Análise do Acompanhamento

Nesta história apresentada, identificamos diversos fragmentos que exemplificam questões que já foram discutidas no decorrer desta pesquisa, mas também novas informações e reflexões, que até aqui não foram identificadas, sobre a complexidade do fenômeno pesquisado.

Por intermédio do estudo do caso, observamos que a circulação de informações e a forma como o acompanhamento é seguido são aspectos atravessados por um conjunto de variáveis, conhecidas e desconhecidas, que proporcionam um impacto direta e paralelamente no percurso do cuidado.

Nesse conjunto de variáveis, apontamos:

 As questões relacionadas à subjetividade do indivíduo em questão, sua compreensão sobre si, seus desejos;

 Características afetivas e culturais da dinâmica familiar que recaem diretamente nas possibilidades de construção de um cuidado entre os pares;

 Os funcionamentos institucionais dos serviços envolvidos no cuidado, levando em consideração a compreensão do fenômeno e a disponibilidade institucional para a construção e investimento em um cuidado (desde a interpretação clínica do fenômeno até questões relacionadas às condições de trabalho para o exercício da política pública).

Quando ocorrem situações de urgência de cuidado, quando se exige dos serviços uma resposta imediata de intervenção, toda esta complexidade não é, necessariamente, levada em conta na construção da intervenção. Tal cenário acarreta em respostas que podemos avaliar como não sendo tão coerentes com os princípios de uma lógica antimanicomial.

No caso relatado, observamos características singulares quanto ao uso da droga na vida deste adolescente que, antes mesmo de iniciar o uso, já era marcado por aspectos importantes de vulnerabilidade social.

No decorrer da relação estabelecida entre o usuário e o serviço, obtivemos informações restritas quanto a sua história de vida, dado pontuado pela equipe. Entretanto, dos relatos se fazem importantes também as seguintes características: filho de pai assassinado quando ainda era bebê, Renato passa a ser criado somente pela mãe que é a única provedora financeira da família. A mãe em boa parte do acompanhamento realizado no CAPS trabalha em dois empregos e com frágil referência de autoridade para com os filhos, vide, por exemplo, as situações em que ela refere ter apanhado do filho, da sua dificuldade em dar medicação ou levá-lo para o serviço. Não há informações sobre a relação afetiva entre a família e é referido que o irmão também tem o histórico de uso de drogas, porém não é problematizada tal situação no decorrer do cuidado ofertado a Renato.

Das poucas informações sobre a história de vida de Renato, há relatos de um abuso sexual por um conhecido da família, mas tal evento não é apurado e cuidado. Assim como não há informações do histórico de fracasso escolar com consequência na evasão escolar de Renato, que também ocorre com seu irmão, Fernando, e, neste mesmo ano há o início do uso de maconha e lança perfume.

Atualmente, Renato está com hipótese diagnóstica Psicose não orgânica não especificada – F 29 e Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas – uso nocivo para a saúde – F 19.1 (CID 10). Com dificuldade na remissão dos sintomas psicóticos, discurso desorganizado e ainda há relatos de uso da droga, seja em alguns momentos mais intensos ou não. Tal panorama já se apresenta, por si só, como um importante fator de complexidade para o cuidado.

Outra característica importante é a resistência de Renato ao uso da medicação. A partir do histórico da distonia, ele verbaliza o desejo de não usar a medicação, devido ao medo de que este evento ocorra novamente, o que traz para os serviços uma importante variável para o manejo com ele e também para com sua família. Assim como também convoca os serviços a refletirem sobre o impacto das intervenções medicamentosas em

usuários dos serviços de saúde mental. Este desafio ainda é uma consequência histórica do uso excessivo dos medicamentos psiquiátricos na vida das pessoas.

Há situações em que a mãe parece tentar ofertar um cuidado mais supervisionado ao filho, seja trancando-o dentro de casa ou comparecendo aos cuidados agendados. Entretanto, logo apresenta sua fragilidade, não conseguindo cumprir os combinados propostos em ambos os CAPS´s ou no hospital, quando Renato passa por suas sete internações psiquiátricas.

Há poucas informações sobre circuito de amizades e lazer, que parece ficar restrito aos adolescentes que faziam o uso de drogas com ele, somado aos passeios no shopping (o episódio de violência que antecede sua primeira internação) e a frequência aos “pancadões” e “baladas da região”. Geralmente, nestes lugares há presença de outros adolescentes e acesso fácil a diferentes drogas. Entretanto, em momentos em que o adolescente se apresenta mais estável psiquicamente, ele sozinho busca alternativas para o seu lazer, como cinema, e vende balas no farol, contando que com o dinheiro vai ao cinema. Tais situações poderiam ser potencializadas no âmbito do cuidado oferecido? Por que não foram? São aspectos para se refletir no sentido de potencializar e ampliar as ações das políticas públicas.

A presença da família extensa ocorre na terceira internação do adolescente, porém é algo que não se verifica posteriormente. Também não há informações sobre o motivo da desistência, por parte da mãe, da mudança para um lugar próximo dos familiares, como um pedido de apoio, e não há uma tentativa, por parte dos serviços, de convocar a família extensa para o auxílio no cuidado do adolescente.

Em todo o percurso de cuidado de Renato no serviço é notória a característica de não adesão do usuário e família às propostas de intervenção do CAPS. A mãe, no início do acompanhamento, relatou suas dificuldades em sustentar a sua participação e a do filho no serviço e observamos, por parte da instituição, uma limitação na oferta de respostas que atendam as demandas do adolescente frente à fragilidade do contorno familiar.

Há tentativas de adaptar a família ao leque de possibilidades ofertadas pelo serviço, com um PTS proposto/imposto de acordo com as possibilidades terapêuticas do CAPS. Assim como também, quando é exigida uma resposta imediata não comum às suas estratégias terapêuticas, o serviço demora na resposta ou não consegue responder à demanda, devido a sua organização institucional. A mãe recorre ao serviço relatando a dificuldade em trazer o adolescente para o CAPS, solicita uma visita domiciliar que não é realizada e em seguida ocorre mais uma internação do adolescente.

Nas reuniões em que ocorrem discussões de acompanhamento do caso, seja com as equipes dos CAPS´s ou em reuniões com toda rede, as quais aconteceram em diferentes momentos do processo de atendimento desse caso, são apontadas, por diversas vezes, as angústias perante a complexidade da história de vida do adolescente; diante disso, acordos de intervenção são construídos. Entretanto, algo foge do alcance e se perde, não havendo continuidade das ações propostas, seja pela equipe do CAPS ou pelas demais instituições convocadas pela rede. Acrescenta-se a isso, ainda, a existência de poucos espaços institucionais para as equipes cuidarem dos seus afetos, que são desencadeados por situações complexas de manejos e cuidados como esta.

Cenários de descontinuidade das ações: Acordos para visita domiciliar com a UBS, que não responde à solicitação; atendimentos da mãe no CREAS que se perdem na continuidade; acordos no próprio CAPS para a ampliação do circuito terapêutico do adolescente e a instituição não consegue avançar em ações perante este apontamento; são alguns dos exemplos que mostram este cenário de descontinuidade das ações.

A possibilidade de que Renato seja encaminhado para uma internação em comunidade terapêutica / clínica de recuperação é levantada em três momentos do cuidado, sendo uma delas uma hipótese da equipe e em outro momento efetivada pela mãe. A discussão em equipe frente a essa possibilidade acarreta em opiniões divididas e os questionamentos vão desde críticas apoiadas nos argumentos do Movimento da Luta Antimanicomial a respeito destes espaços, até questões sobre qual o objetivo do cuidado e o que se faria de diferente após sua alta dessa instituição. Mas, não é dada continuidade a esta discussão e isso não é avaliado como sendo consequência do convencimento de toda a equipe de que esta não é uma alternativa, mas sim que a interrupção se dá pelo desgaste que tal assunto gerou na equipe perante as discordâncias dos posicionamentos.

Renato, além das sete internações nos leitos psiquiátricos também é internado em uma comunidade terapêutica / clínica de recuperação, onde permanece por um mês. A internação neste local é relativamente de curto prazo, pois sabemos que estes locais utilizam de internações de médio e longo prazo como parte do processo que nomeiam de terapêuticos.

Sobre este período de internação não houve o questionamento, por parte do CAPS´s, da avaliação que Renato e a mãe faziam desta intervenção, os motivos que a desencadearam e o que acharam do processo. Também apontamos uma considerável lacuna do tempo de contato entre ambos os serviços para com a família: a notícia da internação ocorre após três meses sem a ida do adolescente ou sua mãe ao serviço. Tal

cenário aponta uma fragilidade de investimentos por parte do CAPS em construir ações de busca ativa contínua e efetiva quando o usuário e família não respondem às propostas de cuidado sugeridas.

Quando Renato é inserido na acolhida diurna e noturna, um cuidado compartilhado entre os dois CAPS é realizado de forma mais sistemática, e as dificuldades se apresentam no desafio em sustentar os combinados com o adolescente, frente aos seus desejos, interesses e compreensão que tem do cuidado de que precisa versus sua percepção sobre o cuidado ofertado pela equipe. São observados conflitos de manejo e condução do acompanhamento, apontando o desgaste da equipe no cotidiano do trabalho. Neste período também não há relatos de ampliação do repertório terapêutico do adolescente ou inserção em outros equipamentos que também pudessem compor o atendimento de Renato.

Na segunda acolhida diurna e noturna proposta, tenta-se construir uma saída gradual desta modalidade de cuidado, com uma transição para um modelo de cuidado intensivo por intermédio de licenças terapêuticas. Nessa ocasião, em um dos retornos, o adolescente desrespeita um trabalhador, com agressão física e é contido fisicamente. Tal cenário parece apontar a existência de relações desgastadas entre o usuário e o serviço. Mas, não se observam reflexões sobre este peculiar momento da relação entre CAPS e Renato e, principalmente, os impactos deste cenário na relação terapêutica.

Paralelamente à acolhida, são realizados atendimentos à mãe, adotando um posicionamento de aproximação e atenção para com ela. Após a saída da modalidade da acolhida diurna e noturna, entretanto, usuário e mãe não sustentam os combinados traçados, não comparecem ao serviço e não atendem as ligações e, depois de um tempo, a mãe retorna ao serviço, relatando a piora dos sintomas e que o adolescente passou uma noite fora de casa. A sensação que fica é que a investida na acolhida diurna e noturna não foi o suficiente para a garantia de continuidade de uma ação, na sequência, com maior participação da família. Parece que falta algo mais para a interrupção deste ciclo de cuidado exclusivo do serviço para um cuidado compartilhado com a mãe, algo que ainda não é identificado pelos serviços.

A não adesão às condutas terapêuticas leva a questionamentos se as estratégias adotadas frente à demanda não estão alcançando o objetivo central do cuidado por se darem via fortalecimento da figura materna. Parece que isso estaria colocando limites às possibilidades de intervenção do serviço, limites nas estratégias utilizadas. Por se tratar de um adolescente, há grande expectativa e investimento, por um importante tempo, na rede

de apoio afetiva que se aposta, que seja a mãe, para um cuidado compartilhado; entretanto, esta não responde a estas expectativas da forma esperada.

Observamos que o contato entre o CAPS e a Atenção Básica ocorre em momentos pontuais. A primeira tentativa é o pedido para uma visita domiciliar compartilhada e o que ocorre é que não há resposta da UBS. Observa-se também que não é dada continuidade a essa ação em outro momento. Também as articulações para que seja oferecido atendimento à mãe na UBS pouco efeito conseguem surtir.

Tal cenário levanta questionamentos sobre se as expectativas dos profissionais do CAPS, na construção de um cuidado compartilhado com a UBS, estão alinhadas com a disponibilidade e compreensão de cuidado dos profissionais da UBS. Qual o lugar da Atenção Básica em relação ao cuidado desta família? Quando se considera, por exemplo, a situação do irmão, pouco relatada no contexto da relação familiar, mas em relação a quem são apontadas algumas questões, e que provavelmente sofre impactos diante do cenário de fragilidade de Renato. Fica a questão: não seria uma família a ser cuidada, em todos esses aspectos, pela Atenção Básica?

Também questionamos o que pode representar a informação da mãe ser encaminhada, pela UBS, para a clínica de psicoterapia da UNASP. Há poucos relatos demonstrando interesse e providências de cuidado dessa mãe, compreendida como mulher, mãe e provedora financeira desta família. Entretanto, é feito a ela mais um encaminhamento. Destacamos que este serviço para o qual ela foi encaminhada é mais distante da residência da família, comparado à UBS e até ao próprio CAPS, o que pode ser outro fator desafiador para a adesão da mãe ao serviço.

Observamos também uma aproximação do CREAS, que convoca os outros serviços e traz a informação nova e velha ao mesmo tempo: o histórico de abuso sexual. Violência esta que parece ter sido antes mesmo da evasão escolar, do uso de drogas e do quadro psicótico do adolescente. O CREAS refere que a mãe abandonou o acompanhamento e o serviço parece ter negligenciado na sua responsabilidade de promover medidas de busca ativa e protetiva do adolescente de forma eficiente. Há também outro momento em que a mãe recorre ao CREAS, solicitando amparo, pois não quer dar continuidade ao acompanhamento no CAPS IJ, relatando que não se sente compreendida. Diante disso, o próprio CREAS articula reuniões de rede, cancela e novamente não dá continuidade à ação, repetindo o ciclo de negligência da situação.

Temos também o pedido da mãe para que seja providenciado acolhimento institucional em um SAICA para o filho, junto ao CREAS. Podemos considerar que se

trata de um movimento, por parte da mãe, que aponta o seu reconhecimento de que deve cuidar de Renato e sua limitação para isso, do qual decorre o pedido de ajuda para tal responsabilidade. Tal cenário retrata mais uma vez a tentativa da mãe em solicitar ajuda e, ao se deparar com desafios que, hipotetizamos, aparecem na forma de respostas diferentes das que gostaria de receber como alguém que está solicitando ajuda, desiste do acompanhamento.

Renato é vítima da violência das três esferas que deveriam protegê-lo: família, Estado e sociedade. Esta última é observada, por exemplo, quando ocorre o que aparentava ser sua primeira crise psicótica, ao estar passeando em um shopping, incomoda o estabelecimento, é contido e apanha de policiais. É essa presença do Estado que deveríamos ter diante de um caso como esse? Ou tal fato apresenta-se como mais uma de suas estratégias de repressão à juventude da periferia?

Diante deste cenário, compreendemos que é importante considerar as características da vulnerabilidade presentes na história. Mas, observamos que, no caso, são várias vulnerabilidades que se somam, com uma combinação de elementos e, de repente, parece que isso escapa aos serviços, ou os serviços não dão conta desta complexidade.

Neste sentido, observamos uma dimensão do cuidado que escapa, frente a uma combinação de elementos característicos do usuário. Os serviços parecem não dar conta, e o usuário escapa nas políticas públicas de educação, saúde e assistência social, assim como também no Sistema de Justiça.

As reuniões na Vara da Infância, algo solicitado pelos próprios equipamentos de Saúde, seja o hospital quando ele está internado ou pelos CAPS´s, desencadeiam questionamentos do que se espera deste dispositivo. Em alguns momentos, a impressão que passa é que se trata de mais uma tentativa, agora pelo campo legal, de cobrar da mãe sua responsabilidade no cuidado. Em outros momentos, há um pedido de ajuda dos serviços, no sentido de que não se sabe necessariamente como fazer, de que as políticas públicas disponíveis para o atendimento deste caso não estão sendo suficientes e eficientes, dada a complexidade desta história de vida.

Neste cenário, evidencia-se a complexidade de um cuidado que exige, não só dos serviços de saúde uma ação efetiva, mas também de toda a rede de proteção integral da adolescência uma resolutividade maior. Ações estas que demandam a construção de uma análise em conjunto do fenômeno, dada a complexidade da vulnerabilidade exposta; e também uma continuidade de ações que levassem em consideração os desejos dos

indivíduos que se pretende atender. Deve-se ter presente que situações complexas não são resolvidas com intervenções pontuais.

Destacamos também as condições dos serviços, desde institucionais a estruturais, para o investimento de um cuidado que a todo o momento exige manejos que ultrapassam os fluxos e protocolos do cotidiano do trabalho, com serviços, geralmente, sucateados pela ausência de investimentos adequados nas políticas públicas.