Diante do panorama demográfico evidenciado no Brasil, desperta-se o interesse pela investigação do quanto o número adicional de anos acrescido à expectativa de vida está sendo vivido em condições de saúde adequada. Nesse sentido, os dados usuais de mortalidade tornam-se insuficientes para responder a esta demanda, já que esses indicam o total de anos vividos, mas não conseguem elucidar o nível de saúde da população durante o período vivido (CAMARGOS, 2014).
As mudanças nos padrões de morbimortalidade das populações foram discutidas à luz de três hipóteses diferentes: a de compressão, a de expansão e a de equilíbrio dinâmico da morbidade. A visão mais otimista, compreende a hipótese de compressão da morbidade proposta por Fries (1980). De acordo com a hipótese, a adoção de um estilo de vida mais saudável poderia adiar a idade média de início da condição crônica ou incapacitante, levando a uma consequente redução do tempo médio de vida vivido com enfermidade.
Já a hipótese da expansão da morbidade, tem uma visão mais pessimista das transformações ocorridas nos padrões de morbimortalidade, e pressupõe que reduções na mortalidade estão associadas a períodos mais longos com morbidade/incapacidade. Segundo essa hipótese, os ganhos de anos na expectativa de vida estariam relacionados a avanços na Medicina e não a hábitos pregressos relacionados a comportamentos saudáveis de estilo de vida (KRAMER, 1980; OLSHANSKY et al., 1991; VERBRUGGE; JETTE, 1994; GRUENBERG, 2005).
A terceira hipótese, formulada por Manton (1982), propõe uma ideia de equilíbrio entre as duas hipóteses anteriores e sugere que aumentos na sobrevivência podem levar a aumentos na morbidade/incapacidade, contudo, os avanços na Medicina e mudanças no estilo de vida podem intervir nesse processo tornando os anos com morbidade/incapacidade constantes.
Nesse contexto surge o conceito de EVS que visa mensurar o estado de saúde, a qualidade de vida de uma população e os impactos de intervenções dos serviços de saúde, ao considerar, além do efeito da mortalidade, aspectos relacionados à morbidade, limitações e deficiências adquiridas ao longo dos anos vividos (ROMERO; LEITE; SZWARCWALD, 2005).
O indicador de EVS sintetiza o efeito combinado de diferentes níveis de mortalidade e morbidade aos quais os indivíduos estiveram expostos ao longo da vida. O mesmo é bastante utilizado por considerar tanto a quantidade quanto a qualidade dos anos vividos, permitindo, por exemplo, verificar se o aumento na longevidade, observado nas últimas décadas, foi acompanhado pelo aumento no tempo de vida saudável (NEPOMUCENO; TURRA, 2015).
As medidas de EVS são de grande importância para a saúde pública. Ao dispor de informações sobre demandas específicas por serviços de saúde, essa abordagem contribui para o planejamento de políticas públicas e de programas em saúde, possibilitando a implantação de intervenções que possam contribuir com o aumento dos anos vividos com saúde por parte da população (PORTRAIT; MAARTEN; DEGG, 2001; CAMPOLINA et al., 2013).
Ademais, ao comparar as medidas de EVS às medidas de prevalência de determinada condição de saúde, por exemplo, uma das vantagens é que o indicador de EVS fornece uma medida de duração, estimada por anos vividos com ou sem saúde, e o tempo pelo qual a população vai precisar de cuidados (CAMARGOS; PERPÉTUO, MACHADO, 2005)
O conceito de EVS foi proposto pela primeira vez na década de 60 (SANDERS, 1964) e desenvolvido nos anos 70 (SULLIVAN, 1971). Nos anos 80, a expectativa de vida livre de incapacidade funcional passou a ser calculada para alguns países, na maioria desenvolvidos, e, em 1989, foi criada a Réseau Espérance de Vie en Santé (REVES). Composta por uma rede internacional de pesquisadores, a REVES tem como objetivos facilitar a mensuração da expectativa de vida saudável, criando métodos que permitam seu cálculo e comparações entre países e regiões, e promover o seu uso tanto como um indicador de saúde da população, quanto como uma ferramenta para planejamento de saúde. Participam dessa rede de trabalho: demógrafos, estatísticos, epidemiologistas, gerontologistas, sociólogos e economistas da saúde. Posteriormente, outro indicador de saúde, denominado anos de vida perdidos ajustados pela incapacidade, foi proposto por MURRAY & LOPEZ (1996).
Três métodos são mais comumente empregados no cálculo da expectativa de vida saudável: o método de Sullivan, da tábua de vida de múltiplos decrementos e da tábua de vida multiestado. Os dois últimos exigem dados longitudinais de incidência dificilmente disponíveis. Desta forma, o método de Sullivan torna-se bastante utilizado,
pois faz uso de dados correntes de prevalência de determinado estado de saúde, mais facilmente obtidos em pesquisas transversais (CAMARGOS; PERPÉTUO; MACHADO, 2005).
Denominado como Modelo de Tábuas de Vida Multiestado ou Método Multiestado, esse é o método considerado mais adequado para análise de tendências de expectativa de vida saudável. Empregando vários estados de saúde simultaneamente e um estado absorvente (morte), o método multiestado da tábua de vida possibilita a transição de um estado de saúde para outro, inclusive a transição de retorno, e permite que cada população examinada apresente incremento ou decremento. Dessa forma, nesse método é permitida a transição de um estado independente (ou saudável) para um dependente (não saudável) e um retorno (volta para o estado de origem), ou seja, uma pessoa com estado dependente (não saudável) pode passar ao estado independente (saudável), morrer ou manter-se dependente (ROGERS; ROGERS; BRANCH, 1989).
Mesmo com o consenso de que o Método Multiestado produz melhores estimativas, a necessidade de dados longitudinais tem se mostrado como a principal limitação do método (GUILLOT; YU, 2009). Além da escassez de dados dessa natureza, o número de vezes que a pesquisa longitudinal vai a campo, o tamanho do intervalo de tempo entre as coletas e o tipo de evento estudado podem induzir a vieses nesse tipo de pesquisa.
Já o método de múltiplos decrementos é baseado na incidência de incapacidade/doença ou morte durante o período de estudo (KATZ et al., 1983). Esse método assume que ambos, incapacidade/doença e morte, são irreversíveis. Assim, só é possível a transição do estado de incapacidade/doença para morte. O método de múltiplo decremento é um caso especial do método multiestado, em que a taxa de transição de um estado de saúde pior para um melhor é assumida como sendo zero (MATHERS, 2002).
A vantagem desse método em relação ao Método de Sullivan é a possibilidade de estimar transições (decrementos) para mais de um estado final absorvente. Contudo, uma possível desvantagem que pode se sobressair à vantagem é o fato de o método não possibilitar o retorno ao estado de origem (recuperação) (GONZAGA, 2012).
A EVS calculada pelo método de Sullivan reflete a saúde corrente de uma população real, ajustada pelos níveis de mortalidade e independe da estrutura etária da população (SULLIVAN, 1971). Para calculá-la, é necessário conhecer as proporções de
pessoas saudáveis e não-saudáveis (que podem ser obtidas por meio de estudos transversais) em cada idade ou em determinado grupo etário, assim como a mortalidade em determinado período.
Entretanto, deve-se pontuar que, como os dados são derivados de uma tábua de vida de período, podem existir erros associados às estimativas. Logo, esses valores só ocorrem se uma coorte de nascimentos de tamanho fixo experimentasse, a cada idade ao longo da vida, as taxas específicas de mortalidade e de “estado de saúde” do período empregado no cálculo da tábua de vida. Dado que essas taxas estão sujeitas a mudanças ao longo da vida de qualquer coorte real de nascimentos, as expectativas baseadas em tábuas de vida de período podem não refletir precisamente a experiência de coortes específicas. Além disso, o método lida apenas com dois estados de saúde: um inicial, caracterizado pela ausência de doença, incapacidade ou estado de saúde, e outro final, marcado pela presença de incapacidade, doença ou estado de saúde. Assim, não se considera que os indivíduos possam transitar entre os diversos estados de saúde, não permitindo, por exemplo, que um indivíduo não saudável possa retornar para melhores condições de saúde (ROGERS; ROGERS; BRANCH, 1989).
Entretanto, a experiência mostra que o método de Sullivan é vantajoso por sua simplicidade, precisão relativa e facilidade de interpretação. Além disso, desde que não ocorram grandes mudanças nas taxas de prevalência e de mortalidade ao longo do tempo, as estimativas encontradas são bastante semelhantes às obtidas por meio de dados longitudinais (MATHERS; ROBINE, 1997; JAGGER, 1999).
Além da escolha do método, a definição do conceito de “saudável” é outra etapa importante a ser considerada na estimativa da EVS. Da mesma forma que existem diversas maneiras de se conceituar saúde, há várias possibilidades de se mensurar a EVS, a depender do objetivo do pesquisador, dos dados disponíveis e da forma como o estado de saúde será definido e operacionalizado. O conceito de vida saudável pode levar em conta, por exemplo, o bem-estar físico, mental ou social; a presença de doenças; a autopercepção de saúde; a incapacidade funcional; e o envelhecimento bem- sucedido (ROBINE; ROMIEU; CAMBOIS, 1999).
Em termos mundiais, estudo que avaliou a tendência temporal da EVS de diversos países em todo o mundo demonstrou que, embora com menores ganhos do que os observados na expectativa de vida, as estimativas de anos vividos com boa saúde vêm aumentando nas últimas décadas. A avaliação da evolução da EVS de 187 países
ao longo de 20 anos (1990-2010) estimou um aumento de cerca de 4 anos de vida a ser vivido com boa saúde. Das 21 regiões analisadas, apenas em 2 não foi possível observar aumentos na EVS, na África Subsaariana meridional devido à elevada morbimortalidade por AIDS e no Caribe, devido ao terremoto ocorrido em 2010, que aumentou excepcionalmente a mortalidade, resultando em reduções na expectativa de vida (SALOMOM et al., 2012).
Contudo, um resultado preocupante é que os ganhos na EVS foram, em grande parte, decorrentes de melhorias nas taxas de mortalidade e não na redução de anos vividos sem incapacidade ou deficiências. Essas falhas em obter progressos substanciais na redução das deficiências nos últimos 20 anos devem servir como um alerta para a comunidade global de saúde pública (SALOMOM et al., 2012).
Os dados de abrangência mundial mais recentes sobre EVS revelaram que, em 2015, esperava-se que um recém-nascido vivesse 61,3 anos com saúde. Essas estimativas da OMS consideraram 301 doenças e lesões crônicas e agudas, sendo os distúrbios musculoesqueléticos, distúrbios mentais e de uso de substâncias (particularmente a depressão e os distúrbios de ansiedade), distúrbios neurológicos, de visão e perda auditiva, doenças cardiovasculares e o diabetes, os que mais contribuem para os anos vividos com alguma doença ou incapacidade, ou seja, com uma condição de saúde ruim (WHO, 2016b).
Além dos diferenciais entre os sexos, em 2015, por exemplo, a EVS global para mulheres era de 64,6 anos, enquanto a dos homens era de 61,5 anos, os diferencias entre os países revelam as persistentes desigualdades de saúde. Se de um lado países como Serra Leoa e Angola, acompanhados de outros países da África subsaariana, lideram o ranking de países com menor expectativa de vida saudável, 44,4 e 45,9 anos, respectivamente, do outro, países como o Japão, Singapura e Suíça possuem EVS maior que a própria expectativa de vida de outros países, 74,9, 73,9 e 73,1 anos, respectivamente (WHO, 2016b).
Entretanto, a análise de tendência temporal da expectativa de vida e da EVS de 183 países Estados membros da OMS entre os anos de 2000 e 2015 revelou que os países com mais baixa expectativa de vida e EVS, representados, principalmente, pelos países africanos, são aqueles que com os maiores ganhos percentuais nos anos de vida, bem como nos anos vividos com boa saúde no período, sendo, tal comportamento associado a possíveis avanços nas taxas de mortalidade infantil. Por outro lado, os
países com expectativa de vida e EVS consideradas elevadas apresentaram ganhos significativos na sobrevida de idosos. Os únicos países do mundo que apresentaram reduções na esperança de vida e na EVS foram o Iraque e a Síria, o que revela as terríveis consequências das guerras e dos conflitos políticos existentes na região (SOUZA; RÊGO, 2017).
No Brasil, recentemente, alguns estudos vêm sendo desenvolvidos no intuito de estimar a expectativa de vida saudável da população geral e da população de idosos, a partir de diferentes definições do estado de saúde, com enfoque principal na definição de saudável quanto à autopercepção do estado de saúde, à capacidade funcional e à ausência de doenças crônicas.
Em 2005, Camargos, Perpétuo e Machado (2005) utilizando dados do estudo Saúde Bem-Estar e Envelhecimento (Estudo SABE) realizado no ano de 2000 e, avaliando a expectativa de vida com incapacidade funcional e dependência de idosos de São Paulo, mostraram que, apesar de as mulheres idosas paulistanas terem apresentado maior expectativa de vida que os homens, o número de anos vividos com incapacidade funcional e dependência também foi maior entre as mulheres.
Outros dois estudos também utilizaram dados do Estudo SABE desenvolvido no município de São Paulo, porém com perspectivas diferentes na estimação da EVS. Campolina et al. (2013) buscaram identificar o impacto da eliminação das doenças crônicas sobre a expectativa de vida livre de incapacidade da população idosa. Os autores concluíram que as enfermidades eliminadas que geraram maior aumento de expectativa de vida livre de incapacidade para o sexo feminino foram a doença cardíaca, o diabetes mellitus e a hipertensão arterial. Para o sexo masculino, a doença cardíaca, a hipertensão arterial e a queda lideraram esse ranking. Já Andrade et al. (2016) estimaram a EVS segundo a presença de sintomas de depressão em idosos nos anos de 2000 e 2010, identificando melhorias no indicador no período estudado, a partir do aumento da expectativa de vida sem depressão.
Considerando estudos de abrangência nacional, Romero, Leite e Szwarcwald (2005) estimaram a expectativa de vida saudável da população brasileira, valendo-se de duas abordagens: uma com base na autoavaliação do estado de saúde e outra com base na presença de doenças ou deficiências de longo prazo que limitam as atividades de vida diária. Os resultados mostraram que a maior perda de anos saudáveis é obtida quando há ocorrência de doença de longa duração ou incapacidade que limitam as atividades
habituais, independentemente do grau de dificuldade em realizar as atividades cotidianas e da severidade das limitações funcionais. Além disso, a proporção de anos perdidos de vida saudável aumentou significativamente com a idade e, também foi, proporcionalmente, maior entre as mulheres, corroborando os achados do estudo realizado em São Paulo.
Posteriormente, também utilizando dados de abrangência nacional oriundos da Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio (PNAD), vários estudos foram desenvolvidos sob diferentes definições do estado de saúde saudável. Camargos, Rodrigues e Machado (2009), a partir da autopercepção do estado de saúde de idosos, mostraram que, em 2003, as mulheres idosas continuavam a viver mais do que os homens idosos, porém com maior número de anos vividos com percepção ruim de sua saúde.
Ao comparar outras duas edições da PNAD (1998 e 2008) e utilizar, além da autoavaliação do estado de saúde, a incapacidade funcional e a presença de doenças crônicas em idosos, Camargos e Gonzaga (2015) observaram que, concomitante aos aumentos na expectativa de vida, ocorreram aumentos significativos e similares na expectativa de vida saudável nas dimensões de percepção do estado de saúde e incapacidade funcional em quase todas as idades. O estudo também comprovou a notável desvantagem feminina em relação à expectativa de vida saudável, independente do indicador utilizado para mensurar saúde.
Considerando não apenas o grupo de idosos, mas indivíduos de todas as idades, Camargos (2014) identificou ganhos no tempo de vida vivido com saúde, ou seja, na expectativa de vida saudável, maiores que os obtidos na expectativa de vida ao nascer, ou nas idades exatas de 20, 40, ou 60 anos. Vale salientar que esse estudo também utilizou dados da PNAD 2008 e utilizou como indicador de saúde a presença de doenças crônicas de coluna. Também utilizando dados da PNAD (1998, 2003 e 2008), segundo a dificuldade de realizar atividades diárias em idosas com idade igual ou superior a 65 anos, Nepomuceno e Turra (2015) mostraram que a análise temporal apontou que a expectativa de vida ativa das mulheres aos 65 anos aumentou entre 1998-2003 (19,3 anos) e 2003-2008 (19,4 anos). No entanto, os ganhos de vida se concentraram, sobretudo, no estado não saudável. Sugerindo que não houve redução da morbidade entre as idosas brasileiras entre 1998 e 2008.
Os estudos mais recentes sobre EVS no Brasil foram desenvolvidos a partir de dados da PNS (2013). Szwarcwald et al. (2016) e Szwarcwald et al. (2017) além de encontrarem resultados consistentes com os estudos anteriores, principalmente com relação à diferença entre os sexos existente na quantidade de anos vividos com pior condição de saúde, confirmaram a existência de desigualdade socioespacial da EVS no Brasil. Nesse sentido, foram encontradas variações na longevidade saudável entre os estados, regiões e entre os diferentes níveis socioeconômicos.
Quanto às diferenças por Unidade da Federação, a esperança de vida saudável chegou a ser sete anos maior em um estado do que em outro. Como por exemplo, para o critério de autoavaliação de saúde ruim, a esperança de vida saudável entre os homens variou de 13,8 (Alagoas) a 20,9 (Espírito Santo), e, entre as mulheres, as estimativas variaram de 14,9 (Maranhão) a 22,2 (São Paulo). Por nível socioeconômico, foram encontradas diferenças de três e quatro anos, aproximadamente, entre os últimos e primeiro quintos, para homens e mulheres, respectivamente (SZWARCWALD et al., 2017).
Os resultados destes trabalhos reiteram que as desigualdades existentes no modo de vida dos distintos grupos populacionais são refletidas no bem-estar e na qualidade de vida destes, nesse caso, expressas em anos de vida vividos com saúde. O que sugere a necessidade de ações e programas que amenizem as disparidades socioeconômicas tanto na atenção a serviços de saúde quanto no apoio de práticas de comportamentos saudáveis, fundamentais no alcance da longevidade com qualidade (SZWARCWALD et al., 2017).
Estudos dessa natureza, que estimam os níveis e tendências da expectativa de vida saudável, são de grande relevância para a saúde pública por disponibilizam informações sobre mudanças na morbidade e incapacidade mediante redução da mortalidade. A sobrevivência mais longa pode ser acompanhada de expansão ou compressão de morbidade, e isso implicará diretamente nos sistemas de saúde, principalmente em termos de custos e direcionamentos de políticas (SALOMOM et al., 2012).
No Brasil, a EVS já foi estimada para a população adulta e para idosos, de acordo com o sexo e segundo diferenças socioespaciais, levando em consideração a autoavaliação de saúde, a presença de doenças crônicas ou problemas que limitam as atividades habituais. Contudo, a estimação de longevidade saudável segundo o critério
da presença de hábitos de estilo de vida saudável ainda não foi pesquisada. Em função da escassez de estudos que contemplem esta perspectiva da EVS, o presente estudo visa preencher essa lacuna, a partir da aplicação do método de Sullivansegundo dados de prevalência de estilo de vida saudável.
Estudos desenvolvidos em outros países já vêm demonstrando o impacto dos comportamentos de estilo de vida, como a obesidade, a atividade física, o tabagismo e o consumo de álcool sobre a expectativa de vida livre de incapacidades ou doenças (KLIJS; MACKENBACH; KUNST, 2011; STENHOLM et al., 2016; LEIGH; BYLES; JAGGER, 2016). No Brasil, estudos desta natureza ainda não foram realizados. Ademais, essas abordagens ainda consideram o “saudável” como a ausência de doenças ou incapacidades, verificando apenas qual a influência do estilo de vida sobre os anos vividos sem condições limitantes.
A importância de se estudar os comportamentos de estilo de vida da população, principalmente a partir dos 30 anos de idade, está no fato de que esses estão correlacionados com o surgimento de DCNT e consequentemente com a qualidade de vida dos indivíduos. Dessa forma, a estimativa da expectativa de vida considerando os fatores de risco relacionados ao estilo de vida pode se constituir em um bom preditor de saúde e de consumo de serviços de saúde.
2.4 ARCABOUÇO TEÓRICO
Com o intuito de sintetizar as ideias apresentadas ao longo desse capítulo sobre a revisão da literatura, será apresentado na figura 5 a esquematização do arcabouço teórico e conceitual do presente estudo. O arcabouço demonstrado a seguir contempla os conceitos e os determinantes sociais envolvidos na expectativa de vida livre de