As técnicas e estratégias para o manejo da dor incluem:

• Informação dos resultados obtidos na avaliação inicial – a compreensão por parte do paciente sobre seu problema dentro da perspectiva cognitivo -comportamental, e a explanação de uma relação lógica deste com os procedimentos a serem aplicados, ajuda para que o paciente se sinta motivado, assim como para que ele participe ativamente desse processo, aderindo com mais confiança nas medidas terapêuticas. É importante também trabalhar no sentido de auxiliar o paciente a aceitar a dor, pois segundo Hayes (citado por Martins e Vandenberghe, 2006) aceitar sentimentos aversivos pode aumentar a capacidade de agir e auxilia a configurar um contexto de mudança.

• Proposição do uso do relaxamento progressivo – a dor pode levar a uma contração muscular, disparando sentimentos de raiva e ansiedade, aumentando ainda mais a sensação de dor no paciente (WHITE, 2001). A tensão diária faz com que, a longo prazo, os pacientes diminuam a capacidade de distinguir quando estão tensas ou relaxadas.

Para os autores Souza, Forgione e Alves (1999) os métodos de tratamento não-medicamentosos para síndromes dolorosas se concentram nas intervenções comportamentais, tais como o relaxamento, cujos efeitos têm sido satisfatórios. O processo de relaxamento contribui para que o paciente corrija o que está errado em suas relações com seu corpo suas próprias emoções. É uma oportunidade de reorganizar e reintegrar o que é percebido como desestruturado. A calma, conseqüente do relaxamento, e o bem-estar obtido podem mediar esse momento de reflexão para que o paciente redimencione o significado da dor em sua vida e reintegre a seu corpo as partes que estão doentes. As várias modalidades de técnicas de relaxamento se constituem em um importante meio para que o paciente obtenha: regulação de seu tônus muscular, liberação de uma energia, até então consumida por uma dinâmica corporal caracterizada por pontos dolorosos ou bloqueios musculares, reintegração das partes doentes a sua imagem corporal, isto é, àquela representação que formou de seu corpo ao longo da vida, identificação e assimilação de conteúdos que lhe possibilitem um comportamento novo e mais adaptado. As técnicas de relaxamento constituem um conjunto de procedimentos úteis na psicologia aplicada a hospitais para alívio da dor.

Deve–se fazer no plano de tratamento da dor, o treino de relaxamento muscular progressivo, acompanhado da respiração diafragmática. Pede-se que o paciente faça uma sequência de contrações e relaxamentos em várias partes do corpo. A tensão muscular pode potencializar a dor no paciente (PEREIRA, 2007). De forma geral o relaxamento contribui ao reduzir e controlar a tensão muscular, ajudando também no controle de outros mecanismos fisiológicos envolvidos no estímulo do sistema nervoso e na produção da dor, além de reduzir a ansiedade, melhorar o sono e a distração do doente.

• Engajamento em atividades sociais e de lazer – essas atividades proporcionam no paciente um maior sentimento de auto-eficácia, pois diminui a percepção da dor como sua parceira, ao mesmo tempo que reduz o tempo durante o

qual o paciente se sente inativo, além de propiciar distração. É importante porque auxilia no processo de redefinir outras fontes de estimulação, colocando a dor como um ponto menos central na vida do sujeito (SALVETTI;PIMENTA,2007).

• Realização de exercícios físicos – apesar do desconforto que proporcionam eles diminuem a dor e favorecem a força, a flexibilidade, a resistência e o tônus muscular. Dentre os benefícios psicológicos percebe-se aumento das sensações de autocontrole, independência e auto-suficiência, melhora na imagem corporal e auto-estima além de propiciar catarse emocional, diminuição de níveis gerais de estresse e alívio de depressões leves. Através de exercícios, o paciente pode aprender a identificar emoções negativas relacionadas com a dor e com eventos estressantes e reconhecer pensamentos disfuncionais e vieses cognitivos associados a elas. Com exercícios ele pode ganhar melhor controle sobre os processos simbólicos relacionados com a experiência e o manejo da dor (TURK; MEINCHENBAUM;GENEST,1983).

• Reforço diferencial de comportamento adequado – é a aplicação de estímulos reforçadores aos comportamentos do paciente que não sejam de fuga ou esquiva frente à dor. Nessa técnica em específico, é de fundamental importância a colaboração dos cuidadores, pois o paciente não deve ser considerado incapaz de realizar as atividades (SALVETTI;PIMENTA,2007).

• Desenvolvimento de habilidades sociais e treino assertivo – essas habilidades permitem ao paciente se expressar melhor frente a situações sociais de modo a solucionar os problemas destas situações antes que eles se tornem excessivamente ansiógenos, o que diminui de forma imediata a sensação de dor, mas que de forma mais ampla melhora a qualidade de vida social do paciente. Em outras palavras, auxilia o paciente a desenvolver comportamentos adequados para se expressar, evitando assim que ele mantenha a dor como um meio de expressão e evitação de situações em que ele se avalia incapaz de resolver, o que permitirá uma mudança positiva na sua percepção sobre si (JURUENA, 2001). A modelação é uma técnica de habilidade social onde o paciente é submetido a situações cujo objetivo é fazer com que ele observe o próprio terapeuta servir de modelo. ( DELL’AGLIO JÚNIOR e cols., 2003)

• Distração – a técnica da distração tem como função, segundo Angelotti (2004), reduzir temporariamente quase todas as formas de pensamentos e/ou sentimentos inadequados. O autor prossegue explicando que a estratégia consiste em modificar o foco de atenção do paciente para situações do próprio ambiente que possam ser mais agradáveis do que o evento aversivo. O paciente passa a perceber, que os sintomas e pensamentos desagradáveis são atenuados quando este se encontra distraído.

• Reestruturação cognitiva – permite ao paciente identificar e modificar pensamentos que afetam seu humor e conseqüentemente seu estado físico. Dessa forma, essa técnica visa habilitar o indivíduo a lidar com emoções negativas, situações estressantes, pensamentos mal adaptativos, etc (CLARK;WELLS,1995).

• Imaginação dirigida – segundo Freeman e Dattilio (1998), o fato de muitos indivíduos experimentarem sonhos e imagens negativas indica que o poder da imagem é forte. O terapeuta pode ajudar o paciente a mudar o rumo desses sonhos e imagens negativos para cenas de enfrentamento bem sucedidas. É importante sempre aliar a imagística com a proposição verbal, ou seja, fazer o paciente imaginar cenas e elaborar verbalizações sobre elas. Isso permite ao paciente criar novos sentidos para cenas armazenadas em sua memória. A imaginação dirigida tem se mostrado útil nos casos de dor principalmente quando aplicadas em pessoas que não conseguem usar suas imaginações espontaneamente. Permite um contato cada vez mais íntimo com as imagens interiores e com processos de transformações envolvidas.

• Utilização do biofeedback: o biofeedback é um aparelho que identifica o nível emocional ou de stress de um indivíduo pelo uso de sensores corporais que detectam com precisão e instantaneamente informações fisiológicas como a respiração, batimento cardíaco, sudorese, atividade cerebral, tensão muscular, entre outras. Estes dados são disponibilizados de modo visual ou sonoro no aparelho ou em um computador. O biofeedback juntamente com técnicas específicas de controle emocional já vem sendo utilizado no tratamento de dor por fornecer dados concretos que facilitam a detecção do estado de ansiedade do paciente (BORALLI e cols. 2003).

Aliviar o sofrimento da pessoa doente constitui-se no dever ético e prático das profissões inseridas na saúde, orientadas pela concepção da humanização do cuidar.

É necessário considerar que aspectos psicológicos e sociais da doença e da incapacidade física se estendem às bases do comportamento humano, levando o ser humano a variações no processo adaptativo ( BARROS, 2003 ).

O objetivo é o sujeito, e não a situação. O interesse do Psicólogo está na forma como o sujeito vive e experimenta o seu estado de saúde ou de doença, na sua relação consigo mesmo, com os outros e com o mundo. Fazer com que as pessoas incluam no seu projeto de vida um conjunto de atitudes e comportamentos ativos que as levem a promover a saúde e prevenir a doença, além de otimizar técnicas de enfrentamento no processo de ajustamento ao adoecer, à doença e às suas eventuais conseqüências, de tal modo que seja possível, apesar de tudo, ter uma vida ativa e participante ( BARROS, 2003 ).

A influência mútua entre pensamento, comportamento, emoção e dor, estabelecida pela Teoria Cognitivo-Comportamental, é enfatizada nos programas educativos com doentes com dor crônica. Visa-se que o doente

compreenda que dor é um comportamento socialmente aprendido e reforçado pela interação do indivíduo com o meio ambiente, que ele não é receptor passivo de informações e que pode aprender ou reaprender comportamentos mais adaptativos, isto é, que tragam maior funcionalidade e bem-estar. Atua-se para que os doentes compreendam que os pensamentos (atitudes, expectativas, crenças, entre outros) podem afetar os processos psicológicos, influenciar o humor, determinar comportamentos e ter conseqüências sociais. Atua-se, também, para que

aprendam que a emoção, o ambiente social e os comportamentos podem influenciar os processos de pensamento. Doentes com dor crônica, por exemplo,

apresentam com freqüência, pensamentos catastróficos, com ênfase nos aspectos negativos e generalizantes, entre outros erros cognitivos. Nesses programas, o

doente dialoga, reflete e aprende a reconhecer os efeitos mútuos da dor sobre seu comportamento, pensamento e emoção. Aprende a identificar seus

pensamentos e crenças disfuncionais, a procurar evidências que sustentem suas concepções, a debater suas crenças e a investigar alternativas de conceitos e de atribuição de significados. Aprende também novas técnicas comportamentais

para o enfrentamento da dor, frequentemente relacionadas à resolução de problemas.

Conforme (Caballo,1999), a resolução de problemas pode ser dividida

em vários passos: o primeiro implica uma definição clara do problema. A avaliação

das soluções propostas pelo paciente é realizada na fase seguinte à solução de problemas, na qual o terapeuta e o paciente examinam cuidadosamente as vantagens e desvantagens de cada resolução. Após a fase de avaliação, o paciente escolhe uma solução eleita. Ele e o terapeuta discutem seu grau de eficácia, se necessita de mudanças ou se outra solução deveria ser tentada. De acordo com o progresso da terapia, é o próprio paciente que faz uma ativa resolução de problemas. Para Beck (1997:2000), muitos pacientes possuem habilidades para resolver problemas. Apenas precisam de ajuda para testar as crenças disfuncionais que impedem esse processo.

O objetivo da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor visa à retirada ou substituição de comportamentos que agravam os mesmos, aceitação da doença, modificações de padrões de pensamentos distorcidos, do tipo pessimismo e catastrofização, introdução e manutenção de hábitos de vida saudáveis retomadas de atividades sociais e profissionais, dentre outros gerando resultados positivos no tratamento da dor. (Bennet, 2002).

Os familiares também devem ser orientados sobre relações, comportamento doloroso, crenças, emoção e ambiente. É muito importante que participem das atividades educativas. Devem ser alertados sobre não reforçar conceitos e comportamentos disfuncionais, especialmente os de incapacidade, e a estimular e reforçar comportamentos saudáveis (PIMENTA, 2001).

Assim, ainda para Pimenta (2001), ações suporte que os psicólogos desenvolvem junto aos doentes com dor, referem-se a reconhecer sua frustração e sofrimento com a evolução do quadro, e, principalmente, a apoiá-los nas busca de modos mais adaptativos de pensar e de se comportar diante da dor. Visam amparar o doente no processo de compreensão de que continua tendo uma vida, apesar da dor. Essas modificações são lentas, demandam reflexão e muita energia pessoal, modificação da dinâmica familiar, das condições ambientais e, às vezes, da atividade profissional.

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