O cuidado do indivíduo em uso ou abuso de drogas

O cuidado no SUS, voltado especificamente às pessoas que fazem uso / abuso de drogas, também é guiado pelos princípios da universalização, da equidade, da integralidade, da descentralização e da participação popular. A Política de Atenção Integral ao Usuário de Drogas, publicada pelo Ministério da Saúde em 2004, destaca a necessidade de uma atenção ao usuário centrada na comunidade e associada à rede de saúde e social.

A referida política tem enfoque na reabilitação e reinserção social dos usuários, assim o cuidado deve ser prestado, preferencialmente, em serviços extra-hospitalares de atenção psicossocial (BRASIL, 2003).

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A partir daí, esta política pública aponta que os diferentes serviços têm, dentro da especificidade de atuação, responsabilidade na construção de um cuidado integral. O cuidado integral diz de uma relação que os serviços devem estabelecer com o usuário que não se resuma ao enfoque da diminuição ou eliminação do consumo de drogas, mas, também no olhar ao indivíduo como um todo, levando em consideração os aspectos biopsicossociais e a sua singularidade de sua vida; este conceito aponta também para a promoção do acesso do usuário aos serviços.

Dentro deste contexto, o atendimento em saúde de indivíduos com questões relacionadas ao uso/abuso de drogas deve seguir na perspectiva de um cuidado compartilhado de forma intersetorial. Na rede de saúde mental, mais especificamente entre a Atenção Básica e os CAPS, o cuidado deve ultrapassar a lógica do olhar centralizado na droga e possibilitar ao indivíduo um cuidado integral em saúde, levando em consideração os aspectos biopsicossociais.

Neste contexto a Atenção Básica tem como um de seus princípios promover o acesso da população ao sistema de Saúde, inclusive aos que apresentam a necessidade de apoio na saúde mental. Devido a sua localização geográfica, proximidade à residência do usuário, a Atenção Básica possibilita aos profissionais de saúde uma proximidade para conhecer sua história de vida e as relações sociais estabelecidas, fatores estes importantes nos cuidados construídos na saúde mental (BRASIL, 2013).

Como já citado, o Centro de Atenção Psicossocial é um dos equipamentos que compõem a RAPS e tem como objetivo atender a população com transtornos mentais graves ou persistentes. Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) foram centrais na implantação da Reforma Psiquiátrica no Brasil, pois transformaram a luta pelo cuidado em liberdade em realidade, como parte do SUS. São eles serviços públicos abertos que devem cuidar diariamente das pessoas em sofrimento psíquico, o atendimento ofertado à população dispõe das ações de acompanhamento clínico e reinscrição no corpo social pelo acesso ao trabalho, lazer, cultura, esporte, educação, saúde. É função dos CAPS apoiar os usuários e a família nos momentos de crise e na busca por autonomia, para assim garantir o exercício dos direitos civis e o fortalecimento dos laços familiares e comunitários de seus usuários.

O CAPS IJ II (Portaria/GM Nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011) atende crianças e adolescentes com transtornos mentais graves e persistentes e os que fazem uso de crack, álcool e outras drogas. É um serviço aberto e de caráter comunitário, indicado para municípios ou regiões com população acima de cento e cinquenta mil habitantes.

O CAPS AD III (Portaria/GM Nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011) atende adultos ou crianças e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da Criança e do Adolescente, com necessidades de cuidados clínicos contínuos. É um serviço com no máximo doze leitos para observação e monitoramento, de funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana; indicado para Municípios ou regiões com população acima de duzentos mil habitantes.

O cuidado no CAPS, independente da especificidade do público, é feito utilizando-se as seguintes ferramentas: convivência, grupos e oficinas terapêuticas, grupos de orientação familiar, atividades permeadas de cultura, esporte e lazer, atendimentos terapêuticos individuais e do núcleo familiar, atendimentos médicos, orientações medicamentosas, serviço de coleta laboratorial, sistematização da enfermagem, visitas domiciliares, atividades comunitárias, ações de reabilitação psicossocial, oficinas variadas e matriciamentos entre os diferentes serviços da rede. O trabalho dessa instituição deve estar articulado com uma rede intersetorial do território (constituída por serviços públicos de saúde, educação, assistência social, arte, cultura e lazer), estabelecendo estratégias de cuidados integrais à população.

No território nacional temos implantados aproximadamente dois CAPS Infanto-juvenil Álcool e Drogas, equipamento específico para o atendimento de crianças e adolescentes com o histórico de uso abusivo de álcool e outras drogas. Nos demais municípios o atendimento de adolescentes com questões relacionadas ao uso abusivo de álcool e outras drogas, na atual política pública de saúde mental, é uma demanda de atendimento para o CAPS IJ e também para o CAPS AD. Não existe um critério do Ministério da Saúde, que determine em quais condições o adolescente irá para qual serviço, e tal cenário contribui para inúmeras discussões e compreensões diversas sobre o cuidado ofertado.

Para a qualificação dos profissionais e equipamentos para as demandas relacionadas à saúde mental, faz-se necessário ter ferramentas que problematizem, a partir dos princípios da Luta Antimanicomial, o cuidado ampliado ao sujeito em questão. Um destes dispositivos é o Matriciamento que, dentro do cuidado de indivíduos que fazem o uso abusivo de álcool e outras drogas, tem como potencialidade a oferta de estratégias que ampliem o cuidado para além do uso abusivo de drogas.

O Apoio Matricial é uma proposta configurada no SUS como um apoio técnico especializado, com profissionais de diferentes formações no campo da saúde mental; é

ofertado a uma equipe interdisciplinar de saúde, a fim de ampliar seu campo de atuação e qualificar suas ações.

Segundo o Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental (CHIAVERINI et al, 2011), o Apoio Matricial é um modo de produzir saúde em que duas ou mais equipes, num processo de construção compartilhada, produzem uma proposta de intervenção pedagógica-terapêutica.

No SUS, no que diz respeito à saúde mental, este espaço se configura, por exemplo, na Atenção Básica de Saúde, entre Estratégia da Saúde da Família (ESF) e Núcleo de Atenção à Saúde da Família (NASF), que é composto também por profissionais ligados à área de saúde mental; como também entre a Atenção Básica e as diferentes modalidades de CAPS. Por intermédio do matriciamento também é possível estender o cuidado de saúde mental para a Atenção Básica.

Por intermédio de discussões clínicas com as equipes da atenção ou intervenções conjuntas no território (como por exemplo: consultas, visitas domiciliares, articulações de rede, entre outras), os profissionais de Saúde Mental podem contribuir para o aumento da capacidade resolutiva das equipes, qualificando-as para uma atenção ampliada em saúde, compreendendo os aspectos biopsicossociais que contemplem a totalidade da vida dos sujeitos (FIGUEIREDO e ONOCKO CAMPOS, 2009).

Esta ferramenta também deve construir um espaço que garanta a retaguarda, suporte técnico-pedagógico, vínculo interpessoal e apoio institucional no processo de construção coletiva de projetos terapêuticos que atendam a população, nos quais podem atuar ativamente.

Por intermédio do matriciamento também é possível superar a lógica tradicional dos sistemas de saúde, com encaminhamentos, referências e contrarreferências, protocolos e centros de regulação para, por intermédio do apoio matricial, construir uma responsabilização compartilhada pelos casos, além de poder distinguir as situações individuais e coletivas daquele determinado território, abrindo possibilidades de intervenções que beneficiem a população local por intermédio da própria Atenção Básica, pelos CAPS´s ou outros recursos sociais (FIGUEIREDO e ONOCKO CAMPOS, 2009).

É importante dizer também que o Apoio Matricial é uma ferramenta fundamental para prevenção de análises e práticas que levem à “psiquiatrização” e à “medicalização” do sofrimento e que, ao mesmo tempo, promova a equidade e o acesso, garantindo coeficientes terapêuticos de acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário (FIGUEIREDO e ONOCKO CAMPOS, 2009).

Segundo Onocko Campos et al (2011), pesquisas indicam que na Atenção Básica as demandas relativas a saúde mental estão entre as maiores demandas para atendimento, chegando a aproximadamente 80%. Em um cenário de realidades marcadas pela vulnerabilidade social e diferentes modalidades de violência, inclusive do Estado para com o cidadão, intrinsecamente determinantes na produção de sofrimento psíquico, aumenta a necessidade de aprimoramento das equipes de saúde.

Este aprimoramento deve caminhar na lógica de uma crítica a concepções contrárias aos princípios do SUS e da Reforma Psiquiátrica e na perspectiva das diretrizes da Luta Antimanicomial. Deve preparar para práticas instersetoriais e transversais, articuladas com outras políticas públicas, considerando a complexidade de construir ações no território. Essa perspectiva de atuação visa evitar que as situações se agravem necessitando de apoio do atendimento direto dos serviços que compõem a atenção psicossocial especializada.

Na perspectiva do adolescente em uso / abuso de drogas, pela lógica do matriciamento é possível construir um cuidado que compreenda o cotidiano, as dificuldades, os sofrimentos e as rupturas do adolescente, da família e da comunidade a que pertence. Tal objetivo é justificado na tentativa de produzir novas formas de habitar, ampliar repertórios, e construir parcerias para o enfrentamento de sofrimento até então vivenciado de forma solitária e excludente (ROSA, 2016).

Também apontamos que pela perspectiva do Matriciamento é possível ampliar a compreensão da discussão das Drogas e sociedade, para além da perspectiva moralista que criminaliza, discrimina e reprime, negando a ele o acesso às políticas públicas. Há uma urgência em convocar os equipamentos de Saúde para a superação desta visão e construir uma responsabilização no enfrentamento da lógica de exclusão do indivíduo.

Outra ferramenta importante para a construção de um cuidado ao indivíduo é o Projeto Terapêutico Singular (PTS). O PTS é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, voltadas para um sujeito individual ou coletivo como resultado da discussão grupal de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial caso seja necessário. (BRASIL, 2007).

Esta ferramenta foi desenvolvida nos espaços de atenção à saúde mental, após a reforma psiquiátrica, como uma estratégia de proporcionar uma atuação integrada da equipe, reconhecendo outros aspectos no tratamento dos usuários além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação (CUNHA e CAMPOS, 2010).

Destacamos que a Reforma Psiquiátrica, ainda em construção, tem promovido uma mudança no campo da assistência em saúde mental, na medida em que propõe a superação de um projeto terapêutico centrado no modelo hospitalar para um projeto contra- hegemônico de desintitucionalização e não exclusão social do louco e do usuário de droga. Busca-se o desenvolvimento de projetos que visem outras culturas, lugares sociais, em que haja tolerância, partindo de novos marcos éticos e solidários (SILVA et al, 2002).

Segundo Chiaverini (2011) os projetos terapêuticos singulares podem ser familiares, coletivos e até territoriais e exigem um enfoque abrangente que inclui seu entorno familiar e territorial, sendo uma ferramenta importante para os matriciamentos quando um caso é abordado.

Faz-se importante ressaltar que o nome Projeto Terapêutico Singular (PTS), em lugar de Projeto Terapêutico Individual, é mais adequado, pois refere-se a um projeto que pode ser destinado a um grupo, família e não só unicamente a um indivíduo, o que vai ao encontro das necessidades de intervenção de um adolescente com questões relacionadas ao uso de drogas, entendendo ser fundamental o adolescente ter uma rede afetiva presente na construção do seu cuidado e haver, de alguma forma, o envolvimento do território em que se encontra.

Destacamos que o PTS diz também de uma participação dos usuários na concepção e construção de seu cuidado, remetendo a uma parte essencial da construção do SUS, que ultrapassa os espaços formais destinados à participação dos usuários e familiares.

Desta forma, a construção do PTS deve ultrapassar a interpretação pelo profissional das necessidades de saúde da pessoa, superando a lógica do usuário do serviço como um “paciente”, e submetê-lo a um conjunto de determinações e comandos que a equipe julga importantes. Cabe ao profissional se apropriar do território para a criação de estratégias inovadoras (KINOSHITA, [2017?]).

KINOSHITA ([2017?]) aponta que o trabalho em equipe contribui para que múltiplas versões sejam conhecidas e compartilhadas para uma compreensão maior da vida do usuário, aspecto este essencial para a elaboração do Projeto Terapêutico Singular. Neste contexto os espaços de matriciamento são fundamentais para a construção do PTS, pois oferecem importantes informações para compreensão de um PTS mais próximo da realidade do indivíduo, família e comunidade.

Outro apontamento que se faz importante é a qualidade da conversa estabelecida entre o usuário e o serviço no estabelecimento do PTS, entendendo que

relações de confiança, disponibilidade de afeto e continuidade tornam mais acessível e propicia conhecer as histórias de vida de alguém (KINOSHITA, [2017?]).

Na perspectiva da construção de um PTS para pessoas com histórico de uso / abuso de drogas, KINOSHITA ([2017?]) realiza as seguintes orientações:

“É preciso estabelecer contratos de baixa exigência, de curtíssima duração, de modo que o usuário perceba-se capaz de cumprir os acordos e usufruir dos benefícios decorrentes dos seus atos. Uma sequência de vivências de contratos exitosos permite que, pouco a pouco, a pessoa vá se tornando capaz de sustentar contratos mais exigentes e duradouros. (...) é muito importante que o PTS não se restrinja à dimensão do álcool e seja composto de um amplo arco de dimensões da vida com metas concretas possíveis e que, desde o ponto de partida, tenha as projeções temporais alongadas e compartilhadas com a pessoa e com a família.” (KINOSHITA, [2017?]).

A partir deste cenário, apontamos que o cuidado de pessoas com o histórico de uso / abuso de drogas deve ser pautado em uma lógica de cuidado que respeite a singularidade, levando também em consideração a estratégia de redução de danos, seja no matriciamento, mas também na construção de um Projeto Terapêutico Singular.