ARTIGO 2: EXPECTATIVA DE VIDA LIVRE DE FATORES DE RISCO

RESUMO

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são a principal causa de morte em todo o mundo, e dentre os principais fatores de risco para estas doenças estão os relacionados ao estilo de vida. O objetivo deste estudo foi estimar a expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida de brasileiros no ano de 2013. Utilizaram-se dados da Pesquisa Nacional de Saúde (2013) de 40.942 indivíduos com idade entre 30 e 69 anos. A partir do método Grade of Membership (GoM), com a utilização de 12 variáveis sobre fatores de risco relacionados ao estilo de vida, foram estimados dois perfis de estilo de vida para a população brasileira. As prevalências do perfil saudável, juntamente com a tábua de vida da população brasileira para o ano de 2013, foram utilizadas no método de Sullivan para o cálculo da expectativa de vida livre de fatores de risco. O tempo de vida livre de fatores de risco foi maior para o sexo feminino em todas as idades. Os achados do presente estudo contribuem para a discussão sobre o paradoxo de gênero existente na morbimortalidade entre homens e mulheres. Os homens brasileiros vivem menos tempo com estilo de vida saudável, o que pode contribuir com as elevadas taxas de mortalidade prematura.

PALAVRAS-CHAVE: Expectativa de vida saudável, Estilo de vida, Doença Crônica, Mortalidade Prematura

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, avanços na Medicina e na Saúde Pública, melhoria dos padrões de vida, maior escolaridade e diminuição da fecundidade resultaram em expressivas reduções na mortalidade e consequente aumento da longevidade, em quase todas as regiões do mundo (Leon, 2011).

Globalmente, a expectativa de vida vem aumentando mais de 3 anos por década desde 1950, com exceção da década de 1990. Em 2016, a expectativa de vida mundial ao nascer foi de 72,0 anos (World Health Organization, 2018). No Brasil, pôde-se vivenciar um aumento na expectativa de vida ao nascer de 30,5 anos nas últimas décadas, passando dos 45,5 anos em 1940 para 76 anos em 2017 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2018a).

Todavia, a medida de acréscimo de anos na expectativa de vida não consegue elucidar o nível de saúde da população durante o período adicional vivido. Nesse contexto, surge o conceito de expectativa de vida saudável (EVS), um indicador de saúde que combina o efeito de diferentes níveis de mortalidade e morbidade a que os indivíduos foram expostos ao longo da vida, utilizado para monitorar mudanças e/ou avaliar diferenciais de saúde entre populações (Saito et al., 2014).

A EVS é um indicador de saúde que considera tanto a quantidade como a qualidade dos anos vividos e que serve de parâmetro no monitoramento de políticas de saúde. Países como Japão (Nishi, 2015), Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services, 2010), além da União Europeia (European Commission, 2010), utilizam o aumento de anos de vida saudáveis como meta em planejamentos estratégicos de saúde. A comparação entre as tendências da EVS e da expectativa de vida total permite esclarecer se o aumento na longevidade está sendo acompanhado por tempo de vida saudável também maior (Nepomuceno and Turra, 2015).

A definição do conceito de “saudável” é uma etapa importante a ser considerada na estimativa da EVS. As definições operacionais do estado de saúde podem diferir entre os estudos, resultando em estimativas diferentes com aplicações e interpretações distintas. O conceito de vida saudável pode levar em conta, por exemplo, o bem-estar físico, mental ou social, a presença de doenças, a autopercepção de saúde, a incapacidade funcional e o envelhecimento bem-sucedido (Robine et al., 1999).

No Brasil, alguns estudos foram desenvolvidos no intuito de estimar a expectativa de vida saudável da população geral e de idosos a partir de diferentes

definições do estado de saúde, com enfoque principal na definição de saudável quanto à autopercepção do estado de saúde, à capacidade funcional e à ausência de doenças crônicas (Camargos and Gonzaga, 2015; Nepomuceno and Turra, 2015; Andrade et al., 2016; Szwarcwald et al., 2016).

Contudo, a definição mais ampla de saúde transcende a ausência de morte, doenças e incapacidade e incorpora conceitos de bem-estar e qualidade de vida (Buss and Carvalho, 2009). Nesta perspectiva, o presente estudo é pioneiro por definir o estado de saúde a partir do estilo de vida saudável, utilizando a EVS como um indicador de saúde em um contexto global, e não apenas considerando saúde como ausência de condições limitantes ou doenças.

Atualmente, as DCNT são responsáveis por mais de 67% de todas as mortes registradas no mundo (World Health Organization, 2014). E, dentre os principais fatores de risco para estas doenças estão os relacionados ao estilo de vida (World Health Organization, 2005). Ao conjunto de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foi atribuído a parcela de 30,3% sobre os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALY), em estudo sobre a carga global de doenças, injúrias e fatores de risco realizado em 195 países (GBD 2015 Risk Factors Collaborators, 2016). No Brasil, estes contribuíram com 15,6% da carga total de DALY no ano de 2015. E, a dieta inadequada, o uso de álcool e drogas, o tabagismo e o índice de massa corporal (IMC) elevado estiveram entre as cinco principais causas de DALY (Malta et al., 2017).

Diante da magnitude dos impactos dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida nas mortes e perda de qualidade de vida por incapacidades. O presente trabalho propõe a estimação da EVS sob uma nova perspectiva utilizando como definição do estado de saúde a ausência de fatores de risco relacionados ao estilo de vida.

Neste sentido, o objetivo deste estudo foi estimar a expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida de brasileiros entre 30 e 69 anos de idade no ano de 2013.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo ecológico, realizado a partir de dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS). A PNS é um inquérito de abrangência nacional, realizado em todas as regiões e estados do Brasil, conduzido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2013, em parceria com o Ministério da Saúde, cujos objetivos principais foram avaliar as condições de saúde da população e o desempenho do sistema nacional de saúde. A pesquisa foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Parecer 328.159, de 26 junho de 2013) (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2014).

A coleta de dados ocorreu entre agosto de 2013 e fevereiro de 2014, e ao final foram realizadas 64.348 entrevistas domiciliares e 60.202 entrevistas individuais com um morador selecionado no domicílio. Para este estudo foram considerados os moradores selecionados nos domicílios com idade entre 30 e 69 anos, cujas informações sobre estilo de vida estavam disponíveis, sendo a amostra final constituída por 40.942 indivíduos. A seleção desta faixa etária se deu com o intuito de verificar o tempo de exposição aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população alvo da mortalidade prematura, que é um indicador utilizado no controle das DCNT.

A expectativa de vida livre de fatores de risco (EVLFR), ou seja, a estimativa de anos a serem vividos com fatores saudáveis relacionados ao estilo de vida foi mensurada pelo método de Sullivan (Sullivan, 1971) nas idades exatas dos 30 aos 69 anos de idade por sexo. Dessa forma, a definição do estado de saúde considerada nesse estudo baseou-se na ausência de fatores de risco relacionados ao estilo de vida.

A expectativa de vida saudável calculada pelo método de Sullivan reflete a saúde corrente de uma população real ajustada pelos níveis de mortalidade e independe da estrutura etária da população (Sullivan, 1971). Para calculá-la, é necessário conhecer as proporções de pessoas saudáveis e não saudáveis (que podem ser obtidas por meio de estudos transversais) em cada idade ou em determinado grupo etário, assim como a mortalidade em determinado período.

As prevalências do estado de saúde utilizadas para estimar a expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foram obtidas em etapa anterior da pesquisa, cujos detalhes metodológicos podem ser consultados na publicação do estudo (Pereira et al., 2019). Para a estimação dos perfis de estado de saúde foi utilizado o método Grade of Membership (GoM), com a utilização de 12 variáveis sobre fatores

de risco relacionados ao estilo de vida saudável oriundas da PNS: consumo regular de feijão, consumo recomendado de frutas, legumes e verduras, consumo regular de peixe, consumo regular de refrigerante, consumo regular de doces, consumo de carnes com excesso de gordura, substituição de refeições por lanches, consumo abusivo de álcool, fumante de produtos do tabaco, fisicamente ativo no lazer, insuficientemente ativo (considerando os domínios de lazer, trabalho e deslocamento) e índice de massa corporal.

Essa modelagem resultou na formação de dois perfis multidimensionais de estilo de vida, denominados perfil saudável e perfil de risco. As prevalências de cada perfil na população foram estimadas a partir da média dos escores de pertinência dos indivíduos em cada perfil.

As estimativas das prevalências pontuais e intervalares do perfil saudável do indicador multidimensional de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foram combinadas com a tábua de vida com experiência de mortalidade corrente da população brasileira em 2013 por sexo, elaboradas pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2018b).

Diante disto, a expectativa de vida livre de fatores de risco foi definida a partir da expressão:

Em que:

EVLFRx: expectativa de vida livre de fatores de risco, que corresponde ao número médio de anos a serem vividos sem fatores de risco relacionados ao estilo de vida a partir da idade x;

x π n: prevalência de pessoas com fatores saudáveis de estilo de vida no grupo etário x a x+n;

x Ln : pessoas-anos vividos de x a x+n, que corresponde ao total de anos vividos pela coorte no intervalo;

lx: probabilidade de sobreviver até a idade x.

Para o cálculo das estimativas de prevalências de fatores de risco/saudáveis e seus respectivos intervalos de confiança utilizou-se o software Statistical Package for

probabilístico complexo da PNS 2013, a partir do módulo Complex Sample, com vistas a corrigir o efeito do desenho amostral.

RESULTADOS

A prevalência ponderada dos perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida revelou que o perfil saudável, segundo indicador multidimensional, tem prevalência de 61,5% (IC95% 60,9 – 62,1) em adultos brasileiros com idade entre 30 e 69 anos. A análise das prevalências e estimativas intervalares, com 95% de confiança, por sexo e faixa etária demonstra, entretanto, algumas disparidades.

Foram observadas maiores prevalências do perfil saudável no sexo feminino em relação ao sexo masculino em todas as faixas etárias. A análise por idade revelou valores aproximados das prevalências entre as faixas etárias, porém com diferenças estatisticamente significantes entre as idades extremas analisadas. Foram observadas maiores prevalências do perfil saudável nos indivíduos mais velhos em relação aos mais jovens. Nos homens, essa diferença se deu entre as idades de 30 a 39 anos em relação ao grupo etário de 65 a 69 anos. Nas mulheres, a diferença encontrada entre as idades mais jovens (30 a 39 anos) ocorreu mais precocemente, a partir dos 55 anos foram observados aumentos nas prevalências do perfil saudável (Tabela 1).

Tabela 1. Prevalências do perfil de estilo de vida saudável segundo indicador

multidimensional, Brasil, 2013. Grupos

de idade (anos)

Homens Mulheres Total

% IC95% % IC95% % IC95%

30 – 34 54,72 53,01 - 56,42 61,15 59,83 -62,48 58,10 56,97 - 59,22 35 – 39 54,30 52,63 - 55,97 64,28 62,72 - 65,84 59,51 58,31 - 60,70 40 – 44 57,48 55,78 - 59,18 64,39 62,83 - 65,96 61,30 60,08 - 62,51 45 – 49 56,73 54,91 - 58,55 64,56 62,89 - 66,22 60,90 59,65 - 62,16 50 – 54 57,61 55,61 - 59,61 66,09 64,41 - 67,76 62,04 60,70 - 63,38 55 – 59 58,97 56,82 - 61,11 70,63 69,00 - 72,25 65,04 63,64 - 66,45 60 – 64 57,85 55,45 - 60,24 68,01 66,06 - 69,95 63,62 62,06 - 65,19 65 – 69 61,89 59,04 - 64,73 69,65 67,40 - 71,91 66,20 64,43 - 67,98 IC95%: intervalo de 95% de confiança.

A tabela 2 apresenta as estimativas de expectativa de vida total (EVT), livre de fatores de risco (EVLFR) e com fatores de risco (EVCFR) por sexo e idade. Em 2013, ao completar 30 anos de idade, as mulheres poderiam esperar viver, em média, mais 50,4 anos, sendo 33,5 (66,5%) destes vividos livre de fatores de risco relacionados ao

estilo de vida. Já para os homens, a EVT aos 30 anos foi de 44,6 anos, com uma sobrevida livre de fatores de risco de 25,5 anos (57,2%).

Tabela 2. Estimativas da Expectativa de Vida Total (EVT), Livre de Fatores de Risco

(EVLFR), com Fatores de Risco (EVCFR) e proporção de anos a serem vividos livres de fatores de risco (EVLFR (%)) segundo sexo e idade, Brasil, 2013.

Idade Homens Mulheres Ambos os Sexos (anos)

EVT EVLFR EVCFR EVLFR

(%) EVT EVLFR EVCFR

EVLFR

(%) EVT EVLFR EVCFR

EVLFR (%) 30 44,6 25,5 19,1 57,2 50,4 33,5 16,9 66,5 47,5 29,5 18,0 62,1 35 40,2 23,2 17,0 57,7 45,7 30,6 15,1 67,0 43,0 26,9 16,1 62,6 40 35,8 20,8 15,0 58,1 41,0 27,5 13,5 67,1 38,5 24,2 14,3 62,9 45 31,6 18,3 13,3 57,9 36,4 24,6 11,8 67,6 34,0 21,5 12,5 63,2 50 27,4 16,0 11,4 58,4 31,9 21,7 10,2 68,0 29,7 18,9 10,8 63,6 55 23,5 13,8 9,7 58,7 27,6 18,9 8,7 68,5 25,6 16,4 9,2 64,1 60 19,9 11,6 8,3 58,3 23,4 15,9 7,5 67,9 21,7 13,9 7,8 64,1 65 16,4 9,6 6,8 58,5 19,5 13,2 6,3 67,7 18,1 11,5 6,6 63,5

Seguindo a tendência das prevalências do perfil saudável de estilo de vida, a expectativa de vida livre de fatores de risco foi maior para o sexo feminino em todas as faixas etárias. Isso se dá porque as estimativas de expectativa de vida livre de fatores de risco foram resultantes da combinação das prevalências do perfil saudável de estilo de vida com dados de mortalidade, que também se demonstram favoráveis ao sexo feminino.

A Tabela 3 mostra as diferenças por sexo (Mulheres – Homens) nas expectativas de vida total (EVT) e livre de fatores de risco em termos absolutos (EVLFR) e relativos (EVLFR %) por idade para o Brasil, em 2013.

Em todas as idades são marcantes as diferenças positivas das mulheres em relação aos homens. Os resultados do presente estudo revelaram que ao se analisar a mortalidade entre os sexos, as diferenças são ainda mais marcantes quando considerados os anos vividos livre de fatores de risco. A diferença da expectativa de vida total entre mulheres e homens aos 30 anos de idade foi de 5,8 anos, ao passo que, a diferença nos anos vividos livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foi, em média, de 8 anos. Esse padrão se repetiu em todas as idades exatas. (Tabela 3).

Embora sempre maior no sexo feminino, pôde-se observar que a diferença na expectativa de vida livre de fatores de risco entre os sexos diminui com aumento da idade. A diferença que era de 8 anos aos 30 anos de idade, passou para 6,3 aos 45 anos, chegando a 3,6 aos 65 anos de idade (Tabela 3).

Tabela 3. Diferenças por sexo (Mulheres – Homens) nas Expectativas de Vida Total

(EVT) e Livre de Fatores de Risco relacionados ao estilo de vida em termos absolutos (EVLFR) e relativos (EVLFR %) por idade, Brasil, 2013.

IDADE EXATA EVT EVLFR EVLFR (%)

30 5,8 8,0 9,3 35 5,5 7,4 9,2 40 5,2 6,7 9,0 45 4,8 6,3 9,7 50 4,5 5,7 9,6 55 4,1 5,1 9,8 60 3,5 4,3 9,7 65 3,1 3,6 9,2

Devido ao fato de as mulheres apresentarem maior expectativa de vida total do que os homens, se faz necessária uma análise relativa dos anos vividos livre de fatores de risco, uma vez que, é de se esperar que em termos absolutos as mulheres tendam a apresentar valores superiores. A análise relativa da EVLFR comprovou as diferenças entre os sexos encontradas em termos absolutos. Nesse sentido, as mulheres não apenas esperam viver mais anos livre de fatores de risco, como proporcionalmente ao seu tempo de vida total também apresentam diferenças positivas em relação aos homens.

DISCUSSÃO

Maiores prevalências do perfil saudável de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foram encontradas no sexo feminino. Enquanto menores percentuais foram observados entre os indivíduos mais jovens. Essas duas tendências já são bem elucidadas na literatura. As mulheres parecem buscar por mais cuidados com a saúde o que inclui a adoção de estilo de vida saudável. Tal comportamento está associado a diferentes papeis sociais, valores morais e estéticos aliados à constituição dos padrões de feminilidade e masculinidade, além da maneira distinta como interpretam o seu estado de saúde (Bastos et al., 2015; Patrão et al., 2017).

Quanto à faixa etária, maiores percentuais de comportamentos saudáveis em indivíduos mais velhos em relação aos mais jovens podem ser justificados pela maior consciência sobre a saúde e/ou preocupação devido ao surgimento de doenças, ou ainda

pelo efeito de coorte (Lima-Costa, 2004; Ferrari et al., 2017), tendo em vista que coortes mais jovens vivenciaram mudanças nos padrões de comportamentos alimentares e de sedentarismo.

Pela primeira vez conceituou-se o estado de saúde quanto a aspectos relacionados ao estilo de vida em estimativas de EVS. Nesse estudo, ser saudável significa ter um perfil de estilo de vida saudável, livre de fatores de risco, e não apenas relatar a ausência de doenças. O pioneirismo do presente estudo impossibilita a comparação com achados de outros trabalhos, contudo a aplicação desta metodologia em pesquisas futuras ou em outras populações possibilitará a realização de estudos comparativos, além da construção de tendências temporais que avaliem se os brasileiros estão vivendo mais ou menos anos com estilo de vida saudável, e qual o impacto disso nas DCNT e nas suas consequências.

A expectativa de vida aumentou em todas as regiões do mundo, contudo, a tendência da expectativa de vida saudável ainda não está bem clara. Uma questão a ser elucidada é se os esforços preventivos ao longo da vida poderiam garantir melhor saúde no envelhecimento. Disparidades no estado de saúde, no acesso a cuidados e nos comportamentos de saúde devem ser foco de pesquisas e políticas, com vistas a reduzi- las e promover um melhor enfrentamento do envelhecimento populacional (Edwards, 2012).

Estudo que avaliou padrões e tendências da expectativa de vida, expectativa de vida saudável e anos de vida perdidos ajustados por incapacidade em 195 países no período de 1990 a 2017 identificou aumentos na expectativa de vida saudável, porém menor que os ganhos obtidos na expectativa de vida total, indicando um consequente aumento nos anos vividos com problemas de saúde. Enquanto o aumento global da expectativa de vida foi de 7,4 anos, o da EVS foi de 6,3 anos, indicando um aumento de 1,1 anos de vida com a saúde comprometida (GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators, 2018).

Ademais, grandes disparidades são encontradas entre os países segundo o índice sociodemográfico utilizado como parâmetro (que considerou renda per capita, fecundidade e escolaridade). Dos anos adicionais na expectativa de vida, 26,3% foram vividos com saúde precária em países com piores índices sociodemográficos, ao passo que apenas 11,7% nos países com melhores condições sociais e demográficas. Assim como no presente estudo, também foram encontradas diferenças entre os sexos, e,

excetuando o Sul da Ásia entre 1990 e 2000, em todas as outras regiões o sexo feminino apresentou maior expectativa de vida saudável ao nascer do que o sexo masculino, em todos os anos do estudo (GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators, 2018).

A adoção de hábitos de estilo de vida saudável pode refletir em ganhos na expectativa de vida livre de doenças. Um padrão de dieta saudável, por exemplo, mensurado a partir de indicadores de dieta mediterrânea e dieta saudável, foi associado com aproximadamente dois meses de vida mais saudável (Fransen et al., 2015), sem DCNT. Este resultado pode não ser tão expressivo em nível individual, mas resulta em ganhos substanciais em nível populacional.

O efeito cumulativo de dois ou mais fatores de risco relacionados ao estilo de vida é ainda mais deletério. Estudo que avaliou o efeito do tabagismo, da inatividade física e da obesidade na expectativa de vida saudável, em quatro países europeus, identificou que indivíduos que não apresentavam nenhum dos três fatores de risco viveriam em média oito anos a mais com boa autopercepção de saúde e seis anos livre de doenças crônicas entre as idades de 50 a 75 anos, em relação aqueles que apresentavam dois fatores de risco. A redução da EVS foi maior para aqueles com múltiplos fatores de risco do que para aqueles com um único fator, em todas as quatro coortes (Stenholm et al., 2016).

Estudo desenvolvido na Holanda também mostrou que a combinação de quatro fatores saudáveis (não fumar, IMC < 25, prática de atividade física e adesão a dieta mediterrânea) pode resultar em dois anos a mais de vida com boa saúde (May et al., 2015).

A relação dos fatores relacionados ao estilo de vida na expectativa de vida total e na EVS perpassa pela sua influência nas DCNT. O alcance de 6 metas relacionadas a fatores de risco, tais como redução na prevalência do uso de tabaco, redução do consumo de álcool e estagnação das taxas de obesidade, reduziriam 16 milhões de mortes prematuras no mundo pelas quatro principais DCNT até 2025 (Kontis et al., 2014).

Os efeitos benéficos dos fatores de risco sobre as DCNT se acumulam gradualmente quanto maior ou menor a exposição a esses fatores (Kontis et al., 2014). Dessa forma, as estimativas do presente estudo permitem avaliar o quanto a população brasileira está se expondo aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida na idade alvo da mortalidade prematura. Quanto maior o tempo de exposição, maiores serão as

taxas de DCNT, e, consequentemente, as mortes, incapacidades e perda de qualidade de