UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
Maria Silvia Teixeira Giacomasso Vergilio
SUPERVISÃO DE ENFERMAGEM:
CONSTRUINDO UM CAMINHO PARA A PRÁTICA SISTEMATIZADA
CAMPINAS 2017
MARIA SILVIA TEIXEIRA GIACOMASSO VERGILIO
SUPERVISÃO DE ENFERMAGEM:
CONSTRUINDO UM CAMINHO PARA A PRÁTICA SISTEMATIZADA
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Enfermagem e Trabalho.
ORIENTADORA: Profa. Dra. Eliete Maria Silva.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA MARIA SILVIA TEIXEIRA GIACOMASSO VERGILIO,
ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ELIETE MARIA SILVA.
CAMPINAS 2017
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
MARIA SILVIA TEIXEIRA GIACOMASSO VERGILIO
ORIENTADORA: PROFA. DRA. ELIETE MARIA SILVA
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. MARIA MANUELA FREDERICO FERREIRA
2. PROFA. DRA. LUCIELI DIAS PEDRESCHI CHAVES
3. PROFA. DRA. ANDRÉA BERNARDES
4. PROFA. DRA. EDINÊIS DE BRITO GUIRARDELLO
5. PROFA. DRA. ELIETE MARIA SILVA (ORIENTADORA)
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho ao meu marido, companheiro, parceiro, amigo, Sérgio Roberto, pelo incentivo e muita insistência para que eu começasse essa caminhada e por estar ao lado, vivenciando e ouvindo minhas angústias e não ter me deixado desistir, compartilhando e me dando confiança para
Sonhar mais um sonho impossível; Lutar quando é fácil ceder; Vencer o inimigo invencível; Negar quando a regra é vender.
... ... ...
E assim, seja lá como for; Vai ter fim a infinita aflição; E o mundo vai ver uma flor; Brotar do impossível chão.
AGRADECIMENTOS
A minha eterna gratidão a todos que participaram da minha vida profissional, compartilhando saberes, respeito, ética, amizade, fidelidade companheirismo e sincera amizade.
Em especial, meu muito obrigada
À profa Dra Eliete Maria Silva (orientadora, parceira e amiga), que me acolheu na
caminhada do doutorado e compartilhou seus “tesouros da pasta preta”,
possibilitando-me aprofundar no universo, mais que complexo, da supervisão em enfermagem.
Às professoras Maria Manuela Frederico Ferreira, Lucieli Dias Pedreschi Chaves
Andréa Bernardes, Edinêis de Brito Guirardello pela disponibilidade e contribuições.
Às pessoas que colocaram luz ao meu caminhar, M.Manoela F Ferreira, Vanessa Pellegrino Toledo, Rosana Garcia e Dalvani Marques.
Às colegas da área e Administração em Enfermagem, Edineis B. Guirardello, Kátia Stancato, Ariane P. Dini e Renata C. Gasparino por compartilhar as apaixonantes e angustiantes vivências da prática da gestão em enfermagem.
Às colegas da área de Saúde Coletiva, à querida Marcia Nozawa, Eliete M.Silva, Dalvani Marques, M Filomena Vilela (Mena), Sandra Santos, Ana Paula Garcia por compartilhar conhecimentos e vivências nas unidades básicas de saúde, ampliando meus horizontes sobre gestão no Sistema Único de Saúde.
A todos os alunos e pesquisadores do grupo de GEPEPES, aos colegas de disciplinas da pós-graduação pelas discussões e preciosas reflexões que contribuíram para a condução e finalização dessa pesquisa.
Aos profissionais da biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas, em nome da diretora Rosana E. Poderoso, pelo acolhimento, disponibilidade, profissionalismo e paciência (no pronto atendimento às solicitações de artigos de última hora e urgentes).
À diretoria de enfermagem do Departamento de Enfermagem do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, em nome da diretora Silvia Angélica Jorge, às enfermeiras da educação continuada Angélica O Almeida e Daniela F Alves e, em especial, a todos os supervisores de enfermagem pelo acolhimento e oportunidade de grande aprendizado no caminhar para tornar a prática da supervisão mais qualificada. Sem a participação de vocês, não seria possível a realização e a finalização deste trabalho.
À Deus por sua preseça constante na minha vida.
“O valor das coisas não está no tempo que elas duram,
mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis”.
RESUMO
A organização da assistência hospitalar é complexa tarefa de superar dificuldades para atender integralmente às necessidades de saúde da população. Nesse contexto, o trabalho da supervisão em enfermagem tem potencial para planejar e organizar uma assistência acolhedora, qualificada e segura, devido à sua interlocução entre planejadores institucionais e executores do trabalho assistencial. Para tanto, se faz necessário que o seu processo de trabalho seja sistematizado e direcionado para o gerenciamento do cuidado. Esta pesquisa teve por objetivo sistematizar a prática da supervisão de enfermagem hospitalar para gerenciar o cuidado. Realizamos pesquisa de abordagem qualitativa, com método de pesquisa-ação, em quatro etapas desenvolvidas em conjunto com diretores e supervisores de enfermagem de hospital universitário e público. Para a coleta de dados foram realizadas entrevistas na primeira fase, a exploratória e observação participanrte na segunda fase, a de aprofundamento. O material empírico coletado foi interpretado por análise de conteúdo, segundo referencial do processo de trabalho marxista. Como estratégia da fase três, de ação, realizamos com todos os supervisores de enfermagem oficinas cuja tarefa foi construir propostas de mudanças no trabalho da supervisão, visando a um processo sistematizado, direcionado para o gerenciamento do cuidado. As avaliações e validações dos resultados, fase quatro, foram realizadas no decurso de toda pesquisa por meio de reuniões, instrumentos individuais e questionário online. Os resultados da primeira e segunda fases nos forneceram a compreensão de um processo de trabalho fragmentado entre o período diurno e noturno, com rotina de visitas nas enfermarias, controle da frequência da equipe de enfermagem, gestão de recursos materiais, resolução de demandas inesperadas e, com menor frequência, educação em serviço. A finalidade do trabalho está centrada em controlar, por instrumentos gerenciais rotineiros a organização das unidades e a frequência da equipe. Esses resultados serviram para o planejamento das oficinas, nas quais foi desenvolvida a consciência crítica dos supervisores sobre um fazer rotineiro cristalizado em ações instituídas. As oficinas favoreceram trocas de experiências, reflexões e pactuações para a construção coletiva de uma proposta de ação para superar dificuldades no processo de trabalho que desviam a supervisão do gerenciamento do cuidado. O conhecimento produzido nas fases da pesquisa-ação nos permitiu construir um “Método para sistematizar a prática da supervisão de enfermagem”, com estrutura planejada em três momentos: exploratório (explicativo e investigativo), de intervenção-ação, e de encaminhamentos e pactuações. Esse método poderá contribuir para qualificar a prática da supervisão em enfermagem por meio da educação permanente de supervisores de qualquer serviço de enfermagem do sistema de saúde.
Palavras-Chave: Supervisão de Enfermagem; Serviço Hospitalar de Enfermagem; Administração Hospitalar; Organização e Administração.
ABSTRACT
The organization of hospital care is a complex task of overcoming difficulties to fully meet the health needs of the population. In this context, the work of nursing supervision has the potential to plan, organize a welcoming, qualified and safe care, due to its interlocution between institutional planners and executors of care work. For this, a systematized work process is required for the management of care. The objective of this research was to systematize the practice of hospital nursing supervision to manage care. We conducted a qualitative research with a research-action method, in four stages, developed jointly with nursing directors and supervisors of the hospital (university and public). For the data collection were carried out Interviews in the first phase, the exploratory phase, and observation in the second phase, the deepening. The collected empirical material was interpreted by content analysis, according to the reference of the marxist work process. As a phase three action strategy, we have done workshops, with all nursing supervisors, whose task was to build proposals for changes in the work of supervision aiming at a systematized process directed to the management of care. The evaluations and validations of the results, phase four, were carried out in the course of all research by meetings, individual instruments and online questionnaire. The results of the first and second phases provided us with an understanding of the work process fragmented between the daytime and nightime periods, routine visits to the wards, control of the nursing staff frequency, management of material resources, resolution of unexpected demands and less often education in service. The purpose of the work is centered on controlling the organization of the units and the frequency of the team by routine managerial instruments. These results were used to plan the workshops, where it was developed the supervisors’critical awareness about crystallized pre-estabelished practice actions.The workshops favored experience exchanges, considerations and agreements for the collective construction of an action proposal to overcome difficulties in the work process that deviate the supervision from the care management. The knowledge produced in the action-research phases the researches allowed to construct a "Method to systematize the practice of nursing supervision", with three planning moments structure: exploratory work (explanatory and investigative); intervention-action and referrals and agreements. This method may contribute to qualify the supervision practice in nursing, through the permanent education of supervisors of any nursing service in the health system.
Keywords: Nursing, Supervisory; Nursing Service, Hospital; Hospital Administration; Organization and Administration.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Relações entre pesquisa, ação, aprendizagem e avaliação ...60
Figura 2- Desenho das quatro fases da pesquisa-ação "Supervisão de enfermagem:
construindo um caminho para a prática sistematizada", Campinas-SP, 2017 ...61
Figura 3 - Resultados das oficinas dos supervisores de enfermagem: proposta de
ação, atividades operacionais e pactuação, Campinas-SP, outubro 2016 ...90
Figura 4 - Mapa reflexivo sobre os perfis necessários para a construção do
gerenciamento do cuidado. Oficina com supervisores de enfermagem, Campinas-SP, outubro 2016...180
Figura 5 - Folha de atividade (individual) referente ao mapa reflexivo da segunda
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Atividades da primeira oficina com supervisores de enfermagem,
Campinas-SP, outubro 2016 ...75
Quadro 2- Atividades da segunda oficina com supervisores de enfermagem,
Campinas-SP outubro 2016 ...77
Quadro 3- Atividades da terceira oficina com supervisores de enfermagem,
Campinas-SP, outubro 2016 ...79
Quadro 4- Objetivos, instrumentos, período de realização e principais resultados das
quatro fases da pesquisa-ação, Campinas- SP, outubro 2017...87
Quadro 5- Primeiro momento exploratório do “Método para sistematizar a prática da supervisão de enfermagem”, Campinas- SP, outubro 2017...93
Quadro 6- Segundo momento: intervenção-ação do “Método para sistematizar a prática da supervisão de enfermagem”, Campinas- SP, outubro 2017...95
Quadro 7- Terceiro momento: encaminhamentos e pactuacão do “Método para sistematizar a prática da supervisão de enfermagem”, Campinas- SP, outubro 2017 ...96
LISTA DE ABREVIATURAS/SIGLAS
ABEn Associação Brasileira de Enfermagem
CAISM Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher- Hospital da Mulher “Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti”
CBEn Congresso Brasileiro de Enfermagem CC Centro Cirúrgico
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CLATES Centro Latino-Americano de Tecnologia Educativa em Saúde CNS Conferência Nacional da Saúde
CO Cultura Organizacional
COFEN Conselho Federal de Enfermagem COREN Conselho Regional de Enfermagem DEnf Departamento de Enfermagem DO Desenvolvimento Organizacional Fiocruz Fundação Oswaldo Cruz
Gepepes Grupo de Pesquisa e Estudos em Educação e Práticas de Enfermagem e Saúde/Unicamp
GEPRO Gestão por Processos HC Hospital de Clínicas
MIT Massachussets Institute of Technology MS Ministério da Saúde
ONG Organizações Não Governamentais OPAS Organização Panamericana de Saúde PA Pesquisa-Ação
PDG Programa de Desenvolvimento Gerencial PE Processo de Enfermagem
PES Planejamento Estratégico Situacional PP Pesquisa Participante
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem SC Supervisão Clínica
SEC Seção de Educação Continuada SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UER Unidade de Emergência Referenciada UIA Unidade de Internação de Adultos Unicamp Universidade Estadual de Campinas UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ... 16
1 INTRODUÇÃO ... 18
1.1Referencial teórico ... 22
1.1.1 A construção histórica da função de supervisão na perspectiva das teorias administrativas ... 22
1.1.2 Supervisão de enfermagem - o construído e o desconstruído ... 31
1.1.3 Processo de trabalho em saúde e na enfermagem ... 43
2 OBJETIVOS ... 50 2.1 Objetivo geral ... 50 2.2 Objetivos específicos ... 50 3 MÉTODO ... 51 3.1 Cenário da pesquisa ... 51 3.2 Trajetória metodológica ... 54 3.2.1 Desenho do estudo ... 59
3.2.2 Preparação da pesquisa - o ponto de partida ... 62
3.2.3 Primeira fase exploratória - compreendendo o processo de trabalho da supervisão em enfermagem ... 63
3.2.4 Segunda fase - aprofundamento e encontro com a prática da supervisão em enfermagem ... 67
3.2.5 Terceira fase- ação ... 71
3.2.6 Quarta fase – avaliação ... 81
3.3 Análise dos resultados ... 82
3.4 Critérios de credibilidade e confiabilidade ... 83
3.4.1 Credibilidade ... 83
3.4.2 Confiabilidade ... 85
3.5 Aspectos éticos... 86
4.1 Principais Resultados ... 87
4.1.1 Resultados das oficinas* ... 89
4.2 Contribuições da pesquisa-ação para a enfermagem ... 90
4.2.1 Para que sistematizar? ... 91
4.2.2 Qual será o eixo de sistematização? ... 91
4.2.3 Como será a estrutura sistematizada? ... 92
4.3 Artigos ... 99
4.3.1 “Processo de trabalho gerencial da supervisão de enfermagem”. ... 99
4.3.2 “Oficinas como proposta democrática para mudanças no trabalho da supervisão em enfermagem”. ... 113
5 DISCUSSÃO GERAL ... 126
5.1 Perfil dos supervisores de enfermagem ... 126
5.2 Compreendendo o processo de trabalho da supervisão em enfermagem ... 128
5.2.1 Trabalho desconhecido e fragmentado ... 130
5.2.2 Autonomia para o trabalho ... 132
5.2.3 Instrumentos para a supervisão do trabalho ... 135
5.2.4 Relações de poder ... 136
5.3 Processo de trabalho da supervisão de enfermagem - reflexões e mudanças ... 138
5.3.1 Trabalho da supervisão cristalizado no cumprir tarefas ... 138
5.3.2 A influência da comunicação na dinâmica grupal ... 141
5.3.3 Supervisores ou apoiadores: projetos em disputa ... 143
5.4 Proposta de ação: gerenciamento compartilhado da assistência ... 146
5.5 Limitações e recomendações ... 147
6 CONSIDERAÇOES FINAIS ... 150
7 REFERÊNCIAS ... 155
APÊNDICE A - Roteiro para entrevistas com enfermeiros e supervisores de enfermagem ... 167
APÊNDICE B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Primeira e segunda fases da PA) ... 170
APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Terceira fase da pesquisa- oficinas) ... 172
APÊNDICE D- Atividades produzidas para a primeira oficina de supervisores, outubro 2016. ... 174
APÊNDICE E - Folha de avaliação individual das oficinas ... 179
APÊNDICE F – Mapa Reflexivo ... 180
APÊNDICE G - Roteiro norteador para propostas de ação. ... 182
APÊNDICE H – Tabelas sobre o perfil dos supervisores de enfermagem... 183
9 ANEXO ... 186
ANEXO A- Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Campinas. Aprovado sob nº 887.936, em 24/11/2014. ... 186
APRESENTAÇÃO
A motivação para o desenvolvimento desta pesquisa nasceu de um desejo pessoal de aprofundar estudos sobre a prática da supervisão em enfermagem. Refletir sobre o trabalho da supervisão e poder intervir, de alguma forma, foi desejo latente advindo da vivência e convivência com esse tema na maior parte da minha trajetória profissional, com atuação na área de gerenciamento em enfermagem ora na prática em cargos de supervisão e direção de serviços de enfermagem, em hospitais universitários de nível terciário de atenção à saúde, ora como docente da área de administração e saúde coletiva no ensino do exercício gerencial.
Segundo Minayo(1:90), “...nada pode ser intelectualmente um problema, se não tiver sido, em primeira instância, um problema na vida prática”. Portanto, a supervisão em enfermagem se tornou objeto deste estudo por tê-la vivenciado intensamente sob diversos aspectos.
Minha primeira experiência, como supervisora, deu-se logo após o primeiro ano da admissão, em 1985, no Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), que funcionava no antigo prédio da Santa Casa, no centro da cidade de Campinas.
Na época, tinha pouca experiência devido ao curto tempo de formada, e assumi as responsabilidades do cargo com grande desafio e receio, pois, sem treinamento específico, o aprendizado para o exercício da supervisão se dava de forma empírica pelos tropeços e percalços do cotidiano. Contava com o apoio e orientação dos colegas supervisores mais experientes, e atuava na resolução dos problemas, seguindo as normas estabelecidas com bom senso e observação.
As dificuldades para manter as unidades do hospital funcionando eram muitas, pois, na época, estava-se criando outro hospital, o Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher-CAISM, o Hospital da Mulher, no campus de Barão Geraldo, da Unicamp. Assim, ao mesmo tempo, nós, enfermeiras, mantínhamos o funcionamento do HC, preparávamos sua mudança para o campus e iniciava a
organização do CAISM. Tudo isso aconteceu sem quadro de pessoal suficiente e sem um planejamento estruturado para as ações de médio e longo prazo.
Compúnhamos um pequeno grupo de enfermeiras compartilhando ideias e o intenso trabalho com entusiasmo, determinação, garra e comprometimento em fazer uma enfermagem de excelência para ser referência no cenário nacional. Lembro-me da expressão “parece que, a cada dia, temos que matar um leão”, muito comum entre os colegas na hora do café, quando havia tempoa.
Anos depois, na vivência da docência, contatos com as práticas da supervisão se deram por meio das parcerias firmadas com os supervisores nos campos de práticas e estágio para conduzir o aprendizado dos alunos nas disciplinas da área de administração do curso de graduação em enfermagem. Essas parcerias produziram bons frutos pelas intervenções realizadas em conjunto com os acadêmicos que atuavam nas diversas unidades assistenciais.
Nessa aproximação com os supervisores de enfermagem, sempre havia uma palavra de orientação ou até mesmo apoio emocional para desabafar o peso da carga de trabalho e das insatisfações do cotidiano. Uma questão, frequentemente discutida, dizia respeito aos problemas diários causados pela ausência dos profissionais ao trabalho. Essa questão, além de desarticular o planejamento do dia, também desviava o supervisor para a cobertura assistencial da unidade desfalcada, e, desse modo, o supervisor não conseguia dar continuidade às ações planejadas para o trabalho da supervisão.
Havia prazer nos resultados alcançados, mas também sofrimento e desmotivação pela “supervisão sofrer pressão de todos os lados”: da equipe de enfermagem (subordinados) e de um sistema de chefias (superiores) formatada por um modelo racional de administração com morosidade para resolução de problemas que interferiam no trabalho assistencial e gerencial.
Essas questões - colocadas na atualidade, mas com as quais eu convivo desde o início no exercício em cargos de chefia - estimularam-me a desenvolver
a O leitor que desejar saber sobre as atividades da enfermagem do CAISM pode
encontrá-las no livro “Memórias da Enfermagem: nos bastidores do hospital da mulher”, organizado por Nádia RC Alves, editora Maxprint, publicado em 2012. São depoimentos emocionantes de experiências de vitória, fracasso, superação e solidariedade que compõem o cotidiano do fazer em enfermagem.
este estudo com o objetivo de trazer contribuição para qualificar a prática da supervisão de enfermagem.
1 INTRODUÇÃO
No contexto das práticas em saúde, o hospital encontra-se entre as instituições ligadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) para garantir o acesso da população à prestação de assistência de média e alta complexidade que atenda integralmente às necessidades de saúde.
Essas instituições são sistemas gerenciais complexos que necessitam de atenção e intervenção em vários aspectos, pois, apesar do avanço com a existência de equipes multidisciplinares e discussões sobre o princípio da integralidade do cuidado ao paciente, a produção do trabalho continua fragmentada nas especialidades médicas e centrada no controle de doenças. Na atualidade, essas questões são agravadas por insuficiente financiamento para inovações tecnológicas, pela fragilidade na gestão do trabalho, pelo deficit e qualificação adequada dos profissionais, carências na ambiência e na humanização do atendimento, além das contradições na condução do modelo de gestão que se diz participativo e democrático, mas ainda tem poder de decisão centralizado e hierarquizado, com resquícios do modelo de gestão racional direcionando a assistência pelo modelo biomédico (2-4).
Na discussão da superação desses desafios, encontram-se, também, os direitos à saúde do usuário/cidadão que deseja ter atenção integral, acolhedora, qualificada e segura, satisfazendo suas necessidades por melhores condições de saúde e de qualidade de vida (5).
Essas questões, que impactam na estrutura e na gestão hospitalar, que deve respondê-las, irão afetar o trabalho da enfermagem, pois a organização do seu processo de trabalho tem respondido às expectativas da administração hospitalar para organização e controle das atividades assistenciais e gerenciais (6-7).
No que diz respeito à organização do trabalho da enfermagem, esta tem suas origens a partir das ações desenvolvidas por Florence Nightingale na segunda metade do século XIX.
Miss Florence pertencia à alta burguesia inglesa, era pessoa determinada, apresentava cultura e preparo acadêmico superior ao das mulheres da sua época, o que lhe fez romper com as práticas míticas, incorporando elementos da racionalidade científica e da estatística para organizar o cuidado, o ambiente terapêutico (purificação do ar, água, limpeza), diminuindo a mortalidade dos doentes hospitalizados. Florence também se preocupou com a formação e o preparo dos agentes (nurses) por meio de técnicas disciplinares, rigoroso cumprimento das normas e obediência ao poder da hierarquia centralizada no saber e fazer do profissional médico (8).
Dessa forma, inicia-se a construção do trabalho gerencial da enfermagem com preceitos disciplinadores, autoritários e controladores das tarefas realizadas e dos trabalhadores de enfermagem (os agentes). A organização do trabalho fundamentou-se nas teorias administrativas científica, clássica e burocrática, as quais ditavam um padrão administrativo para conferir unidade, racionalização do tempo e das atividades para garantir a ordem, o cumprimento das normas e rotinas determinadas pela autoridade hierárquica superior (3,5).
Nesse contexto, surge a função de supervisão ocupando uma posição intermediária na hierarquia institucional. Essa posição permite, ao supervisor, promover a interlocução e a articulação entre os planejadores institucionais do trabalho e os profissionais do nível operacional para a organização, condução e realização do que foi planejado. Para tanto, é esperado que o supervisor tenha capacidade de liderar a equipe de enfermagem; tome decisões para solucionar problemas rotineiros e inesperados; e organize o trabalho assistencial, inclusive oferecendo condições para a realização do trabalho de outros profissionais da saúde, principalmente do médico (6,9).
Desse modo, a supervisão de enfermagem como instrumento gerencial orquestrando o trabalho assistencial da enfermagem e institucional tem uma visão ampla, podendo fazer a diferença na prestação de cuidado qualificado e livre de danos, que vise a atender as necessidades de seus usuários e as contingências do momento social (10-11).
Essa aposta, de que o trabalho da supervisão em enfermagem pode fazer a diferença na qualidade da assistência, é debatida em vários fóruns desde a
década de 1950, por estudos teóricos sobre modelos de supervisão e relatos de experiências da prática de supervisão (12-19).
Desde então, a supervisão em enfermagem vem somando atribuições à sua prática, além do controle do trabalho, com objetivo de melhorar a qualidade da assistência prestada. A educação em serviço para o desenvolvimento da equipe de enfermagem com atividades de orientação, treinamento e acompanhamento a fim de promover reflexões sobre o trabalho realizado e avaliação de desempenho é atribuição que passou a configurar como uma das finalidades do trabalho da supervisão (11,19).
Outra finalidade da supervisão em enfermagem, importante para garantir a qualidade da assistência, é o seu caráter político de intermediação e interlocução entre as diferentes equipes (de enfermagem, multiprofissional, administrativa), pela capacidade de negociação e intervenções para garantir as melhores condições de trabalho, recursos e materiais adequados às necessidades do paciente. Nessa perspectiva, a atuação proativa do supervisor de enfermagem é fundamental para implementar e garantir a integralidade do cuidado com práticas baseadas em evidências (11).
Portanto, o primeiro pressuposto para este estudo é acreditar no potencial da supervisão de enfermagem para melhorar continuamente a qualidade
da assistência prestada na atenção hospitalar. Entretanto, para que a supervisão
em enfermagem possa contribuir na gestão hospitalar, com vistas à qualidade, se faz necessário que o seu processo de trabalho se dê de forma sistematizada e envolva atividades de planejamento, coordenação, execução e avaliação dos resultados por meio de instrumentos, estratégias e técnicas adequados aos propósitos e ao contexto, além de desenvolver as potencialidades da equipe de enfermagem para prestar uma assistência adequada e livre de riscos (10-11,19-21).
Nessa direção, estudos da década de 1990 sobre a organização do trabalho da supervisão em enfermagem na assistência hospitalar mostram que esta tem sido realizada sem a adoção de um método, ou seja, sem uma sistematização que lhe permita realizar suas ações de forma organizada para cumprir o planejado e obter melhores resultados. Na maioria das vezes, o trabalho se realiza para o controle da frequência dos trabalhadores, de recursos materiais e atuações pontuais
para atender demandas inesperadas, distante de uma prática refletiva, de orientação educativa e sem considerar a satisfação do trabalhador no trabalho (6, 22-26).
Essas considerações nos levaram ao segundo pressuposto: as práticas da supervisão em enfermagem acontecem, na maioria das vezes, de forma não
sistematizada no desempenho de suas atribuições gerenciais para atender às
demandas institucionais, resolver problemas da assistência e de outros profissionais, postergando o planejamento de suas atividades.
Feitas essas considerações, retomamos à questão motivadora, colocada na apresentação do estudo: como contribuir para qualificar a prática da supervisão em enfermagem?
A resposta se desdobrou em outra: devemos investir na atuação da supervisão em enfermagem, construindo um caminho para desenvolver a sua prática cotidiana, de forma sistematizada?
Nessa direção, ocorreu a pergunta seguinte: como poderia ser feito? É no processo de trabalho que podemos estabelecer as reais mudanças, pois é no desenvolvimento do trabalho que acontece o processo de tranformação. Para esse processo de transformação há a necessidade de se utilizar materiais, instrumentos e meios adequados; dimensionar pessoas; ter e desenvolver conhecimentos; fazer um planejamento e direcionamento sistematizado do trabalho. Portanto, ao almejar mudanças na forma de trabalhar, o primeiro passo é a compreensão de como as atividades são realizadas (o trabalho em si), de porque são realizadas (as finalidades) e dos instrumentos que são utilizados para materializar o trabalho em um produto ou serviçono final do processo (27).
Partindo dessa compreensão, precisávamos adentrar no cotidiano da supervisão em enfermagem para compreender seu processo de trabalho e, a partir dele, fazer as propostas de mudanças. Dessa forma, tínhamos encontrado o principal referencial teórico para compreensão e fundamentação da pesquisa: o referencial do processo de trabalho (27).
O passo seguinte para a construção do projeto de pesquisa partiu do questionamento: como adentrar no complexo cotidiano hospitalar e propor aos supervisores e diretores de enfermagem mudanças na sua rotina de trabalho
estabalecida há muitos anos? Essa resposta foi identificada pelo referencial metodológico da Pesquisa-Ação (PA).
A pesquisa-ação é um tipo de pesquisa social que se propõe a diagnosticar um problema específico da prática, com vistas ao desenvolvimento de ações para sua resolução, a partir de um trabalho conjunto do pesquisador com os profissionais envolvidos no problema (28).
Essa modalidade de pesquisa se torna significativa na área gerencial da saúde por proporcionar, ao pesquisador e aos profissionais da instituição participante, o compartilhamento de saberes e meios para responder ao problema de pesquisa proposto e atende ao objetivo de mudanças, pois pesquisadores, em conjunto com os profissionais da instituição, de forma democrática e participativa, constroem propostas de ação factíveis à sua realidade (29-30).
Respondendo a esses questionamentos, havíamos reunido as condições necessárias para o desenvolvimento da proposta da pesquisa, ou seja, acreditando no potencial da supervisão de enfermagem como instrumento gerencial importante para viabilizar uma assistência qualificada e adequada às necessidades dos usuários. Entretanto, para que isso ocorra, se faz necessário, que a supervisão de enfermagem tenha um processo de trabalho sistematizado direcionado para a finalidade de desenvolver as potencialidades na equipe de enfermagem e voltado para o gerenciamento da assistência (10-11,19-21).
Justifica-se, portanto, investir na supervisão em enfermagem pela posição que esta ocupa na condução do trabalho assistencial em saúde, por sua atuação diária junto à equipe de enfermagem, com posição favorável para estabelecer, com ela, um processo de comunicação e orientação e, desse modo, influenciar atitudes e comportamentos e constituir espaço estratégico para o pensar e o agir que direcione o trabalho de forma mais resolutiva e qualificada (11,19, 23-24).
1.1 Referencial teórico
1.1.1 A construção histórica da função de supervisão na perspectiva das teorias administrativas
Quando consideramos que a perspectiva deste estudo é o trabalho gerencial da enfermagem no ambiente hospitalar e que, sabidamente, segue um
modelo racional de gestão, foi necessário olhar o objeto de estudo - a supervisão de enfermagem – por meio do resgate de sua raiz histórica construída segundo as teorias administrativas.
A seguir, realizaremos breve apresentação das principais Teorias Administrativas (TA) que influenciaram a organização do trabalho das instituições da saúde e, consequentemente, do trabalho da enfermagem.
Foram as TAs, construídas ao longo da história, que deram sustentação ao pensamento administrativo para a organização do trabalho e aos modelos de gestão das instituições prestadoras de serviços à sociedade, nas quais os hospitais estão inseridos e compartilham desses saberes.
A administração como ciência foi desenvolvida com conhecimento e contribuição de várias instituições (militares, religiosas e outras), pesquisadores e profissionais de diversas áreas (matemáticos, economistas, engenheiros, físicos, psicólogos, sociólogos etc) que foram somando ideias, teorias para atender às necessidades das demandas de cada época, modificando sua forma de atuar e estabelecendo modelos de gestão para as instituiçõesb(32).
Sendo assim, as TAs vão se apresentando com a evolução das tecnologias de cada época para melhorar o desempenho produtivo das empresas, com otimização e racionalização dos recursos para redução de custos. A ciência administrativa inicia sua trajetória no século XVIII, produzindo suas estratégias e dispositivos gerenciais nos países norte-americanos e europeus e, apenas no século XIX, chegaram a ser introduzidas no setor das indústrias brasileiras, e, anos depois, das indústrias, foram incorporada nas instituições de saúde (32-33).
A preocupação com o exercício da gerência, a partir de um conteúdo mais organizado e científico, tem origem com o advento da Revolução Industrial, no final do século XVIII, a partir dos estudos da administração científica do engenheiro americano Frederick Winslow Taylor (1856-1915), que revolucionou o pensamento
b Em administração pode-se nominar “empresa”, “organização” ou “instituição” as formas de
organismos públicos ou privados, produtores de bens ou de serviços, com finalidades lucrativas ou não. Neste trabalho, optou-se pelo termo “instituição” por ser uma nominação para identificar organizações com objetivos sociais, sem fins lucrativos, atuantes nas áreas da saúde, educação, cultura, religião e outras de interesse comunitário (31).
administrativo pela aplicação de métodos da ciência positiva, racional e metódica (32-33)
.
A abordagem da administração taylorista centrava-se na hierarquização e centralização das decisões com divisão social do trabalho, sendo a parte intelectual responsabilidade do dono e administradores, e a execução do trabalho responsabilidade dos operários. O trabalho era fragmentado em tarefas e distribuído a diferentes trabalhadores que se especializavam em uma única atividade, alienando-se da produção final. A vantagem desse modelo era a normatização e racionalização do tempo do trabalho, com menor custo e máxima produtividade pelo enfoque dado à execução por tarefas (32-33).
A escola francesa do engenheiro Henry Fayol (1841-1925), com a teoria clássica, propunha aumentar a produtividade da empresa pela organização em setores e departamentos. Nesse momento, o enfoque administrativo é dado à composição de uma estrutura institucional e são criados os organogramas hierárquicos com as linhas de comando e as funções administrativas. Essas funções nortearam as atividades de gerenciamento até os dias atuais para qualquer nível da estrutura institucional: planejamento, organização, coordenação, comando e controle (33)
.
Para as instituições que se estruturam em níveis hierárquicos, nasce a necessidade de se ter uma pessoa para comandar e controlar o trabalho, assim, é criada formalmente a função da supervisão do trabalho como um elo importante entre o dono da fábrica e os trabalhadores, para fazer acontecer o trabalho de forma normativa e prescritiva(33).
O termo supervisão foi usado para designar a função de direção, sendo chefe imediato dos empregados do nível operacional para acompanhar e controlar a execução da produção das atividades e responde ao seu superior, geralmente um diretor de serviço. O supervisor é o representante da administração superior, tem conhecimento técnico profundo da sua área de atuação e possui restrita autoridade e autonomia para decisões (33).
Os avanços tecnológicos da época, como a máquina de fiar, a máquina a vapor e o tear mecânico, aumentavam a produção e atraíam as pessoas para as cidades, que, despreparadas para receber os migrantes e sem condições de
saneamento, abastecimento de águas e acomodações, propiciavam a ocorrência de problemas de saúde e epidemias (33).
Outro aspecto relevante, apontado na época, foi a guerra da Crimeia (1856): havia muitos soldados feridos e com necessidade de voltar ao campo de batalha, porém os hospitais militares não encontravam as condições necessárias para a recuperação desses combatentes. Careciam de higienização e organização para atender aos doentes e reverter a ideia de local de exclusão e morte de mendigos e doentes mentais (34).
Foi Florence Nightingale, moça de família nobre e bem-educada, que atendeu a essas necessidades, reestruturando a atenção aos doentes e organizando o trabalho da enfermagem, intervindo na assistência direta ao doente, na ordem e limpeza do ambiente e na organização da hierarquia do pessoal hospitalar (34).
A formação do “corpo” de trabalho da enfermagem, com as ladies nurses e com as nurses, bem como sua formação acadêmica foram preocupação de Florence Nightingale. O ensino formal era ministrado às ladies nurses, que procediam de classe social mais elevada e preparadas para desenvolver a parte mais intelectual com planejamento, supervisão e controle do trabalho. As nurses, de nível social mais baixo, aprendiam a cuidar dos doentes na prática, a fazer o trabalho manual, sob comando das ladies nurses (08).
Desse modo, seguiam-se os fundamentos da administração científica e modo de pensar capitalista, com a divisão do trabalho (técnico e social) na enfermagem, com sistema hierarquizado para “o cuidar” e para “o administrar” na prática e no ensino (35).
Nesse modelo de organização de trabalho, a enfermeira é quem domina a concepção do fazer, assumindo cargos de chefia, planejando, coordenando e controlando as atividades dos demais profissionais, de nível médio, da enfermagem. Nos aspectos assitenciais, se estabelece o modelo clínico com o médico na centralidade do processo de trabalho, exercendo posição de autoridade e poder de decisão (3,9).
Desta forma, concretiza-se a hierarquia e a divisão de trabalho para a saúde, ou seja, a parte intelectual cabendo ao médico e a operacional cabendo a
outros profissionais da saúde. O trabalho da enfermagem passa a ser um meio para organizar o ambiente da assitência hospitalar, do trabalho médico e de outros profissionais da saúde que vão sendo incorporados à prestação do cuidado (36).
O desenvolvimento das ciências humanas, com destaque para a sociologia e a psicologia, com estudo do comportamento humano no trabalho, e os movimentos sindicais que denunciavam a exploração do trabalhador pelo sistema implantado nas fábricas abrem espaço no pensamento administrativo para introdução do estudo sobre o comportamento das pessoas no trabalho.
Isso se deu por volta de 1930, com a teoria das relações humanas, defendida pelo psicólogo Elton Mayo (1880-1947), que valorizava o sujeito no trabalho, considerando a existência de uma estrutura informal que, também, influenciava o desempenho das instituições. Essa teoria combatia o formalismo e as ações mecanicistas das teorias anteriores (32-33).
Com essa abordagem, a supervisão passa a considerar, além dos aspectos técnicos, as necessidades sociais dos trabalhadores na administração de pessoal. Discutem-se as lideranças informais, melhorando os processos de comunicação entre as equipes multiprofissionais e a satisfação do trabalhador pelos incentivos aplicados pelo bom desempenho (33).
Nos anos seguintes, nas décadas de 1950 e 1960, Herbert A. Simon (1916-2001) marca o início da teoria comportamental na administração, fazendo uma crítica às teorias das relações humanas pelo seu caráter de estímulo ao trabalho por recompensas. Seus princípios se baseavam nos estudos do comportamento de grupos no trabalho. Nessa abordagem, evoluíram os estilos de liderança, teoria das decisões, as motivações do homem para o trabalho com base na teoria das necessidades básicas do psicólogo americano Maslow (1908-1970) e na teoria dos dois fatores (higiênicos e motivacionais) de F.Herzberg (1923-2000), apontados como causadores de insatisfação/satisfação no ambiente de trabalho (32-33)
.
Nessa fase, a administração de pessoal fundamenta-se nos dispositivos estimuladores de satisfação no trabalho por estabilidade no emprego, redução da especialização, avaliação e promoção salarial por mérito e valorização do saber dos profissionais na instituição. A supervisão do trabalho passou a ter um caráter de
apoio às equipes e a dar espaço para participação das decisões, assumindo uma posição de líder democrático e inclusivo (33).
O psicólogo alemão Kurt Lewin (1890-1947) abriu caminho para os estudos com grupos humanos em empresas americanas. Desenvolveu o conceito de teoria do campo psicológico, relacionando as tensões e as percepções que o indivíduo tem de si mesmo a partir do ambiente em que se insere; também conceituou a dinâmica de grupos e iniciou os métodos de pesquisa participativa, chamado de pesquisa-ação, na busca de soluções democráticas para os problemas institucionais(32-33).
Nessa abordagem a preocupação era com a dinâmica organizacional e com o relacionamento dos grupos no trabalho do que com a estrutura hierárquica, assim a capacidade para liderança passa a ser um atributo primordial para o desempenho da função de supervisão, assim como o consenso para decisões, estabelecendo harmonia no ambiente de trabalho (33).
No final da década de 1950, surge o estruturalismo, predominantemente europeu, para responder aos empresários que sentiam necessidade de rever as orientações das escolas humanas consideradas muito paternalistas. Estudiosos da administração foram buscar inspiração na teoria da burocracia desenvolvida por Max Weber nas décadas anteriores (1863-1920) (33).
A burocracia tinha como princípio a racionalização dos processos de trabalho, da estrutura para adequar os meios aos fins, ou seja, o desenvolvimento de padrões que normatizavam o fazer e o comportamento na instituição com a formalização das relações humanas. A partir desses princípios, o modelo burocrático de gerenciar assume uma estrutura hierárquica de autoridade centralizadora, definida por cargos e competências descritas, e as relações são formais com fluxo de comunicação verticalizada, formulação de regulamentos, normas e rotinas para a atividade de todas as unidades produtivas (32).
As instituições de saúde públicas e privadas já fundamentadas no padrão taylorista encontram terreno fértil para se guiarem por esses princípios, com os quais alcançaram bons resultados, mas, com o exagero na formalidade e rigidez das normas, ocorreram desvios - chamados de disfunções -, tais como impessoalidade, inflexibilidade nas condutas que levaram à ineficiência pela morosidade na
resolutividade dos problemas, perda de tempo com papéis e descrédito na instituição (32-33).
Ao longo dos anos, a organização do ambiente hospitalar se fundamentou nessas teorias e desenvolveu um modelo gerencial hierarquizado e centralizador, disciplinado por normas, rotinas, com fragmentação e racionalização do trabalho. Esses elementos se cristalizaram e estão presentes até os dias atuais, e no trabalho da enfermagem, percebemos a valorização das normatizações direcionando o “como fazer”, em detrimento da prática reflexiva necessária ao “por que se faz”.
Outra consequência para o fazer da enfermagem, apontada na literatura, é a forma como os profissionais se acomodam no cumprimento de determinações superiores e passam a desenvolver um trabalho acrítico, chegando a ser descompromissado de mudanças e inovações (3).
Até esse momento da história, as instituições funcionavam como sistemas fechados, organizados com a visão apenas do seu negócio, mas, a partir dos estudos da teoria de sistemas do biólogo Karl Ludwig von Bertalanffy (1901-1972), as empresas passaram a ser compreendidas como um sistema aberto, em constante interação com o ambiente externo, portanto expostas à imprevisibilidade do ambiente e das demandas sociais, devendo estar atentas para realizar adequações ao seu negócio (32-33).
Essa nova forma de pensar impôs outro ritmo para o gerenciamento institucional e modificou conceitos. As mudanças provocadas pela crise econômica mundial após a segunda metade do século XX e o aparecimento de novas tecnologias (robótica, sistemas computacionais, internet, tecnologias da informação, mídias sociais) modificaram, por exemplo, os conceitos de espaço e de tempo, com abordagem de trabalho “em tempo real”. O enfoque sistêmico permitiu ao administrador ampliar sua visão e compreender a necessidade de integrar as unidades para um trabalho harmônico e integrado.
A partir da década de 1960, apareceu o movimento chamado Desenvolvimento Organizacional (DO), que advogava a necessidade do administrador fazer um diagnóstico da situação: pela análise do ambiente interno (pessoas, conflitos, relacionamentos, estrutura) e do ambiente externo (demandas
da sociedade) e, a partir dessa análise, realizar um planejamento para mudanças internas para atender as demandas externas (37).
O DO, com apoio das ciências comportamentais, estabeleceu o conceito de “cultura organizacional”, no qual repousa um sistema de crenças, valores, tradições e hábitos que determinam as interações e os relacionamentos no ambiente de trabalho. Certos aspectos do conceito de Cultura Organizacional (CO) podem ser percebidos com facilidade, são os considerados formais, porém há aspectos informais que são ocultos e mais difíceis de serem percebidos. Esses últimos carecem de interpretação em um processo, no qual, se desejam mudanças, principalmente se a cultura se mostra conservadora e rígida (37).
Outra contribuição importante, dessa época, foi o desenvolvimento do modelo sociotécnico, para organização, de Tavistok (1963). Esse modelo trouxe o conceito de que a instituição é caracterizada por dois subsistemas: o subsistema técnico e o subsistema social. Dessa forma, cabe ao supervisor combinar na sua visão administrativa o subsistema técnico (tarefas, procedimentos, estrutura física, recursos materiais e equipamentos disponíveis) e o subsistema social, que é baseado nas relações e comportamentos entre as equipes multiprofissionais, para melhorar o desempenho do trabalho (32).
Os estudos progrediram, considerando as instituições como sistemas abertos, a partir da complexidade da vida contemporânea e das contingências sociais, ou seja, algo incerto ou eventual que acontece de forma imprevista.
Os pesquisadores P.R.Lawrence e J.W.Lorsch (1973) relacionaram a interferência do ambiente externo e da sociedade nas instituições pelo desenvolvimento da teoria contingencial. Esses autores concluíram que existem dois fenômenos nas instituições para os gerentes se preocuparem: a diferenciação e a integração (32).
A diferenciação é a divisão da estrutura institucional em subsistemas - departamento, setor, unidade, programa - criados para desempenharem tarefas especializadas e diferenciadas do restante da instituição, para atender uma necessidade do meio ambiente. A integração se caracteriza como um esforço da organização para coordenar e unir seus subsistemas na direção para alcançar suas metas e objetivos. Portanto, quanto mais a organização tem subsistemas
diferenciados, maior é seu esforço para manutenção do equilíbrio e da unidade. Sendo assim, as empresas precisam ser mais flexíveis, visando a estratégias e métodos para atender as exigências do mercado.
Um marco dessa época são os métodos para a gestão da qualidade total, criados pelas empresas automobilísticas do Japão, a Toyota. Esse modelo tem como princípio estabelecer uma gestão flexível e participativa, com revisão e melhorias contínuas nos processos de trabalho, foco no atendimento às necessidades de seus clientes, ambiente de trabalho dinâmico integrando empregados, fornecedores e usuários para otimizar o trabalho com menor custo e maior eficiência (5,33).
Novos conceitos, instrumentos e estratégias são empregados para a organização do trabalho e demandam que a supervisão atualize seus conhecimentos e busque estratégias para atender as novas exigências que o modelo da qualidade requer para uma gestão com a abordagem participativa. São exemplos de instrumentos gerenciais introduzidos no cotidiano do trabalho: a reengenharia dos processos de trabalho, benchmarking, kaban, just in time para reposição de materiais; novos conceitos para a organização do trabalho: redes virtuais em colaboração, terceirização dos serviços e novas abordagens para a gestão, como o modelo Lean Healthcare, que tem como princípio eliminar desperdícios e criar fluxos para enxugar etapas dos processos de trabalho (32-33,38).
No século XXI, a gestão das instituições de saúde é frequentemente desafiada por constantes mudanças no ambiente externo: contingências climáticas, violência urbana, doenças epidêmicas emergentes (Aids, influenza/H1N, ebola), entre outras (39).
Nos modelos gerenciais contemporâneos, cabem aos gestores respostas rápidas que contemplem a otimização de recursos e o modo de conduzir a organização do trabalho, com gestão democrática e participativa, com humanização na gestão do trabalho e do cuidado, valorizando os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), como equidade, integralidade e acolhimento na produção do cuidado(5).
Aos supervisores cabem atitudes proativas por meio da antecipação e da prevenção de situações-problema, desenvolvendo estratégias inovadoras e
habilidades de liderança para estimular os talentos da sua equipe, dando responsabilização e autonomia para o trabalho, mantendo a equipe motivada, cooperativa e treinada, desenvolvendo seu autoconhecimento para buscar novos conhecimentos e instrumentos de gestão para ter segurança nas tomadas de decisões, mas, principalmente, tendo foco nas necessidades de saúde dos usuários para o planejamento assitencial e gerencial (8).
Nesse sentido, as teorias administrativas “dialogam” pouco com a necessidade de compreender e formular propostas adequadas para a gerência de serviços de saúde, baseadas nos princípios e diretrizes do SUS, que consideram modelos assistenciais voltados para os determinantes das condições de saúde da população e não apenas para tratamento de doenças, inseridas em um modelo racional de gestão (40).
1.1.2 Supervisão de enfermagem - o construído e o desconstruído
Na história da enfermagem, é possível identificar as atividades que caracterizam supervisão do trabalho, desde sua institucionalização na Inglaterra do século XIX, com Florence Nightingale (1820-1910), a precursora da enfermagem moderna e do trabalho gerencial no âmbito hospitalar, conforme já exposto anteriormente (36).
Essas atividades se fundamentavam nos preceitos da administração científica, cujos objetivos eram conferir unidade disciplinar a partir das normas e padrões estabelecidos, organizar e manter a ordem do ambiente, do controle das tarefas executadas pelos trabalhadores e determinadas pela autoridade hierárquica superior (35). Desde então, a enfermagem foi evoluindo na construção de saberes próprios, considerados como instrumentos para qualificar e dar visibilidade à sua finalidade primordial: a prestação do cuidado de enfermagem.
Pesquisadoras realizaram, na década de 1980, um estudo retrospectivo das práticas de enfermagem na perspectiva histórico-social desde o levantamento de procedimentos caseiros da época do cristianismo até a organização do trabalho nos ambientes de prestação de cuidados à saúde. Nessa pesquisa, selecionaram, como instrumentos do trabalho da enfermagem, as técnicas, os princípios científicos e as teorias de enfermagem (41).
As técnicas foram organizadas por Florence Nightingale para direcionar e disciplinar o cuidado realizado por tarefas que atendiam às ordens médicas. Os princípios científicos aparecem como preocupação da década de 1950, para fundamentar o fazer das técnicas. Nas décadas seguintes, foram desenvolvidas as teorias de enfermagem americanas com um corpo específico de conhecimento que delimitou o espaço e a autonomia do profissional enfermeiro (41).
Esses saberes, as teorias, fundamentaram o campo de atuação muito específico da enfermagem, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), desenvolvida por meio do Processo de Enfermagem (PE). O PE é um método sistematizado para planejamento do cuidado, por meio do diagnóstico e enfermagem com prescrição e executado pela equipe de enfermagem durante o período em que o paciente se encontra sob seus cuidados. Essa metodologia do trabalho assistencial se difundiu mundialmente, facilitando a troca de experiências entre enfermeiros, instituições assistenciais e de ensino, como ponto essencial na cientificidade e da evolução da profissãodas práticas de enfermagem (42).
O saber das técnicas ampliou-se para o conceito de “tecnologias em enfermagem”, as quais são consideradas como conjunto de atividades e meios (materiais e equipamentos) que requerem conhecimento para concretizar o ato de cuidar, considerando a questão ética, a qualidade de vida em um processo reflexivo (43)
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Com a implantação de cursos de pós-graduação, no nível de mestrado (1972) e de doutorado (1981), foram ampliadas as pesquisas, com aumento de conhecimentos em todas as áreas de atuação da enfermagem (44).
São inegáveis os avanços no saber da enfermagem na área assistencial e também na área gerencial, porém é intrigante reconhecermos como a organização do trabalho, principalmente em instituições hospitalares, ainda está implicada aos princípios da administração científica, clássica e burocrática, direcionando um modelo racionalc de gerenciar (5).
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Considera-se modelo de gestão racional aquele estruturado pelo modo de produção capitalista com divisão social e técnica entre a concepção pelos intelectuais e execução pelos operários; fragmentação do processo em tarefas de racionalização pelo tempo; controle do trabalho e do trabalhador pela padronização em normas; processo de comunicações verticalizado com centralização das decisões (40:78-80).
Retomamos, aqui, a avaliação das precursoras dos estudos sobre a prática de enfermagem (41), pois, na época, já haviam analisado que os instrumentos determinantes do saber específico da profissão trouxeram embasamento científico, mas não contemplaram as dimensões sociais da divisão de trabalho que determinaram as relações de poder e as contradições da dimensão histórica em relação ao trabalho em saúde ser subjugado ao fazer médico.
Percebe-se um descompasso na evolução dos saberes da enfermagem e na forma como ela se comporta na organização do trabalho em instituições hospitalares ainda subjugadas ao controle dos trabalhadores e do trabalho institucional (7,40,45).
Observamos que, desde a gestão pela qualidade, muitas estratégias e instrumentos gerenciais foram importados e adaptados da indústria automobilística e, mais recentemente, da aviação, com a metodologia da “causa raiz”, aprendizado para análise e resolução dos erros assistências, porém muito pouco se produziu com um saber próprio da enfermagem (46).
Corroboram com essas indagações resultados de pesquisas da última década sobre a organização e o processo de trabalho da enfermagem, os quais mostraram que, apesar dos inúmeros avanços para construir um corpo de conhecimentos para a enfermagem e a existência de várias iniciativas por modelos de gestão participativos, esses ainda não foram suficientes para apontar mudanças significativas na forma de conceber e realizar o trabalho nos serviços de enfermagem (3,5,7,25,45,47-48).
Diante dessas reflexões, olha-se para o passado para compreender como algumas ações foram construídas e cristalizadas por valores morais, sociais e vontade política de interesses individuais ou de grupos e, até mesmo, desconstruídas pelos mesmos interesses.
Pesquisas da década de 1990 sobre a produção científica da prática da supervisão em enfermagem mostram que foram principalmente três elementos centrais que conduziram a sua finalidade: o controle e a fiscalização das atividades da enfermagem, a orientação e educação da equipe de enfermagem e a articulação política, devido à posição de mediador das demandas institucionais, entre os gestores e a equipe que executa o trabalho (22-23,49).
A primeira finalidade da supervisão, ter enfoque fiscalizatório e controlador, foi determinada pelo modelo racional para assegurar o cumprimento das normas e regulamentos da instituição e os padrões das técnicas e princípios científicos estabelecidos para as práticas de enfermagem (21). Nessa direção, a formalidade e a rigidez do trabalho do supervisor ficam bem expressas na afirmação a seguir (50:6).
“O supervisor de enfermagem, cuja responsabilidade é encaminhar e orientar o pessoal na direção do objetivo máximo da organização, que é a prestação da assistência à pessoa hospitalizada ou em tratamento ambulatorial, pode ser considerado uma autoridade administrativa”.
Esse enfoque também ficou estabelecido na literatura americana especializada pela recomendação da utilização de um sistema de controle pela enfermeira supervisora para a eficiência institucional. A função da supervisão é destacada como decisória no processo administrativo, com atividades de autoridade e influência no trabalho da equipe de enfermagem (51).
Voltando algumas décadas, nas produções cientíticas da enfermagem brasileira dos anos 1940 a 1960, verificamos a preocupação com o desenvolvimento de conhecimento e instrumentos para o trabalho da supervisão na prática dos serviços e saúde bem como para o ensino de graduação e pós-graduação na perspectiva de formar futuras enfermeiras aptas para assumirem o cargo de supervisão (12-18, 22,49).
Essas produções são relatos de experiência publicados nos anais do primeiro (1947) e sexto (1952) Congresso Nacional de Enfermagem (CBEn), promovidos pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) (22), e no Seminário sobre Supervisão em Enfermagem, realizado pela Faculdade de Higiene e Saúde Pública, disciplina de enfermagem em saúde pública, em maio de 1969. Esse seminário teve por objetivos ampliar o conhecimento sobre supervisão e a sua aplicação no campo da enfermagem, na área de saúde pública e hospitalar, e reconhecer os problemas e propor métodos mais adequados para seu trabalho. O resultado desse seminário também serviu para dinamizar o programa de supervisão
do curso de pós-graduação em Saúde Pública para enfermeiros da Universidade de São Paulo (14).
Acreditamos que a preocupação com o desenvolvimento de uma estrutura para o trabalho da supervisão se deve a duas considerações: a primeira diz respeito aos escassos recursos humanos da época, em quantidade e qualidade, e a segunda pelo crédito dado à supervisão, como meio eficiente para realizar e manter elevado “o padrão da assistência” prestada nos serviços de saúde (14)
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O quadro de pessoal de enfermagem era composto por atendentes de enfermagem com pouca qualificação e auxiliares de enfermagem, portanto demandavam supervisão direta das suas ações. Por sua vez, as enfermeiras, em pequeno número, assumiam cargos de chefia quase que imediatamente à sua admissão, portanto havia a preocupação com o preparo das enfermeiras para a orientação dos atendentes e auxiliares de enfermagem. Os cargos de chefia para hospital de grande porte são destacados como sendo: enfermeiro-coordenador, enfermeiro-assistente, enfermeiro-supervisor e enfermeiro-chefe, obedecendo à hierarquia, visando à interação e à funcionalidade (52).
Essas produções sofreram influência da literatura norte-americana(d) e também da autora mexicana Cecília M Perrodin (1967)(e), citada em vários trabalhos implicados com a construção de um modelo para atuação do supervisor (15-16,50).
A literatura da época apresentou o desenvolvimento de um processo sistematizado para a supervisão dos serviços de enfermagem das instituições de saúde. Nos trabalhos, encontramos: conceito de supervisão; seus princípios e funções para atuação em diversas áreas da instituição; suas finalidades e responsabilidades; sistema de informação, métodos e instrumentos para levantamento de problemas; plano de trabalho e avaliação do trabalho da supervisão. Também há conteúdo para a capacitação de supervisores com conhecimentos nas áreas: técnico-administrativas sobre supervisão, relacionamentos sobre a natureza humana, metodologia de aprendizagem e liderança para o efetivo exercício do cargo (12-18). Nessa época, o trabalho da
d Alguns autores americanos citados nos trabalhos da época: Newman WH (1951), Carnagie
D (1952), Donavan H (1957), Webstesh R (1962), Knowles LN e Herlich JF (1968), Connally GE (1971).
supervisão é orientado e sistematizado com instrumentos direcionados para um planejamento que valoriza o instituído (normas, rotinas, padrões) com formalidade nas relações de poder e respeito à hierarquia.
Estudos das décadas posteriores, anos 1980 e 1990, destacam que a supervisão incorpora a segunda finalidade, a perspectiva educativa, passando a ter a responsabilidade de preparar e capacitar a equipe para estar apta para o desempenho de suas atividades (21-22,49).
Lembramos que, na evolução do pensamento administrativo da época, o modelo centralizador de caráter punitivo e fiscalizador cedeu espaço às influências das teorias humanas e comportamentais, com a valorização dos profissionais, agregando valor ao trabalho, aos conceitos de liderança, motivação, trabalho em equipe, integrando a cooperação e satisfação do trabalhador no trabalho (40).
A supervisão passa a ser um importante aspecto para o desenvolvimento de pessoal: sendo o supervisor conhecedor das deficiências e das necessidades da equipe de enfermagem, ele pode planejar adequadamente as ações de educação continuada para introdução de novos conhecimentos científicos e treinamentos de procedimentos assistenciais especializados (22).
Outro fator impulsionador da responsabilidade da educação à supervisão foram os movimentos internacionais, da década de 1980, que discutiram e valorizaram o trabalho da supervisão para a educação em serviço. Tem destaque o Seminário Internacional sobre Supervisão, no Peru, realizado pela Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), com apoio do Centro Latino-Americano de Tecnologia Educativa em Saúde (CLATES), que resultou em discussões teóricas e propostas para a capacitação em supervisão ser operacionalizada a partir de seminários nacionais dos países participantes (23,53).
No Brasil, em março de 1980, houve a VII Conferência Nacional da Saúde (CNS), cujo tema central foi Extensão das ações de saúde através dos serviços básicos, e deu ênfase às necessidades e ao preparo de recursos humanos. Em 1982, foi criado o Grupo de Trabalho de Supervisão e Educação Continuada, ligado ao Ministério da Saúde (MS), que ampliou discussões sobre problemas da supervisão no trabalho e sobre a necessidade de educação continuada para fortalecer e integrar os serviços de saúde (23,49).
O Ministério da Saúde (54) definiu a atividade da supervisão como:
“... um processo educativo e contínuo, que consiste fundamentalmente em motivar e orientar os supervisionados na execução de atividades com base em normas, a fim de manter elevada a qualidade dos serviços prestados”.
Percebemos, nesse movimento internacional e nacional dos anos 1980, a importância depositada no trabalho da supervisão para elevar a qualidade dos serviços prestados nas instituições de saúde, visando à promoção da saúde e recuperação das doenças e, também, à responsabilidade para o aperfeiçoamento dos profissionais e à avaliação do seu desempenho.
O caráter político conferido à terceira finalidade da supervisão se deve à sua posição intermediária na estrutura hierárquica institucional, uma vez que o supervisor é o interlocutor e articulador entre os diretores de nível hierárquico superior ao seu, com as equipes de enfermagem do nível operacional (55). Sendo assim, a supervisão é um “elo de ligação”, traduzindo e orientando as políticas institucionais e o planejamento estratégico para efetivá-lo no nível operacional. O trabalho desenvolvido nesse nível requer intervenção às resistências, conflitos, negociações, articulações com a equipe de enfermagem e multiprofissional, bem como a transmissão aos seus superiores das expectativas e demandas expressas pela equipe no cotidiano do trabalho (55-56).
Nessa posição, o supervisor sofre, de ambos os níveis, tensões determinadas pelas relações de poder formais e informais, pois responde como subordinado e atua como autoridade, inerente ao cargo, no relacionamento com os seus subordinados. As consequências desse exercício nem sempre são positivas, podem surgir tensões e conflitos inerentes à forma como acontecem os relacionamentos na cultura organizacional, dada a complexidade do ambiente hospitalar (25).
Entretanto, os supervisores são considerados os “representantes” da instituição perante a equipe de enfermagem, os pacientes e seus familiares. Apesar de serem representantes, não participam das decisões do planejamento estratégico institucional e aguardam as determinações para fazer acontecer o plano no nível
