O atendim ento mais intenso e freqüente, peculiar a o trabalho doaçom - panhate terapêutico, possibilita a vantagem de um a participação mais ativa no am biente do cliente. O profissional certam ente estará mais exposto a ocasiões nas quais se surpreenderá diante de alguns dilemas éticos, aum entando tam bém a probabilidade de com portam entos denom inados “não-éticos” surgirem.
D ependendo do com prom etim ento com portam ental apresentado pelo 'cliente, a função reforçadora do terap eu ta poderá ser m aior. G eralm ente, o profissional é um a das únicas e escassas fontes reforçadoras na vida do cliente, possibilitando assim que ele facilm ente acredite estar diante de um a am igo. Relações entre terapeuta e cliente não se configuram e n em se caracterizam com o relações de amizade. Enquanto o cliente é conduzido a partilhar sua vida e tam b ém a depositar confiança na intervenção terapêutica, o profissional deve estar alerta para que não seja levado a com portar-se da m esm a m aneira. Em algum as ocasiões, o cliente poderá solicitar ao profissional que com par tilhe tam bém com ele sua vida pessoal, reinvidicando um a m aior igualdade na relação estabelecida. Caso o profissional não esteja atento a essas sutilezas e divida com o cliente questões pessoais, certam ente essas inform ações p o derão ser utilizadas com o "m oeda de troca” pelo cliente e m algum a ocasião, colocando tanto a relação terapêutica com o o próprio atendim ento em risco. C om o, então, o profissional poderia se com portar diante de questionam entos íntim os a respeito de sua vida? Q ual seria o limiar que delim itaria a fronteira entre a troca recíproca de intim idades e a intervenção terapêutica profissional? Quais seriam as habilidades necessárias ao terapeuta para discrim inar adequa dam ente essas situações?
Um a alternativa que poderia propiciar ao profissional u m a tom ada de decisão mais acertada durante essas difíceis situações é a observação constante dos sentim entos que o com portam ento do cliente produz na pessoa do tera peuta (Banaco, 1993). Q uando a intervenção repentina do cliente toma-se in- vasiva e produz sensações desconfortáveis no terapeuta, eis aí um sinal de que
um limite está para ser rompido. Embora eventos privados não sejam fatores causadores do com portam ento, mas sim determ inados pelas contingências de reforço (Skinner, 1974; 1989), o reconhecim ento de situações que podem causar algum tipo de desconforto sobre o terapeuta deve ser cuidadosamente observado, pesquisando-se sempre a situação e os com portam entos do cliente responsáveis pelo desconforto. A identificação d a ra do evento privado pode fornecer pistas de que dilemas éticos estão próximos, e que, quando não reco nhecidos prontam ente, podem levar a intervenção terapêutica ao fracasso.
CONCLUSÃO
Podem os falar em ética - conjunto de regras e normas que descrevem e controlam o com portam ento ético e não ético - com portam entos controlados pelas regras e norm as da Ética. Para com preenderm os com o as normas da ética passam a controlar o com portam ento, devem os entender primeiramente quais são as formas que um a lei adquire para controlar o com portam ento do indivíduo dentro do grupo social. Portanto, para que possamos dedarar se uma pessoa está se com portando de forma ética ou não, devemos observar o grupo m aior no qual o sujeito se insere. Assim, quando nos referimos à Ética, estamos em um nível de análise necessariamente mais amplo e mais complexo, uma vez que a natureza do com portam ento ético está invariavelmente relacionada a contingências mediadas socialmente. Isso significa que poderemos classificar o com portam ento de qualquer indivíduo como "ético” ou "não-ético” somente quando afetado por conseqüências sociais, verbais ou não-verbais.
A intervenção terapêutica de orientação analítico-comportamental para além dos limites do gabinete possibilita ao profissional a observação direta do am biente do diente, assim com o das relações que ele estabelece com o esse ambiente. Apesar dessa excelente vantagem, a probabilidade de ocorrência de condutas denominadas "não-éticas” pelo grupo social toma-se maior em razão da m aior participação do profissional na vida do diente.
As regras da Ética controlarão os comportamentos do profissional na medi da em que as contingências organizadas pelos outros subgrupos sociais também selecionarem desempenhos e colocarem seu comportamento sob seu controle.
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C A P Í T U L O 7
Técnicas comportamentais: possibilidades e vantagens no atendimento em ambiente extraconsultório
Giovana Del Prette e Rosana Maria Garcia
Na perspectiva da análise do comportamento, o acompanhamento terapêutico se caracteriza p o r um conjunto de procedim entos e técnicas uti lizadas diretam ente em contexto extraconsultório. Essa característica impõe alguns desafios à atuação e a superação de alguns limites do setting clínico tra dicional. O objetivo deste capítulo é discutir esses limites e possibilidades, com base em algumas das principais técnicas utilizadas nos dois contextos.
Prim eiram ente, apresentaremos um a definição de "técnica”, discutindo o papel dela na prática do terapeuta analítico-comportamental e ressaltando a im portância da análise funcional em sua utilização. Em seguida, apresentare m os algumas das técnicas mais conhecidas e os limites para a aplicação no set- ting clínico tradicional, em função dos próprios pressupostos teóricos da análise do com portam ento. Por fim, serão levantadas as possibilidades de seu uso no contexto extraconsultório do acompanhamento terapêutico.
“Técnica” é um m odo de proceder, que pode ser treinado e aplicado por várias pessoas quando descrito com precisão (Banaco, 1999). O term o "técnica", segundo o Dicionário Aurélio, designa “o conjunto de processos de um a arte” e, nesse sentido, é im portante compreender as técnicas comportamentais como procedim entos utilizados na terapia analítico-comportamental, sem incorrer no equívoco de tom ar a parte (a técnica) pelo todo (o-processo terapêutico). A terapia analítico-comportamental é mais do que u m conjunto de técnicas e
' süa principal ferram enta é a análise funcional, pela qual o terapeuta identifica as contingências operantes no com portam ento do cliente e a partir daí propõe modificações (Meyer, 2003). Essa análise se fundam enta e m um a base teórica derivada de investigação experim ental sobre processos básicos de com porta m ento, tanto em laboratório com o em pesquisas aplicadas.
P or m eio da análise funcional é possível identificar as variáveis associadas ao com portam ento do cliente e discriminar suas contingências controladoras. Dessa maneira, o em prego da análise funcional é central para o diagnóstico e a terapia com portam cntal (Kerbauy, 1997). Segundo Skinner (1974), a formü^ lação adequada da interação entre u m organismo e seu am biente deve sem pre , especificar três instâncias: (1) a ocasião em que a resposta ocorre, (2) a própria
resposta e (3) as conseqüências reforçadoras.
Essa tríplice relação representa o cam po de análise e intervenção do te rapeuta com portam ental. Ele, algum as vezes, coloca m aior ênfase na in te r venção sobre os antecedentes (é o caso de am biente protético) o u m anipula conseqüentes (por exemplo, a retirada de estímulos reforçadores) ou, ainda, atua diretam ente sobre o com portam ento (m odelagem gradual de certas res postas). Via de regra, o terapeuta atua quase que sim ultaneam ente sobre es ses três aspectos da interação do organism o no ambiente. A análise funcional lhe fornece o "mapa" de um conjunto de interações críticas para planejar suas ações (procedimentos).
Com base nos dados obtidos po r m eio da análise funcional, o terapeuta seleciona técnicas específicas que aplica em sua interação com o cliente, vi sando m odificar as contingências que sustentam a queixa e estabelecer novas contingências p ara am pliar os recursos do cliente em lidar co m os desafios de sua vida cotidiana e atingir m elh o r qualidade de vida. U m a variedade de técnicas desenvolvidas com base na teoria e na prática da análise do com porta m ento está atualm ente disponível para o terapeuta analítico-com portam ental (Kerbauy, 2002; Meyer, 2003).
Considerando a im portância da análise funcional e, p o rtanto, do acesso às contingências presentes n o am biente natural do cliente, o setting terapêutico im põe lim ites para o uso e a efetividade plena das técnicas. Ilustrando essas questões, neste capítulo são analisadas algumas das técnicas mais usuais da te-
tapia analítico com portam ental, a saber: m odelagem (tratada brevem ente aqui de form a mais aprofundada no capítulo 5); modelação; esvanecimento (fa- ã in g ) ]reforçam ento diferencial de outros com portam entos ou DRO; exposição dessensibilização sistemática. Adicionalmente, será ilustrada a possibilidade â t uso articulado desse conjunto de técnicas para a promoção, via atendimento •axtraconsultório, de um repertório de habilidades sociais, particularmente im- " ortante na m aior parte dos transtornos psicológicos (Del Prette & Del Prette, |1999) e bastante viável em um atendimento de AT.
MODELAGEM
A m odelagem é u m procedim ento utilizado com o objetivo de instalar o u fortalecer determinadas respostas do cliente, quando a resposta-alvo ainda : pão existe no seu repertório com portam ental ou se apresenta em freqüência, intensidade ou duração m uito baixa(s). Por meio da modelagem, outras respos tas, anteriores (pré-requisitos) à resposta terminal, são inicialmente reforçadas e, na medida em que vão sendo estabelecidas, o reforço passa gradualm ente a ser m inistrado a novas respostas hierarquicam ente mais próximas da resposta final desejável.
Por exemplo, Queiroz & Guühardi (2002) descrevem o atendimento, em consultório, a um a criança com diagnóstico de hiperatividade, em que um a resposta - perm anecer sentada - foi escolhida com o um a das respostas finais a - ser instalada. Uma combinação de técnicas foi utilizada na intervenção, entre } elas a m odelagem da resposta de perm anecer sentado: inicialmente a obten
ção de reforço era contingente a um breve intervalo de permanência sentado, mas, gradualmente, o tem po foi aumentando. Nesse caso, a criança já possuía a resposta em seu repertório, sendo reforçada a m aior permanência nessa posição (sentada).
Especialmente na terapia com adultos, o setting tradicional, fortemente m arcado pela interação verbal, impõe restrições quanto à estimulação presente para outras possibilidades de comportar-se além do relato verbal. Sendo assim, incoiT e-se no risco de muitas vezes focalizar som ente o com portam ento verbal, to m an d o o relato de com portam entos com o ocorrência dos mesmos. Já no am biente natural, o terapeuta observa diretam ente, e com mais facilidade, a
ocorrência e a variabilidade do com portam ento, bem com o as condições que o controlam , selecionando progressivam ente para reforçam ento as instâncias mais refinadas q ue conduzem ao desem penho final esperado. Além disso, a probabilidade de identificar corretam ente as situações controladoras n o con texto im ediato do cliente favorece a m anutenção e a generalização dos com por tam entos recém-adquiridos. Em outras palavras, a multiplicidade de situações nesse contexto favorece a seleção natural pelas contingências (Regra, 2004).
MODELAÇÃO
É o procedim ento no qual u m a p arte do reforço da resposta advém da /imitação de um a resposta emitida p o r outrem . Em um ensaio com portam en- tal, p o r exemplo, o terapeuta pode inicialm ente com portar-se de determ inada m aneira para, em seguida, solicitar ao cliente que o im ite. Segundo D erdyk & G roberm an (2004), a modelação é especialm ente im portante na dem onstração da topografia do com portam ento, isto é, de "com o fazer” , com plem entando a instrução verbal.
Em atendim ento extraconsultório, h á ricas oportunidades para que a m odelação seja utilizada, tanto pela variedade de situações apresentadas ao cliente com o pela possibilidade de im itar outros m odelos, além do terapeuta. Assim, o terapeuta pode levar o cliente a observar diversas pessoas (como m em bros da família, colegas, pessoas na rua) comportando-se de diversas maneiras. Direcionando a observação do cliente, pode fazê-lo discriminar os com porta m entos mais adequados dos m enos adequados, constatar a conseqüência que ocorre naturalm ente e ajudá-lo a realizar análise funcional de tais com portam en tos. Em seguida, ao solicitar que se com porte de maneira semelhante, leva-o a ex perim entar diretam ente as conseqüências naturais desejadas e que se espera que passem a controlar seu com portam ento. Por exemplo, durante a terapia pode-se planejar um a ida com o cliente à lanchonete, onde se observa a m aneira das pes soas realizarem seus pedidos de lanches. Em seguida, ele pode ser levado a des crever o com portam ento observado para, po r fim, ele próprio fazer seu pedido. Discutindo-se todo o procedimento ocorrido, aumenta-se tam bém a capacidade do cliente discriminar detalhes do próprio com portam ento emitido.
Sí resposta de observar o com portam ento de outrem e de si como uma condição ?$jUe contribui, decisivamente, para a autonom ia futura do cliente na medida |è m que a identificação de estímulos relevantes do ambiente e a calibragem do í'próprio com portam ento diante desses estímulos aum entam também a possi
bilidade de reforçam ento natural em seu ambiente imediato.
DESVANECIMENTO (FAD/NG)
5* 1 Trata-se da transferência gradual do controle que um estímulo exerce so- abre a resposta para outro estím ulo (Medeiros, 2004). Essa técnica é importan- •kè quando é necessário que um a resposta, controlada indevidamente e /o u de ;€orma m uito limitada, p o r determ inado estímulo, passe a ser controlada por itmtro ou outros. A técnica do esvanecimento possui duas vantagens prindpais: (1) a possibilidade de se realizar a chamada "aprendizagem sem erro” devido ■;.% exploração gradual de novos recursos do cliente e (2) a redução dos efeitos > negativos de u m processo de extinção, um a vez que a taxa de reforçamento se m antém e som ente é direcionada para uma outra condição de controle de estím ulos (Medeiros, 2004).
Medeiros afiima ainda que, na prática clínica, este procedimento é bastan te útil quando um com portam ento do cliente, já instalado, deve ocorrer tam bém em outras ocasiões, diferentes daquelas em que atualmente já ocorrem. Segundo a autora, a própria prática clínica é um exemplo do procedimento de esvanecimento, já que inicialmente o estímulo que controla alguns com por tam entos do cliente vem do terapeuta, e seu objetivo é que o cliente tam bém possa comportar-se de m aneira semelhante em situações naturais, diante de outros estímulos. Deduz-se, a partir daí, que o atendim ento em ambiente extra- consultório facilita esse processo, já que a situação de interação do cliente com o terapeuta passa a assemelhar-se mais às situações cotidianas de sua interação com as demais pessoas.
REFORÇO DIFERENCIAL PARA OUTROS COMPORTAMENTOS (dro)
Esse procedim ento envolve a escolha de um com portam ento indesejável a ser extinto e, a partir daí, um direcionamento das conseqüências reforçado ras para quaisquer outros com portam entos que não aquele, de m odo que a
taxa de reforçam ento recebida pelo cliente continue alta, porém , aplicada de form a seletiva. D ada essa característica, o reforço diferencial para outros com portam entos (DRO) tam bém reduz os efeitos indesejáveis da extinção (Ferster, C ulbertson & Boren, 1979) e será tanto mais eficaz quanto m ais os com porta m entos escolhidos para reforçam ento sejam incompatíveis com aquele que se quer extinguir e q uan to mais eles possam produzir os m esm os reforçadores. P o r exemplo, suponham os que o terapeuta tenha com o objetivo reduzir a fre qüência do com portam ento do cliente de "queixar-se" durante o atendim ento. Aplicando a técnica de DRO, o terapeuta responderá diferencialmente às v er balizações incompatíveis com a queixa, o que inclui desde a m era descrição de èventos, sem o queixar-se, até verbalizações de m elhora.
É fácil im aginar a dificuldade, em setting terapêutico, de se dispor de com portam entos alternativos para o uso do DRO. Já nas condições naturais do contexto do cliente, a estim ulação é m ais variada, to m an d o mais provável tam bém um a diversidade de outros com portam entos. N o caso do AT, além do terapeuta, os demais significantes do cliente, se adequadam ente instruídos, se to m am agentes reforçadores para com portam entos aos quais nem sem pre o terapeuta tem acesso.
EXPOSIÇÃO
Trata-se de u m a técnica de extinção respondente, isto é, que visa a q u e bra da relação de contingência entre o estím ulo condicionado (cs) e o estím u lo incondicionado (us). Segundo C onte & Silveira (2004), a terapia de aceita ção e com prom isso (ACT) com preende alguns procedim entos que parecem envolver a extinção respondente - e tam b ém a operante. Ao defender a acei tação de estados e em oções indesejados, e encorajar a tolerância em relação a eles, sem em itir respostas de fuga e esquiva, o cliente estaria se expondo às situações que os eliciam. Assim, abre-se a possibilidade da quebra da relação entre tais situações e as em oções eliriadas. A exposição deve g arantir que o cliente perm aneça em contato com o estím ulo até que ele não elicie mais os respondentes condicionados.
M uitas vezes, o próprio falar sobre situações que provocam estados inde sejados durante a terapia (com o po r exemplo, a ansiedade) já é um a m aneira
*e expor o cliente a esses estímulos. É possível e desejável que ocorra um a leralização do falar de situações aversivas, gerando cada vez menos ansieda- Jde para o enfrentar as mesmas situações.
I No atendimento extraconsultório, o terapeuta pode acompanhar de perto a exposição do cliente aos estímulos que produzem ansiedade. A exposição e a essensibilização sistemática (descrita em seguida) são ambas técnicas que explo- as relações respondentes. A exposição é parte da dessensibilização, porém, em a mesma estrutura de inibição recíproca via relaxamento. Porém, a presença .'o terapeuta na situação de exposição pode ser encarada como um estímulo que èlicia respondentes de conforto e segurança que podem reduzir a aversividade situação. Outro ponto interessante da técnica de exposição em atendimento extraconsultório é a possibilidade de o terapeuta observar diretamente detalhes ída situação e, dessa maneira, selecionar aqueles que favoreçam o enfrentamento ^bem-sucedido e com controle razoável da ansiedade pelo cliente.
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA
A dessensibilização sistemática é um a técnica desenvolvida po r Joseph W oípe na década de 1940, a partir do procedimento de relaxamento progressi vo desenvolvido por Jacobson. A técnica envolve um treino em relaxamento, a elaboração de um a escala hierárquica de estímulos ou situações que provo cam ansiedade no cliente e a exposição gradual a tais estímulos, pareando-se os eventos elidadores de ansiedade com o relaxamento (Zamignani, 2004). O paream ento é fundamentado pelo princípio de inibição recíproca, segundo o