As Cirandas da Vida e a integralidade no cuidado: trilhas desenhadas com base

Seguindo a trilha da humanização, a Ciranda de Aprendizagem e Pesquisa encontra as práticas integrativas e populares de cuidado na fala da cirandeira Beth. Segundo sua vivência com os movimentos populares em Fortaleza, ela pode se articular fundamentalmente com um conjunto de práticas de cuidado que emergem e resultam de três atores sociais impulsionadores: as Comunidades Eclesiais de Base (CEB’s) e as Pastorais

Sociais, os Movimentos de Mulheres e a Articulação Nacional de Movimentos e Práticas de Educação Popular e Saúde (ANEPS).

As práticas já existem nas comunidades há muito tempo, desde as CEBs, o trabalho com as pastorais sociais- pastoral da saúde, pastoral da criança, os movimentos de mulheres. Mas todos esses movimentos se juntaram a partir da ANEPS. As várias entidades que têm essa potencialidade de trabalhar com as práticas.

Pensar a saúde das coletividades é antes de tudo levar em conta as situações concretas presentes na vida que precisam ser discutidas, superadas, na perspectiva de desenvolvimento da autonomia dos sujeitos implicados. Isso pressupõe que consideremos a dimensão da subjetividade e das singularidades individuais, familiares e comunitárias.

A Política Nacional de Atenção Básica do Sistema Único de Saúde (SUS), criada em março de 2006 (BRASIL, 2006c), pelo Pacto pela Vida14, referenda a Saúde da Família como estratégia de reorientação do modelo de atenção básica em saúde no Brasil e

centro ordenador das redes de atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), o que

implica responsabilização dos profissionais que estão nas várias redes assistenciais, dos gestores e da população.

Dessa forma, propõe-se a arquitetar caminhos que potencializem a resolubilidade com base no engendramento de vínculos. O texto institucional (BRASIL, 2006c) referenda a responsabilização das equipes com as famílias do território onde atuam na perspectiva do cuidado, o que inclui a “convivência”, com base na qual o ser humano desenvolve a dimensão de alteridade e de respeito, valores fundamentais da experiência humana (BOFF, 1999).

Campos (2000b), com ânimo no Método Paidéia, propõe ampliar a visão sobre a clínica, o que vem ao encontro das propostas de atuação em Saúde da Família, ofertando referências conceituais, arranjos organizacionais e instrumentos que apoiam a organização do trabalho e a humanização na saúde. De acordo com esse autor, a humanização da clínica e da saúde pública depende de uma reforma da tradição médica e epidemiológica que possibilite “combinar a objetivação científica do processo saúde/doença/intervenção com novos modos de operar decorrentes da incorporação do sujeito e de sua história desde o momento do diagnóstico até o da intervenção”.

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Um dos componentes do Pacto pela Saúde do SUS estabelece um conjunto de compromissos prioritários, com metas pactuadas para a redução da mortalidade infantil e materna, o controle das doenças emergentes ou endemias, como a dengue e a hanseníase, e a redução das vítimas por câncer de colo de útero e da mama, reforçando um compromisso comum dos gestores do sistema de saúde, o que facilitará o controle da sociedade sobre o desempenho do sistema. Tem, ainda, como diretrizes estabelecer a Política Nacional de Saúde do Idoso, elaborar e implantar uma Política Nacional de Promoção da Saúde e consolidar a Atenção Básica à Saúde, tendo como prioridade o Programa Saúde da Família (PSF) (BRASIL, 2006).

Pensar a clínica sob perspectiva ampliada pressupõe uma compreensão sobre o processo saúde-doença que ultrapasse o paradigma biomédico tradicional, incorporando recursos diagnósticos e propostas de solução (CAMPOS, 1999, 2006) produzidas de forma compartilhada entre os diversos atores envolvidos. Sublinhamos que incluir o cidadão nessa construção compartilhada, não deve ser visto apenas como objeto da intervenção profissional e sim como sujeito que pode, com sua participação e autonomia, contribuir com seus saberes e potências para o seu projeto terapêutico.

Essa perspectiva é referendada por Campos (2000a), também no plano da saúde coletiva, quando acentua que ampliar e compartilhar a clínica é constituir processos de saúde nas relações entre serviços e comunidade de forma conjunta, participativa e negociada, o que pressupõe a necessidade de compartilhar saberes e poderes, trabalhando os conflitos que advêm dessa prática.

Assim sendo, a ideia de ampliar o olhar sobre a clínica não significa desconsiderar ou desvalorizar as abordagens disciplinares e sim valorar a perspectiva de integrar essas várias abordagens para um manejo mais efetivo dos problemas que enfrentamos na complexidade do trabalho em saúde. As problemáticas do cotidiano em seus contornos singulares nas diversas situações culturais exigem dos profissionais uma abordagem mais do que multiprofissional, uma abordagem transdisciplinar, como quer Campos. Pensamos, contudo, que deveríamos pensar uma abordagem multirreferencial, que dê conta de incluir os saberes da experiência dos cidadãos que procuram o serviço e que possa apontar para superar a fragmentação tecnicista do modelo biomédico, na edificação dos processos de trabalho em saúde.

Neste contexto, a proposta da Clínica Ampliada busca se constituir uma ferramenta de articulação e inclusão dos diferentes enfoques e disciplinas, reconhecendo que, em um dado momento e situação singulares, pode existir uma predominância, uma escolha, ou a emergência de um enfoque ou de um tema, sem que isso signifique a negação de outros enfoques e possibilidades de ação. Outro aspecto diz respeito à urgente necessidade de compartilhamento, com os cidadãos, dos diagnósticos e condutas em saúde, tanto individual quanto coletivamente, promovendo sua participação e adesão no projeto terapêutico que foi nomeado por Campos (2000b) como Projeto Terapêutico Singular.

Destarte, buscando dar concretude à proposta, Campos (2000b) apresenta a ideia de arranjos e dispositivos da gestão que privilegiem uma comunicação transversal na equipe e entre equipes; a produção de técnicas relacionais que permitam uma clínica compartilhada; a capacidade de escuta do outro e de si mesmo, de lidar com condutas automatizadas de forma

crítica, de trabalhar com a expressão de problemas sociais e subjetivos, com família e comunidade, ao mesmo tempo que proporcionem aos profissionais de saúde o suporte para que eles possam lidar com as próprias dificuldades.

Alguns desses arranjos e dispositivos vão ao encontro do trabalho da estratégia Saúde da Família, como as ideias de responsabilização sanitária por um território e a conquista de vínculos entre as equipes e os cidadãos, aos quais já nos referimos, anteriormente e que se tornam possíveis haja vista a atuação longitudinal/horizontal das equipes no território. Essa atuação longitudinal (que faz permanecer a equipe no território) e a horizontal (que produz ausência de hierarquia intragrupo de trabalho) permite conhecer os condicionantes de saúde, identificar riscos e vulnerabilidade de grupos, famílias e pessoas fundamentais para desenvolver os projetos singulares de intervenção.

Nesse sentido, Campos (2000a) recomenda, ainda, a criação de equipes de referência, cuja atuação no plano da atenção secundária se diferencia de um simples encaminhamento para consultas ou procedimentos especializados, tal como ocorre hoje em muitas cidades do Brasil. Contrapondo-se à ideia de uma ação contingente caracterizada como um procedimento de referência ou contrarreferência, essas equipes se encarregariam da atenção ao longo do tempo, ou seja, de maneira longitudinal, à semelhança do preconizado para equipes de Saúde da Família na atenção básica.

Dessa forma, o Projeto Terapêutico Singular apontado por Campos (2000b) e referenciado por Cunha (2005) representa um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessário, como forma de propiciar uma atuação integrada da equipe em que todas as opiniões são importantes para ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde, assim como para definição de propostas de atuação.

Nesse percurso, muitos desafios vão exigindo uma ultrapassagem da formação tecnicista dos profissionais, porque, na concepção de clínica ampliada, responsabilizar-se perante o desafio maior de produzir saúde é antes de tudo incorporar ao ato terapêutico a valorização do outro, a preocupação com o cuidado e, sobretudo o respeito com a visão de cada um (a). Pensamos que esse dialogismo que a humanização está a ensaiar fertiliza a reflexão-na- ação feita pela perspectiva popular em saúde e que viemos de descrever as nuanças.

Assim pensando, saúde não pode ser entendida como algo que vem do exterior, tampouco diz respeito apenas à sua dimensão fisiológica ou material, mas requer algo que nos

remete à singularidade de cada ser vivo e sua potencialidade de enfrentar novas situações e formular também coletivamente suas superações para os desafios cotidianos. O exercício da cidadania se manifesta à medida que as pessoas se co-responsabilizam pelo seu processo saúde-doença.

Para Luz (2005), a saúde do País vive um momento de crise que tem como raiz o próprio paradigma biomédico, que rege a Medicina contemporânea. Segundo essa autora, este paradigma afasta-se do sujeito humano sofredor em sua totalidade viva que deixa de ser o centro do seu objeto e do seu objetivo como prática terapêutica.

Na perspectiva de Boff (2002), a globalização de sociedades do capitalismo avançado leva à perda de valores humanos nos planos da ética, da política e da convivência social de modo que a valorização do individualismo, do consumismo, do poder instituído como fontes privilegiadas de consideração e status, exacerba a privatização dos meios de produção e promove a desigualdade no acesso aos bens necessários à vida em escala mundial.

A sociedade neoliberal levou até as últimas conseqüências esta visão. Por isso, os governos administram desigualmente os bens públicos, privatizam, planejam políticas públicas e sociais pobres para os pobres e ricas para os ricos e poderosos negando a alteridade e se posicionando em contradição com a ética.

No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) incorpora alguns princípios para a elaboração das práticas de atenção à saúde tais como – a universalidade, a equidade e a integralidade –, esta última entendida como um conceito complexo que incorpora a pessoa, com suas múltiplas e singulares necessidades, submetidas às mais diferentes situações de vida e de trabalho, que a levam a adoecer e a morrer.

O SUS, ao trazer a integralidade como princípio ético, nos remete à necessidade de lutar por um conjunto de valores que se encaminhem para uma sociedade mais justa e equânime no sentido de produção da saúde.

Nessa perspectiva, temos uma contradição onde se tem nos contextos de vida da população todo um arsenal de práticas que se orientam na direção da ultrapassagem do paradigma instituído (OLIVEIRA, 2008) e, concomitante, observa-se que a organização dos serviços de saúde ainda se pauta hegemonicamente pela racionalidade biomédica.

Apesar da importância inquestionável do sistema de saúde oficial ofertado á população, não podemos negar outros itinerários terapêuticos por ela percorridos, na sua busca de recuperação da saúde e superação dos agravos vivenciados cotidianamente.

Barros e Tesser (2008) definem como medicinas alternativas e complementares um grupo de sistemas médicos e de cuidado à saúde, práticas e produtos não presentemente considerados parte da Biomedicina e que podem ser organizados em: sistemas médicos alternativos (homeopatia, medicina ayurvédica e outras); intervenções mente-corpo (meditações, orações, entre outras); terapias biológicas (baseadas em produtos naturais não reconhecidos cientificamente); métodos de manipulação corporal e baseados no corpo (massagens, exercícios); e terapias energéticas (reiki, ch’i gong, dentre outras). Segundo ele, quando essas práticas são usadas junto às práticas da Biomedicina, são chamadas complementares; quando são empregadas no lugar de uma prática biomédica, consideradas alternativas; e quando são aplicadas conjuntamente baseadas em avaliações científicas de segurança e eficácia de boa qualidade, são chamadas integrativas.

A Organização Mundial da Saúde (OMS, 2002)caracteriza essas práticas como "medicina tradicional" que define como "práticas, enfoques, conhecimentos e crenças sanitárias diversas que incorporam medicinas baseadas em plantas, animais e ou minerais, terapias espirituais, técnicas manuais e exercícios".

Luz (2005) formulou um esquema analítico-classificatório dessas práticas, através do que denominou racionalidade médica, que está constituída pela morfologia do homem (Anatomia, na Biomedicina), dinâmica vital (Fisiologia), sistema de diagnóstico, sistema terapêutico e doutrina médica (explicação sobre a forma de adoecimento e cura), tendo como base uma visão cosmológica. Tais dimensões distinguem o que Luz nomeia de sistemas médicos complexos – como a Biomedicina ou a Medicina ayurvédica – de terapias ou métodos diagnósticos outros como os florais de Bach, a iridologia, o reiki, etc.

Segundo Luz (2005), as racionalidades da homeopatia, da medicina tradicional chinesa e da medicina ayurvédica estão configuradas em um “paradigma vitalista”, onde noções como energia, sopro, corpo energético, desequilíbrios individuais, forças naturais e “sobrenaturais” têm papel importante, integrando natureza e homem numa perspectiva de macro e microuniverso, de forma a considerar a doença como ruptura de um equilíbrio interno (no microuniverso) e relacional. Essa visão do paradigma vitalista, segundo nossos estudos e de outros autores como Linhares (manuscrito de sala de aula)15 e Oliveira (2008), se conectam à formas de pensamento vinculados a paradigmas emergentes, capazes de incluir, segundo propomos, as aquisições do pensamento espiritista e de matriz indígena e afro-brasileira. Os

15

Manuscritos de aula proferida na disciplina Espiritualidade e Saúde para alunos da graduação em medicina da Universidade Federal do Ceará, no ano de 2008.

paradigmas emergentes, entre os quais o vitalista, parecem permitir maior interação e compreensão das situações de crise vivenciadas pelas pessoas e parecem conferir maior apoio às mudanças e aprendizados advindos da experiência do adoecimento, contribuindo para a “desmedicalização” e para a promoção da saúde.

A percepção gerada pela experiência com o sofrimento parece impulsionar a necessidade de considerarmos alguns outros conceitos basilares no processo saúde-doença e que envolvem a intuição, a energia vital, o ectoplasma, os corpos energéticos, o holismo, entre outros, impondo-se a necessidade de repensar práticas de saúde dentro de novos espaços éticos e de conhecimento.

Nos rituais do cuidado e cura, com aplicação de técnicas alternativas e complementares, associa-se a concepção de saúde integrada ao bem-estar físico, mental, social e espiritual, estimulando cada sujeito a assumir a responsabilidade de sua saúde- doença, contribuindo para a produção de autonomia, entendida como a capacidade das pessoas intervirem no seu destino. Nesse sentido, os profissionais que atuam com essas práticas identificam-se como pares na reorientação das atitudes, crenças e hábitos dos cidadãos, valorizando, também, nessa visada, os fatores emocionais, espirituais, sociais, bem como procedimentos que harmonizam e estimulam o potencial de reequilíbrio da pessoa tendo como categoria central a saúde e não a doença.

O campo das Práticas Integrativas e Complementares (PICs), portanto, contempla sistemas médicos complexos e recursos terapêuticos, os quais são também denominados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) – de Medicina Tradicional (MT) e Medicina Complementar/Alternativa (MCA) (WHO, 2002). Neste campo, é possível identificar uma série de abordagens que buscam promover uma escuta acolhedora, a constituição de vínculos, a visão ampliada do processo saúde-doença e a promoção integral do cuidado humano, especialmente do autocuidado.

A instituição da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, por meio da Portaria GM/MS nº 971, de 03 de maio de 2006 (BRASIL, 2006b), promove a inclusão no SUS das práticas integrativas e complementares, definindo objetivos e diretrizes gerais e específicas para cada grande área de atuação das práticas, a saber: Homeopatia, Medicina Chinesa e Acupuntura, Plantas Medicinais e Fitoterápicos e Termalismo Social/Crenoterapia.

A PNPIC propõe a estruturação e fortalecimento da atenção em Práticas Integrativas e Complementares (PIC) no SUS, em todos os níveis de atenção, com ênfase na atenção básica – em caráter multiprofissional. Propõe, ainda, o desenvolvimento de estratégias de qualificação e incentivo à divulgação e à informação dos conhecimentos básicos das PIC para profissionais de saúde, gestores e usuários; apoio à informação e divulgação em diferentes linguagens culturais; apoio a experiências de educação popular, estímulo a ações intersetoriais, buscando parcerias que propiciem o desenvolvimento integral; o fortalecimento da participação social; o provimento do acesso e ampliação da produção pública de medicamentos homeopáticos, fitoterápicos entre outros (BRASIL, 2006b).

Compreendemos que a criação da PNPIC representa um avanço no sentido da superação das contradições relatadas anteriormente, ao incorporar algumas das práticas que constituem os itinerários terapêuticos há pouco descritos. Sua inclusão nas ações de estratégias de atenção em Saúde da Família, portanto, corrobora os princípios de universalidade, integralidade e equidade que estruturam o SUS e pressupõe o acesso democrático aos serviços de saúde, por todos os cidadãos e em todos os níveis de complexidade do sistema, com ênfase na atenção básica, considerando o indivíduo na sua totalidade, respeitando as peculiaridades e necessidades individuais e coletivas.

Dessa forma, consideramos da maior importância ofertar aos profissionais de saúde que atuam no âmbito dos territórios de atenção à saúde da família oportunidades de interagir e aprender com os sujeitos populares suas vivências de cuidado, considerando o “saber-de- experiência-feito” (FREIRE, 1987, p. 77) como espaço privilegiado de reconstrução das práticas de saúde na perspectiva da integralidade e da autonomia dos vários sujeitos nos territórios da vida (SANTOS, M., 2000).

A visão sobre os vários territórios possibilita o reconhecimento de saberes e práticas que historicamente são constituídas sob o protagonismo dos sujeitos populares em sua diversidade e singularidade, como já referendamos. Incluir estes saberes e práticas no contexto do trabalho em saúde pode representar um caminho significativo na conquista da autonomia desses sujeitos e da integralidade da atenção.

Em um país enorme como o nosso, algumas dessas práticas conseguem apontar possibilidades de interfaces destas práticas com a formação acadêmica, bem como com a produção de saberes sobre o cotidiano do trabalho em saúde.

Em alguns municípios brasileiros, há iniciativas de inclusão dessas práticas integrativas como complementares ao trabalho das equipes de Saúde da Família ou mesmo da atenção, secundária e terciária, o que parece fortalecer os vínculos da rede de conversação instaurada, ampliando a perspectiva dos profissionais e da própria população sobre a realidade.

Nesse sentido, as Cirandas da Vida, em seu percurso, potencializam o protagonismo de movimentos e organizações populares como a Associação Mulheres em Movimento, Associação Santo Dias e Movimento de Saúde Mental Comunitária do Bom Jardim (MSMCBJ), que incluem, em sua ação cotidiana, práticas integrativas e complementares de cuidado – como massoterapia, reflexologia, reiki, terapia comunitária, autoestima, entre outros – e que vêm ao longo do tempo lutando pela sua inclusão na rede pública municipal.

Essas práticas realizadas por atores desses espaços estão presentes inicialmente em CAPS e unidades básicas de saúde da SER VI, como CSF Pedro Sampaio, Melo Jaborandi e Evandro Aires de Moura e no CAPS Geral da SER V, co-gerido pelo MSMCBJ, e, em alguns destes espaços, estabelecem diálogos com a residência de Medicina de Família e Comunidade.

O percurso vivido desencadeou um movimento de tensionamento de massoterapeutas, acompanhado pelas Cirandas, que culminou com a contratação de quartoze massoterapeutas pelo Sistema Municipal de Saúde de Fortaleza, os quais passam a atuar em Centros de Atenção à Saúde da Familia e CAPS de várias regiões da cidade, especialmente da SER V e SER VI.

Ao mesmo tempo, a Secretaria Municipal de Saúde estabelece uma parceria com o Projeto Quatro Varas, coordenado pelo professor doutor Adalberto Barreto (UFC), no sentido de realizar a formação em terapia comunitária, massoterapia e resgate da autoestima16 de

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Terapia comunitária: técnica grupal baseada na abordagem sistêmica, no princípio da circularidade, que permite ao participante compreender que tudo é causa e efeito e que todos são co-responsáveis pelo que vivem. Por meio desta técnica, os conflitos, depois de reconhecidos, são trabalhados no sentido de serem enfrentados, buscando caminhos de convivência mais saudáveis. Nesta perspectiva, todo problema tem seu poder e valor de comunicação, é através dele que se pode expressar os conflitos das inter-relações. Com o passar das sessões o grupo cria sentido de pertença, produz e reforça laços de amizade, resgata valores culturais e a dimensão de sua consciência é ampliada, fazendo com que cada indivíduo se encontre com sua identidade, tornando-se mais capaz, integrando os elementos bio-psico-sócio-espirituais que compõem a vida (MOVIMENTO DE SAÚDE MENTAL COMUNITÁRIA DO BOM JARDIM, 2009).

Massoterapia A massoterapia é uma forma tradicional de cura e restauração da saúde que se caracteriza pela aplicação de força ou vibração sobre tecidos do corpo promovendo a estimulação da circulação de sangue e linfa e a oxigenação dos