O relato de caso apresentado no presente trabalho é derivado da dissertação de Denise de Lima Oliveira, desenvolvida no Programa de Estudos Pós-Graduados em Psicologia Experi­

mental: Análise do Comportamento, da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

que fazem com que este com portam ento se m antenha, causando sofrim ento para o cliente ou seus pares.

A segunda fase do processo terapêutico é a intervenção, o período em que o terapeuta, ou o acom panhante terap êu tico , p ro m o v e alterações nas relações entre com portam ento-problem a e variáveis m antenedoras. Essas alterações podem vir tan to do cliente com o do am biente. Porém , em se tra­ tan d o de terapia, em geral essa intervenção p arece se dar pela m udança da form a com o o cliente responde às situações, conseqüentem ente alterando as interações. O terapeuta tem , portanto, o papel de auxiliar seu cliente a respon­ der de m odo a produzir as conseqüências necessárias, sem que estas venham acom panhadas de sofrim ento, o u seja: seu papel é otim izar as relações entre o cliente e seu am biente, para que ele consiga te r um a vida com qualidade, na qual ele tenha acesso a reforçadores e consiga d im in u irão m áxim o as relações p o r controle aversivo.

Após o processo de intervenção cabe ao terap eu ta avaliar os resultados para que se possa planejar a alta do cliente. Esta etapa da terapia faz parte de um a avaliação final (avaliação funcional), na qual se observa se as interações do cliente com seu am biente foram alteradas e se as novas relações estabelecidas estão sendo benéficas para o cliente e para o am biente, pois só assim elas pode­ rão se manter.

Q uando falamos em avaliação, inicial o u final, referim o-nos à avaliação funcional e , com o verem os, ela é a ferram enta essencial para u m b o m processo terapêutico. Porém , antes de falarm os sobre a avaliação funcional é im p o r­ tan te destacar que, apesar da divisão didática das etapas do tratam en to aqui apresentada, na prática essas divisões não existem. Um processo terapêutico vconsiste em avaliações e intervenções constantes, desde seu início até seu fim. Ao darm os início à avaliação funcional, já estam os alterando o com portam ento de nosso cliente e, assim como ocorre quando interviem os sobre seu com por­ tam ento, devem os avaliar os efeitos produzidos pelas perguntas que fazemos ao cliente ao longo da coleta de dados e pelas descrições que fazem os de seu com portam ento ao sintetizarm os as inform ações coletadas,* em outras pala­ vras, o processo terapêutico é feito de avaliações e intervenções contínuas, portanto, a divisão aqui apresentada é p u ram en te didática.

Nosso objetivo neste capítulo é tratar da importância da observação em am biente natural na form ulação da avaliação inicial e de resultados, porém , antes disso, é necessário abordar brevem ente o que se entende por avaliação funcional.

A AVALIAÇÃO FUNCIONAL

De acordo com Meyer (1999; 2003), a avaliação funcional é o instrum en­ to básico de trabalho do analista do com portam ento, que possibilita a identi­ ficação de contingências (relações estabelecidas entre organismo e ambiente - Banaco, 1999), a predição e o controle do com portam ento.

Na literatura encontra-se comum ente o nome análise funcional como refe­ rência à etapa inicial do tratamento (Keefe, Kopel & Gordon,1980; Meyer, 1999, 2003). Entretanto, segundo Carr, Langdon ôí Yaibrough (1999), análise funcional envolve controle experimental e manipulação de variáveis, ou seja, é um pro­ cedim ento análogo à execução de um experimento, o que dificilmente ocorre num a avaliação funcional em settingclínico. Na situação clínica, freqüentemen­ te, utilizamos a entrevista - e em alguns casos a observação - e interpretamos os dados coletados com base em conceitos desenvolvidos pela análise do com por­ tam ento. Visto que são interpretações das relações entre o organismo (resposta) e o am biente (estímulo), e não manipulações de variáveis, parece mais preciso e adequado cham ar esse procedimento de avaliação funcional, conforme sugerido em trabalhos mais recentes (Carr, Langdon & Yarbrough, 1999; Meyer, 2003).

A avaliação funcionai pode ser dividida em etapas. Meyer (2003) propõe a seguinte divisão:

a) identificação dos com portam entos de interesse (comportamentos-pro- blem a) - levantam ento ju n to ao cliente dos comportamentos-problema que ele apresenta. Esse levantam ento deve ser feito em term os de ação, evitando qualificá-las. Exemplo: "P. pegou a cadeira da sala de aula e jogou-a em outro m enino que estava sentado próximo a ele”. Devemos evitar descrições do tipo "P. foi agressivo porque estava com raiva”; b) identificação e descrição das características dos com portam entos de in­

teresse (chamadas pela autora de efeitos comportamentais) - a duração, a freqüência com que ocorrem e seus graus de intensidade;

c) identificação das relações entre eventos ambientais (estímulos) e os com- portam entos-problem a (respostas do cliente) - condições antecedentes e conseqüentes relacionadas a cada com portam ento-problem a (respos­ ta). Dc form a resumida, as condições conseqüentes (conseqüências), são eventos subseqüentes e contingentes a um a resposta. Já os eventos ante­ cedentes são condições sob controle das quais a resposta ocorre.

G eralm ente, o processo de avaliação funcional é feito através de,entrevis­ tas. Segundo De Rose (1997), a entrevista é a fonte de dados mais am plam ente utilizada em psicologia e, durante sua condução, o olhar do psicólogo deverá éstar voltado para as relações estabelecidas entre eventos am bientais e as ações do organismo.

A realização da entrevista é fundamental para se estabelecer a relação com o cliente, obter informações e influenciar e dirigir esforços para a m udança do com­ portam ento-problem a (Keefe, Kopel & Gordon, 1980). Além disso, a entrevista é um a im portante fonte para a seleção das variáveis a serem observadas e manipu­ ladas em um a análise funcional, pois ela propicia um prim eiro levantam ento de comportamentos-problem a a serem avaliados e perm ite identificar algumas de suas prováveis variáveis de controle (Garr, Langdon & Yarbrough, 1999).

Entretanto, a entrevista pode se m ostrar insuficiente com o ferram enta para formulação da avaliação funcional, já que o relato verbal está sujeito a limita­ ções, que podem ser decorrentes de falhas no processo de atenção ou memória, de problemas com relação à acessibilidade do falante aos estím ulos relevantes ou de distorções - deliberadas ou não - p o r parte do cliente (De Rose, 1997).

Nos casos em que a entrevista é insuficiente para a form ulação da avalia­ ção funcional, é recom endada a utilização da observação em ambiente natural, ferram enta que pode suplem entar a entrevista na obtenção de dados para a formulação da avaliação funcional.

OBSERVAÇÃO EM AMBIENTE NATURAL COMO FERRAMENTA PARA A FORMULAÇÃO DA AVALIAÇÃO FUNCIONAL

A observação em am biente natural pode suplantar a entrevista clínica na obtenção de dados. Através dela é possível levantar dados relativam ente mais

confiáveis sobre o com portam ento de interesse. O registro dos eventos na or dem em que eles acontecem pode impedir algumas das distorções que tipica­ m ente envolvem o levantam ento de dados por m eio de entrevista. As informa­ ções produzidas a partir da observação, quando somadas àquelas previam ente obtidas num a entrevista, perm item a formulação de um a avaliação funcional mais precisa, a qual proporcionará ao terapeuta um a maior clareza na escolha da intervenção aser feita.

De acordo com Danna & Matos (1999), o uso da observação como forma de coleta de informações aum enta a probabilidade de que o observador fique sob influência do que acontece na realidade, ao invés de se pautar em suposi­ ções, interpretações e preconceitos.

O m étodo de observação em am biente natural consiste no registro de eventos po r amostragem ou na obtenção de exemplos diretos de ocorrência dos com portam entos-problem a.

Através da observação em ambiente natural é possível acessar diretam en­ te os com portam entos-problem a que são o foco da queixa do cliente, as carac­ terísticas deste com portam ento problem a, e as relações entre os com porta­ m entos-problem a e as variáveis ambientais. Por essas razões, Carr, Langdon ÕC Yarbrough (1999) elegem a observação com o um a ferramenta com plem entar im portante para a elaboração da avaliação funcional.

O que ocorre tipicamente é que durante a entrevista são identificados os com portam entos-problem a e suas interações com o ambiente, para posterior­ m ente serem definidas as estratégias das sessões de observação de m aneira mais sistem ática2, perm itindo a coleta de dados em relação aos com portam entos- problem a que serão utilizados na avaliação funcional.

D e acordo com D anna 8C Matos (1999), a observação perm ite identifi car as deficiências existentes, as variáveis que afetam o com portam ento e os recursos disponíveis no ambiente para que eventuais mudanças sejam im ple­ m entadas. Esses recursos facilitam a escolha das técnicas e dos procedim entos

2 Segundo Danna & Matos (1999), uma observação é chamada de sistemática por ser planejada e conduzida de acordo com o objetivo anteriormente definido. De acordo com as autoras, planejar as observações significa estabelecer onde, quando, quem, o que e com o elas serão conduzidas.

mais adequados para atingir os objetivos pretendidos. Além disso, ressaltam as autoras, a observação é im portante para avaliar a eficácia das técnicas e os procedim entos adotados.

Se, por u m lado, a observação em am biente natural é eleita com o ferram en­ ta im portante na formulação da avaliação funcional, por outro, ela traz consigo u m problem a: seu custo. Uma observação em am biente natural exige m aior disponibilidade de tem po do terapeuta (não só para a observação, que deve acon­ tecer algumas vezes na semana, com o tam bém para o deslocamento até o local no qual o cliente convive), o que é revertido em maiores custos para o cliente.

i Por se tratar de u m procedim ento m uitas vezes essencial para u m a ava­ liação funcional eficiente, alguns recursos são utilizados de m odo a dim inuir os custos. Um dos recursos utilizados po r equipes de saúde m ental é o trabalho de

acompanhantes terapêuticos (AT), em geral realizado por estudantes de psicologia

ou psicólogos recém-formados. C om o o AT é u m profissional com m aior dispo­ nibilidade e cujos honorários tendem a ser mais acessíveis em função de sua m e­ no r experiência, sua inserção em um a equipe pode viabilizar a observação em am biente natural para um a gama m aior de casos para os quais ela é necessária.

Hoje há cursos especializados para a formação desse profissional. A con­ tratação de u m AT que tenha feito cursos específicos aum enta a probabilidade de um serviço de m elhor qualidade. O u tro fator que pode garantir o sucesso de um a observação em ambiente natural é a boa relação entre o AT e o profissional responsável pela condução do caso (psicólogos e psiquiatras), pois esse profissio­ nal poderá orientar o AT sobre com o as observações deverão ser conduzidas.

A observação em am biente natural, em geral, interfere n o c o m p o rta­ m en to dos observados (cliente e seus pares), o que pode influenciar a qualida­ de dos dados registrados. E ntretanto, esse problem a pode ser m inim izado p o r m eio da extensão da duração da observação. Segundo H art & Risley (1995), para a obtenção de inform ações mais fidedignas, a observação deveria durar n o m ín im o u m a hora, pois é m ais difícil que as pessoas m an te n h am co m ­ p ortam entos diferentes de seu responder em situação natural p o r um tem po prolongado. Além disso, a observação deveria se iniciar depois de o observa­ do r conversar com os observados (ropport), e esses se en v olverem em suas atividades cotidianas.

ICONDUZINDO A OBSERVAÇÃO

É im portante que o registro dos dados obtidos por meio da observação seja o mais com pleto e preciso possível, devendo refletir o que de feto ocorreu e re- Ipresentar todas as instâncias do com portamento-problema ocorrido no período

de observação (Johnston & Pennypacker, 1993). Os dados registrados devem in fluendar o com portam ento do terapeuta e /o u do acompanhante terapêutico, . Servindo com o estímulos que levam o terapeuta e o AT a agirem enquanto o tra­ balho progride. Esses estímulos modelam as decisões de intervenção anteriores e influenciam as interpretações a serem desenvolvidas pela equipe.

Vale ressaltar que a exigência apresentada p o r Johnston & Pennypacker (1993) de que a observação seja com pleta é inviável em um contexto de apli- . cação clínica, pois para isso seria necessário que a observação fosse contínua, ou seja, feita o tem po todo - o que dificilmente ocorrerá. As observações na- J turais que fazemos são descontínuas, todavia, artifícios podem ser utilizados ,, para sanar (pelo m enos em boa parte) esse problem a. As observações podem ■ ser divididas em períodos que garantam a representatividade dos comporta- m entos-problem a. Por exemplo, observações em períodos diferentes do dia poderiam possibilitar maior representatividade desse com portam ento.

A estratégia de observação e o registro do com portam ento do cliente de- v vem ser definidos anteriorm ente entre o AT e o profissional responsável pelo caso, que juntos tom arão a decisão de como conduzi-los baseando-se nas infor­ m ações levantadas na entrevista e, em alguns casos, num a revisão bibliográfica sobre o assunto. Com base nesses achados, os profissionais delimitarão quais inform ações sobre o com portam ento-problem a podem ser im portantes e o | que deve ser observado e registrado.

Um relato de observação precisa ser objetivo. Para tanto o observador deve evitar:

a) term os que designem estados subjetivos: o observador deve descrever aquilo que observou;

b) atribuição de intenções ao sujeito: ao invés de interpretar o observador deve descrever as ações;

c) atribuição de finalidades à ação observada: o observador deve descre­ ver o com portam ento e as circunstâncias em que ela ocorre (Danna & Matos, 1999).

Vejamos dois exemplos de relato;

Exemplo 1 - correto

João pega o controle da m ão d o pai e m uda de canal, o p ai pega o con­ trole da m ão de Jo ão e coloca n o canal anterior. João pega o controle, desliga a televisão e sai correndo com ele p ara o quarto. Seu pai vai atrás e com eça a 'conversar, diz em to m de voz mais alta do que as an teriorm ente observadas: “papai não gosta q u e você faça isso, isso é feio e deixa o papai m u ito triste, dessa m aneira o papai n ão vai gostar m ais de você” . O pai pega o controle e volta para a sala.

Exemplo 2 - incorreto

João, po r sentir-se sozinho e querendo atenção, pega o controle da m ão do pai e m uda de canal. O pai bravo pega o controle e coloca no canal anterior. João, querendo brincar, pega o controle e corre para o quarto. O pai não agüen­ ta mais o m au com portam ento d ejo ão , briga com ele, pega o controle e volta para a sala.

N ote que no prim eiro exem plo há u m a descrição das ações n a ordem de seu acontecim ento; é um a observação m ais "pura", pois relata com o os fatos aconteceram , sem atribuir a eles intenção, finalidade, qualificações ou esta­ dos subjetivos. N o segundo exem plo, o observador com ete dois erros: supõe as intenções q u e levaram às ações ("querendo atenção”) e faz ju lg am en to s ou registros não-descritivos (o pai “briga com ele”). O registro dos com porta­ m entos observados deve ser feito de form a clara e precisa, registrando-se as ações e evitando term os amplos, indefinidos ou vagos e expressões ambíguas. Só depois de se observar o registro ju n ta m e n te com o profissional respon­ sável pelo caso é q u e serão form uladas hipóteses funcionais a respeito das situações registradas.

Para um a observação ser objetiva, clara e precisa, o observador deve uti- jtlizar verbos que descrevam a ação observada e term os que identifiquem os H objetos ou pessoas presentes e referenciais físicos (Danna ôí Matos, 1999).

O utra decisão a ser tomada, antes de iniciar as observações, é se o registro ||$ a s observações será feito de forma cursiva ou p o r categorias. O registro cur- ilfiv o consiste em anotar as observações exatam ente como elas acontecem e na |ójrdem que acontecem, de forma seqüencial, sem preocupação com categorias ||> ü funções das respostas. O prim eiro exemplo descrito anteriorm ente caracte­

r iz a um registro cursivo (outro exemplo pode ser observado no Anexo I). No registro p o r categorias, o observador registrará comportam entos es­ p ecífico s, já anteriorm ente definidos (geralmente nas primeiras sessões de ob- lliervação). Dessa forma, antes de começar a observar e registrar, o observador Hprecisará agrupar esses com portam entos em categorias que devem ser m utua­ lm e n te exclusivas (um com portam ento só pode se enquadrar em um a das cate- )rias); após essa definição, o observador registrará a ocorrência de respostas ^ de cada categoria no tem po determinado, sem precisar descrevê-las.

Independentem ente da escolha pelo registro cursivo ou por categorias, |f aconselha-se levar folhas de registro (protocolo de observação) para garantir ! um a observação mais producente. Especificamente para o registro por catego- I rias, o observador deve levar um a folha de registro com as categorias já definidas

; anteriorm ente e com a forma e o tem po de registro das categorias já estabele­ cidos. Esse registro pode ser realizado de diferentes maneiras, dependendo do objetivo da observação.

N a Figura 1 apresentamos um exemplo de folha de registro, na qual é pri­ vilegiada a freqüência de emissão de cada com portam entoalvo3 (categoria) no tem po para observação de alguns comportam entos de um a criança ao interagir com um familiar.

’ O termo "comportamento alvo" está sendo utilizado aqui e m detrimento do termo “cora- portamento-problema”, pois numa observação muitas vezes podem os querer registrar não só comportamentos-problema com o com portam entos adequados.

Ohsprvarãn n°- _ nata- Período.- n h w varia (0- C nntpxtrt- Categoria Período (minutos) 0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 4V45 46-50 Nomear Descrever Perguntar Repetir Observarnpsr

FIGURA 1 - Modelo de folha de registro utilizada em coleta de dados tom observação sistemática através do registro de categorias, privilegiando a freqüência óos romportamentos-problema.

Uma outra forma de registro pode ser desenvolvida quando o objetivo, além de registrar freqüência, é obter informações sobre a seqüência com que esses comportamentos-alvo (categoria) ocorrem. Conforme pode ser observa­ do na Figura 2.

Para efetuar um registro de categorias adequado, o observador (terapeuta ou acompanhante terapêutico) deve ter claro o objetivo do trabalho, pois ele norteará a decisão do tipo de registro escolhido.

Outra variável importante para garantir uma boa observação é a familiari­ zação com as categorias registradas e com a folha de registro. Para garantir que essa variável não intervenha na observação, aconselha-se que treinos-piloto sejam feitos ames da observação, pois assim será menor a probabilidade de ocorrência de problemas no andamento da observação.

Um outro método utilizado para garantir ou pelo menos para minimizar os problemas de interpretação de categorias é o teste de concordância entre

observadores. Esse método consiste na utilização de dois observadores no am­ biente natural, cada um fazendo seu registro de forma independente do outro, c o m posterior comparação entre os registros. Esse procedimento nem sempre é possível num processo terapêutico, devido principalmente ao seu custo.

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Categorias: A - Nomear; D - Descrever; P - Perguntar; 7 - Repetir

Período Categorias 0-5 A - P - 0 - A - T - D - P - T - A - D - D - P - A - T . . . 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 Observações.-

: FIGURA 2 - Modelo de folha <Je registro utilizada em coleta de dados com observação sistemática através do registro ;<le categorias, privilegiando a freqüência e a ordem dos comportamentos.

Após a observação, deve-se sistematização os dados obtidos. Segundo Keefe, Kopel & Gordon (1980), a apresentação dos dados em forma de gráficos e quadros podem facilitar a visualização das informações obtidas para o enten­ dimento, a análise e a tomada de decisão pelas pessoas envolvidas (terapeuta, acompanhante terapêutico, cliente e pessoas de sua relação, tais como profes­ sora e pais no caso de atendimento infantil). Dados apresnetados em forma de figura resumem as informações e tomam-nas mais visíveis, demonstrando, por exemplo, o aumento ou a diminuição na freqüência de determinada resposta. Além disso, quadros que demonstrem relações funcionais entre a resposta e os estímulos ambientais envolvidos num determinado comportamento podem ser mais precisos do que um relato cursivo do episódio.

No caso relatado a seguir, a o b s e r v a ç ã o em ambiente natural foi essencial

para a condução do processo terapêutico. A observação descrita foi feita por um dos autores e realizada tanto para a elaboração da avaliação inicial como para a avaliação de resultados.