4.3.1 “Processo de trabalho gerencial da supervisão de enfermagem”.
Este artigo refere à primeira fase exploratória da pesquisa-ação com o objetivo de compreender e validar o trabalho da supervisão de enfermagem de um hospital universitário, para subsidiar a construção de um processo sistematizado para sua atuação.
PROCESSO DE TRABALHO GERENCIAL DA SUPERVISÃO EM ENFERMAGEM
Maria Silvia Teixeira Giacomasso Vergilio Dalvani Marques Eliete Maria Silva
RESUMO
Objetivo: compreender o processo de trabalho da supervisão em enfermagem hospitalar. Método: estudo qualitativo, realizado em hospital universitário de grande porte, por entrevistas com oito supervisores e 12 enfermeiros.Os dados coletados foram interpretados por análise de conteúdo, validados com participantes e grupo de pesquisa pelo referencial do processo de trabalho. Resultados: foram apresentados em três categorias: 1.trabalho do supervisor, há diferenças na rotina de trabalho dos turnos diurno e noturno, priorizam atividades da frequência da equipe e possuem relativa autonomia para decisões; 2. finalidade está centrada no controle do trabalho e dos trabalhadores;3.instrumentos, acomodados ao uso de métodos e técnicas rotineiras sem inovação de tecnologias gerenciais para o trabalho cotidiano. Conclusão: o processo de trabalho da supervisão favorece a dimensão do controle na organização para responder às necessidades institucionais. Os profissionais têm consciência que a finalidade do trabalho deveria estar voltada para gerenciar a assistência, contudo, mudanças são necessárias para direcionar essa atuação.
DESCRITORES: Supervisão de enfermagem; Organização e administração; Administração hospitalar.
INTRODUÇÃO
O trabalho da enfermagem compõe-se de duas dimensões complementares, a gerencial e a assistencial, entretanto, no cotidiano da assistência hospitalar, observa-se fragmentação e distanciamento dos profissionais que as executam(1). Essa forma de atuar pode ser explicada pela construção histórica do trabalho de enfermagem, desde a sua institucionalização, com Florence Nightingale, na segunda metade do século XIX.
A organização do trabalho foi guiada pelos princípios da administração científica tayloriana e burocrática, cumprindo tarefas determinadas pela autoridade hierárquica, com divisão técnica e social do trabalho, cabendo às nurses (atuais enfermeiras), mulheres de classe social alta, a parte mais intelectual pelas atividades administrativas de organizar o ambiente terapêutico e controlar o trabalho assistencial, realizado por outros agentes (atuais técnicos de enfermagem), assegurando o bom funcionamento hospitalar (2,3).
Desde então, muitas teorias e estratégias foram acrescentadas ao pensamento administrativo para rever e superar essas concepções. Entretanto, evidencia-se que na organização do trabalho, ainda se percebem elementos da forma racional de administrar, apesar de iniciativas inovadoras para práticas de gestão democráticas, participativas e flexíveis (4).
A função de supervisão foi desenvolvida para acompanhar e controlar a execução da produção das atividades no nível operacional e responder ao diretor de serviço (5).
Estudos apontam que o trabalho gerencial da supervisão hospitalar tem sido realizado de forma não sistematizada, voltados para o controle do trabalho e dos trabalhadores, atendendo às demandas inesperadas, muitas vezes para resolver problemas de outros profissionais, relegando a segundo plano o planejamento das atividades de enfermagem(6-9).
Acredita-se que a supervisão em enfermagem tenha potencial para qualificar a assistência prestada no ambiente hospitalar, articulando o trabalho gerencial e o assistencial, pela posição intermediária que ocupa na hierarquia formal, intermediando o trabalho entre os diretores de enfermagem (planejadores) e a equipe de enfermagem (executora), com visão ampla do fluxo de trabalho das equipes de apoio (farmácia, almoxarifado e outros) e multidisciplinares (médicos, assistente social etc.) às condições necessárias para a assistência.
Para tanto, há necessidade de se rever a organização da supervisão, visando um processo sistematizado, reflexivo e inclusivo, adequado à finalidade do gerenciamento da assistência e não somente para o controle do trabalho.
Ao se tomar como categoria central de análise o trabalho, é necessário compreender a sua fundamentação teórica. Na visão marxista (10), o trabalho
acontece quando o homem motivado por uma necessidade irá reunir as condições necessárias (materiais, conhecimento, trabalhadores etc.) para a sua efetivação em um processo sistematizado e ordenado. Portanto, no processo de trabalho há um objeto, aquilo sobre o qual incidem as ações guiadas por uma finalidade, o propósito da existência do processo, e um conjunto de instrumentos que são saberes, técnicas e métodos para dar concretude ao trabalho(10).
Pelo exposto, mostra-se ser necessário investir na revisão do processo de trabalho da supervisão como função articuladora, para desenvolver práticas assistenciais qualificadas. Com essas considerações, o objetivo desta pesquisa foi compreender o processo de trabalho da supervisão em enfermagem no contexto hospitalar, como primeiro passo para subsidiar propostas de mudanças.
MÉTODO
Optou-se pela abordagem qualitativa, por ser mais adequada para compreender a supervisão na sua realidade, a partir do significado atribuído pelos profissionais que a executam (11).
O local da pesquisa foi o Departamento de Enfermagem (DEnf) de um Hospital de Clínicas, público, universitário que atende como referencia do Sistema Único de Saúde, localizado no interior de São Paulo.
O DEnf possui 1.525 profissionais, sendo: 346 enfermeiros e 1.101 profissionais de nível médio; gerentes (1 diretora e 3 assistentes do Denf, 8 de diretores de serviços e 25 supervisores) e funcionários administrativos (12).
A escolha desse campo se justifica pelo início de uma nova gestão, para o período de 2014 a 2018, quando a diretoria estabeleceu rever o processo de trabalho dos supervisores. Assim, os objetivos das pesquisadoras estavam em consonância aos interesses do DEnf, sendo pactuada a participação, de ambas as partes, no desenvolvimento da pesquisa. Ressalta-se que este estudo fez parte da primeira fase, a exploratória, de um projeto maior, desenvolvido pelo método de pesquisa-ação.
A coleta de dados foi realizada por meio de 20 entrevistas gravadas, de janeiro a fevereiro de 2015, com roteiro semiestruturado, contendo perguntas
abertas sobre a rotina da supervisão, responsabilidades, finalidades, autonomia, instrumentos utilizados, entre outras.
A amostra foi intencional, buscando representatividade dos profissionais na prática da supervisão(13). Participaram da amostra oito supervisores (quatro do período diurno e quatro do noturno) e 12 enfermeiros, um de cada plantão (manhã, tarde e noturno) para a compreensão do trabalho da supervisão nas 24 horas. Os critérios de inclusão na amostra: mais de um ano no cargo de supervisor ou de trabalho na instituição; atuação proativa na assistência, educação em serviço e disposição às mudanças. Foram excluídos os profissionais em férias e os não aceitaram participar.
A análise dos dados foi feita pela técnica de análise de conteúdo, seguindo as etapas de pré-análise, categorização, tratamento e interpretação (11). As entrevistas foram transcritas e ouvidas repetidamente, e, após, procedeu-se à ordenação do conteúdo das narrativas em quadro organizado em três categorias analíticas do processo de trabalho, o trabalho em si, as finalidades e os instrumentos, pois, na concepção marxista (10), é nesse conjunto que se apreende a realidade vivida. Posteriormente, essas três categorias foram subdivididas em subcategorias empíricas e codificadas por cores diferenciadas, levando-se em consideração a sua repetição e relevância (14).
Os critérios de confiabilidade e credibilidade (15) foram contemplados pela triangulação das informações das entrevistas de supervisores e enfermeiros e pela validação das análises dos dados, as quais foram discutida com pesquisadores do grupo de Pesquisa e Estudos em Educação e Práticas de Enfermagem e Saúde (Gepepes) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e pertinência dos resuldades apresentados e dicutidos com diretores de enfermagem e supervisores do DEnf.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa/Unicamp, sob parecer nº 887.936. Os participantes foram orientados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Para sigilo, a identificação dos participantes, foi composta pela letra da categoria funcional, seguida de palavra, indicada pelo entrevistado como significativa
da supervisão, assim: supervisor identificado por S. ualidade ou enfermeiro por E. Apoio.
RESULTADOS
Caracterização dos participantes
No grupo dos supervisores, cinco eram mulheres e três homens; com idade de 33 a 52 anos (média de 42 anos). Quanto à escolaridade, seis apresentavam tempo de formados entre 10 e 16 anos e dois com 28 e 29 anos; todos os profissionais possuíam algum tipo de pós-graduação lato sensu e um com mestrado acadêmico. Quanto ao tempo de trabalho na instituição, havia quatro profissionais com nove a 15 anos, quatro com mais de 22 anos. Exercendo a função de supervisor: três deles até cinco anos, quatro profissionais entre cinco até 10 anos e um com 26 anos de trabalho na supervisão.
No grupo de enfermeiros, haviam 11 mulheres e um homem com idade de variando de 27 a 59 anos (média de 40 anos). Quanto ao tempo de trabalho na unidade: seis profissionais relataram menos de cinco anos, um profissional com oito anos, três de 11 a 20 anos e dois com mais de 25 anos. Quanto à escolaridade: três profissionais com tempo menor que cinco anos de graduação; sete graduados no intervalo de seis a doze anos e dois com 28 e 30 anos, respectivamente. Quanto à pós-graduação, oito entrevistados fizeram algum tipo de curso de pós- gradução lato sensu e um tinha mestrado acadêmico.
Categorias analíticas do processo de trabalho da supervisão de enfermagem
O tratamento final resultou em três categorias analíticas: trabalho do supervisor, finalidade do trabalho e instrumentos do trabalho. O trabalho foi subdividido em: rotina da supervisão, responsabilidades e autonomia para tomada de decisões. A finalidade do trabalho da supervisão foi subdividida em: considerações sobre a finalidade do trabalho e aproximações da prática sobre as finalidades apontadas. Os instrumentos, subdivididos em técnicas e métodos utilizados no trabalho.
Categoria 1- O trabalho da supervisão
Na rotina de trabalho da supervisão foram destacadas as diferenças entre os turnos diurno e noturno. Esse último, intensificado por algumas tarefas que ficaram sob sua responsabilidade devido aos serviços administrativos institucionais não funcionarem no período noturno. Desse modo, os supervisores do período noturno possuem certa autonomia para tomadas decisões sem compartilhá-las com os diretores de serviço.
A rotina, de modo geral, se inicia com a passagem do plantão entre supervisores, após fazerem uma visita para controle da frequência do pessoal escalado, verificam as intecorrências assistenciais com foco em procedimentos técnicos, casos especiais e gerenciam materiais e equipamentos. Acompanham a realização de protocolos assistências, como exemplo, a prevenção de quedas; realizam atividades administrativas, como exemplo, a conferência do cartão ponto e com menor frequência, também realizam educação em serviço. Essa rotina é relatada, na visão do enfermeiro:
[...] geralmente ele passa ali no posto, pergunta se está tendo algum problema, alguma intercorrência, alguma falta. Ou chama a gente para conversar ou para dar alguma informação, alguma coisa que precisa fazer ou orientação. E no final... pega nosso plantão: número de funcionários, número de pacientes, pacientes entubados, pacientes acamado, isolados... É assim (E. Apoio).
Alguns enfermeiros referiram desconhecer a rotina do supervisor relataram atividades pontuais e sua presença na enfermaria quando chamados nas intercorrências.
A mudança da jornada de trabalho do supervisor para 30h/semana foi fator que interferiu na sua rotina. Sem acréscimos de cargos e número insuficiente para cobertura de folgas, decorrentes desta jornada, o supervisor de plantão faz a “cobertura” das enfermarias do colega que está de folga, reduzindo a possibilidade de acompanhamento da equipe na assistência, conforme depoimento,
O supervisor não está todos em os plantões com a gente, porque segue a escala dos supervisores da noite. A gente reclama bastante
porque, às vezes eu passo quatro, cinco plantões sem encontrar com o supervisor (E. Responsável).
Quanto às responsabilidades da supervisão foi referido: fazer o controle da frequência; gerenciar a falta de materiais e equipamentos; organizar a implantação de protocolos e mudanças estruturais; treinar e avaliar recém-admitidos; mediar situações com diretores de enfermagem e equipe multiprofissional e, com menor frequência, está o gerenciamento da assistência, apoio ao ensino e pesquisas, confirmado na fala a seguir.
Como responsabilidade, a cobertura de escala, é o que mais a gente faz [...]. E supervisão da assistência mesmo, dos processos, das técnicas. Acho que isto... e gerenciar conflitos. Acho que é o principal (S. Qualidade).
Quanto à autonomia do supervisor, há controvérsia nas falas. Alguns supervisores referiram ter autonomia para atuar com o apoio do diretor do serviço, outros referiram autonomia limitada quanto às questões da micropolítica assistencial, ditada pelo poder de decisão médico e restrita governabilidade na política financeira, sendo de responsabilidade da universidade como admissões, demissões, compra de equipamentos, sistemas informatizados e outras demandas que interferem diretamente no trabalho assistencial, citado por:
Então, tem dois pontos da autonomia: até um determinado ponto em que não se mexe com os médicos e tem autonomia dependendo das relações informais (E.Hierarquia).
[...] dentro da unidade o supervisor tem bastante autonomia para as práticas e para que as atividades sejam realizadas. Mas, não tem para algumas coisas que são engessadas (S. Equipe).
Outro aspecto citado nas falas de alguns enfermeiros é a falta de consenso entre supervisores e diretores em decisões do cotidiano:
É dada a autonomia para ele (o supervisor) fazer, mas quando chega o diretor... mudou! Não é mais para fazer deste modo. Então, tem uma autonomia entre aspas (E.Organização).
Categoria 2- Finalidade do trabalho da supervisão
Os entrevistados consideraram, idealmente, como finalidade da supervisãorealizar o planejamento da unidade em consonância com o planejamento estratégico do DEnf e da instituição; ter o paciente como foco do planejamento; monitorar a equipe para prestar assistência de qualidade; realizar treinamentos de técnicas,ter comportamento ético e comprometimento como trabalho; resolver problemas da gestão de materiais e equipamentos e fazer o dimensionamento de enfermagem. Entretanto, ao serem questionados sobre quais atividades se aproximavam das mencionadas, relataram que muitas delas, não são realizadas. A justificativa para tal situação é porque atuam nas intercorrências e falta-lhes tempo para acompanhar a assistência e a educação em serviço. Percebe-se no relato:
[...] Eu queria muito poder fazer mais. Eu sinto que eu não faço o trabalho de supervisão. Eu sinto que a gente ainda continua naquele modelo de apagar fogo. De resolver coisas pontuais aqui, ali e acolá (S. Sofrimento).
Categoria 3 - Instrumentos do trabalho
Os entrevistados tiveram certa dificuldade para identificar os instrumentos utilizados para o trabalho de supervisão, conforme as falas abaixo:
[...] eu percebo que eles tem, às vezes, alguma linha motivacional. Mas, saber exatamente uma técnica ou um método eu não sei dizer. Eu percebo que eles têm uma linha de raciocínio, mas não consigo identificar (E.Visionária).
Não tem uma técnica específica para eu estar utilizando na supervisão. É o dia a dia, não tem no processo de supervisão, não tem isso (S. Dedicação).
Referem como métodos utilizados o uso de agenda para anotações e controle das atividades diárias; discussão de casos com a equipe; reuniões e planejamento das ações da unidade. Quanto às técnicas referem ações como agir de forma assertiva na condução de uma negociação individual, em escala de trabalho ou resolução de conflitos, com conversa individual ou com o grupo para a resolução do problema.
Ressalta-se que durante as entrevistas, os supervisores referiram o uso de auditorias, ferramentas para a análise da causa raiz de um problema, método do planejamento estratégico, porém, sem identificá-los como instrumentos de trabalho gerencial.
DISCUSSÃO
Ao analisar o perfil dos entrevistados, os dados revelam a predominância do sexo feminino corroborando a característica histórica da profissão. No grupo de supervisores, chama a atenção a porcentagem maior de homens (37,5%) em relação ao grupo dos enfermeiros (5%), indicando tendência masculina para cargos de chefia, conforme também verificado em alguns estudos(16-17).
Os profissionais são preparados academicamente, uma vez que 100% do grupo de supervisores e 67% dos enfermeiros fizeram algum tipo de curso de pós- graduação lato sensu. Entretanto, há relatos a respeito de alguns supervisores não apresentarem perfil e preparados especificamente para assumir o trabalho da supervisão. Sem o devido treinamento, os novos supervisores aprendem com os percalços da rotina e com orientação dos mais antigos e diretores, reproduzindo o que lhes é ensinado e determinado, conforme citado em “trabalho engessado”.
Nessa direção, na literatura internacional, estudo apresentam a preocupação em preparar enfermeiros para assumir futuras posições de liderança(18).
Na literatura nacional, autores relatam a falta de conhecimentos gerenciais como barreira para atuação eficiente do supervisor. A capacitação de gerentes deve contemplar competências, que vão além das técnicas, como: liderança, comunicação, resolução de conflitos, negociação para qualificar o fazer da supervisão, uma vez que é essencialmente fundamentada em relacionamentos coletivos(19-21).
A rotina de trabalho da supervisão acontece de forma diferenciada e fragmentada entre os turnos diurnos e noturnos, marcada por variáveis níveis de autonomia para decisões: o supervisor do noturno não tem a parceria com os diretores de enfermagem e o apoio de serviços administrativos, assim lhes cabe a tomada imediata de decisões do seu plantão e as resoluções de problemas são passadas para a gerência diurna.
Nesse fluxo, nem sempre acontece o feedback da finalização ou resolução da situação vivenciada. Aos supervisores do noturno fica a sensação de sempre estar “apagando fogo”. Em estudo que indicou situação semelhante, há a sugestão de deficiências de planejamento das ações e, certo grau de insatisfação dos enfermeiros supervisores (17).
Apesar de evidenciar diferenças na organização da supervisão nos turnos, percebe-se rotina direcionada para a dimensão do controle do trabalho, com relações de poder hierarquizadas. Essa rotina é determinada, prioritariamente, por diversas atividades, tais como o controle da frequência da equipe de enfermagem, as quais são destacadas na passagem de plantão entre supervisores, na visita às enfermarias, nas justificativas pela falta de tempo para as ações planejadas e de treinamentos em serviço.
Pesquisas e revisões de literatura (1,4,19,21), com abordagem no processo e organização do trabalho gerencial, tecem considerações semelhantes sobre a gerência dos serviços de enfermagem que se limitam a manter a ordem e a rotina institucional, em detrimento de ações para o gerenciamento do cuidado, ficando esse sob a responsabilidade dos demais enfermeiros.
Ressalta-se que essas questões estão ligadas à força e ao poder da cultura institucional cristalizada, bem como na construção histórica da profissão, em que à enfermagem cabia a organização, ordem e disciplina do ambiente terapêutico (22).
No exercício da gerência, mecanismos de controle e de poder são elementos inseparáveis e podem ser produtivos e necessários, dependendo da forma como gerentes os conduzem no exercício cotidiano da prática(23).
Não se realiza adequado planejamento sem obter dados para determinar objetivos, prioridades, selecionar recursos integrados em um plano realizado de forma coletiva e participativa (24). E, nesse caso, o supervisor tem papel fundamental como intermediador do trabalho assistencial e operacional, para levar informações e articular as necessidades das equipes e dos pacientes para os responsáveis pelo planejamento institucional.
Outro aspecto analisado nessa direção é a autonomia relatada pelos supervisores no exercício da função. Nota-se que essa autonomia está
centrada em tarefas rotineiras, pelo conhecimento que detêm sobre as rotinas institucionais e, desse modo, possuem certo poder para solução e/ou encaminhamento das demandas, pelas relações interpessoais que construíram ao longo do tempo de trabalho. Nessa direção, há pesquisa que mostra a interferência da variável tempo de serviço no favorecimento da autonomia, para atuação dos enfermeiros (25).
Pelas questões discutidas, é compreensível a dificuldade do supervisor em direcionar seu fazer para a finalidade do gerenciamento da assistência da enfermagem, pois seu processo de trabalho está estabelecido para atender às necessidades de uma instituição pública, gerenciada por modelo, que se diz participativo, mas tem elementos da administração científica/burocrática direcionada para atender um modelo assistencial fragmentado nas especialidades médicas, com disputa de interesses e poderes centralizados.
Apesar de essa instituição ter vivenciado várias mudanças com estratégias baseadas nos modelos participativos da qualidade total, da gestão por processos e da gestão Paideia para favorecer a democratização da gestão e diminuir a fragmentação do cuidado, essas não foram suficientes para modificar a cultura institucional no modo tradicional de conduzir o trabalho(26).
Verifica-se que esse descompasso na condução do trabalho, provoca insatisfação e desmotivação para inovações, pela morosidade para romper velhos paradigmas e estabelecer mudanças com novas possibilidades de atuação na prática gerencial.
O caráter educativo deve estar presente no fazer do supervisor, uma vez que é sua responsabilidade o acompanhamento e avaliação do trabalho da equipe de enfermagem, com vistas à sua capacitação para adequar às necessidade da prática assistencial(9). Nessa questão, foi relatado que os supervisores diurnos estão mais à frente nas atividades de caráter educativo com orientação de novos procedimentos e treinamentos de funcionários recém-admitidos. Os supervisores do período noturno expressam certa frustração por não conseguirem realizá-las pela dinâmica de trabalho desse período, assumindo multitarefas, sem tempo específico para tais atividades.
Por fim, analisam-se os instrumentos e tecnologias que os supervisores