Ao trazer para o foco deste estudo o preceito constitucional de saúde como dever do Estado e direito universal dos cidadãos e cidadãs brasileiros, temos que necessariamente fazer uma discussão, mesmo que breve, sobre as “políticas de saúde ao longo da República e suas repercussões sobre modos de intervenção nos problemas e necessidades de saúde,
particularmente no que se refere à organização dos serviços e à utilização de tecnologias.” (PAIM; ALMEIDA FILHO, 2000).
Nessa discussão, buscaremos dialogar com Smeke (1989) e Stotz (2005) na reflexão que ora iniciamos.
Com Smeke (1989), nos reportamos à crise do capitalismo internacional durante os anos 1930, que determina a instauração de um Estado interventor na economia e, por conseguinte, propostas de reestruturação do cuidado à saúde, consolidando a visão de um enfoque unicausal para explicação do adoecimento. Este enfoque, segundo a autora, constitui- se “o método por excelência, pelo qual a medicina pode servir ao projeto de dominação necessário ao avanço das relações capitalistas” (SMEKE, 1989, p. 5), onde o profissional médico impõe o seu saber e sua competência na tarefa de “medicalizar” a sociedade, como estratégia de dominação.
Esses enfoques modificam-se nos diversos tempos históricos e seus contextos sóciopolíticos e se conformam às políticas de saúde em seus tensionamentos com as forças sociais. Paim e Almeida Filho (2000) atentam para a diversidade de modelos assistenciais que surgem com base nesses vários enfoques explicativos sobre o processo saúde doença. Esses vão do médico-assistencial privatista aos programas especiais instaurados nos anos 1970 e, numa conjuntura mais atual, os modelos de vigilância epidemiológica e de vigilância sanitária, todos institucionalizados sob lógicas, legislações e estruturas distintas (PAIM; TEIXEIRA, 1993; SOUTO, 1996).
Aqui buscamos dialogar com Stotz (2005), que aponta o período de instalação da ditadura militar como cenário em que surgem os chamados programas de extensão de cobertura. Em um contexto de reformismo autoritário, “expressão das implicações políticas da continuidade do projeto de desenvolvimento capitalista a partir do Estado” (STOTZ, 2005, p. 11), a tecnocracia governamental vê nessas ações a possibilidade de reduzir as tensões sociais acarretadas pelas políticas de arrocho salarial e de concentração de renda até então vigentes.
Para Stotz (2005), problemas agudos de sobrevivência da população trabalhadora, decorrentes da intensa e elevada acumulação de capital às custas do trabalho e da desproteção social, acarretam verdadeira “crise sanitária”, que, segundo LUZ (1986, p. 148) produz “aumento da mortalidade infantil, dos índices de desnutrição, eclosão de epidemias como a meningite, ressurgimento ou aumento da incidência de certas doenças endêmicas como a tuberculose”. Segundo o autor, instalava-se o paradoxo de um regime militar que procurava se
legitimar socialmente, procedendo de modo paralelo e progressivo ao desenvolvimento econômico, com aumento da renda nacional, diminuição da pobreza absoluta e extensão da previdência social que passou a ser operada por meio de convênios com o setor privado.
Aqui cabe lembrar um dos modelos influenciadores de propostas surgidas na década de 1970 no Brasil – o da Medicina Comunitária, pautado pelo princípio da integralidade da atenção, associado a propostas racionalizadoras, como regionalização e hierarquização de serviços. Esse modelo também propunha o uso de tecnologias simplificadas, participação da comunidade e foi a base de alguns dos programas de extensão de cobertura de serviços de saúde a que nos referimos anteriormente, implantados no Brasil nos anos 1970, com uma intenção claramente focalizadora, e que posteriormente vão ser respaldados pela Declaração de Alma Ata e pela proposta de Saúde para Todos no ano 2000.
Nesse contexto surgiu o movimento sanitário que, apoiado nesta rede institucional, estruturado em torno de instituições acadêmicas, como os departamentos de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo (USP) e Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), a Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ), do movimento estudantil (médicos residentes), do Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (CEBES) e da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO) – começou a tomar forma e se expandir, em pleno regime militar.
O projeto da reforma sanitária inspirou-se na ideia de radicalização da democracia, apontando para a democratização da sociedade, do Estado, dos seus aparelhos, burocracias e práticas, implicando, em última análise, a reorganização das práticas de saúde.
Partindo da compreensão de que a saúde da população é resultante das formas de organização da sociedade e, considerando as suas dimensões, econômica, política e cultural, a proposta da reforma sanitária apontava para processos mais amplos e menos reformistas onde seria possível caminhar no sentido de identificar e superar as iniquidades, bem como responder as necessidades sociais em saúde (PAIM; ALMEIDA FILHO, 2000).
Com base nessas reflexões, cabe-nos problematizar na realidade de saúde em Fortaleza: em que medida, pensamos assim, em nossa prática, com as populações? Como na prática vou siar abração minimizamos problemáticas que supomos resultantes apenas de um planejamento estatal, sem nos aperceber do pensamento excludente do sistema?
Apesar do SUS e seus preceitos constitucionais, ainda deparamos no cotidiano essas estratégias racionalizadoras que, certamente, são aspectos que não podem ser
desconsiderados, no entanto, seria possível operacionalizar medidas desse nível, abstraindo-se contextos culturais específicos?
Aqui recorremos a Silva (2006) que, em sua dissertação de mestrado, tece uma discussão acerca dos modelos assistenciais em saúde com base nos escritos de Mendes (1980) e Silva Junior (1998). Ela fala da importância de buscar na teoria política a explicação para a crise da Medicina científica. Segundo essa perspectiva, a crescente monopolização dos capitais exige uma expansão das atividades do Estado no sentido de garantir infraestrutura econômica e legitimação de ordem social. Segundo a autora, a democratização da saúde é o caminho a ser percorrido, destacando como questão essencial a participação efetiva da população em todo esse processo.
Modificar a direção de um modelo assistencial em saúde, portanto, assevera Silva (2006), envolve um conjunto complexo de variáveis sociopolíticas que sustentam as formas da ciência e seu funcionamento concreto ante os dilemas do público e do privado.
Dessa forma, ao pensar o desenvolvimento de novos processos de trabalho que possam enfocar os determinantes sociais da saúde-doença, buscando, ainda, o fortalecimento da participação popular, entendemos que estes não devem parecer ficar pairando acima de qualquer crítica estrutural mais profunda – como também não devem ficar à espera de soluções nesse nível.
Assim fazemos algumas reflexões que vão no sentido da pergunta trazida por Silva (2006): como não esconder contradições e atuar compondo redes, laborando os micro- poderes e transpondo limites no trabalho cotidiano em saúde?
Considerando estas questões, situamos as Cirandas como estratégia de reflexão- ação vivida pela gestão atual em saúde municipal, em Fortaleza.
Lançadas em 2005, com a intenção de se constituírem um espaço de interação e interlocução dos diversos atores institucionais e comunitários na formulação de políticas sociais que interferem e atuam na produção de saúde, representa uma das estratégias visando a direcionar as políticas públicas municipais para uma democracia participativa, na perspectiva de estimular o protagonismo popular.
As Cirandas da Vida afirmam buscar trazer à cena o desafio de desenhar coletivamente uma proposta de educação popular que constitua um olhar multirreferencial na interface dos atores populares e institucionais, de modo a dialogar sobre ações coletivas de
enfrentamento às situações-limite apontadas pela população, especialmente nas áreas de maior vulnerabilidade social de Fortaleza.
Ao situarem-se no campo da educação popular, apoiam uma formação política que constitui o concerto dialógico envolvendo o princípio de comunidade e a esfera institucional e, dessa forma, propondo que o poder analítico dos grupos e movimentos populares possa dialogar sobre ações compartilhadas. É esse dialogismo, assentado também sob a forma de dizer da arte, que devemos examinar, ao estudar o como o princípio de comunidade intervém junto às esferas institucionais, neste processo que objetiva ser participativo e que inclui discussão, reflexão crítica e possibilidade de diálogo concreto.
As Cirandas afirmam, em sua constituição (documento de registros de discussão e diários de campo), a necessidade de promover a permanente interação dos diversos setores no campo da saúde e de todas as políticas sociais em cada local. Pensa-se ser possível, afirma seu texto eivado de intencionalidades junto à participação popular, o estabelecimento de processos integrados e interdisciplinares de trabalho, que poderiam vir a fortalecer o controle social dos serviços de saúde, mediante as instâncias que ultrapassem o legalismo dos conselhos populares e dos conselhos locais, regionais e municipal de saúde, malgrado sua importância.
Dessa forma, as Cirandas da Vida como ação institucional articulada e potencializadora do trabalho em rede da ANEPS descortina espaços-cenários de “dialogicidade” cuja singularidade está na polifonia de vozes e na estruturação de ações onde convivem saberes diversos emoldurados sob a óptica da inclusão. Escutá-las é o objetivo maior deste estudo.
No texto metodológico do seu projeto de base, as Cirandas da Vida afirmam ser importante captar, sob linguagens várias, atos-limite capazes de reconhecer a possibilidade de promover a vida e construir o inédito viável, mesmo dentro de limites. Como afirma Freire (2000, p. 15), o inédito viável é
Uma palavra que traz nela mesma o germe das transformações possíveis voltadas para um futuro mais humano e ético. Uma palavra que carrega no seu âmago, crenças, valores, sonhos, desejos, aspirações, medos, ansiedades, vontades e possibilidade de saber, fragilidade e grandeza humanas.
As situações-limites no contexto das Cirandas da Vida são vistas como o lugar de se problematizar as transformações. Está escrito no texto metodológico das Cirandas da Vida: “são situações-limite aquelas que exigem transformação no contexto local, por dificultarem a concretização dos sonhos, desejos e necessidades coletivas das populações.”
Para Freire (1987), as “situações-limites” envolvem trabalharmos os “percebidos destacados” e, ainda, se referem à chegada das dimensões humanas e tarefas históricas e concretas das pessoas, em sua atuação social:
[...] não devem ser tomadas como barreiras insuperáveis, além das quais nada existisse. No momento mesmo em que os homens as apreendem como freios, em que elas se configuram como obstáculos à sua libertação, se transformam em “percebidos destacados” em sua “visão de fundo”.
Revelam-se, com efeito, como realmente são: “dimensões concretas e históricas de uma dada realidade. Dimensões desafiadoras dos homens [...]” (FREIRE, 1987, p. 90).
Propõe o texto metodológico das Cirandas da Vida:
Essa retomada crítica das lutas da comunidade entendidas como as respostas aos desafios mais prementes da realidade, as festas populares, a arte e a cultura em suas celebrações, tem potencializado o compartilhamento de saberes e incorporado a visão da integralidade a partir do trabalho com a memória social, buscando construir imagens de futuro ou de sonho a partir dessas imagens de transformação.
Assinala, também, o texto sobre a metodologia das Cirandas da Vida, a necessidade de, em sua metodologia elaborar:
[...] uma análise coletiva sobre o processo, onde as potencialidades e subjetividades possam ter espaço e onde atores diversos possam tecer redes de solidariedade e trilhar caminhos de interdisciplinaridade e dialogismo.
Para que esse diálogo possa efetivamente se instituir, parece ser necessário o estabelecimento de uma leitura plural do processo, dialógica e interdisciplinar, propõe o texto das Cirandas. Aqui acrescentamos: multirreferencial nos termos que Ardoino (1998) propõe, considerando que esta multivocalidade encerra em si sistemas de referência distintos e heterogêneos que não se reduzem entre si, conforme parece fazer avançar o texto acima.
Como dissemos, lê-se em um dos registros (relatórios) das Cirandas da Vida:
Os encontros e oficinas das Cirandas da Vida vêm possibilitando a construção de espaços de escuta à população, capazes de potencializar os processos de territorialização, planejamento e avaliação permanentes vividos pelas equipes do PSF de cada regional; proporcionando que o saber gestado nesses espaços possa alimentar as práticas de saúde locais. A tentativa de incorporar abordagens populares como farmácias vivas, terapia comunitária e massoterapia, entre outras, no contexto dos serviços públicos de saúde, além de potencializar as práticas culturais da comunidade como estratégias de promoção e cuidado à saúde, têm tentado criar caminhos que vão nessa direção de escuta popular.
Em outro texto (relatório de trabalho) sobre o início das Cirandas da Vida e sua metodologia, vemos que
[...] para realizar a escuta das populações, pode-se levantar as situações-limite, que exigem transformação e a partir daí, suas histórias de luta e resistência, uma vez que elas falam de caminhos já percorridos e traçam retomadas do que foi vivido, agora tentando levantar as potencialidades, os limites e as vozes do presente, em uma postura que saia do imobilismo e faça cada um da roda buscar seu encontro com outros e seus fortalecimentos possíveis.
Podemos depreender desse texto que as comunidades apontam as situações-limite vivenciadas e, então, estudam-se as potencialidades locais para o enfrentamento destas, tentando buscar a memória coletiva dos grupos e pessoas. Os limites, pelo que se viu exposto há pouco, parecem ser vistos de vários ângulos – os “percebidos destacados”.
Ao considerar as potencialidades locais, recuperando a visão freireana do que isso significa, buscamos promover o diálogo entre esta e a ideia de potência trazida por Spinoza, quando este acentua que a “potência universal de toda a natureza não é mais do que a potência de todos os indivíduos em conjunto”. Para ele cada indivíduo tem o supremo direito a tudo o que está em seu poder, ou seja, o direito de cada um se estende até onde se estende a sua potência determinada, devendo transferi-la para a sociedade, de forma a que só ela detenha, sobre todas as coisas, o supremo direito de natureza (SPINOZA, 1988, p. 325).
É importante ressaltar a visão deste pensador sobre a natureza humana como relação com os demais. Para ele, os seres estão necessariamente em relação uns com os outros engendrando os agenciamentos possíveis.
Diz ele: “Um corpo se compõe com o meu quando aumenta minha potência de agir, enquanto um outro corpo decompõe o meu quando diminui o meu poder de ação” (SPINOZA, 1988, p. 325).
A potência para Spinoza é a própria essência dos seres, seu poder de ação. A potência das ideias que se conformam coletivamente, seguindo a lógica spinoziana, está na possibilidade dos encontros, das composições, do poder de afetar e de ser afetado por eles. Segundo ele, alguns encontros produzem um aumento de potência, enquanto outros produzem uma diminuição da potência de agir deles.
Dessa forma, é fundamental em seus próprios limites viver a liberdade de promover bons encontros que aumentem nossa potência de agir e não viver ao acaso deles. Essa parece ser também a essência dos atos limites propostos por Paulo Freire.
Assim é que, nos registros feitos (relatório) sobre as situações-limite trabalhadas nas regionais de Fortaleza, estão apontadas a violência, a dificuldade de acesso aos serviços
de saúde e a moradia na área de risco, sempre articuladas às potencialidades dos atores e atrizes locais para superá-las. Sigamos com o texto (relatório):
A partir da definição das situações-limite, foram estruturadas, oficinas temáticas, articuladas com instituições e movimentos que trabalham e atuam com o tema, com o objetivo de buscar estudar e realizar enfrentamentos coletivos no âmbito das regiões envolvidas, sempre partindo das potencialidades locais de luta.
A problematização partiu de um mergulho na memória, fazendo a reconstituição da história do grupo e dos problemas norteada por perguntas geradoras, expressas e socializadas através das rodas de conversa. As linguagens artísticas, como o teatro, a música, a poesia, entre outras, são formas de contar e pensar sempre trabalhadas. O reencontro das pessoas das diversas comunidades com essa memória, tem explicitado desafios importantes a serem enfrentados pelo conjunto dos atores.
No que diz respeito à dificuldade de acesso aos serviços de saúde, esses desafios afirmaram a necessidade de redimensionamento da atenção à saúde prestada, expressa no desejo de um maior diálogo e respeito à comunidade. O aprofundamento temático é feito com base na articulação entre os vários saberes e na tentativa de contribuição com a reorganização da atenção – o que se presume permitir a ampliação da perspectiva sobre o assunto.
A humanização é um dos principais focos da discussão, suscitando a necessária convergência de caminhos que tenham por base o diálogo, a solidariedade e a compreensão de que o fazer compartilhado torna a humanização possível.
Essas reflexões envolvem expressões artísticas como teatro, hip-hop, artes plásticas, entre outras, produzidas coletivamente com arrimo em perguntas geradoras que buscam traçar os diferentes percursos e perfis das situações-limite apontadas.
Seguindo o relatório,
As expressões artísticas como espaço de criação e problematização, representam, também, a possibilidade da emergência do lúdico, do simbólico, dimensões em geral subtraídas dos processos formativos e de pactuação política. Buscamos, dessa forma, construir uma análise coletiva sobre o processo, onde as potencialidades e subjetividades possam ter espaço e neste sentido, os jogos, o lúdico, a arte, têm sido aspectos marcantes.
Nesse sentido, a arte, por sua capacidade de permanecer vinculada às fontes da vida e da morte das comunidades, envolve a criação de laços solidários e comprometidos com a libertação, constituindo-se como elo que articula saberes diferenciados, sensibiliza os diferentes atores envolvidos e exprime as representações que o homem elabora com respaldo na sua leitura do mundo na perspectiva de conhecer e intervir sobre a realidade (GEERTZ, 1989).
Então, algumas perguntas geradoras alimentaram e nortearam a discussão dos atos- limite: onde estão os espaços expressivos e reflexivos no cotidiano das equipes de saúde
representadas por médicos, enfermeiros, agentes de saúde, auxiliares de enfermagem coordenadores, e todas as categorias profissionais que compõem o universo das unidades de saúde?
Pensávamos onde estariam as artes dos possíveis sabores e cores da culinária popular, que pudessem favorecer o prazer de reconstruir formas de se alimentar ante a descoberta de estar diabético ou hipertenso. Lembrávamos: haveria de se tocar na arte de reconstituir movimentos de superação dos limites físicos produzidos pela hanseníase ou pelo inevitável processo do envelhecer
Quando seguíamos para as regionais, atuando também como preceptora da Residência de Medicina de Família e Comunidade, inquiríamos a nós mesmas: como poderíamos tornar mais belos e acolhedores os espaços das unidades de atenção à saúde, mesmo em meio a verbas escassas, graves problemas de infraestrutura e recursos ?
Como estruturar um processo de trabalho onde a palavra que dirigimos aos nossos interlocutores e interlocutoras, sejam eles companheiros e companheiras de trabalho, ou pessoas que nos procuram para resolver seus momentos de crise (doença), possa constituir ação comunicativa que traduza respeito, afetividade, e na qual nos reconhecemos uns aos outros como sujeitos-atores desse processo, considerando as possibilidades de limites de cada um; palavra que apoia, mas que também explicita e aclara os conflitos?
Como edificar um processo de trabalho no qual a palavra que dirigimos aos nossos interlocutores e interlocutoras, sejam eles companheiros e companheiras de trabalho, ou pessoas que nos procuram para resolver seus momentos de crise (doença), possa constituir ação comunicativa que traduza respeito, afetividade, e na qual nos reconhecemos uns aos outros como sujeitos-atores desse processo, considerando as possibilidades de limites de cada um?
Eu via: a palavra comum, repartida, que pode aclarar conflitos. Como articular espaços em nosso cotidiano onde os corpos e almas de todos e todas possam interagir, conviver com amparo na escuta sensível, no toque carinhoso, no olhar que acolhe?
Já em relação à violência, a conformação das reflexões tem envolvido expressões artísticas como teatro, hip-hop, artes plásticas, que buscam traçar os diferentes percursos e perfis da violência nas comunidades. Como diz o texto do relatório,
As expressões produzidas refletem os diversos eixos tais como violência contra criança, juventude, gênero e os direitos de cidadania. A arte, nesse complexo, tem sido apresentada pelo conjunto dos atores especialmente crianças e jovens como principal ato-limite para o enfrentamento da questão