatística, Portugal encontra-se numa fase de abrandamento do crescimento populacional com tendência de envelhecimento demográfico (como resultado do declínio da fecundidade e do aumento da longevidade). Segundo a mesma fonte, a população residente em Portugal a 31 de Dezembro de 2007 era composta por 15,3% de jovens (com menos de 15 anos de idade), 17,4% de idosos (65 e mais anos de idade) e 67,2% de população em idade activa (dos 15 aos 64 anos de idade).
Tendo em consideração o Plano Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas (PNSPI), que se fundamenta nos princípios postulados pela ONU (independência, participação, auto- realização e dignidade do idoso), Portugal assume como prioridades de intervenção os seguintes temas:
• Promoção de um envelhecimento activo;
• Adequação de cuidados de saúde às necessidades próprias do idoso;
• Desenvolvimento de ambientes favoráveis à autonomia e independência das pessoas idosas.
É, sem dúvida, o envelhecimento activo, que exerce uma importância fulcral para a compreensão das características da população idosa, quer estas sejam integradas num contexto individual, quer colectivo.
Segundo a OMS, o envelhecimento activo é entendido como o conjunto de atitudes e acções que podemos ter no sentido de prevenir ou adiar as dificuldades associadas ao envelhecimento. As alterações físicas e intelectuais que ocorrem com o envelhecimento variam de pessoa para pessoa e dependem das características genéticas e hábitos tidos durante a vida. De salientar a alimentação saudável, a prática adequada de desporto, uma boa hidratação, repouso e exposição moderada ao sol, não esquecendo as consultas de seguimento do médico assistente. O bem-estar psíquico e intelectual (memória, raciocínio, boa disposição) − fundamentais no envelhecimento activo e saudável − também se protegem e promovem com cuidados permanentes: leitura regular, participação activa na discussão dos assuntos do quotidiano, realização de jogos que estimulam raciocínio, manutenção de actividades dentro e fora de casa (passeios, visitas,
voluntariado, etc), participação em tarefas de grupo ou eventos de associativismo, entre outros.
Esta participação activa em assuntos do quotidiano, requer uma disponibilidade de tempo em muito possibilitada pela situação em que a pessoa idosa se encontra perante o emprego.
O quadro que se segue apresentar-nos-á de modo claro, mediante uma análise aos doentes internados, a relação estabelecida entre a actividade profissional e a faixa etária que mais a representa.
Quadro 3
Relação estabelecida entre actividade profissional e grupo etário Grupo etário 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 >=95 Activida de Activo 0 5 2 5 2 0 0 0 0 ,0% 41,7% 10,0% 19,2% 4,2% ,0% ,0% ,0% ,0% Reformado 0 0 1 4 16 120 180 124 13 ,0% ,0% 5,0% 15,4% 33,3% 100,0 99,4% 99,2% 100,0 Desempregado 0 1 3 6 9 0 0 0 0 ,0% 8,3% 15,0% 23,1% 18,8% ,0% ,0% ,0% ,0% Estudante 8 2 0 0 0 0 0 0 0 100,0 16,7% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% Activo mas de Baixa 0 4 13 11 17 0 0 0 0 ,0% 33,3% 65,0% 42,3% 35,4% ,0% ,0% ,0% ,0% Sem rendimentos 0 0 1 0 4 0 1 1 0 ,0% ,0% 5,0% ,0% 8,3% ,0% ,6% ,8% ,0% Total 8 12 20 26 48 120 181 125 13 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Fonte: Serviço de Medicina Interna IV – Hospital Pulido Valente
Na análise deste quadro constatamos que dos doentes internados no ano de 2008, é entre os 75 e os 84 anos que se encontram o maior número de população reformada, (99.4 %) Este facto deve-se à idade estabelecida para aceder à reforma ser de 65 anos, por isso a sua grande representatividade.
Contudo, o investimento individual da pessoa idosa148 (e respectivas famílias) carece, obviamente, de políticas e infrastruturas comunitárias. O Plano Nacional para a Saúde
148
Para fins estatísticos, as pessoas idosas são referenciadas a grupos de idades específicos, por exemplo, pessoas com 60 e mais anos, dependendo de factores culturais e individuais. Neste documento consideram-se pessoas idosas os homens e as mulheres com idade igual ou superior a 65 anos.
da Pessoa Idosa (PNSPI) prevê o envolvimento dos serviços de saúde mas dá especial ênfase ao estabelecimento de parcerias e o bom aproveitamento dos recursos comunitários existentes, quer sejam as autarquias, as instituições de acção social, os estabelecimentos de ensino, as entidades privadas, ou outros.
Porém, o processo de envelhecimento demográfico actual, associado às mudanças na estrutura149 e comportamentos sociais e familiares, determinará que, nos próximos anos, haja enormes desafios aos sistemas de saúde no que se refere, não apenas à garantia de acessibilidade e à qualidade dos cuidados, como à sustentabilidade dos próprios sistemas, garantindo que o aumento da esperança de vida à nascença corresponda ao aumento da esperança de vida “com saúde” e sem deficiência. É este aumento da esperança média de vida associada a uma manutenção a longo prazo da qualidade de vida que implica, um investimento num capital activo.
Contudo, a sociedade contemporânea, tida como sociedade de consumo, rege-se por valores materiais, o que implica ter como principal objectivo a rentabilização da produção em que se privilegiam apenas os indivíduos activos. Em consequência, exerce efeitos negativos sobre as pessoas principalmente as mais fragilizadas. Por isso, o idoso sem autonomia é rapidamente excluído da aquisição da produção, manutenção e transmissão de conhecimento. Sendo assim, situações crescentes de isolamento assumem cada vez mais importância no que respeita à aquisição e manutenção da dependência. É-lhes conferida a capacidade de decidir acerca da qualidade de vida que a pessoa idosa poderá ou não usufruir.
Tendo em consideração este cenário analisado de modo global e projectando-o ao nível micro da realidade da população trabalhada no Internamento da Medicina Interna IV, o quadro que se segue transmite uma informação concreta no que respeita ao grau de dependência. Posteriormente abordaremos as consequências que a aquisição ou perda desta poderá trazer à qualidade de vida do cidadão idoso e à manutenção daquilo a que anteriormente chamámos envelhecimento activo.
Quadro 4
Relação estabelecida entre grau de dependência e grupo etário
149
As famílias unipessoais de idosos têm crescido nos últimos anos, principalmente as famílias unipessoais de mulheres. (INE. As Gerações Mais Idosas. Série de Estudos Nº. 83. Portugal. Lisboa, 1999)
Grupo etário Total 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 >=95 Grau de dep en dênc ia 0 8 10 16 14 25 28 13 5 0 119 100,0 83,3% 80,0% 53,8% 52,1% 23,3% 7,2% 4,0% ,0% 21,5% 1 0 1 1 5 9 31 45 21 1 114 ,0% 8,3% 5,0% 19,2% 18,8% 25,8% 24,9% 16,8% 7,7% 20,6% 2 0 0 1 3 4 30 42 33 4 117 ,0% ,0% 5,0% 11,5% 8,3% 25,0% 23,2% 26,4% 30,8% 21,2% 3 0 1 1 1 4 19 46 35 5 112 ,0% 8,3% 5,0% 3,8% 8,3% 15,8% 25,4% 28,0% 38,5% 20,3% 4 0 0 1 3 6 12 35 31 3 91 ,0% ,0% 5,0% 11,5% 12,5% 10,0% 19,3% 24,8% 23,1% 16,5% Total 8 12 20 26 48 120 181 125 13 553 100, 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fonte: Serviço de Medicina Interna IV – Hospital Pulido Valente
A caracterização da situação de dependência é definida como um estado “que por razões ligadas à falta ou perda de autonomia física, psíquica ou intelectual, a pessoa, tem necessidade de uma assistência e de uma ajuda importante a fim de realizar os actos recorrentes da vida ou Actividades de Vida Diária (AVDs)” 150
As Actividades de Vida Diária estão relacionadas com a capacidade de autonomia do indivíduo, não só ao nível do auto cuidado como também na participação na sociedade enquanto cidadão.
Neste contexto a utilização da escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)151, é utilizada na avaliação das dependências individuais dos doentes internados no serviço de Medicina Interna IV. Esta, divide-se em seis graus distintos:
150
União Europeia (EU), Recomendação da Comissão de Ministros aos Estados membros relativos à Dependência, 1998
151
Escala ECOG é utilizada para medição da qualidade de vida do doente cujas capacidades se vão alterando ao longo do internamento. Validada pela Organização Mundial de Saúde é frequentemente utilizada em meio hospitalar para avaliação de doentes em estadio terminal (podendo existir a utilização de um quinto grau: doente moribundo, morrerá em horas) a doentes oncológicos. Esta escala foi introduzida para avaliação de doentes integrados na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados.
Quadro 5
Escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)152
ECOG 0 Doente assintomático é capaz de realizar um trabalho e as actividades normais de vida diária;
ECOG 1 Doente apresenta sintomas que não o impedem de realizar o seu trabalho e as actividades de vida diária. Só permanece na cama algumas horas e durante a noite;
ECOG 2 O doente não é capaz de desempenhar o seu trabalho, encontra-se com sintomas que o obrigam a permanecer na cama várias horas por dia, sintomático, menos de 50% capaz de tratar de si próprio, requer cuidados regulares
ECOG 3 Doente acamado mais de 50% requer uma assistência considerável para a realização das actividades de vida diária
ECOG 4 Doente permanentemente acamado, incapaz de cuidar de si próprio e de realizar sozinhas as actividades de vida diária, requer cuidados permanentes.
ECOG 5 Morto.
Fonte: Eastern Cooperative Oncology Group (http://ecog.dfci.harvard.edu/, 13 de Março de 2010)
Esta escala na sua totalidade tem como objectivo a avaliação das dependências individuais em alta hospitalar, à excepção do último grau, que não tem aplicação neste contexto.
Sendo assim, é a partir dos 65 anos que a população que deu entrada no Serviço de Medicina Interna IV no ano 2008, apresenta um maior grau de dependência. Evidencia- se que os doentes menos dependentes têm maior representatividade nas idades entre os 65 e os 74 anos de 23.3%, diminuindo substancialmente à medida que a idade aumenta. Por exemplo, da população inquirida com idades compreendidas entre os 74 e os 84 anos só 7.2% são independentes (grau 0) enquanto no grau 4, nesta mesma faixa etária, os doentes permanentemente acamados e incapazes de cuidar de si próprios representa 19.3% da população inquirida. Se analisarmos a população com idades compreendidas entre os 85 e os 94 anos só 4.0% é independente contrapondo com 24,8% de doentes totalmente dependentes.
Mais uma vez o Plano Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas (PNSPI) estabelece como plano de acção a promoção do envelhecimento activo, ou seja, promover na pessoa idosa a capacidade de encontrar alternativas positivas ao seu processo de envelhecimento, tornando-o participativo e interveniente em todo o processo. A questão põe-se quando fazemos referência a idosos cuja elevada dependência os impossibilita totalmente de fazer face às suas necessidades de vida diária.
152
Eastern Cooperative Oncology Group é um grupo criado em 1955, de pesquisa médica constituído por profissionais ligados às áreas da saúde, que construíram uma grelha de avaliação para identificar o grau de dependência de doentes oncológicos. Actualmente foi adaptado para avaliação de dependência dos doentes que integram a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI).
Subscrevendo os objectivos propostos pela ONU, no Plano de Acção para o Envelhecimento em 2002, são focadas algumas estratégias importantes no que concerne à temática do envelhecimento e das consequentes perdas de autonomia, nomeadamente na participação individual e comunitária mantendo a máxima capacidade funcional durante toda a vida e assim promover a plena participação dos doentes mesmo os incapacitados.
Aproximando à realidade podemos identificar que a necessidade da prestação de cuidados aumenta consoante aumenta a idade. 70% da população internada no Serviço de Medicina Interna IV, com idades compreendidas entre os 35 e os 44 anos de idade, são autónomos e não necessitam de ajuda de terceiros para a realização das suas actividades do quotidiano, contrapondo com os 14.4% da população entre os 75 e os 84 anos de idade.
Quando falamos de prestação de cuidados abordamos também os diferentes grupos sócio-familiares que prestam este mesmo suporte. O quadro da página seguinte demonstrar-nos-á de modo claro esta mesma abordagem.
Quadro 6
Quadro comparativo prestador de cuidados e grupo etário
grupo_etário 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 >=95 Prestador de cuidados Não necessita 8 11 14 16 25 33 26 7 0 100,0% 91,7% 70,0% 61,5% 52,1% 27,5% 14,4% 5,6% ,0% Cônjuge 0 1 3 6 12 36 31 17 0 ,0% 8,3% 15,0% 23,1% 25,0% 30,0% 17,1% 13,6% ,0% Cônjuge e filhos 0 0 1 2 2 10 5 11 0 ,0% ,0% 5,0% 7,7% 4,2% 8,3% 2,8% 8,8% ,0% Cônjuge e instituição 0 0 1 1 3 13 21 11 3 ,0% ,0% 5,0% 3,8% 6,3% 10,8% 11,6% 8,8% 23,1% Cônjuge, filhos e instituição 0 0 0 0 2 7 24 21 2 ,0% ,0% ,0% ,0% 4,2% 5,8% 13,3% 16,8% 15,4% Filhos 0 0 0 0 2 2 6 0 0 ,0% ,0% ,0% ,0% 4,2% 1,7% 3,3% ,0% ,0% Filhos e instituição 0 0 1 0 0 3 12 7 4 ,0% ,0% 5,0% ,0% ,0% 2,5% 6,6% 5,6% 30,8% Filhos, vizinhos e instituição 0 0 0 0 0 0 7 6 2 ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% 3,9% 4,8% 15,4% Outros familiares 0 0 0 0 0 3 1 1 0 ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% 2,5% ,6% ,8% ,0% Outros familiares e instituição 0 0 0 0 0 3 5 4 0 ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% 2,5% 2,8% 3,2% ,0% Instituição 0 0 0 1 1 3 7 5 0 ,0% ,0% ,0% 3,8% 2,1% 2,5% 3,9% 4,0% ,0% Vizinhos/amigos 0 0 0 0 1 1 0 3 0 ,0% ,0% ,0% ,0% 2,1% ,8% ,0% 2,4% ,0% Instituição e vizinhos 0 0 0 0 0 5 12 9 0 ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% 4,2% 6,6% 7,2% ,0% Lar 0 0 0 0 0 1 24 23 2 ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,8% 13,3% 18,4% 15,4% Total 8 12 20 26 48 120 181 125 13 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Fonte: Serviço de Medicina Interna IV – Hospital Pulido Valente
A maior representatividade de prestadores de cuidados é a família, na pessoa dos cônjuges. Seguidamente temos os cônjuges em conjunto com os filhos, tendo a sua maior representatividade na prestação de cuidados ao grupo etário dos 65-74 anos de idade, com 8.3%, e entre os 85 e os 94 anos de idade, com 8.8%. Este factor é explicado, não só pelos laços familiares estabelecidos, mas também aspectos como o dever e o compromisso. A proximidade dos filhos é, sem dúvida, um factor de importância, no suporte e por vezes de supervisão ao agregado, sendo estes elementos
de alguma importância na efectivação de soluções em situação de grande dependência e cansaço do cônjuge.
Segundo o quadro, entre os 75 e os 84 anos de idade 13.3%, dos prestadores de cuidados (cônjuge e filhos) recorrem ao apoio de uma instituição para a prestação de cuidados ao doente idoso. Este factor poderá ser explicado pelo cansaço na prestação de cuidados associado a um aumento de dependência do doente em causa.
Também de salientar o aparecimento de um novo fenómeno proporcionado pelo aumento das famílias monoparentais, que com a necessidade de usufruir de cuidados de terceiros recorrem a instituições (entre os 75 e os 84 anos de idade, são as instituições, com 3.9%, os principais prestadores de cuidados). No grupo etário entre os 85 e os 94 anos de idade temos os vizinhos e amigos com 2.4% de representatividade. Neste mesmo grupo etário temos 7.2% da população com a prestação de cuidados a ser efectuada por vizinhos e amigos, em parceria com as instituições da comunidade153. O mesmo acontece no grupo etário dos 75 aos 84 anos com 6.6% da população que recorre ao apoio dos vizinhos e de instituições.
Deste modo podemos constatar que os familiares (cônjuges e filhos) são os principais prestadores de cuidados de um doente idoso em situação de dependência. Contudo, surgem outros prestadores de cuidados, nomeadamente instituições de apoio domiciliário e lares que, na ausência de familiares directos e próximos ou até de cansaço dos mesmos, ocupam um ligar cimeiro na prestação de cuidados ao idoso.
Este fenómeno, em crescimento na sociedade actual e proporcionado pelo acréscimo de famílias monoparentais, por um investimento ao longo da vida com maior incidência no lado profissional, por uma integração da mulher na vida activa, por um decréscimo da natalidade numa reversão no investimento dos filhos e família, proporciona o aparecimento de outros prestadores de cuidados motivados por motivos de solidariedade e amizade (no caso de vizinhos e amigos).
A prestação de cuidados é assim remetida para uma esfera pública, sendo delegada a instituições e ou profissionais com capacidade técnica para o efectuar e deixa de se encontrar só no âmbito do privado e familiar.
153
Indicamos como instituições da comunidade IPSS (Instituições Particulares de Solidariedade Social) que prestam apoio à população idosa em ambulatório, este apoio pode ser ao nível de Centro de Dia ou Apoio Domiciliário. De salientar que o quadro não apresenta esta distinção, incluindo estes dois tipos de apoio no mesmo grupo
A doença, de um modo geral, faz parte da experiência humana. Apesar de todas as pessoas, de alguma maneira já terem adoecido, o processo e os efeitos desta é vivenciada de forma individualizada e subjectiva. No entanto, os portadores de doenças muito incapacitantes são penalizados sob as mais variadas formas na sua independência e consequentes alterações dos papéis, relações sociais e sexualidade.
O desenvolvimento da ciência e tecnologia leva a que a esperança média de vida seja cada vez maior, este factor associado ao envelhecimento demográfico implica um aumento em número e percentagem das pessoas com maior risco de serem portadoras de doenças crónicas.
A necessidade de cuidados de terceiros, provocada pela incapacidade física e ou mental de os realizar autonomamente, reverte-se num desafio à saúde e aos conceitos de um envelhecimento pleno e activo.