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Pegue um conjunto de profissio
nais que se formou basicamente na
mesma origem e adicione uma dose
reforçada de trabalhos psicológicos
desenvolvidos desde o curso de gra
duação. Faça-os trabalharem juntos,
exporem seus trabalhos a uma comu
nidade científica exigente (e impiedo
sa às vezes) durante anos. Submeta-os
a críticas, sugestões de reformulações
em suas teses por colegas experientes
e meticulosos. Espere o tempo ne
cessário para que o amadurecimento
profissional e a reflexão teórica re
sultem na consistência desejada. Re
serve. Paralelamente, submeta-os à
experiência no atendimento de uma
infinidade de casos de várias (assim
chamadas comumente) psicopatolo-
gias, com diferentes graus de dificul
dade. Espere crescer muito sucesso
em suas intervenções. Junte tudo o
que você já obteve até agora e colo
que algumas boas doses de afinco,
zelo e regue com muito, mas muito
trabalho sério. Enfeite com pioneiris-
mo e coragem de seus organizadores
para dar graça e leveza a uma publi
cação cujo conteúdo, certamente, é
de muita utilidade para aqueles que
pretendem expandir os limites de seu
atendimento clínico. Pronto, você
terá em mãos um livro equivalente a
A C L Í N I C A D E P O R T A S A B E R T A S [x p e n é rria s e fundam entação do a ro m p á n ta n e n to terapêutico e da prática clínica em am biente extiaconsullwio
O R GA N IZAÇ Ã O
D e n ú Roberto Zamignani, Roberta Kovac cJoana Singer Vermes
© 2007 Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento © 2007 ESETec Editores Associados
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, arquiva da ou transmitida de nenhum a forma ou por nenhum meio sem a permissão expressa e por escrito de Paradigma N údco de Análise do Comportamento.
C o o r d e n a ç ã o h p r o j e t o g r á f i c o R i t a da Costa Aguiar
E d iç A o Rodrigo Villela
R h v is ã o [sabella Marcatti e Aluizio Leite
E d i t o r a ç ã o m.i í t r ô n i c aAngela Mendes
Zamignani Denis R oberto. (2007)
A clínica de portas abertas / Denis Roberto Zamignani / Roberta Kovac / Joana Siliger Vermes
Inclui referências bibliográficas
IS B N 85-88303-80-9
1. Terapia Com portam ental 2. Análise do Com portam ento 3, Atendimento clínico exlra-cotisultório 4. Acompanliamcnro Terapêutico
CDD 155.2 C DU 159,9.019.4
ESETec Editores Associados
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S U M Á R I O
0 9 P R E F Á C I O
Roseli Gedanke Shavitt
1 1 A P R E S E N T A Ç Ã O
A clínica deportas abertas: experiências e fundamentação do acompanhamento terapêutico e da prática clínica em ambiente cxtraconsultório.
Oenis Roberto Zamignani, Roberta Kovac e Joana Singer Vermes
\
2 1 I N T R O D U Ç Ã O
O mundo como settin g clínico do analista do comportamento
Denis Roberto Zamignani, Roberto Alves Banaco e Regina Christina Wieíenska
Se ç ã o i
Fundamentos teóricos para o atendimento em ambiente extraconsultório
33 Capítuío 1
Quem ê o acompanhante terapêutico: história e caracterização
Fabiana Guerrelhas
47 Capítulo 2
Quando o verbal é insuficiente: possibilidades e limites da atuação clínica dentro e fora do consultório
77 Capítulo 3
O ambiente natural como fonte cie dados para a avaliação
inicial e a avaliação de resultados: suplantando o relato verbal
Denise de Lima Oliveira e Nicodemos Batista Borges
101 Capítulo 4
Respostas verbais de mando na terapia e comportamentos sociais análogos: uma tentativa de interpretação de resposta; agressivas e autolesivas
Denis Roberto Zamignani e Vara Claro Nico
135 Capítulo 5
Variando para aprender e aprendendo a variar: variabilidade comportamental e modelagem na clínica,
Denis Roberto Zamignani e André Luisjonas
s e ç ã o II
Aspectos práticos envolvidos no trabalho cxtraconsultório 169 Capítulo 6
A terapia comportamental para além do consultório: algumas reflexões sobre ética e comportamento ético
Ricardo Corrêa Martone
183 Capítulo 7
Técnicas comportamentaú: possibilidades e vantagens no atendimento em ambiente extracomultório
Giovana Del Prette
201 Capítulo 8
A relação terapêutica no atendimento clínico em ambiente extraconsultório
229 Capítulo 9
A intervenção âo acompanhante terapêutico no ambiente familiar: considerações a partir de um estudo de caso
Mareio Aíleoni Marcos e Tatiana Araújo Carvalho de Almeida
247 Capítulo 10
O trabalho com a equipe multidiscipUnar
üislayne Baumgarth e Roberta Kovac
267 Capítulo 11
C o n ín t> u tfõ e 5 da terapia ocupacionalpara o trabalho em ambiente natural
Maria Carolína Corrêa Martone
S E Ç Ã O III
Algumas propostas de intervenção em ambiente extraconsultório
285 Capítulo 12
Modalidade de acompanhamento terapêutico para desenvolvimento de comportamentos pró-estudo
Nicolau Kuckartz Pergher e Saulo Missiaggia Velasco
307 Capítulo 13
Uso de drogas, recaída e o papel do condicionamento respondente: possibilidades do trabalho do psicólogo em ambiente natural
Marcelo Frota Benvenuti
329 Capítulo 14
Acompanhamento terapêutico e transtorno obsessivo-compulsivo: estudo de caso
345 Capítulo 15
Estudo de um caso com queixas múltiplas atendido em ambiente extraconsultório: o caso A.
Yara Kuperstein Ingberman e Ana Paula Franco
s e ç ã o I V
A intervenção extraconsultório na atualidade: desenvolvimentos recentes e perspectivas
365 Capítulo 16
Algumas possibilidades de investigação sobre a prática de acompanhamento terapêutico: relatos de pesquisas
Cássia Roberta da Cunha Thomaz, Dácio Ronie Soares da Silva, Eduardo Tadeu da Silva Alencar, Emerson da Silva Dias e Luciana Suelly Barros Cavalcante
385 Capítulo 17
Apresentação do serviço de acompanhamento terapêutico do Paradigma - Núcleo deAnálüe do Comportamento
Roberta Kovac, Maria Amália Morais Pereira, Tatiana Araújo Carvalho de Alm eida, Fernando Albregard Cassas e Denis Roberto Zamígnani
4 0 3 S O B R E O S O R G A N I Z A D O R E S
P R E F Á C I O
Este livro, pioneiro e oportuno, tem como objetivo apresentar ao leitor o “estado atual da arte” na área do acom panham ento terapêutico, focalizando os fundamentos e a expericncia acumulada no atendimento psico- terápico fora do ambiente convencional do consultório, sob a ótica da análise do comportamento.
Quando me deparei com a tarefa de escrever este prefácio, as primeiras ima gens que me vieram à mente foram os meus pacientes mais graves. O dia-a-dia do nosso trabalho, consulta após consulta na busca por alguma melhora. Os fami liares, ora aflitos, ora ressentidos, na maioria das vezes com muitas dúvidas sobre a doença dos seus filhos, cônjuges ou irmãos. Perguntando como agir, quais atitu des poderiam ajudar ou atrapalhar, e o que fazer quando a difícil convivência com o paciente leva todos ao limite da capacidade de tolerância e aceitação.
O trabalho cm equipe multiprofissional tem se revelado a maneira mais eficaz dc cuidar de pacientes graves ou resistentes ao tratamento. A leitura des te livro nos ajuda a enxergar a complexidade do tratam ento desses pacientes do ponto dc vista do acompanhante terapêutico (AT) e da equipe que o assiste. A cada capítulo compreendemos um pouco mais o desenvolvimento do trabalho do AT, assim como a cada sessão o AT passa a compreender um pouco m elhor o ambiente do paciente e os fatores que contribuem para o surgimento ou a m anutenção dos sintomas.
O acom panham ento terapêutico pode trazer benefícios para as mais di versas situações, desde problem as no desem penho escolar até a droga-adição, transtornos psicóticos, de ansiedade e de personalidade, entre outros. Os pa cientes, devido aos sintom as, perderam o u nunca chegaram a desenvolver ca pacidades e habilidades necessárias para desem penharem tarefas simples da vida cotidiana. Isso sem falar de realização pessoal, auto-estim a e satisfação. Esta obra nos perm ite conhecer a consistência do m étodo e os aspectos éticos do trabalho do a t, abordados com m uita seriedade pelos autores:.
Um dos fatores associados à resistência ao tratam ento e piorprognóstico em várias doenças mentais é o alto grau de acom odação dos familiares aos sintomas dos pàdentes. Talvez não exista recurso mais produtivo para com bater esse pro blem a do que um terapeuta partidpando da vida real do paciente com as pessoas de seu convívio diário. Delicadeza e firmeza, generosidade e paciência, persistên cia e fé na tarefa são qualidades indispensáveis para o exercido dessa função.
Ao longo das diversas seções do livro, os leitores encontrarão o resultado de u m trabalho de pesquisa dedicado, além de relatos de experiências clínicas que estim ulam a reflexão sobre situações sem elhantes que cada um já possa ter vivido em sua própria prática.
Parabenizo os organizadores e autores desta obra, entre os quais vários colegas batalhadores com quem tenho tido, nos últim os anos, a feliz o portu nidade de trabalhar. Além disso, a contribuição de colegas de vários estados do Brasil enriquece ainda mais esta troca, perm itindo a disseminação destes conhecim entos para vários centros de assistência em saúde m ental e o aprim o ram ento do atendim ento em m aior escala. A credito que, em pouco tem po, este livro será referência tan to para profissionais experientes com o para aqueles em formação. A leitura de A clínica de portas abertas é u m alento para todos nós, que, na busca urgente p o r alternativas terapêuticas, nos asseguramos da possibili dade de desenvolver um trabalho em equipe bem articulado, que aum ente as taxas de sucesso dos tratam entos que oferecem os àqueles que nos procuram .
A P R E S E N T A Ç Ã O
A clinica deportas abertas: experiências efimãamentação do acompanhamento terapêutico e da prática clínica em ambiente extraconsultório
Oenis Roberto Zamignani, Roberta Kovac e Joana Singer Vermes
A idéia de um livro sobre acom panham ento terapêutico e aten dim ento no ambiente extraconsultório vem sendo gerada há m uito tem po. E fruto do trabalho de uma equipe que lida com as questões relacionadas a este tem a e à abordagem analítico-comportamental desde a graduação - e lá se vão mais de dez anos... N o decorrer desse período - de acúm ulo de experiência prática n o atendim ento extraconsultório e de discussões e apresentações des te trabalho em eventos científicos, cursos e w orkshops nos deparávamos constantem ente com a necessidade de um material de reflexão e apoio para a prática do acom panham ento terapêutico e do atendim ento extraconsultório em basada na teoria analítico-comportamental.
Soma-se a isso o fato de que essa modalidade clínica é um dos eixos prin cipais de atuação do Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento desde a sua concepção, seja na oferta de serviços dessa natureza, seja na preocupação com a formação de ATs, por meio de cursos, jornadas e supervisões clínicas. O serviço de acompanhamento terapêutico é oferecido no Paradigma por diversos m em bros da nossa equipe. Tem como objetivo realizar uma intervenção consis tente com os pressupostos da análise do comportamento e, ao mesmo tempo, com prom etida com a ética profissional e com as necessidades dos clientes que nos procuram . Essas atividades e todas as questões que as envolvem, nos instigaram ainda mais ao estudo e à reflexão, o que tomou imprescindível a produção de um
material de apoio, que pudesse nos dar suporte e, ao m esmo tempo, sistematizar u m pouco do trajeto até aqui trilhado.
Para colaborar com este livro, convidam os colegas que fazem ou fizeram parte da nossa equipe. Convidam os tam bém autores que discutem este tem a e aplicam o trabalho extraconsultório em diversas partes do país. T ínham os com o objetivos com por um a obra que servisse de referênda para quem está co m eçando a trabalhar com acom panham ento terapêutico e quisesse expandir a clínica para além das quatro paredes do consultório e tam bém apresentasse um a compilação de trabalhos de profissionais em penhados em desenvolver a prática do acom panham ento terapêutico com base na análise do com portam ento.
A intervenção em am biente natural, seja ela im plem entada pelo terapeuta analista do com portam ento, seja pelo AT, apresenta algumas particularidades q ue exigem u m repertório clínico bastante sofisticado e u m exam e aprofun dado das m uitas variáveis que a envolvem. E m 1999, Zam ignani e W ielenska, a partir da análise do com portam ento, buscaram descrever o papel do acom panham ento terapêutico, estabelecer algum as habilidades necessárias para o e x e rd d o dessa função e propor u m currículo m ínim o para a qualificação do AT com o m em bro da equipe de intervenção em saúde mental.
Este livro p reten d e abarcar m uitas das particularidades apontadas por Zam ignani & W ielenska (1999) e p ro m o v er a necessária reflexão p ara um a atuação consistente e solidam ente em basada n a teoria analítico-com porta- m ental. A clínica de portas abertas foi elaborado no intuito de construir a co erência e harm onia entre os tem as abordados, sem com prom eter o m érito singular de cada capítulo, O leitor poderá d e d d ir entre distintos percursos, ajus tando sua decisão com base nos interesses e necessidades pessoais.
Um dos aspectos apontados por Zam ignani 8í W ielenska com o essenciais para o exercido da atividade terapêutica em am biente extraconsultório foi um a sólida fundam entação teórica, o que envolve o dom ínio dos conceitos básicos da análise do com portam ento. A fundam entação teórica instrum entaliza o AT em sua prática, fadlita a identificação de relações fundonais entre eventos e a clara definição dos objetivos do trabalho. H á m uitos livros que apresentam os prindpiosbásicos da abordagem , entre eles as excelentes obras de B. F. Skinner (Ciência e comportamento humano, de 1953), M illenson (Princípios de análise do
i ' co m p o rta m en to ,de 1967) e Catania (Aprendizagem: comportamento, linguagem c
{' cognição, de 1999).
Algumas questões de natureza teórica, intim am ente ligadas ao trabalho f terapeuta quando atua em am biente natural, são abordadas logo ao início do livro. Assim, no capítulo 1, Fabiana Guerrelhas caracteriza e localiza historica- , m ente o protagonista que perm eia toda a proposta desta obra: o acompanhante Í terapêutico. A história do desenvolvim ento dessa atividade por analistas do
i com portam ento, especialmente no Brasil, é descrita de forma minuciosa, ba- F seada em dados coletados em artigos e programações de congressos ao longo ■r dos anos.
;§V: N o capítulo 2, Yara Nico e Cássia Roberta da Cunha Thomaz discorrem sobre as possibilidades e limites da atuação clinica, comparando o modelo de te-* íapia de gabinete à intervenção realizada em am biente extraconsultório, tema ■í: - brevem ente discutido nesta introdução. Para embasar a discussão, as autoras '? resgatam o conceito de com portam ento governado por regras e comparam as
, particularidades deste tipo de relação com portam ental com o com portam ento diretam ente modelado na relação com os eventos do ambiente.
E m seguida, a avaliação com portam ental, etapa im portante do desen volvim ento do trabalho clínico, é analisada por Denise Oliveira e Nicodemos Batista Borges. A entrevista clinica e a observação direta são procedimentos í com plem entares para a coleta dos dados, inform ações necessárias para a com preensão, planejamento e desenvolvim ento do caso clínico. Muitas das variáveis de controle do com portam ento do cliente podem passar desaperce bidas e m u m a entrevista clínica para coleta de dados dependentes do relato do cliente. A observação direta, por sua vez, pode produzir informações mais detalhadas e fidedignas sobre as contingências que regulam as ações do cliente. O am biente extraconsultório é visto por Oliveira e Borges como um ícm ngpri vilegiado para a obtenção de dados, propiciando acesso a variáveis relevantes nas situações naturais vividas pelo cliente.
N o capítulo 4, Denis Roberto Zamignani e Yara Nico oferecem elem en tos p ara a consideração de algumas relações sociais sob o ponto de visia do arcabouço teórico desenvolvido por Skinner para a compreensão do com por tam en to verbal. Alguns com portam entos bastante graves do ponto de vista
clínico são analisados com o análogos a interações verbais do tipo m ando e algumas propostas de intervenção são então apresentadas.
A seguir, a m odelagem de repertórios novos é apresentada p o r Denis R. Zam ignani e André Luis Jonas com o a estratégia po r excelência da análise do co m p o rtam en to . Aspectos indispensáveis para a produção, da variabilidade necessária para a m odelagem são discutidos e o am biente extraconsultório é especialm ente tratad o p o r sua m aior possibilidade de estim ulação e, conse qüentem ente, pela m aior probabilidade de variação nesse contexto.
O utros aspectos do currículo m ínim o proposto p o r Z am ignani & Wie- lenska (1999) constituem -se em um a série de habilidades básicas que deveriam ser desenvolvidas com o pré-requisítos para a prática em am biente extraconsul tório. Bssas habilidades e aspectos práticos considerados fundam entais para o adequado desenvolvim ento do trabalho clínico em am biente extraconsultório são apresentados e discutidos em profundidade na Seção 11 deste livro -Aspectos práticos envolvidos no trabalho extraconsultório.
A seção é inaugurada, não por acaso, com um a análise de Ricardo Corrêa M artone sobre questões bastante im portantes e delicadas relacionadas ao com portam ento ético do analista do com portam ento no atendim ento fora do con sultório. O am biente natural, po r suas especificidades, impõe alguns cuidados e considerações que dificilmente seriam colocadas quando do atendim ento clínico de gabinete e tom a im perioso discutir meios de assegurar a m anutenção de u m desem penho criterioso sob a perspectiva ética e técnica.
N o capítulo 7, G iovana Del P rette apresenta algum as das principais es tratégias de intervenção utilizadas p o r analistas do c o m p o rtam en to e discu te as variações e adaptações necessárias q u a n d o essas técnicas são aplicadas em am bientes diferentes da clínica tradicional. A terapia co m p o rtam en tal possui u m a série de técnicas cuja eficácia é reconhecida no tra ta m e n to de tran sto rn o s psiquiátricos. E n ten d e r de fo rm a clara e racional o q u e envolve cada técnica e a sua fo rm a de aplicação é p ré-requisito básico p a ra a a tu ação do A T . Os princípios envolvidos em cada técnica, b em co m o alguns exem plos extraídos de casos clínicos são apresentados de form a a p rep arar o le ito r para u m uso c riterio so da te c n o lo g ia à disposição do analista do co m p o rtam en to .
Roberta Kovac, Joana Singer Vermes e Denis R. Zamignani, no capítulo 8, apresentam elementos necessários para o desenvolvimento de um a relação terapêutica satisfatória quando o atendim ento é realizado em. ambiente extra - consultório. A qualidade da relação terapêutica é fundamental para o sucesso de qualquer intervenção clínica, e a prática em ambiente natural não é um a ex ceção. O terapeuta ou o AT podem ter claros todos os outros princípios teóricos e técnicas que norteiam seu trabalho, mas o resultado deixará a desejar se o pro fissional não atentar para este aspecto. São discutidas as características dos casos beneficiados potencialmente pelo trabalho do AT, tendo em vista o desenvolvi m ento de um a relação que favoreça a adesão do cliente às estratégias propostas e a m udança do cliente de acordo com as necessidades do caso clínico.
O A m biente Familiar, tem a tratado no capítulo 9 por Mareio Alleoni Marcos e Tatiana A. C. de Almeida, apresenta um contexto de fundamental im portância para coleta de dados e tam bém para intervenção, especialmente em se tratando da população clínica tipicamente encaminhada ao atendim en to em contexto extraconsultório. O sucesso no tratam ento supõe que o re pertório aprendido pelo cliente na interação com o terapeuta estenda-se para suas interações em am biente natural e ainda que este am biente forneça as consequências adequadas para a m anutenção do com portam ento desejado. O AT, nesse caso, pode ajudar a m anter a família a par dos objetivos dos pro cedim entos, somando esforços para a m anutenção da adesão ao tratam ento e evitando que a família venha aboicotar as tarefas por desconhecimento. Como freqüentem ente interage com a família em seu cotidiano, o AT se envolve em situações ligadas ou não à problemática do cliente, que merecem ser analisadas de form a cuidadosa para preservar o sucesso do trabalho. De forma a sugerir algumas variáveis relevantes nesta interação, os autores apresentam ainda um estudo de caso no qual a intervenção sobre determ inados padrões de intera ção familiar perm itiu o surgimento das condições necessárias para a mudança terapêutica.
Ainteração do acom panhante terapêutico e do clínico com a equipe multi- disciplinar no atendim ento a casos graves é discutida por Gislayne Baumgartb e Roberta Kovac no capítulo 10. A delimitação do papel de cada profissional inserido na equipe multidisciplinar é de grande importância, pois evita a so
breposição desnecessária de funções, com petições e omissões prejudiciais, e erros de com unicação, tão comuns nesse tipo de contexto. A distinção entre o trabalho do terapeuta e do AT numa equipe p ode ser difícil e m uitas vezes ela é feita, equivocadam ente, ap artir do se u setting de atuação. Além da caracteriza ção das variáveis relevantes para a delim itação dos papéis de cada profissional são discutidos possíveis entraves e problem as que podem ocorrer n o relaciona m en to dentro da equipe, com a proposta de sugestões para o seu m anejo.
C ontinuando a discussão sobre a interação entre profissionais, Maria Ça- rolina Corrêa M artone apresenta, no capítulo 11, contribuições advindas de sua prática como Terapeuta Ocupadonal (TO) para o trabalho clinico em ambiente natural. A autora introduz as características da atividade do TO e explora possíveis intersecções para o desenvolvimento de um trabalho dínico interdisciplinar.
De forma a trazer novos elem entos para a prom oção de um debate sobre o desenvolvim ento de u m trabalho em am biente extra consultório, a Seção III deste livro apresenta propostas de atuação e casos clínicos, cada u m deles enfo cando diferentes queixas clínicas.
Nicolau Pergher e Saulo V elasco apresentam n o capítulo 12 u m a proposta de intervenção terapêutico-pedagógica, desenvolvida para a prom oção de há bitos de estudo, e que envolve o trabalho conjunto de um terapeuta, que atua em consultório, e u m AT, que trabalha no am biente natural da criança,
A questão da adição a drogas, tam bém tem a recorrente n o trabalho do acom panhante terapêutico, é tratada po r M arcelo Frota Benvenuti no capítulo 13, especialmente a partir de seus aspectos teóricos. As propostas de intervenção sobre as variáveis envolvidas são analisadas, tendo em vista o desenvolvim ento de estratégias eficazes de intervenção para o controle deste problema.
E tam bém proposta deste livro favorecer o intercâm bio com diferentes equipes de profissionais, visando com partilhar o conhecim ento e as experiên cias adquiridos no desenvolvim ento de seus trabalhos. Seguindo essa proposta, autores de diferentes regiões do Brasil foram convidados a relatar a experiência de suas equipes de trabalho. Os dois últim os capítulos desta seção trazem re latos de intervenções em contexto extraconsultório em casos psiquiátricos. O prim eiro deles, no capítulo 14, desenvolvido e relatado por Roosevelt Starling e Esther Ireno, de São João Del Rei, descreve as estratégias adotadas n o aten
dim ento de um cliente diagnosticado como portador de transtorno obsessivo- compulsivo.
Já no capítulo 15, Yara Ingberman e Ana Paula Franco, de Curitiba, rela tam as estratégias aplicadas por um a terapeuta e um a AT no atendim ento de u m caso que envolvia queixas múltiplas, e no qual o desenvolvimento e o forta lecim ento de habilidades propiciou o acesso a reforçadores e a diminuição dos sintom as bastante perturbadores que eram apresentados pela cliente.
A Seção IV, a últim a deste livro, traz dois capítulos que têm com o propos ta oferecer um panoram a sobre a prática do acompanhamento terapêutico e, mais especificamente, sobre com o ela é atualm ente desenvolvida no Brasil por analistas do com portam ento e pela equipe do Paradigma.
O capítulo 16, escrito por Cássia Thom az, Dácio Soares da Silva, Eduardo Alencar, Em erson Dias e Luciana Cavalcante, contribui com dados de um a série de pesquisas realizadas recentem ente sobre o assunto, oferecendo retrato apurado sobre o desenvolvimento dessa prática nos dias de hoje.
O últim o capítulo, de autoria de Roberta Kovac, Maria Amália Pereira, Tatiana Araújo, Fernando Cassas e Denis Zamignani, apresenta o program a de intervenção oferecido pelo Paradigma, o qual tem alcançado excelentes resul tados em diferentes tipos de queixas clínicas. Um estudo de caso é apresentado para ilustrar o desenvolvimento do trabalho e algumas das estratégias desen volvidas pela equipe.
Cada capítulo de A clínica de portas abertas, portanto, registra aspectos es senciais do trabalho desenvolvido por analistas do com portam ento no setting extraconsultório e pretende ampliar as discussões e o diálogo com equipes clínicas no Brasil e, quiçá, além das nossas fronteiras. Essas equipes, provavel m ente, compartilham muitas das inquietações e dificuldades que enfrentamos e vislum bram , nessa prática, caminhos promissores para o avanço do conheci m ento sobre o atendim ento a casos clínicos de difícil manejo.
Este livro que está em suas mãos, visa não apenas oferecer um conjunto de pressupostos e técnicas, mas também ser um convite. Um convite para que você venha explorar conosco as inúmeras possibilidades de atuação do clínico quando os limites da terapia verbal tradicional são rompidos. Nosso objeti vo, antes de tudo, é que ele seja uma fonte para o levantamento de questões
de pesquisa e para o desenvolvim ento de novas propostas de intervenção e de formação de profissionais. Esperamos, dessa m aneira, oferecer nossa con tribuição para a construção de um a prática clínica analítico-com portam ental cada vez mais consistente e coerente com os pressupostos teóriço-filosóficos que a orientam .
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CATANiA, a.c. (1999). Aprendizagem: comportamento, linguagem e cognição. Tradução de Deisy das Graças de Souza. Porto Alegre: Artmed.
M iL i.K N so N , j.r. (1975 [1967]). Prtnctptos de análise do comportamento. Brasília: Coordenada.
s h n n e r, b.f. (1994 [1953]). Ciência e comportamento humano. São Paulo: Martins Fontes. zAMiGNANi, d.r. & wielenska, R.c. (1999). Redefinindo o papel do acompanhante te
rapêutico. Em R.R. Kerbauy ôí R.C. Wielenska (orgs.). Sobre comportamento e cognição: psicologia comportamental e cognitiva - da reflexão teórica à diversidade fia
aplicação, pp. 157-165. Santo André: Arbytes.
I N T R O D U Ç Ã O
£ 0 mundo como setting clinico do analista do comportamento
j f •: Denis Roberto Zamignani, Roberto Alves Banaco - e Regina Christina Wieleriska
Em 1954, quando Skinner, Solomon e Lindsley propuseram pela ffc J>(imeira vez o term o terapia com portam ental para descrever um a aplicação da-análise do com portam ento a um problema clínico, inauguraram um movi m e n to que vem se expandindo solidamente até os dias de hoje. Ao contrário do i^pie m uitos previam (e ainda prevêem), a terapia fundamentada nos princípios f p í 4 a análise do com portam ento é hoje uma alternativa eficaz e consistente para y ^ , quase qualquer problema relacionado ao com portam ento humano.
' - A bandonando a noção de que o com portam ento seria apenas correlato d£ processos e estruturas mentais subjacentes, a análise do com portam ento ^ passou a estudar de form a direta as interações entre os indivíduos e o am- j-»- biente. A atenção dos analistas do com portam ento voltou-se especialmente
para as interações nas quais o indivíduo produz m udanças em seu am biente que retroagem sobre a probabilidade de ações sem elhantes se repetirem no futuro. Surgiu, assim, o estudo do com portam ento operante. Esse enfoque p e rm itiu que o com portam ento fosse tratad o de um a m aneira científica, com ênfase na experim entação. Novam ente, contrariando expectativas, d e m onstrou-se a possibilidade de abarcar os fenôm enos com portam entais em . . to d a a sua complexidade. No seu início, este m odo de trabalhar recebeu as denom inações de "modificação do com portam ento^ e “análise aplicada do co m p o rtam en to ”.
Na mesma época em que o term o terapia comportamental foi cunhado por Skinner e colaboradores nos Estados Unidos, W olpe e Lazarus desenvolviam, na África do Sul, trabalhos terapêuticos igualmente denominados "terapia comporta- mentaT (Pérez-Álvarez, 1996), baseados nos estudos sistemáticos sobre relações reflexas (aquelas que levam em considerações as mudanças nos am bientes que produzem - elidam mudanças nas ações dos indivíduos, as chamadas "relações respondentes”). Apesar de sua origem comum, cada vez mais os trabalhos dos dois grupos foram se diferenciando, especialmente pela ênfase em processos respon- dentes em um deles e relações operantes no outro. Em ambos os grupos, as terapias comportamentais encontraram sua força maior, inicialmente, no desenvolvimen to de técnicas capazes de, em pouco tempo, modificar significativamente o reper tório de indivíduos que apresentavam algum problema de natureza psicológica. O desenvolvimento e a ramificação dessas duas correntes distintas deu origem a diversas propostas de intervenção e análise sobre os problemas humanos, todas elas abrigadas, portanto, dentro do rótulo comum, "terapia comportamental".
Não é propósito desta introdução discorrer sobre as diferenças e semelhan ças entre as duas abordagens, mas, para o leitor interessado no tem a, indicamos os livros de Kazdin (1978) e de Pérez-Álvarez (1996). Nosso propósito é enfocar a abordagem terapêutica baseada principalmente no estudo de processos ope rantes (amplamente estudados por Skinner e outros). Vale destacar q u e, a fim de proporcionar m elhor diferenciação das outras "terapias com portam entais", as propostas terapêuticas orientadas pelas propostas skinnerianas passaram a ado tar a denominação terapia analítico-comportamental (ou seja, aquela que enfatiza a anãlise do comportamento).
Uma parte im portante do desenvolvim ento dessa abordagem advém das transform ações ocorridas na modificação do comportamento e na análise aplicada do comportamento, a partir dos resultados p o r elas alcançados. Em suas origens, am bas aplicavam seus conhecim entos a am bientes considerados "fechados” (instituições), porque nesses ambientes os pesquisadores/terapeutas tinham m elh o r acesso e m aior controle das variáveis am bientais que produziam os
1 Todas elas tiveram sua gênese nos estudos de Pavlov e na posterior elaboração de W atson. (ver Pérez-Álvarez, 1966)
com portam entos dos indivíduos que sofriam a intervenção. Bsta situação as :8emelhava-se aos am bientes do laboratório de pesquisa básica, nos quais se
procurava estudar, po r meio do controle e manipulação de variáveis, o efeito de algum as condições ambientais sobre ações isoladas de alguns organismos.
Em bora as instituições fossem obviam ente mais complexas e um a gama |ampla de ações dos indivíduos precisasse ser modificada nesses ambientes, as Variáveis da situação de aplicação eram relativam ente bem controladas pelo -pesquisador/terapeuta. Nessas intervenções, portanto, modificava-se o am
biente com vistas à modificação das ações dos indivíduos.
, Ainda que a intervenção demonstrasse sua eficácia em ambientes institu cionais planejados, não se garantia a generalização dos ganhos clínicos quando os Indivíduos voltavam aos seus ambientes naturais, fora das instituições nas quais os íprogramas eram aplicados. Essa constatação fez com que a modificação do compor tamento e a anãlise aplicada, do comportamento recebessem muitas críticas à aborda gem, tanto internas quanto externas (ver Guedes, 1993; Holland, 1975).
Passou se, então, a buscar a aplicação de procedimentos em ambientes «aturais, com o propósito de alteração destes ambientes e, conseqüentemen te, levar à modificação das ações dos indivíduos. Isso demandava um enorm e esforço dos terapeutas que necessitavam envolver em seu trabalho não ape nas os indivíduos-alvo da intervenção, mas também, pais, filhos, professores, cuidadores profissionais (enfermeiros, babás etc.), cônjuge, dependendo do problem a. Dessa época resulta um a preocupação com o treinam ento destas pessoas que conviviam com o cliente - os chamados "paraprofissionais” - para a aplicação dos procedimentos delineados pelos terapeutas. Os paraprofissio- nais eram especialmente treinados por um analista do com portam ento para aplicarem, em am biente natural, técnicas para a transformação das relações que o indivíduo estabeleceu com seu ambiente, em busca de uma interação mais satisfatória, funções estas m uito semelhantes àquelas que hoje são execu tadas pelos acompanhantes terapêuticos.
Isto ainda não foi suficiente. Os “paraprofissionais" foram treinados para intervir sobre os com portam entos de alguns tipos de pessoas-notadam ente as que dependiam, em grande medida, de alguém que lhes assegurasse a subsis tência (crianças, enfermos, pacientes psiquiátricos ambulatoriaís, pessoas com
atraso no desenvolvim ento etc.). A questão que ainda perm anecia era com o auxiliar pacientes considerados socialmente funcionais. Por exem plo, era (e é ainda) socialmente inadmissível que um gerente de vendas fosse acom panhado p o r um a pessoa especialmente treinada para que o executivo aprendesse a em i tir ações que gerassem m aior organizaçao e m seu am biente de trabalho. Para estes casos, a prática tradicionalm ente utilizada pela psicologia erâ á terapia de cunho verbal, tam bém cham ada face-a-face, o u ainda, de terapia de gabinete.
Essa prática baseia-se em um a situação n a qual um analista, com base nos relatos do cliente sobre sua queixa e acerca das situações a ela relacionadas, produz um a análise do contexto e intervém p o r m eio de aconselham entos, des crições das relações com portam entais identificadas e outras m uitas estratégias, visando modificar as relações que o cliente estabeleceu com seu am biente. O terapeuta, nesse m odelo de intervenção, continua preocupado com as relações estabelecidas entre o indivíduo e o am biente, m as agora fornece, ao longo das consultas, pistas verbais e não-verbais, supondo serem estas as condições n e cessárias e suficientes para que o indivíduo m odifique suas ações e, deste m odo, altere favoravelm ente seu ambiente.
Este tipo convencional de intervenção tam bém é alvo de críticas. A tuando no consultório, o trabalho de analistas do com portam ento aproxima-se, em m u ito , daquele realizado por terapeutas de outras abordagens (os psicoterapeu- tas). Os críticos ao m odelo de gabinete afirmam que a terapia com portam ental teria surgido inicialmente em oposição às práticas tipicam ente associadas às te orias psicodinâmicas (Kazdin, 1978). O trabalho de terapia verbal, ao abrir m ão da observação direta do com portam ento e assum ir o relato verbal dos clientes com o material de trabalho, teria reinstaurado questões que, supostam ente, de veriam ter sido superadas na terapia do com portam ento (Guedes, 1993).
Nas últimas duas décadas houve u m grande avanço no conhecim ento a respeito do que ocorre n a terapia analítico-com portam ental - especialm ente no que diz respeito à interação verbal terapeuta-cliente (Pérez-Álvarez, 1996), o que perm itiu o desenvolvim ento de u m a prática bastante consistente com os pressupostos da abordagem . C om o q ualquer o utra atividade, contudo, a clínica verbal tem seus m éritos e suas limitações e, em alguns casos, seus limites devem ser expandidos para ambientes extraconsultório.
O objetivo desta introdução é focalizar algumas especificidades encon tradas em situações nas quais a prática do terapeuta é expandida para além dos limites da clínica: quando o m undo tom a-se o setting terapêutico. Como você poderá observar ao longo de todo este livro, este é, também, o setting do terapeuta analítico-comportamental. A prática do terapeuta com portam ental pode se dar em qualquer contexto no qual alguma estratégia terapêutica deva ser aplicada - e ela deve ser levada ao setting extraconsultório quando o caso clínico assim o exigir. Mas há ainda um outro personagem - cuja atividade está mais intim am ente relacionada a esse setting- que merece ser apresentado antes de avançarm os em nossa discussão: o acom panhante terapêutico.
AS ORIGENS 0 0 ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO
O term o acom panham ento terapêutico (AT) tem sua origem na Argentina, no final da década de 1960. Na época, algumas equipes de profissionais de saúde m ental, criaram as chamadas comunidades terapêuticas - programas terapêu ticos institucionais diferentes do modelo de internação/asilo que vigorava até então2, dentre elas, surgiu o papel do auxiliar psiquiátrico.
Cabia ao auxiliar psiquiátrico, geralmente um estudante de curso superior em saúde mental, acom panhar o paciente no seu cotidiano, desde o despertar, até a últim a atividade do dia. Naquela época, a atividade do auxiliar psiquiátrico ainda era vinculada à rotina e aos limites físicos da instituição (Ibrahim, 1991).
Com o fim das comunidades terapêuticas, os auxiliares psiquiátricos, pas sam asersolidtadosparatrabalhospartículares, na residência de padentes, como um a alternativa à internação psiquiátrica, dando origem ao que hoje se conhece com o acompanhante terapêutico (Ibrahim, 1991; M auer & Resnizky, 1987).
O acom panhante terapêutico era então considerado uma espéde de “ego- auxiliar” . Ele tinha com o função acompanhar o padente na administração do m edicam ento, servir de elo entre o terapeuta e o padente, exercer a função de conselheiro, auxiliar na realização de suas atividades rotineiras etc. (Ibrahim, 1991). Entre as equipes de abordagem psicanalítíca, esta forma de
acompanha-2 Um histórico mais detalhado pode ser apreciado no capítulo 1 deste livro, de autoria de Fa biana Guerrelhas.
m ento terapêutico definiu sua área de atuação em tom o dos transtornos psiqui átricos, especialmente em casos de psicoses.
T am bém nas décadas de 1960 e 1970, com eçaram a ser mais difundidas as aplicações da análise do com portam ento a problem as hum anos, ao que se denom inava modificação de com portam ento:
... os "modificadores de com portam ento” não só fundam entavam sua prática terapêutica no conhecim ento já produzido pelas pesquisas básicas, mas tam bém realizavam pesquisas enfocando problem as consi derados clínicos. (...) Três aspectos m arcaram esta proposta de atuação: /1) parecia viável a transposição do m odelo de laboratório para a situação
clínica, 2) pretendia-se atender à com unidade científica com o rigor da produção de conhecim ento e 3) pretendia-se atender aos clientes pro m ovendo m elhoras significativas.” (Guedes, 1993, p. 81)
Conform e discutim os anteriorm ente, com trabalhos desenvolvidos em instituições, hospitais e na comunidade, os modificadores de com portam ento passaram a treinar paraprofissionais (estudantes, pais, professores etc.) para aplicação de técnicas com portam entais em program as terapêuticos. Esta p ro posta visava favorecer o atendim ento a indivíduos que, po r razões diversas (econômicas, dificuldades de locomoção, insuficiência de profissionais dispo níveis etc.), perm aneciam à m argem dos serviços de saúde m ental (Ayllon ôc W right, 1972; O ren 8í Affula, 1974).
Em m eados da década de 1980, um a parcela significativa dos analistas do com portam ento passou a assumir u m a prática terapêutica de consultório (Guedes, 1993) e, com isso, as intervenções institucionais e em com unidade foram m enos enfatizadas, havendo após este período, m enor interesse na dis cussão sobre o papel do paraprofissional ou de profissionais que exercessem funções equivalentes.
O início da década de 1990 marca um re to m o dos analistas do com porta m ento a campos de atuação que outrora despertaram seu interesse. Um dos fatores responsáveis p o r este m ovim ento fbí o impacto, sobre a com unidade profissional de psiquiatras, dos resultados da aplicação de técnicas com
porta-m entais no trataporta-m ento de diversos transtornos. Hoje, coporta-m a grande aceitação das propostas terapêuticas de base com portam ental e cognitiva, psicólogos dessas abordagens voltaram a atender indivíduos com transtornos psiqui átricos graves (D rum m ond, 1993; Baumgarth, Guerrelhas, Kovac, M azer & Zam ignani, 1999). Essas propostas de intervenção caracterizam-se por traba lho intensivo, de cunho multiprofissional, realizado em instituições e /o u no am biente natural do cliente. Neste contexto, passou a ser novam ente necessá rio o trabalho de agentes terapêuticos que complementassem o trabalho das equipes terapêuticas, principalmente para atuação em contexto extracomultó- rio, com o é o caso dos acompanhantes terapêuticos.
0 TERAPEUTA E 0 AT NO ATENDIMENTO DE CASOS GRAVES
A tender casos psiquiátricos graves requer um a equipe tecnicam ente qualificada, atuando em caráter intensivo. Geralmente são realizados vários atendim entos semanais com especialistas (psiquiatra, psicólogo, neurologista etc.), para tratam ento farmacológico e psicoterápico (individual, em grupo e /o u familiar).
Um a parte dos pacientes apresenta nítidas dificuldades para cumprir as ta refas terapêuticas sem o apoio de outras pessoas. Uma solução seria recorrer aos paraprofissionais (geralmente, familiares) como agentes terapêuticos. Essa saída nem sempre pode ser adotada porque, primeiro, esses deveriam ter sido treina dos de forma adequada, o que exige tempo e disponibilidade pessoal do possível “agente terapêutico". Além disso, mesmo profissionais experientes relatam difi culdade em manejar fenômenos como a agressividade do cliente e sintomas enco bertos de dificil detecção. O que dizer então de um cônjuge ou pai desamparado, com raiva ou ocupado em “salvar” os demais membros de sua família? A história de convivência com o paciente grave pode ter deteriorado as relações familiares e, considerando que boa parte dos procedimentos terapêuticos podem ser suficien tem ente aversiva para o cliente, convém resguardar a todos, evitando assim que esta característica do tratamento intensifique os conflitos interpessoais.
Frente a essas questões, intrínsecas ao atendimento de casos dessa natureza, um a das soluções é que o terapeuta desenvolva seus atendimentos em parte no consultório, em parte fora dele, aplicando a estratégia clínica mais adequada e
no setting que m elhor convier às necessidades do caso. Em algumas situações, entretanto, esta alternativa é financeiramente inviável. Um tratam ento com tais especificações tem custo bastante elevado: além das horas pagas ao profis sional habilitado há ainda as despesas com m edicam entos e outros profissio nais, condição que pode comprometer a viabilidade.
Para dim inuir os custos, sem perda dos benefícios terapêuticos, é com um a prática de se contratar estudantes de psicologia, psiquiatria ou outra área de saú de para executar tareias semelhantes àquelas que originalmente seriam executa das pelos paraprofissionais. Desta forma, buscamos reduzir as barreiras de cunho econômico, técnico e de envolvimento emocional, viabilizando um atendimen to que, dc outra forma, poderia ser inacessível. Para o estudante, esta atividade fornece a oportunidade de colocar em prática parte do conhecimento adquirido na universidade, num a atividade supervisionada e remunerada. Por estar numa situação de aprendizagem, ele possuigeralmente menores expectativas de rem u neração do que profissionais. Esta solução satisfez as necessidades de todos os envolvidos e colabora com o sucesso do tratam ento (Zamignani, 1997).
UM UNIVERSO A SER EXPLORADO
Considerando que a terapia verbal, tal com o a conhecemos, nem sempre é suficiente para o bom desenvolvimento da análise e da intervenção sobre de term inados tipos de casos clínicos, faz-se necessário que nossa prática considere outros settings de atuação.
C om o todo trabalho acadêmico ou profissional, entretanto, esta é um a área do conhecim ento sujeita à ação de contingências diversas, complexas e, p o r vezes, conflitantes. O conhecimento para a realização dessa atividade não se restringe às páginas do presente livro - e nem é essa a sua proposta, considerando que a formação continuada pressupõe a perm anente expansão em busca de um a prática cada vez mais solidamente íundam entada e orientada p o r dados consistentes de pesquisa, uma fonte que nunca se esgota.
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C A P Í T U L O 1
Quem è o acompanhante terapêutico: história e caracterização Fabiana Guerrelhas
Os problemas graves (que de fato incapacitam as pessoas para o cotidiano da vida) ainda estão a i Entretanto, dificilmente os tera peutas serão bem-sucedidos nestes casos se continuarem confinados ao espaço verbal (do mundo das regras e cognições) do consultório. Repensar a prática clínica e inventar novos espaços que permitam maior efetividade do mundo real do cliente é nosso grande desafio.
Guedes, 1993, p. 85
O atendim ento clínico em acom panham ento terapêutico pode ser considerado um a modalidade recente, tanto no campo da psicologia clínica com o no âm bito da análise do com portam ento.
Para o desenvolvimento da trajetória histórica do acompanhamento te rapêutico (AT) analítico-comportamental no Brasil, apresentaremos a origem da prática no cam po geral da psicologia e psiquiatria, para em seguida expor o cam inho do AT analista do com portam ento.
QUEM É 0 ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO
Antes m esm o de apresentar o desenvolvimento histórico do acompanha m ento terapêutico, é necessário caracterizar quem são os profissionais que se denom inam acompanhantes terapêuticos, ou seja, com qual definição de AT estam os trabalhando, já que a discussão sobre esse conceito parece ainda não estar encerrada.
Na abordagem analítico-com portam ental, as referências encontradas definem o AT ora como o profissional que trabalha no ambiente onde as con tingências m antenedoras dos comportam entos a serem alterados operam, ora com o o auxiliar de um terapeuta com portam ental ou de um psiquiatra ou, ainda, de um a equipe multidisciplinar que identifica sua prática com a aborda gem e que é responsável pelo atendimento. Como auxiliar, atua na coleção de
dados e aplicação de técnicas e no m anejo de contingências cuja necessidade de m udança é determ inada pelos responsáveis pelo atendimento.
Nesse m o m ento, um a distinção de caráter profissional já se faz necessária. Os profissionais que se denom inam terapeutas com portam entais, de acordo com as especificidades de cada caso, freqüentem ente realizam trabalhos fora do consultório, n o am biente do cliente. Q uando o profissional é definido como AT, fica claro que sua função é auxiliar ou com plem entar o trabalho de um te rapeuta ou de um a equipe multiprofissional. Existe um a série de contingências que determ inam essa distinção, m uitas delas ligadas â questões sociais, econô micas e de form ação profissional.
O local de atuação do AT não é sufidente para designar sua definição. Faz parte de sua caracterização definir o acom panhante terapêutico com o auxiliar de um terapeuta experiente, analista do com portam ento e responsável pelo delineam ento da intervenção. Solidtar os serviços do AT pode envolver contin- gênrias “econôm icas”. P o r ser estudante ou u m profissional recém formado, o AT provavelm ente apresenta disponibilidade para atendim ento intensivo (muitas horas po r sem ana) e em horários alternativos (fora do horário comer- dal) a um custo reduzido. H á bastante oferta de trabalho, pois para o profissio nal inexperiente é u m a form a de especialização e aprendizagem, u m a espéde de estágio rem u n erad o no qual acom panha de perto o trabalho de u m te ra peuta experiente que o supervisiona. Sendo assim, o trabalho de AT é u m a boa alternativa para estudantes e profissionais com pouca experiência (Zamignani, 1997), com o já dito anteriorm ente.
Por hora, pode-se definir o AT anaíítico-com portam ental p o r algum as especifiddades de suas funções e pela sua posição hierárquica em um a equipe de trabalho clínico.
Pode-se resum ir o acom panham ento terapêutico como um a intervenção clínica indicada em casos de âêficits im portantes no repertório básico de com portam entos, o que gera a necessidade de um a atenção intensiva realizada nos locais em que o cliente vive. E o AT é, nesse contexto, o profissional ou estudante “cuja função não com preende analisar o caso e decidir quais atividades e proce dimentos utilizar na sua intervenção. Suas ações são, necessariamente, subordi nadas às decisões anteriorm ente elaboradas pelo profissional ou equipe com o / a
qual trabalha” (Zamignani ôí Wielenska, 1999, p. 160) e "que apresenta-se como um elo entre terapeuta, cliente, família e demais pessoas envolvidas, levantando dados im portantes para a análise funcional*’ (Carvalho, 2002, p. 43).
BREVE HISTÓRICO DAS PUBLICAÇÕES RELACIONADAS AO TEMA NA PSICOLOGIA EM GERAL E NA ANÁLISE 0 0 COMPORTAMENTO
A primeira publicação sobre acompanhamento terapêutico na abordagem analítico-comportamental no país é de 1997 (Zamignani, 1977).
A bibliografia consultada enfatiza a importância da formação do acompa- nhanteterapêutico.ApesardeoATseruminitiantenaclánica.énecessárioqueseja treinado em habilidades específicas1. Atualmente são oferecidos cursos de forma ção vinculados à Psiquiatria (Ambulatório de Ansiedade [Ambam], do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) e cursos de pós-graduação lato sensu (Paradigma - Núcleo de Análise de Comportamento, na cidade de São Paulo, Psicolog, em Ribeirão Preto, entre outros).
As referências bibliográficas que tratam do assunto num a abordagem psicodinâm icasãoinúm eras.Em um abuscacom odescritor “acompanhamento terapêutico" em banco de dados da biblioteca virtual em saúde (www.bvs-psi. org.br) foram encontrados 270 trabalhos sobre o tem a, entre livros, teses e artigos de periódicos. Q uando a busca foi refinada para um a abordagem analítico-comportamental foi encontrado somente um artigo, que na realidade descrevia oprocesso de terapia comportamental aplicada a um caso deSíndrome de A sperger (Fernandes 8í Souza, 2000). O utra fonte de busca foi a página w w w .siteat.cjb.net, que reúne um a série de informações e referências sobre acom panham ento terapêutico sem nenhum a menção de trabalhos de analistas de co m p o rtam en to . Foram então pesquisadas referências bibliográficas freqüentem ente consultadas pelos analistas do com portam ento. O que se encontra na literatura atualm ente refere-se ao material publicado nos livros da coleção Sobre comportamento e cognição entre outras publicações de estudiosos e pesquisadores da terapia com portam ental e cognitiva. Nos 18 volumes da coleção, publicados até o ano de 2006, foram encontrados nove capítulos que
descrevem o tabalho de AT ou cujo título apresenta intervenções em am biente natural do cliente (Balvedi, 2003, 2004; B aum garth et al., 1999; Brandão et al., 2006; C ruz ÕC M oraes, 2003; M arinotti 3C Souza e Silva, 2001; Oliveira, 2001; Vianna õí Sampaio, 2003; Zam ignani & W ielenska, 1999).
T odos os textos expõem trabalhos ligados ao atendim ento de portadores de transtornos psiquiátricos, assum indo que essa clientela possui dem andas específicas, geralm ente ligadas à necessidade de desenvolvim ento de um re pertório com portam ental básico, o que justifica a inserção nesta m odalidade de atendim ento clínico. Baum garth é t al. (1999) discutem o trabalho que vem sendo desenvolvido diretam ente no am biente do tratam ento de casos psiquiá tricos e a relação com a equipe multidisciplinar. Segundo os autores, esse tipo de trabalho: facilita a identificação da função de estímulos privilegiando o acesso aos dados sobre o cotidiano do cliente, sobre as suas relações familiares e o u tras, o que favorece o levantam ento de aspectos relevantes para planejam ento e intervenção; possibilita a explicitação da contingência no m o m ento em que está ocorrendo; ajuda na discriminação im ediata e na aprendizagem de novos elem entos do repertório com portam ental do cliente; propicia a conseqüen- ciação im ediata - discriminação, reforçam ento e desenvolvim ento de padrões com portam entais compatíveis com a prom oção da saúde; facilita as relações familiares, através do feedback a respeito de episódios observados; e perm ite a ressocialização (dim inuindo a distância entre o cliente e o m undo n o qual está inserido).
N ão foram encontrados artigos em revistas científicas da área, o que pode indicar que os trabalhos publicados atualm ente tenham com o foco relatos de experiências clínicas e não resultados de pesquisa.
O utra fonte de busca da trajetória do AT com portam ental foram os Anais dos Encontros da Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental
(abpmc),já que esse é o evento mais representativo da produção científica
brasileira de analistas do com portam ento. O trabalho de Z am ignani (1996) inaugura a apresentação sobre o tem a neste evento. Em seguida, Z am ignani e t al. (1997) e G uerrelhas (1997) discu tem o tem a e, a p artir dessas ap re sentações, alguns g ru p o s de analistas do c o m p o rtam en to de São Paulo (G rupo Perspectiva) e Belo H orizonte (NAC N úcleo de Análise d o Com
-portam ento) começam a prática e divulgação do trabalho do AT na abordagem com portam ental (Carvalho, 2002).
N o Encontro de 1997 da ABPMC, o tem a era apresentado como um a práti ca que se iniciava e que, portanto, necessitava ser avaliada. Sua origem tam bém parecia estar relacionada a um a demanda profissional de grupos de analistas do com portam ento, comprometidos com a oferta de trabalho para o atendim en to de casos psiquiátricos, que pretendiam sistematizar sua atuação, conforme pode ser observado no trecho da apresentação de Zamignani (1997), na época afiliado ao Núcleo Perspectiva:
O Perspectiva, Núcleo de Estudos em Análise do Com portam ento, tem com o proposta to m ar disponível o conhecim ento produzido em análise do com portam ento bem como prestar serviços em terapia com portam ental e acom panham ento terapêutico, O núcleo teve como mola propulsora de sua criação a demanda crescente do trabalho de acom pa nham ento terapêutico e a falta de subsídios para a sua prática. Alguns m em bros desse grupo que vinham prestando serviços neste campo, se depararam com a escassez de conhecim ento sistematizado sobre o tem a em questão. Os poucos livros e cursos encontrados tinham com o fun dam entação outras abordagens que não o behaviorismo radical. Surgiu então a idéia de sistematizar o conhecimento já adquirido com a nossa experiência e desenvolver novos estudos. Nossos objetivos são aperfei çoar nossa prática assim como colocar este conhecimento a serviço da form ação de novos profissionais. O que falaremos aqui é resultado do m odo particular com que este grupo vem estudando e trabalhando o tem a em questão e que portanto, é um trabalho que está sendo constru ído e não tem pretensão de se colocarcom o definitivo. Nossa equipe tem trabalhado fundamentalmente com casos de transtornos psiquiátricos, em bora tenham os conhecimento de outras demandas para as quais o AT é. requisitado, como por exemplo, o treinam ento de pais, acompanha m ento de pacientes demenciados, atendim ento de deficientes mentais, entre outros. (Zamignani et al., 1997)
Desde então, em todos os Encontros da ARPMC diversos trabalhos, com o apresentações, cursos, palestras e simpósios têm com o tem ática o acom panha m ento terapêutico. Ao longo desses anos, a definição do term o AT foi sofrendo mudanças. O m esm o grupo que utilizava o term o AT p o r conta prioritariam en te do trabalho no am biente extraconsultório do cliente m udava u m pòuco seu discurso:
D eixam os de denom inar o nosso trabalho de acom panham ento terapêutico. Somos psicólogos que, quando necessário, trabalham os no am biente natural do cliente. Isto, à prim eira vista, parece apenas um a m udança de nom enclatura, m as reflete u m posicionam ento diferente frente à [sic] nossa atuação. Consideram os que esta m odalidade de atua ção é mais coerente com os princípios da análise do com portam ento. Ir ao am biente é um a decorrência natural da postura behaviorista radical, segundo a qual, o com portam ento déve ser explicado e alterado a partir de sua interação com o ambiente. (Kovac e t ah, 1998)
Após um ano de trabalho o grupo deixou de denominar seus m em bros como ATs, que passaram a ser caracterizados com o psicólogos que trabalham no ambiente. Conforme discutido, essa mudança ocorreu devido ao próprio desenvolvimento profissional e aum ento da experiência dos profissionais do grupo que, de ATs, tomaram-se terapeutas comportamentais. Portanto, o que define o AT não é o local de trabalho e sim a função profissional, dentro de uma equipe de trabalho, de quem exerce a atividade. Apesar de praticam ente não haver AT que não traba lhe no ambiente, tam bém não há AT que não esteja subordinado a um terapeuta comportamental ou a um a equipe de profissionais responsável pelo caso.
0 surgimento do acompanhante terapêutico no cenário geral da psicologia
A missão do acompanhante terapêutico encontra sua origem numa concepção psiquiátrica dinâmica oposta à prática clássica que confina o en fermo mental com o rótulo de louco, afastando-o de sua família e da comu nidade. O acompanhante terapêutico, com o agente da saúde, se inscreve
na corrente que busca restituir a possibilidade de diálogo com o irracional. (Mauer ôC Resnizky, 1987, p. 27)
A partir da década de 1960, as áreas responsáveis pela saúde mental (psi cologia, psiquiatria) com eçaram a discutir os m odelos de compreensão e de assistência disponíveis naquele m om ento. Foram inicialmente questionados o m odelo biológico de doença m ental e a função dos hospitais psiquiátricos, que se restringia unicam ente ao confinamento de doentes. Surge então na Europa e Estados Unidos o m ovim ento antimanicomial, com o objetivo principal de desospitalização, desinstitucionalização e reinserção social e que aos poucos foi se difundindo pelo m undo. Os principais expoentes desse m ovim ento foram Lainge C ooperna Inglaterra, Basagliana Itália, O ury na França e Szazs nos RUA (Barreto, 1997; M auer õí Resnizky, 1987; A Casa, 1991; Pitiá & Santos, 2005). N o final da década de 1960 e início de 1970 essas idéias chegaram à América Latina, especialmente à Argentina, que criou a nomenclatura acompanhamento
terapêutico.Foram necessários vinte anos de prática para o surgimento de uma
publicação que registrasse as características dessa intervenção:
O prim eiro livro de que se tem referência sobre o assunto data do ano de 1987 e foi escrito po r duas psicólogas argentinas. Susana Kuras de M auer e Silvia Resnizky cscrcvcram Acompanhamento terapêutico e pacientes psicóticos: manual introdutório a uma estratégia clinica. (Pitiá & Santos, 2005, p. 67)
Para que a reinserção social pudesse ocorrer, era preciso a criação de um novo contexto e de um novo profissional. Surgem as comunidades terapêuticas com o alternativa ao isolamento dos hospitais psiquiátricos. “Nessas com uni dades, os pacientes com diagnóstico psiquiátrico eram atendidos em regime de internação ou de hospital-dia, dentro de um a proposta de atendimento indivi dualizado” (Zamignani ÔC Wielenska, 1999, p. 157). Os agentes de saúde m en tal precisaram ser treinados rapidam ente para suprir a demanda desse novo contexto e passaram a ser denominados auxiliares psiquiátricoso u atendentes
terapêuticose, posteriorm ente, amigo qualificado e acompanhante terapêutico.
De acordo com Pitiá & Santos (2005), o Brasil sofreu influências de todo esse processo. Os auxiliares psiquiátricos com puseram as equipes das com unida des terapêuticas em Porto Alegre (Clínica Vila Pinheiros) e no Rio de Janeiro (Clínica Pinei). No final da década de 1970, questões sociais e políticas decor rentes do regim e militar ocasionaram o fecham ento das com unidades terapêu ticas. Entretanto, os auxiliares psiquiátricos continuaram a ser solicitados por terapeutas e familiares com o alternativa à internação. Segundo Pitiá & Santos (2005), duas publicações da década de 1990foram o m arco da produção biblio gráfica sobre o assunto: A rua como espaço clinico: acompanhamento terapêutico (1991) e Crise e cidade: acompanhamento terapêutico(1997), am bos de autoria da Equipe de A com panhantes Terapêuticos do Hospital-Dia A Casa.
Ao longo dessa trajetória, o papel do acom panhante terapêutico foi sendo definido e atualm ente m antem algumas características, independentem ente da abordagem que embasa sua prática: o atendim ento é geralm ente destinado a pacientes psiquiátricos; a função é exercida po r auxiliares (estudantes e recém- formados); o trabalho c predom inantem ente externo, no am biente cotidiano do paciente; os artigos sempre apontam a necessidade de formação e constante supervisão; e o atendim ento se dá em caráter intensivo,
0 desenvolvimento da modificação de comportamento: um cenário propício para o trabalho do AT
A origem do trabalho do AT coincide com m om entos im portantes da his tória da análise aplicada do com portam ento. N o decorrer das décadas de 1960 e 1970, ou seja, na m esm a época do ápice dos m ovim entos antimanicomiais, tam bém se fortalecia a prática clínica denom inada modificação de comportamento, Essa intervenção consistia na aplicação de técnicas e procedimentos provenien tes da análise experimental do com portam ento e teorias de aprendizagem na resolução de problem as hum anos ligados a saúde mental. O objetivo inicia! da modificação de com portam ento era trabalhar na eliminação de com porta m entos indesejáveis e no rearranjo de contingências para a produção de con dutas convenientes (Ayllon & W right, 1972). A atuação dos modificadores de com portam ento era geralm ente focalizada em com portam entos observáveis de pacientes institucionalizados e suas técnicas eram aplicadas por profissionais,
