Na história da enfermagem, é possível identificar as atividades que caracterizam supervisão do trabalho, desde sua institucionalização na Inglaterra do século XIX, com Florence Nightingale (1820-1910), a precursora da enfermagem moderna e do trabalho gerencial no âmbito hospitalar, conforme já exposto anteriormente (36).
Essas atividades se fundamentavam nos preceitos da administração científica, cujos objetivos eram conferir unidade disciplinar a partir das normas e padrões estabelecidos, organizar e manter a ordem do ambiente, do controle das tarefas executadas pelos trabalhadores e determinadas pela autoridade hierárquica superior (35). Desde então, a enfermagem foi evoluindo na construção de saberes próprios, considerados como instrumentos para qualificar e dar visibilidade à sua finalidade primordial: a prestação do cuidado de enfermagem.
Pesquisadoras realizaram, na década de 1980, um estudo retrospectivo das práticas de enfermagem na perspectiva histórico-social desde o levantamento de procedimentos caseiros da época do cristianismo até a organização do trabalho nos ambientes de prestação de cuidados à saúde. Nessa pesquisa, selecionaram, como instrumentos do trabalho da enfermagem, as técnicas, os princípios científicos e as teorias de enfermagem (41).
As técnicas foram organizadas por Florence Nightingale para direcionar e disciplinar o cuidado realizado por tarefas que atendiam às ordens médicas. Os princípios científicos aparecem como preocupação da década de 1950, para fundamentar o fazer das técnicas. Nas décadas seguintes, foram desenvolvidas as teorias de enfermagem americanas com um corpo específico de conhecimento que delimitou o espaço e a autonomia do profissional enfermeiro (41).
Esses saberes, as teorias, fundamentaram o campo de atuação muito específico da enfermagem, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), desenvolvida por meio do Processo de Enfermagem (PE). O PE é um método sistematizado para planejamento do cuidado, por meio do diagnóstico e enfermagem com prescrição e executado pela equipe de enfermagem durante o período em que o paciente se encontra sob seus cuidados. Essa metodologia do trabalho assistencial se difundiu mundialmente, facilitando a troca de experiências entre enfermeiros, instituições assistenciais e de ensino, como ponto essencial na cientificidade e da evolução da profissãodas práticas de enfermagem (42).
O saber das técnicas ampliou-se para o conceito de “tecnologias em enfermagem”, as quais são consideradas como conjunto de atividades e meios (materiais e equipamentos) que requerem conhecimento para concretizar o ato de cuidar, considerando a questão ética, a qualidade de vida em um processo reflexivo (43)
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Com a implantação de cursos de pós-graduação, no nível de mestrado (1972) e de doutorado (1981), foram ampliadas as pesquisas, com aumento de conhecimentos em todas as áreas de atuação da enfermagem (44).
São inegáveis os avanços no saber da enfermagem na área assistencial e também na área gerencial, porém é intrigante reconhecermos como a organização do trabalho, principalmente em instituições hospitalares, ainda está implicada aos princípios da administração científica, clássica e burocrática, direcionando um modelo racionalc de gerenciar (5).
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Considera-se modelo de gestão racional aquele estruturado pelo modo de produção capitalista com divisão social e técnica entre a concepção pelos intelectuais e execução pelos operários; fragmentação do processo em tarefas de racionalização pelo tempo; controle do trabalho e do trabalhador pela padronização em normas; processo de comunicações verticalizado com centralização das decisões (40:78-80).
Retomamos, aqui, a avaliação das precursoras dos estudos sobre a prática de enfermagem (41), pois, na época, já haviam analisado que os instrumentos determinantes do saber específico da profissão trouxeram embasamento científico, mas não contemplaram as dimensões sociais da divisão de trabalho que determinaram as relações de poder e as contradições da dimensão histórica em relação ao trabalho em saúde ser subjugado ao fazer médico.
Percebe-se um descompasso na evolução dos saberes da enfermagem e na forma como ela se comporta na organização do trabalho em instituições hospitalares ainda subjugadas ao controle dos trabalhadores e do trabalho institucional (7,40,45).
Observamos que, desde a gestão pela qualidade, muitas estratégias e instrumentos gerenciais foram importados e adaptados da indústria automobilística e, mais recentemente, da aviação, com a metodologia da “causa raiz”, aprendizado para análise e resolução dos erros assistências, porém muito pouco se produziu com um saber próprio da enfermagem (46).
Corroboram com essas indagações resultados de pesquisas da última década sobre a organização e o processo de trabalho da enfermagem, os quais mostraram que, apesar dos inúmeros avanços para construir um corpo de conhecimentos para a enfermagem e a existência de várias iniciativas por modelos de gestão participativos, esses ainda não foram suficientes para apontar mudanças significativas na forma de conceber e realizar o trabalho nos serviços de enfermagem (3,5,7,25,45,47-48).
Diante dessas reflexões, olha-se para o passado para compreender como algumas ações foram construídas e cristalizadas por valores morais, sociais e vontade política de interesses individuais ou de grupos e, até mesmo, desconstruídas pelos mesmos interesses.
Pesquisas da década de 1990 sobre a produção científica da prática da supervisão em enfermagem mostram que foram principalmente três elementos centrais que conduziram a sua finalidade: o controle e a fiscalização das atividades da enfermagem, a orientação e educação da equipe de enfermagem e a articulação política, devido à posição de mediador das demandas institucionais, entre os gestores e a equipe que executa o trabalho (22-23,49).
A primeira finalidade da supervisão, ter enfoque fiscalizatório e controlador, foi determinada pelo modelo racional para assegurar o cumprimento das normas e regulamentos da instituição e os padrões das técnicas e princípios científicos estabelecidos para as práticas de enfermagem (21). Nessa direção, a formalidade e a rigidez do trabalho do supervisor ficam bem expressas na afirmação a seguir (50:6).
“O supervisor de enfermagem, cuja responsabilidade é encaminhar e orientar o pessoal na direção do objetivo máximo da organização, que é a prestação da assistência à pessoa hospitalizada ou em tratamento ambulatorial, pode ser considerado uma autoridade administrativa”.
Esse enfoque também ficou estabelecido na literatura americana especializada pela recomendação da utilização de um sistema de controle pela enfermeira supervisora para a eficiência institucional. A função da supervisão é destacada como decisória no processo administrativo, com atividades de autoridade e influência no trabalho da equipe de enfermagem (51).
Voltando algumas décadas, nas produções cientíticas da enfermagem brasileira dos anos 1940 a 1960, verificamos a preocupação com o desenvolvimento de conhecimento e instrumentos para o trabalho da supervisão na prática dos serviços e saúde bem como para o ensino de graduação e pós-graduação na perspectiva de formar futuras enfermeiras aptas para assumirem o cargo de supervisão (12-18, 22,49).
Essas produções são relatos de experiência publicados nos anais do primeiro (1947) e sexto (1952) Congresso Nacional de Enfermagem (CBEn), promovidos pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) (22), e no Seminário sobre Supervisão em Enfermagem, realizado pela Faculdade de Higiene e Saúde Pública, disciplina de enfermagem em saúde pública, em maio de 1969. Esse seminário teve por objetivos ampliar o conhecimento sobre supervisão e a sua aplicação no campo da enfermagem, na área de saúde pública e hospitalar, e reconhecer os problemas e propor métodos mais adequados para seu trabalho. O resultado desse seminário também serviu para dinamizar o programa de supervisão
do curso de pós-graduação em Saúde Pública para enfermeiros da Universidade de São Paulo (14).
Acreditamos que a preocupação com o desenvolvimento de uma estrutura para o trabalho da supervisão se deve a duas considerações: a primeira diz respeito aos escassos recursos humanos da época, em quantidade e qualidade, e a segunda pelo crédito dado à supervisão, como meio eficiente para realizar e manter elevado “o padrão da assistência” prestada nos serviços de saúde (14)
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O quadro de pessoal de enfermagem era composto por atendentes de enfermagem com pouca qualificação e auxiliares de enfermagem, portanto demandavam supervisão direta das suas ações. Por sua vez, as enfermeiras, em pequeno número, assumiam cargos de chefia quase que imediatamente à sua admissão, portanto havia a preocupação com o preparo das enfermeiras para a orientação dos atendentes e auxiliares de enfermagem. Os cargos de chefia para hospital de grande porte são destacados como sendo: enfermeiro-coordenador, enfermeiro-assistente, enfermeiro-supervisor e enfermeiro-chefe, obedecendo à hierarquia, visando à interação e à funcionalidade (52).
Essas produções sofreram influência da literatura norte-americana(d) e também da autora mexicana Cecília M Perrodin (1967)(e), citada em vários trabalhos implicados com a construção de um modelo para atuação do supervisor (15-16,50).
A literatura da época apresentou o desenvolvimento de um processo sistematizado para a supervisão dos serviços de enfermagem das instituições de saúde. Nos trabalhos, encontramos: conceito de supervisão; seus princípios e funções para atuação em diversas áreas da instituição; suas finalidades e responsabilidades; sistema de informação, métodos e instrumentos para levantamento de problemas; plano de trabalho e avaliação do trabalho da supervisão. Também há conteúdo para a capacitação de supervisores com conhecimentos nas áreas: técnico-administrativas sobre supervisão, relacionamentos sobre a natureza humana, metodologia de aprendizagem e liderança para o efetivo exercício do cargo (12-18). Nessa época, o trabalho da
d Alguns autores americanos citados nos trabalhos da época: Newman WH (1951), Carnagie
D (1952), Donavan H (1957), Webstesh R (1962), Knowles LN e Herlich JF (1968), Connally GE (1971).
supervisão é orientado e sistematizado com instrumentos direcionados para um planejamento que valoriza o instituído (normas, rotinas, padrões) com formalidade nas relações de poder e respeito à hierarquia.
Estudos das décadas posteriores, anos 1980 e 1990, destacam que a supervisão incorpora a segunda finalidade, a perspectiva educativa, passando a ter a responsabilidade de preparar e capacitar a equipe para estar apta para o desempenho de suas atividades (21-22,49).
Lembramos que, na evolução do pensamento administrativo da época, o modelo centralizador de caráter punitivo e fiscalizador cedeu espaço às influências das teorias humanas e comportamentais, com a valorização dos profissionais, agregando valor ao trabalho, aos conceitos de liderança, motivação, trabalho em equipe, integrando a cooperação e satisfação do trabalhador no trabalho (40).
A supervisão passa a ser um importante aspecto para o desenvolvimento de pessoal: sendo o supervisor conhecedor das deficiências e das necessidades da equipe de enfermagem, ele pode planejar adequadamente as ações de educação continuada para introdução de novos conhecimentos científicos e treinamentos de procedimentos assistenciais especializados (22).
Outro fator impulsionador da responsabilidade da educação à supervisão foram os movimentos internacionais, da década de 1980, que discutiram e valorizaram o trabalho da supervisão para a educação em serviço. Tem destaque o Seminário Internacional sobre Supervisão, no Peru, realizado pela Organização Pan- americana de Saúde (OPAS), com apoio do Centro Latino-Americano de Tecnologia Educativa em Saúde (CLATES), que resultou em discussões teóricas e propostas para a capacitação em supervisão ser operacionalizada a partir de seminários nacionais dos países participantes (23,53).
No Brasil, em março de 1980, houve a VII Conferência Nacional da Saúde (CNS), cujo tema central foi Extensão das ações de saúde através dos serviços básicos, e deu ênfase às necessidades e ao preparo de recursos humanos. Em 1982, foi criado o Grupo de Trabalho de Supervisão e Educação Continuada, ligado ao Ministério da Saúde (MS), que ampliou discussões sobre problemas da supervisão no trabalho e sobre a necessidade de educação continuada para fortalecer e integrar os serviços de saúde (23,49).
O Ministério da Saúde (54) definiu a atividade da supervisão como:
“... um processo educativo e contínuo, que consiste fundamentalmente em motivar e orientar os supervisionados na execução de atividades com base em normas, a fim de manter elevada a qualidade dos serviços prestados”.
Percebemos, nesse movimento internacional e nacional dos anos 1980, a importância depositada no trabalho da supervisão para elevar a qualidade dos serviços prestados nas instituições de saúde, visando à promoção da saúde e recuperação das doenças e, também, à responsabilidade para o aperfeiçoamento dos profissionais e à avaliação do seu desempenho.
O caráter político conferido à terceira finalidade da supervisão se deve à sua posição intermediária na estrutura hierárquica institucional, uma vez que o supervisor é o interlocutor e articulador entre os diretores de nível hierárquico superior ao seu, com as equipes de enfermagem do nível operacional (55). Sendo assim, a supervisão é um “elo de ligação”, traduzindo e orientando as políticas institucionais e o planejamento estratégico para efetivá-lo no nível operacional. O trabalho desenvolvido nesse nível requer intervenção às resistências, conflitos, negociações, articulações com a equipe de enfermagem e multiprofissional, bem como a transmissão aos seus superiores das expectativas e demandas expressas pela equipe no cotidiano do trabalho (55-56).
Nessa posição, o supervisor sofre, de ambos os níveis, tensões determinadas pelas relações de poder formais e informais, pois responde como subordinado e atua como autoridade, inerente ao cargo, no relacionamento com os seus subordinados. As consequências desse exercício nem sempre são positivas, podem surgir tensões e conflitos inerentes à forma como acontecem os relacionamentos na cultura organizacional, dada a complexidade do ambiente hospitalar (25).
Entretanto, os supervisores são considerados os “representantes” da instituição perante a equipe de enfermagem, os pacientes e seus familiares. Apesar de serem representantes, não participam das decisões do planejamento estratégico institucional e aguardam as determinações para fazer acontecer o plano no nível
operacional. Desse modo, os supervisores possuem uma falsa percepção do poder concedida pela autoridade do cargo. Atuam de forma neutra, alienada e acrítica, assegurando que o processo de trabalho clínico ocorra por qualificados aspectos técnicos e burocráticos, atendendo o que é determinado pelas normas e protocolos (53,57-58)
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A centralização das decisões sobre “o que fazer” fica no nível administrativo superior da sistematização do planejamento estratégico, ficando somente o “compartilhar e ouvir as opiniões”, localizados nos passos, “como, quem e quando fazer”, partilhados no nível operacional. Essa é a maneira pela qual se sustenta, até os dias atuais, a divisão social e técnica do trabalho, com a separação do trabalho intelectual do manual interferindo na organização do trabalho, com o controle do poder e do saber mantido pela força da cultura organizacional formal que determina as relações de trabalho na dinâmica institucional tanto internamente ao serviço de enfermagem quanto externamente pela autoridade administrativa determinada pela hegemonia médica (58-60).
Consideramos que essas reflexões possam explicar as indagações iniciais sobre o descompasso entre a evolução dos saberes da enfermagem e a forma como está a organização do seu trabalho, na qual a enfermagem persite em atuar segundo a cultura e os princípios conservadores com traços do modelo racional de gestão.
Estudo realizado, com revisão integrativa, sobre supervisão de enfermagem hospitalar demonstrou que o seu trabalho está direcionado, principalmente, para a coordenação administrativa das unidades e para o controle da equipe de enfermagem. Aponta, também, a falta de experiências exitosas sobre mudanças da supervisão para uma atuação mais condizente com os modelos de gestão contemporâneos, com enfoque participativo e educativo da equipe de enfermagem (61).
Essas considerações nos levam a outra questão sobre a evolução da supervisão de enfermagem ao longo do século XX. Percebe-se certa desconstrução no trabalho da supervisão na década de 1990 em relação às décadas de 1940 e 1960, período em que há publicações de um modelo estruturado para a supervisão
de enfermagem que era seguido pelos serviços, para sistematizar as práticas cotidianas do supervisor.
Verificamos que essas práticas que eram descritas como uma estrutura/ modelo para supervisão de enfermagem, de certa forma, não foram mantidas nas décadas de 1970 e 1980.
Trabalhos da década de 1990 discutem a necessidade de o trabalho da supervisão de enfermagem ter um padrão sistematizado com desenvolvimento de um processo que envolvesse atividades de planejamento, execução e avaliação das atividades realizadas por meio de técnicas e instrumentos de supervisão para avaliar a qualidade das intervenções feitas aos pacientes (10-11,20-21,23). Como técnicas são relatados análise de registros, observação direta, entrevistas, reuniões, discussão em grupo, demonstração, estudo de caso, análise da situação, e como instrumentos da supervisão a auditoria, o plano da supervisão, o plano de desenvolvimento e avaliação do funcionário, cronograma de atividades, manual de normas, rotinas e procedimentos (21).
O Planejamento Estratégico Situacional (PES) também foi estudado como uma possibilidade para auxiliar a sistematização da supervisão em enfermagem, objetivando realizar intervenção efetiva numa perspectiva de construção coletiva, considerando a dinâmica das relações e as diferentes estruturas das instituições de saúde (62).
Algumas causas foram relatadas para que o trabalho da supervisão de enfermagem acontecesse de forma não sistematizada, tais como: falha no desempenho profissional pelo perfil inadequado ou falta de conhecimento gerencial, omissão das instituições formadoras em abordar questões da atuação do enfermeiro na função de supervisão, falta de condições ambientais e de organização do trabalho nas instituições empregatícias (19,22-23,63).
Refletindo sobre essa lacuna na história do desenvolvimento da supervisão na enfermagem, buscamos uma justificativa e detectamos uma possível causa para ter acontecido essa descontrução.
Em julho de 1973, deu-se a criação do sistema dos conselhos da profissão, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e dos Conselhos Regionais (COREN) para cada Estado, formalizando a lei do exercício profissional, o código de
ética e as atribuições para enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. Os conselhos, a partir dessas legislações, são responsáveis pela fiscalização do exercício das práticas de enfermagem nos estabelecimentos da saúde (64-65).
A Lei nº 7498/86/COFEN(64) regulamenta o exercício profissional da enfermagem e determina o que são ações privativas do profissional enfermeiro, tais como a organização e a direção dos serviços de enfermagem, exercício das funções administrativas de planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços da assistência de enfermagem (Art.11) e a supervisão do trabalho realizado pelos profissionais do nível médio da enfermagem (Art.15). O código de ética, Resolução COFEN-311/2007(65), acrescenta a responsabilidade do enfermeiro pelo aperfeiçoamento técnico, científico e cultural da equipe de enfermagem (Art. 69).
A Lei nº 7498/86 (Art.11) também definiu que são privativos do enfermeiro a direção do serviço de enfermagem das instituições de saúde, bem como os cargos de chefia das suas unidades, entretanto não definiu uma orientação quanto às atribuições e às responsabilidades dos cargos de direção e supervisão. Dessa forma, há diferentes definições de responsabilidades do enfermeiro e dos cargos de chefia do serviço de enfermagem, dependendo do porte, da estrutura social, da cultura, dos recursos financeiros para dimensionar o quadro de pessoal das instituições de saúde.
Na literatura, as ações de supervisão são citadas ora como instrumento gerencial para a prática do enfermeiro (atividades de supervisão da assistência) (45, 47-48)
, ora como atribuições de um cargo (função do supervisor) que faz parte do sistema hierárquico do serviço de enfermagem (6,10,24-25,66).
Acreditamos que tais indefinições são devidas à lei do exercício profissional, a qual estabelece que, independentemente do cargo ou função que exerça, a supervisão do trabalho da enfermagem é prerrogativa do enfermeiro, faltando definir as atribuições para os cargos da hierarquia, como diretores, supervisores e outros.
Refletimos que a falta de descrição dos cargos, de certa forma, contribuiu para desarticular e fragmentar ainda mais a prática da supervisão de enfermagem pela indefinição de atribuições dos supervisores e enfermeiros e dos supervisores e
diretores. Sem uma determinação das responsabilidades e distribuição de tarefas, o trabalho transcorre sem uma organização sistematizada.
Também não encontramos, na literatura nacional, atualizações sobre o conceito, a finalidade e a responsabilidades da supervisão que reflita as necessidades atuais do trabalho da enfermagem.
Corrobora com essa consideração a ausência do capítulo sobre supervisão de enfermagem no livro “Gerenciamento em Enfermagem” (67)
,publicado
em 2005, segunda edição em 2010 e revisada em 2016, por um grupo de renomadas professoras da área de administração da Universidade de São Paulo. O mesmo grupo publicou, em 1991, com o título “Administração em Enfermagem” (68), obra com um capítulo sobre supervisão, que passou a ser referência nacional para a orientação da prática e do ensino de administração em enfermagem.
Na literatura internacional, verificamos que, vários países da Europa (Reino Unido, Portugal, Suécia, Dinamarca, Holanda e Finlândia), Canadá, Estados Unidos da América e Austrália, desde o início da década de 1990, encontraram na Supervisão Clínica (SC), por meio de discussões em círculo de especialistas, órgãos governamentais, conselhos e associações profissionais, um caminho para acompanhamento e orientação das práticas assistenciais em serviços de saúde (69- 74)
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Para o desenvolvimento da SC, a enfermagem desses países está investindo na criação de cursos de pós-graduação, eventos internacionais, produzindo teoria e políticas para a implantação da prática de supervisão clínica nos serviços de saúde e também na formação de conhecimentos e competências para novos profissionais (69-70,73,75-76).
Encontramos várias definições sobre supervisão clínica, porém há certo consenso entre autores que se trata de processo formal sistematizado, orientado por