UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA ÂNGELA ELISA DA CUNHA
AS FACES DA DOR: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Palhoça 2009
ÂNGELA ELISA DA CUNHA
AS FACES DA DOR: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Projeto de Pesquisa apresentado ao Curso de graduação em Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Psicólogo.
Orientadora: Prof.ª Alessandra d´Avila Scherer, Msc
Palhoça 2009
ÂNGELA ELISA DA CUNHA
AS FACES DA DOR: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Projeto de Pesquisa apresentado ao Curso de graduação em Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Psicólogo.
Palhoça, novembro de 2009.
__________________________________________________ Profª e orientadora Alessandra d’Avila Scherer, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________________ Profª Nádia Kienen , Drª.
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________________ Profª Vera Baumgarten Ulysséa Baião, Drª.
Dedico este trabalho a todos aqueles que acreditam na vida, acreditam que tudo vale à pena, que todos os sonhos são possíveis, apesar da dor. Dedico também a todos os que se empenham em aliviar a dor do outro.
Agradecimentos
Prossigo uma viagem perpétua. Ninguém pode fazer o caminho pelo outro. Viajo por mim mesma. Apesar disto, encontrei ao longo da viagem aqueles que me apontam o caminho e seguram minha mão na caminhada.
Minha gratidão está registrada aqui neste trabalho mas refere-se à todo o percurso que fiz até aqui. Desde a escolha do curso (quando ainda era criança), até a conclusão. Transitei pela Enfermagem, me envolvi com a Química... mas a Psicologia falou mais alto!
Nada seria possível sem a permissão d’Aquele que é a origem da vida e de tudo no universo – Deus.
Agradeço aos meus pais (meus educadores), por todos os valores que carrego como ser humano, pelo exemplo de coragem e força. Ao longo da minha existência presenciei meus pais e familiares aliviarem as dores de muitas pessoas, inclusive quando a dor deles era imensa. Assisti minha avó (a Preta) aliviar a dor com as próprias mãos e a fé. Foram muitos os exemplos de amor e solidariedade. Obrigada Galvani e Míriam (pai e mãe) por tudo e principalmente pela biblioteca de psicologia sempre disponível desde que eu era pequena. Obrigada Mariane, Júnior, Sílvia e Gabriela (meus irmãos), por serem meus irmãos.
Minha caminhada está repleta de pessoas que se empenham em aliviar a dor do outro, pessoas que me acompanham, me ensinam, me apóiam e lutam comigo. Não posso deixar de me referir a agradecer a elas.
Agradeço ao meu companheiro, alma de minha alma, por ser a luz, a música, a poesia... pela compreensão, lealdade, ânimo, coragem e alegria. Através do nosso imenso amor recebemos dos céus nossa criança luz, a Ana Alice. À você Vamblê muito obrigada.
Agradeço ao Santos Neto e à Ana Lúcia (meus sogros), pelo apoio, estímulo e porque sempre foram companheiros e me ajudaram muito.
Não posso esquecer das minhas amigas de curso, de caminhada e de risadas: à vocês Analú e Flávia muito obrigada.
Um agradecimento especial à Professora Maria Ângela: minha mestra no Hospital e na Clínica do Serviço de Psicologia.
Outro agradecimento especial à Professora Léia, do Terapeutas da Alegria por me ensinar que a alegria é um ótimo recurso para alívio da dor.
Ao meu querido grupo Ivo Machado por entenderem minha ausência e vibrarem por mim todas as quartas-feiras. Aos Amigos do Caminho pelas lições de humanidade.
Aos meus amigos : a Ana Cláudia (minha maior força na construção do TCC), a Josiane (a doçura em pessoa) e ao Rudi (uma pessoa lutadora e grande amigo).
Aos meus pacientes do Hospital e da Clínica do Serviço de Psicologia por tudo que aprendi.
A cor da dor A dor
É cinza como dia de chuva Encharca nosso coração com lágrimas
Aguça a solidão em nós... A dor
É rosa, é branca, amarela e azul, Porque o cinza se foi, Levando consigo o dia de chuva!
O sol brilhou outra vez
Aqueceu o coração, secou as lágrimas Com o lenço perfumado do amor... Do amor que transforma a dor da lágrima, Mixando as cores dos sentidos e sentimentos
Ofertando-nos o arco-íris,
Lembrando a aliança que não se desfez. A solidão já não se sente só... Encontrou um aliado que lhe emprestou
As cores da dor!
RESUMO
A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como sendo “uma experiência emocional e sensorial desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão”. O aspecto sensorial da dor está associado ao processo de transmissão do impulso doloroso o qual é denominado de nocicepção. Já o aspecto emocional, por sua vez, está relacionado com as respostas comportamentais à dor. É através da dor que se pode perceber um sinal de alerta para um perigo iminente, estando assim relacionada com a proteção do organismo, exibindo os limites que não podem ser transgredidos. Além de induzir anormalidades físicas, a dor pode alterar o equilíbrio psicológico do indivíduo. O trabalho teve o objetivo de analisar, a partir de uma pesquisa bibliográfica, como ocorre a intervenção da Terapia Cognitivo-Comportamental em casos de dor nos pacientes internados em hospital geral. Para alcançar tais objetivos, nesta pesquisa de delineamento bibliográfico, de natureza qualitativa, foram analisados 9 artigos. A fonte de informação desta pesquisa foi a rede mundial de computadores, ao qual se procurou artigos publicados na base de dados do – Google acadêmico. As obras foram identificadas a partir dos seguintes descritores: terapia cognitivo comportamental, hospital, dor, procedimentos e resultado. O estudo desta abordagem, entre todas as outras disponíveis no âmbito da Psicologia, se justificou pelos seus resultados positivos no tratamento da dor. Dessa forma, em um primeiro momento foram definidos o hospital geral e suas características, o trabalho do psicólogo no hospital e a dor. Após, foram identificadas e definidas as técnicas trabalhadas pela Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento da dor, bem como os resultados descritos na literatura, a partir de procedimentos dessa abordagem em casos de dor. Por fim, foi discutida a aplicabilidade do atendimento psicológico em casos de dor com pacientes internados em hospital. Chegou-se à conclusão de que a Terapia Cognitivo Comportamental pode ser aplicável nos casos de dor, em virtude de suas características próprias tais como: foco no presente e no problema apresentado; estabelecimento de metas com a participação ativa do paciente; caráter educativo, que é fundamental para a intervenção psicológica no contexto hospitalar, o que reforça ainda mais a presença do profissional de Psicologia neste contexto.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Fisiologia da condução de um estímulo nervoso. ... 30
Figura 2: Processamento esquemático de informação. ... 43
Figura 3: Página principal – Google ... 61
Figura 4: Busca por – Google acadêmico ... 62
Figura 5: Busca de artigos por descritores – Google acadêmico ... 62
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Freqüência das subcategorias – intervenção da terapia cognitivo comportamental/hospital ... 67 Gráfico 2: Freqüência das Subcategorias - intervenção da terapia cognitivo comportamental/ dor ... 77 Gráfico 3: Freqüência das Subcategorias - resultados/procedimentos/terapia cognitivo comportamental... 84
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Objetivos específicos: terapia cognitiva comportamental/dor e intervenção da terapia cognitiva comportamental/resultados/procedimentos/dor. ... 63 Tabela 2: Categorias e Subcategorias – intervenção da terapia cognitivo comportamental/hospital. ... 66 Tabela 3: Categorias e Subcategorias – intervenção da terapia cognitivo comportamental/ dor ... 77 Tabela 4: Categorias e subcategorias – resultados/ procedimentos da Terapia Cognitivo Compotamental/ dor ) ... 83 Tabela 5: Apresentação dos Artigos Pesquisados. ... 103
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 13 1.1 PROBLEMÁTICA ... 14 1.2 OBJETIVOS ... 16 1.2.1 Objetivo geral: ... 16 1.2.2 Objetivos específicos ... 16 1.3 JUSTIFICATIVA ... 16 2. REFERENCIAL TEÓRICO ... 21 2.1. HOSPITAL GERAL ... 21 2.2. DOR ... 27 2.2.1 NEUROFISIOLOGIA DA DOR ... 29
2.3. TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL ... 35
2.3.1 O cognitivismo na psicologia ... 36
2.3.1. Terapia Cognitiva de Aaron Beck ... 40
2.3.2. Modelo cognitivo de psicopatologia ... 44
2.3.2.1. Aspectos cognitivo comportamentais ... 45
2.3.3 Princípios fundamentais da terapia cognitivo- comportamental ... 46
2.3.4 Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor ... 49
2.3.4.1.Tratamento cognitivo-comportamental ... 49
2.3.4.2.Técnicas Cognitivo – Comportamentais... 54
2.3.4.3. As técnicas e estratégias para o manejo da dor incluem: ... 54
3 MÉTODO ... 60
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ... 60
3.2 FONTE DAS INFORMAÇÕES ... 61
3.3 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS ... 62
2005 ... 64
3.4 - PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE DE DADOS ... 65
4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE DADOS: ... 66
4.1 TÉCNICAS E ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS NO HOSPITAL GERAL ... 68
4.2 INTERDISCIPLINARIDADE ... 71
4.3 CARACTERÍSTICAS DA INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA ... 73
4.4 INTERVENÇÃO PSICOTERAPÊUTICA ... 74
4.5 TRATAMENTO E MANEJO DA DOR ... 78
4.6 ASPECTOS COGNITIVOS RELACIONADOS COM A DOR ... 79
4.7 RELAÇÃO COM A NEUROFISIOLOGIA DA DOR ... 81
4.9. EFICÁCIA DA INTERVENÇÃO NOS CASOS DE DOR ... 84
4.10 OBJETIVOS ALCANÇADOS NOS CASOS DE DOR ... 86
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 88
1 INTRODUÇÃO
A presente pesquisa refere-se ao Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) em Psicologia do curso de graduação em Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul). Seguindo as diretrizes propostas pelo curso, ao longo da realização desta pesquisa, pretendeu-se inovar e ampliar a produção científica em Psicologia, relacionando-a ao estágio obrigatório do Núcleo Orientado da Saúde do referido curso. A atuação da pesquisadora em Psicologia hospitalar iniciou-se em um estágio curricular obrigatório vinculado ao curso de Psicologia, no Imperial Hospital de Caridade – Irmandade Senhor Jesus dos Passos em Florianópolis, durante os semestres de 2008-2 e 2009-1. Esta prática, aliada às experiências pessoais da pesquisadora, possibilitou a identificação de um problema de pesquisa.
Durante a intervenção psicológica junto a pacientes e acompanhantes no referido hospital, foi possível identificar a presença de diferentes níveis de dor, provenientes da hospitalização e do adoecimento. A partir da identificação desta realidade surgiu o questionamento sobre possíveis intervenções da terapia cognitivo comportamental nos casos de dor. Para chegar a tal fim, utilizou-se um levantamento bibliográfico sobre os temas em questão e suas relações. Considerando a necessidade e a relevância da abordagem dos temas dor em pacientes hospitalizados e atuação do psicólogo, este trabalho se propôs a desenvolver uma investigação que teve por foco a intervenção da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) em casos de dor no paciente hospitalizado em Hospital Geral. Entende-se que, pensar propostas de intervenção no âmbito da formação acadêmica do Psicólogo, é de extrema importância, uma vez que o meio acadêmico pode ser considerado um dos fatores que provavelmente influenciará na forma de atuação, como também na constituição de crenças sobre sua profissão interferindo, na maioria das vezes, na postura deste profissional frente seus pacientes e familiares, equipe e etc.
Considerando o tema escolhido para esta pesquisa, a dor em pacientes hospitalizados e a atuação do Psicólogo, puderam compor a estrutura deste estudo: a introdução, que apresentou o tema a ser estudado; a problemática e a definição do
problema; a justificativa, que demonstra a relevância da pesquisa; o objetivo geral e os objetivos específicos, que situou o leitor em relação ao delineamento da pesquisa. Em seguida foi apresentado o marco teórico que fundamentou a pesquisa apresentando os temas: Hospital Geral; Dor e, a Compreensão da Teoria Cognitivo-Comportamental. A seguir, foi apresentada a metodologia, de cunho qualitativo e exploratório. Na seqüência foram expostas a coleta e análises dos dados. No fechamento encontram-se as considerações finais, encerrando com as referências bibliográficas e os apêndices.
1.1 PROBLEMÁTICA
Ao definirmos o que seria a dor, percebemos que mais do que uma sensação ela é uma percepção que remete à subjetividade de uma experiência dolorosa, que envolve aspectos cognitivos, emocionais e comportamentais. A associação internacional para estudos da dor define a mesma como “Uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma ameaça real ou potencial de dano tecidual, ou descrita em termos de tal dano.” (CARNEIRO, 2006).
Já quando falamos de dor crônica, por exemplo, estamos lidando com uma dor que persiste por mais de três meses e perde a finalidade biológica de alarme que visa à preservação da vida, tornando-se uma doença em si. Um traço marcante da dor crônica é sua onipresença, e isso pode marcar grandes prejuízos na qualidade de vida do sujeito doente, como, por exemplo, interromper projetos pessoais e profissionais e incapacidades que muitas vezes acarreta mudanças permanentes na aparência e nas funções corporais. (PIRES, 2008).
Pires (2008) afirma ainda que, segundo a Sociedade Brasileira Sobre Estudos da Dor (2003), apesar de não existirem estudos epidemiológicos sobre a dor crônica no Brasil, provavelmente cerca de 50 milhões de brasileiros apresentariam um tipo de dor crônica, segundo estudos feitos em outros países mostrando que perto de 30% da população em um país sofre de dores crônicas.
Sabe-se que, independente da razão médica pela qual uma pessoa é hospitalizada, esta será para ela uma experiência de incertezas e apreensão, deixando vulneráveis o paciente e sua família. A quebra da rotina, o afastamento das pessoas próximas queridas, o contato com um ambiente desconhecido e marcado por regras próprias, assim como a dependência de cuidados alheios e a suspensão dos projetos de vida caracteriza a hospitalização como uma situação ameaçadora e geradora de ansiedade. (MAZUTTI ; KITAYAMA, 2008).
Segundo Araújo, Linhares e Coelho (2004), a extensão do incômodo causado pela dor ao paciente hospitalizado pode ser tão difícil de ser avaliada quanto o é avaliar a própria experiência dolorosa. Daí é relevante verificar a importância do relato do paciente sobre como ele percebe, expressa e lida com a sua própria dor. A dor não só envolve os componentes físico – sensoriais mas também cognitivos, afetivos e comportamentais. Com vistas aos conceitos oferecidos pela teoria cognitivo comportamental, busca-se analisar as possíveis intervenções do psicólogo que podem ser realizadas no campo da psicologia hospitalar.
Na perspectiva cognitivo-comportamental é possível verificar o interesse de auxiliar os pacientes a identificarem seus pensamentos, atitudes, crenças e comportamentos pouco adaptativos. A reconhecer o impacto dos pensamentos, atitudes e emoções sobre a dor e estabelecer correlações entre cognição, afeto e comportamento. (PIMENTA, 2001).
Ainda para Pimenta (2001), a Terapia Cognitivo Comportamental pode fornecer referencial teórico e estratégias terapêuticas para auxiliar os pacientes a lidar com quadros dolorosos crônicos, permitindo refletir sobre a relação dor, comportamento, cognição, emoção e ambiente. Pode identificar e corrigir comportamentos e pensamentos disfuncionais.
Diante do acima exposto, foi pertinente realizar a seguinte pergunta:
Como ocorre a intervenção da Terapia Cognitivo Comportamental em casos de dor nos pacientes internados em Hospital Geral?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo geral:
Avaliar a intervenção da Terapia Cognitivo-Comportamental em casos de dor nos pacientes internados em Hospital Geral.
1.2.2 Objetivos específicos
a) Caracterizar a intervenção da Terapia Cognitivo Comportamental no Hospital Geral;
b) Caracterizar a intervenção da Terapia Cognitivo Comportamental nos casos de dor;
c) Identificar os resultados descritos na literatura, a partir de procedimentos da Terapia Cognitivo-Comportamental em casos de dor;
1.3 JUSTIFICATIVA
Conforme Silva (2006), as primeiras inserções de atividades psicológicas em hospitais gerais no Brasil datam da década de 1950. No entanto, foi nas últimas duas décadas que o interesse pela Psicologia Hospitalar cresceu significativamente, chegando a organizar-se como uma especialidade regulamentada pelo Conselho Federal de Psicologia em 2000.
Os hospitais gerais constituem um campo de trabalho para o psicólogo, em função da proposta de atenção integral á saúde. Segundo Spink (1992), a atuação do psicólogo no hospital geral é mais do que um campo de trabalho, ela aponta para a necessidade de novas técnicas e para a emergência de um novo campo de saber.
As autoras Pereira e Zago (1998) descrevem que o psicólogo, ao integrar a equipe de saúde, poderá favorecer o funcionamento interdisciplinar, facilitando, quando necessário, a comunicação entre seus membros. Seu trabalho com o paciente pode ser visto no sentido não só da resolução de conflitos, mas também da promoção de saúde.
Toda hospitalização pode marcar a história de vida das pessoas, sendo definida cronológica e emocionalmente, marcando o antes e o depois da hospitalização. O psicólogo inserido no trabalho hospitalar pode levar bem-estar físico, mental e social ao paciente, que chega ao hospital na busca de um atendimento por um problema físico, muitas vezes sem ter noção do que está lhe acontecendo (BARROS, 2003).
Segundo Trindade e Teixeira (2000), a Psicologia tem desenvolvido vários modelos teóricos que buscam explicar os comportamentos relacionados com saúde e doença, mostrando que a relação entre os dois é complexa, mediada por diferentes variáveis, entre as quais vários atributos psicológicos, como a percepção de controle, a raiva, o otimismo, a auto eficácia, os estilos de enfrentamento ao estresse, as crenças de saúde, os estados emocionais.
As instituições hospitalares vêm abrindo cada vez mais espaço para atividades desempenhadas por psicólogos, valorizando a concepção do trabalho interdisciplinar e multiprofissional, visando a melhores condições de vida para o paciente, sua família e a própria equipe de saúde.
Frente à realidade vivida dentro dos hospitais, onde a demanda de atendimento psicológico é grande, com necessidade de resolução rápida, a Psicologia Hospitalar é uma especialidade reconhecida com possibilidades de atuação em diferentes abordagens teóricas (MAZUTTI e KITAYAMA, 2008).
Ao ser hospitalizado, o paciente encontra um ambiente diferente de sua casa, impessoal e ameaçador. Sua vida é interrompida, seja por curto ou longo
prazo, vivenciando medos e expectativas, sendo tal fato significativo de mudança física, afetiva e social.
Para Barros (2003) é nesse contexto que o trabalho do psicólogo se faz presente. À medida que escuta o paciente, não devolve sua harmonia anterior, mas lhe possibilita adquirir recursos para lidar com a angústia advinda do real, da nova situação por ele enfrentada.
Humanizar o atendimento nos hospitais é socorrer ao outro, dentro das circunstâncias e das suas necessidades. Assim, o psicólogo pode contribuir para o aprimoramento das relações institucionais, tornando as condições de trabalho mais humanas. Ao interagir junto às equipes, interdisciplinarmente, busca o aperfeiçoamento no atendimento hospitalar, no que diz respeito a promover a humanização nos diversos setores da instituição. (CAMPOS, 1995).
Como a dor e/ou a hospitalização são consideradas crises importantes na vida do paciente, sendo acompanhadas de angústia, medo e depressão freqüentemente muito intensas, é fundamental a criação de um espaço onde o paciente possa verbalizar esse sofrimento e sentir que ele é reconhecido, assim como encontrar novas formas possíveis de lidar com ele (BARROS, 2003).
A dor é um fenômeno complexo, que importa ser entendido. A dor crônica, por exemplo ultrapassa o sintoma e se constitui numa verdadeira doença que, se não for tratada, o paciente centra-se na sua dor, podendo evoluir até a total incapacidade. (DIAS, 2007).
O presente trabalho não pretendeu apenas abordar a temática da dor, mas também explicar a existência de possibilidades terapêuticas, relacionadas a Teoria Cognitivo Comportamental que sejam mais utilizadas no contexto da intervenção da dor no Hospital Geral.
Os componentes emocionais envolvidos na experiência dolorosa podem ser mais significativos do que propriamente os componentes sensitivos. Os pacientes com dor apresentam em muitos casos comorbidade, em que há uma prevalência elevada de depressão, ansiedade, transtornos de sono, de sexualidade, de uso/abuso de substâncias, isolamento e problemas nas relações interpessoais. Há, portanto, uma relação entre as reações fisiológicas e a interpretação das
qualidades sensoriais com os componentes afetivos, cognitivos e comportamentais (CARVALHO, 2007).
Segundo relatam Coniam e Diamond (2001), os efeitos da incapacidade, nos casos de dor crônica, por exemplo, bem como os efeitos familiares, sociais e financeiros inerentes a esta, contribuem todos para o sofrimento prolongado e interferem com a reabilitação de muitos pacientes. Este tipo de dor domina a vida e as preocupações do paciente, da sua família, dos seus amigos. A dor crônica é, geralmente, acompanhada por um conjunto complexo de alterações somáticas e psicossociais, que constituem uma parte integrante de todo o problema da dor crônica e intensificam, consideravelmente, o sofrimento do paciente (CONIAM & DIAMOND, 2001).
O psicólogo procura perceber a vivência do paciente, identificando o que se passa com este a partir do momento em que sofre de dor, através de uma relação empática e flexível que visa um encontro mais próximo, afastando a idéia impessoal do atendimento clínico tradicional. Procura-se promover a reabilitação do paciente em todas as esferas da sua vida, para que esta possa ser vivida o mais tranquilamente possível.
Para Camon (2001), o psicólogo atua em situações de crise do confronto com a dor, considerando-se que o paciente hospitalizado passa por constantes mudanças, que podem trazer regressões emocionais, negação da realidade, dependência e impotência, que estão também ligadas a própria rotina da hospitalização do paciente.
Pelas razões que já foram apontadas, entendemos ser importante analisar as características da intervenção da Terapia Cognitivo Comportamental em casos de dor nos pacientes internados em Hospital Geral.
Pela sua freqüência na população e potencial para causar incapacidades, a dor crônica, por exemplo, tem se tornado um verdadeiro problema de saúde pública, que justifica uma atuação organizada e eficaz. (DIAS, 2007).
Esse projeto se justifica pelo fato de que pacientes hospitalizados com dor precisam de atendimento e acompanhamento especial de profissionais, buscando solucionar e evitar transtornos que comprometem a vida do paciente em sociedade.
O presente trabalho buscou também realizar levantamentos teóricos que proporcionem aos profissionais da área da saúde, a possibilidade dos mesmos refletirem sobre a contribuição da Terapia Cognitivo Comportamental no alívio da dor. Apontou estratégias que facilitem a relação profissional/paciente em situações de hospitalização com diagnóstico de dor.
Nesse sentido, documentar as atividades dos psicólogos com orientação na Terapia Cognitivo Comportamental no hospital geral com pacientes nos casos de dor, justifica este estudo. A literatura buscará contribuir na reunião dados para análise da expansão da psicologia no momento em que ingressa em novos ambientes que não os tradicionais: clínica, escola e indústria.
Assim, o presente estudo objetiva traçar uma revisão teórica sobre a dor e também como a intervenção da psicoterapia cognitivo-comportamental pode ser um procedimento psicoterapêutico benéfico no tratamento da dor.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
O referencial teórico configura-se como um capítulo no qual pretende-se esclarecer o que se compreende pelos temas envolvidos na pesquisa. Além disso, apresentam-se as principais concepções teóricas às quais serão utilizadas ao longo da análise dos dados coletados durante a pesquisa. Deste modo, é a isto que se propõe este capítulo. Para tal subdividiu-se o conteúdo teórico em partes que apresentam o hospital geral e a psicologia hospitalar, as dimensões que envolvem o fenômeno da dor, a Terapia Cognitivo Comportamental com os conceitos, princípios fundamentais e técnicas utilizadas.
2.1. HOSPITAL GERAL
Em Campos (1995), vemos que a palavra Hospital vem do latim "hospes", que significa hóspede, dando origem a "hospitalis" e "hospitium", que significavam o lugar onde se hospedavam na Antigüidade, além de enfermos, viajantes e peregrinos. Quando o estabelecimento se ocupava dos pobres, incuráveis e insanos, a designação era de "hospitium", ou seja, hospício (designação de hospital de psiquiatria).
Desta mesma autora, revemos um pouco da história do hospital. Antigamente, na Grécia, no Egito e na Índia, os médicos aprendiam medicina em locais próximos aos templos e exerciam a profissão no domicílio das pessoas enfermas.
Na Índia Antiga, construções do tipo hospitalar eram erguidas perto das estradas por onde passavam os exércitos, assim como estabelecimentos para civis, principalmente para o isolamento de pessoas portadoras de doenças contagiosas.
À medida que a medicina foi se desenvolvendo, o Hospital foi assumindo características específicas. No séc.XI, na Inglaterra, surgiu o seu primeiro Hospital
Geral, o St. John, em 1084, que tinha por finalidade principal a restauração da saúde. Em 1915, surgiu o Hospital Saint Thomas, na Inglaterra, famoso pela implantação da primeira escola de enfermagem.
Os primeiros hospitais foram criados como locais de isolamento onde a caridade se exercia como uma prática de Cristianismo. Eram locais para pobres, mulheres desamparadas, velhos e doentes crônicos, sob o cuidado de monges e religiosos, que apenas diminuíam o sofrimento. Os pacientes com maiores recursos tratavam-se em seus domicílios, independente da organização hospitalar.
O primeiro hospital das Américas foi construído na cidade do México, em 1524. No início, o conhecimento que os profissionais de saúde tinham era mais sobre o doente do que as doenças. Com o progresso das pesquisas sobre a gênese das doenças infecciosas, os hospitais passaram a ser o local onde os doentes recebiam cuidados de profissional especializado e/ou equipamentos especiais, ou seja, suas atividades eram de natureza curativa.
Diante da preocupação do bem-estar das comunidades, foram surgindo as unidades de saúde, que se dedicavam também à prevenção (embora na prática limitavam-se à curar). Na modernidade, entende-se que os hospitais devem atuar em todos os serviços de saúde, desde a prevenção até a reabilitação e destinados à população total.
A respeito do que afirma Lisboa (2002), ao longo da história, observamos no desenvolvimento dos povos e das comunidades a presença dos hospitais. À medida que as doenças e calamidades afetaram a humanidade, às vezes oriundas da própria degradação humana, pôde-se constatar o quanto profissionais e leigos buscavam práticas ou técnicas que minimizassem os sofrimentos de seus doentes e a cura de seus males. Com isso, os hospitais objetivavam a melhoria da qualidade de vida de sua população.
Mesmo com o avanço científico e tecnológico, o processo de mudança sempre estará frente a novos desafios. O hospital, em toda a sua história, buscou adaptar-se às mudanças, principalmente nas questões que envolvem a diversidade de funções, a complexidade e, principalmente, o desenvolvimento profissional de seus colaboradores.
No relato de Cruz (2002), a história dos hospitais se confunde com a própria história dos povos, marcada por histórias de pioneirismo, coragem, erros, acertos e, sobretudo, muito idealismo.
No Brasil os primeiros hospitais surgiram a partir das duas grandes instituições: a Igreja – por meio das Santas Casas – e o exército, principal representante do Estado português. Fundaram a primeira Santa Casa em Santos, em 1538. Já em 1727 começava a funcionar o serviço hospitalar militar do Rio de Janeiro, no Morro de São Bento, origem ao Hospital Real Militar (LISBOA, 2002).
Lisboa (2002) afirma ainda que, no caso dos hospitais ligados à Igreja, quase sempre nasciam como destinados a apoiar uma ampla variedade de “excluídos”: órfãos, mães solteiras, velhos, pobres e claro, doentes.
O início das grandes campanhas sanitaristas promovidas pelo Estado, levou à criação de hospitais públicos de porte, principalmente no Rio de Janeiro. Vários desses hospitais eram dedicados a especialidades desde o nascimento, como era o caso de hospitais referência no combate a moléstias infecto – contagiosas. Posteriormente, passaram a intervir também na área de doenças mentais.
No seguinte conceito, definido pela Organização Mundial de Saúde(OMS), no Informe Técnico número 122, de 1957:
O hospital é parte integrante de um sistema coordenado de saúde, cuja função é dispensar à comunidade completa assistência à saúde, tanto curativa quanto preventiva, incluindo serviços extensivos à família, em seu domicílio e ainda um centro de formação para os que trabalham no campo da saúde e para as pesquisas biossociais.
A função que se espera do hospital é a de prevenir a doença, restaurar a saúde, exercer funções educativas e promover pesquisa. Segundo Penna (1992) no hospital geral, muitas vezes, o que está em jogo é a sobrevivência – vida versus morte real ou fantasiada. As emoções se depuram. Quando um paciente precisa de uma intervenção psicológica, não há tempo a perder. As intervenções podem ser brevíssimas, de um só encontro, conquanto que sejam precisas; ou podem decorrer
durante um longo tempo de internação. Às vezes, o paciente necessita de uma ajuda emocional para viver, outras vezes, precisa ser ajudado a morrer.
O paciente ao ser hospitalizado pode sofrer um processo de despersonalização. Pode deixar de ter o seu próprio nome e passa a ser um número de leito ou então alguém portador de uma determinada patologia. O estigma de doente – paciente até mesmo no sentido de sua própria passividade frente aos novos fatos e perspectivas existenciais – poderá fazer com que exista a necessidade de uma total reformulação até mesmo de seus valores e conceitos de ser humano, mundo e relação interpessoal em suas formas conhecidas. Pode deixar de ter significado próprio para significar a partir de diagnósticos realizados sobre sua patologia (CAMON 1994).
E pelo simples fato de se tornar “hospitalizado” pode fazer com que a pessoa se enquadre numa nova situação existencial e até mesmo seus vínculos interpessoais poderão passar a existir a partir desta. Seus hábitos anteriores poderão ter que se transformar frente à realidade da hospitalização e da doença. A situação de hospitalização passa a ser determinante de muitas situações que poderão ser consideradas invasivas e abusivas na medida em que os limites e imposições da pessoa hospitalizada, podem não ser respeitados (CAMON, 1994).
Para Miranda (2009),o Psicólogo tem um papel fundamental no hospital, ele é um agente humanizador, pois sua atuação é para e com o ser humano, respeitando seu Eu, sua história de vida, seus anseios, medos, sentimentos e questionamentos. Ele enxerga o paciente tal como ele é, e não se atém somente à sua enfermidade.
No CTI do hospital (Centro de Terapia Intensiva), por exemplo, seu trabalho é imprescindível, pois a urgência que se faz presente neste setor, muitas vezes não permite que este paciente seja visto, que ele fale, que lhe seja dada atenção necessária, e o psicólogo faz isso, procurando minimizar o seu sofrimento.
Não é que o Psicólogo negue a realidade com a qual o paciente se depara, mas ele procura trabalhar dentro desta necessidade, respeitando antes de tudo seu estado de saúde.
No CTI, é muito comum que se ouçam perguntas do tipo: “O que é possível o Psicólogo fazer com aquele paciente que não está em condições de falar ou ouvi-lo?
O que é importante neste momento, em que se acredita que a Psicologia não tem mais nada a fazer, é que o Psicólogo só pelo fato de estar presente ao lado do paciente, e falando com este, traga conforto, sensação de que há alguém ali prezando pela sua recuperação, por sua vida.
É ainda no CTI, que o Psicólogo procura trabalhar terapeuticamente a relação emocional do paciente com a sua doença e/ou momento de crise – pela necessidade de permanência neste setor para o tratamento; ele avalia o quadro psíquico e intercorrências emocionais; pode favorecer a expressão não verbal do paciente intubado ou sem possibilidade de comunicação, através de técnicas adaptativas à situação, aliviando o estresse, sempre com caráter preventivo em saúde mental, favorece a expressão de sentimentos e emoções dos pacientes, sobre seu tratamento e sobre sua experiência e vivência no C.T.I..
O Psicólogo deve detectar, através de estratégias fundamentadas a presença de distúrbios emocionais, já que quando somos capazes de detectar adequadamente a presença de possíveis transtornos, estes podem em princípio receber a devida atenção e controle.
Na Unidade de Terapia Intensiva trabalha-se com a prevenção, todos os profissionais devem estar atentos ao paciente 24 horas, e podem detectar componentes psicopatológicos na observação dos seus pacientes. Isto pode tornar fácil o fator de integração com a equipe, e onde a atuação do Psicólogo pode ser de pronta intervenção, pela sua presença constante e sua formação voltada para a investigação e análise de quadros comportamentais e situações de risco. É importante que se ressalte que, a inserção do Psicólogo junto à equipe intensivista, irá somar com seu saber e fazer, aos demais cuidados para que se possa promover um melhor atendimento oferecendo suporte à vida do paciente numa dimensão biopsicosocial. (MIRANDA, 2009).
Levy et.al. (2002), afirma que no hospital, a atuação do psicólogo não conta com um "setting" terapêutico preciso e delimitado. Muitas vezes, em atendimento nas enfermarias, o psicólogo tem seu trabalho interrompido diversas
vezes pela equipe cuidadora. Dessa forma, é fundamental que o psicólogo tenha claro os limites de sua atuação para que não se torne mais um dos elementos invasivos ao olhar do paciente. É preciso ter muito clara a noção de que a atuação no contexto hospitalar não é psicoterápica, dentro dos moldes do "setting" terapêutico. Ela focaliza a diminuição do sofrimento do paciente diante da hospitalização, embora se faça necessário abranger não somente a hospitalização em si. Isso inclui as seqüelas e conseqüências emocionais decorrentes desse internamento.
O atendimento psicológico no ambiente hospitalar baseia-se numa técnica específica e adequada aos objetivos a que se propõe. É a chamada Psicoterapia Breve (PB), que não pode ser definida utilizando-se somente o critério "tempo” para caracterizá-la. De acordo com Bloom (1992),"o tratamento breve tem a intenção de obter um conjunto de objetivos terapêuticos dentro de um limite circunscrito de tempo".
A Psicoterapia Breve se firma num tripé de conceitos que ajudam a compreendê-la; a saber: Foco, atividade e planejamento.
Foco é definido como sendo "o material consciente e inconsciente do paciente, delimitado como área a ser trabalhada no processo terapêutico por meio de avaliação e planejamento prévios” (Lemgruber, 1998).
Malan (1974) acredita ser o foco o "ponto de convergência das atenções" do terapeuta. No contexto hospitalar, o terapeuta vai tentar levar o paciente a trabalhar emocionalmente numa área previamente delimitada. Para tanto, precisará lançar mão de três recursos técnicos: a interpretação seletiva, que prioriza sempre o conflito focal; a atenção seletiva, que tenta vislumbrar somente as possíveis relações do material trazido pelo paciente com o foco estabelecido; e, por fim, a negligência seletiva, que permite ao terapeuta evitar qualquer material que se desvie do foco a ser alcançado. Na história do sofrimento do paciente, o que o terapeuta precisa atentar é para o conflito crônico que vai aparecer nos vários eventos narrados pelo paciente.
A Psicoterapia Breve enquanto recurso terapêutico requer uma maior atividade por parte do terapeuta. O sucesso das intervenções de Psicoterapia Breve dentro da abordagem focal está diretamente ligado à capacidade do terapeuta de
compreender e avaliar o problema do paciente numa perspectiva psicodinâmica. É assim que poderá estabelecer seu foco de trabalho e fazer um planejamento de situações propiciadoras de experiências emocionais corretivas para seu paciente. No hospital, a Psicoterapia Breve é tida como apoio, e se utiliza de técnicas supressoras de ansiedade. (LEVY et. Al. 2002).
2.2. DOR
“DOR, o mais filosófico dos problemas, a mais semiológica das questões.” (Admar Horn)
Paviani (2000) relata que através dos tempos, variadas formas foram empregadas para a compreensão da dor. Aristóteles (320 a.C.) considerou-a como um “estado de alma, uma antítese ao prazer”, alertando para uma sensação desagradável. Em 1895, Strang admitiu a possibilidade de dois componentes da dor, a sensação e a reação. Em meados do século XIX, passou-se a considerar a existência da sensação específica e a possibilidade da presença de receptores da dor e vias nervosas. Sherrington, em 1900, relacionou-a com um componente sensitivo e um afetivo, reconhecendo o caráter duplo do fenômeno.
A dor existe junto com o ser humano e há milhares de anos se investigam maneiras de controlá-la. A dor está relacionada com uma das funções principais do sistema nervoso que é proteger o organismo, pois funciona como alerta para a ocorrência de lesões nos tecidos. Muitas vezes a dor perde sua função de alerta e passa a comprometer a qualidade de vida, tornando-se um problema crônico (TURK e GATHCEL, 1996).
Segundo Pessini (2000) a palavra “dor” origina-se do latim dolore. Segundo especialistas, existem basicamente dois tipos de dor: as agudas e as crônicas. A dor aguda geralmente está associada a algum tipo de lesão corporal e tende a desaparecer logo que esta melhora. A dor crônica é aquela que perdura por mais de seis meses. É aquela que persiste além do tempo razoável e esperado para a cura de uma lesão, ou que está associada a doenças crônicas, causadoras de dor contínua, ou que retorna em intervalos de meses ou anos o normal.
A dor é um fenômeno que envolve diversas dimensões, podendo-se afirmar que se trata de um problema médico, comportamental, cognitivo e emocional, pois é acompanhado por um grande sofrimento pessoal, acarretando custos sociais e, também, muitos custos econômicos.
Para Pires (2008), um paciente que vive com dor crônica por exemplo, não só experiencia a sensação de dor, mas também se vê forçado a viver com alterações significativas no seu dia a dia provocado pela limitação das suas atividades, por alterações no estado de humor, por uma diminuição da energia e por distúrbios do sono.
De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor “é uma experiência desagradável, sensitiva e emocional, associada com uma lesão real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos dessa lesão” (BRADLEY, 1995).
Para Angelotti (1999),em algum momento, raras as exceções, todos os seres humanos experimentaram, experimentam ou experimentarão sensações dolorosas. A dor crônica, por exemplo, é expressa inicialmente por numerosas afecções orgânicas e funcionais e a razão maior de incapacidade em diversas afecções clínicas. Esta, em algumas situações, proporciona um sofrimento desnecessário, nocivo ao estado físico e emocional do indivíduo. Sua persistência pode lentificar muito os processos de reparação orgânica e funcional, prolongando os custos da assistência ao doente (DARINI,1991 ; Teixeira, 1995).
Pereira e Zago (1998) descrevem que,embora a dor seja considerada por muitos como um fenômeno fisiológico, e como tal tem sido estudado por fisiologistas e neurologistas, a fisiologia da dor e a compreensão da função biológica da dor não explica outros aspectos da experiência da dor. Na sociedade humana, a dor adquire importância social e cultural e certas reações a dor podem ser compreendidas à luz dessa importância. Assim, a condição de dor persistente e crônica, com o passar do tempo, pode tornar-se o centro da vida da pessoa e passa, ela mesma, a constituir-se como doença.
Para autores como Helman (1994), a cultura é um sistema compartilhado de significados que é aprendido, revisado, mantido e defendido no contexto em que as pessoas interagem. Desta forma, a dor pode ser uma experiência pessoal que
depende da aprendizagem cultural, do significado e da situação e de outros fatores únicos da pessoa. O significado da dor pelas pessoas, o modo como elas definem a sua situação e o impacto das experiências pessoais anteriores, poderão determinar a experiência de dor.
A cultura de uma pessoa pode tornar-se uma influência condicionadora na formação dos padrões de reação à dor e o conhecimento das atitudes grupais para a dor pode ser importante para a compreensão da reação da pessoa.
Sendo a dor um fenômeno universal, é uma importante consideração na intervenção da psicologia. Segundo Angelotti (2001), na literatura cognitivo-comportamental, a principal prioridade no tratamento da dor crônica é ensinar o
paciente a enfrentar e reduzir a dor e, em segundo momento, ensiná-lo a empregar as técnicas cognitivas para rebater as crenças que destroem sua
aceitação da responsabilidade no emprego das técnicas de enfrentamento e autogerenciamento.
2.2.1 NEUROFISIOLOGIA DA DOR
A dor tem como objetivo principal o de proteção e surge quando existe uma lesão de tecido. O sistema nervoso é composto por dois sistemas funcionais: o sistema nervoso periférico e o sistema nervoso central. As terminações nervosas livres existentes na pele e em outros tecidos possuem os receptores da dor. É através do sistema nervoso periférico que o estímulo da dor é percebido e captado. Os nervos sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos e órgãos ao sistema nervoso central, completando assim o sistema (CAMPOS, 2003).
Campos (2003) afirma ainda que o fenômeno sensitivo doloroso é a transformação dos estímulos ambientais em potenciais de ação que, nas fibras nervosas periféricas, são transferidos para o sistema nervoso central. Todo estímulo intenso, exceto o vibratório, de qualquer modalidade energética, poderá produzir dor.
O agente nocivo é detectado pelas ramificações periféricas das fibras nervosas mais finas e numerosas do corpo.
A sensação de dor em humanos é viabilizada pelo sistema nociceptivo. A nocicepção é um dos sistemas responsáveis pela percepção humana. Está especificamente envolvida no reconhecimento de um estímulo potencialmente nocivo aos tecidos. Também participa na transmissão de informações sobre a forma do estímulo doloroso (MIRANDA, 2009).
De acordo com Miguel Jr. (2007), a origem da dor pode ser central (Sistema nervoso central) ou periférica. Nesta última são encontradas alterações nos distintos subtipos de fibras nervosas, enquanto na dor central as alterações são mais complexas e envolvem vias aferentes, diferentes circuitos cerebrais e a modulação descendente, (figura 1).
A fisiologia da condução de um estímulo nervoso envolve quatro componentes funcionais, que podem transformar os sinais de entrada em liberação de neurotransmissores (Ex. bradicinina, prostaglândinas e substância P).
Figura 1: Fisiologia da condução de um estímulo nervoso.
Fonte: MIGUEL JR. 2007
O primeiro componente funcional é um sinal de entrada (input) que, após fazer contato com um receptor dendrítico com suficiente intensidade, induz a
geração de um potencial receptor, o que transforma um estímulo sensitivo doloroso em sinal elétrico local.
O segundo componente funcional é o sinal de integração. Como o potencial receptor local não pode por si gerar um potencial de ação, deve ser modificado por uma transmissão ativa adicional. Caso os potenciais do receptor desenvolvam uma soma integrada suficientemente excitatória, será iniciado o potencial de ação. Caso não se gere esse potencial de ação, o sinal de entrada se dissipa sem que haja resposta perceptível.
O terceiro componente funcional da condução nervosa é a propagação continuada d potencial de ação para a medula espinhal. O axônio nervoso é o componente anatômico do sistema nervoso responsável pela propagação do potencial de ação. A lesão traumática do axônio é comum, devido à fia freqüentemente longa e tortuosa até a medula espinhal, que torna o axônio vulnerável a uma lesão.
O quarto componente funcional é a ascenção do estímulo às estruturas do sistema nervoso central. O corno dorsal é a região da medula espinhal cujo propósito principal é receber o estímulo aferente (que chega da região da lesão), modifica o sinal de entrada de acordo com as influências descendentes dos centros cerebrais superiores e liberar a informação resultante aos centros cerebrais superiores para continuar o processo de compreensão da dor e do local de lesão.
Fibras aferentes: as fibras aferentes finas (A delta e C) conduzem informação nociceptiva (dor) e terminam na lâmina superficial do corpo dorsal (lâmina de Rexed II – substância gelatinosa). As fibras aferentes grossas (A beta) terminam em lâminas de Rexed III ( e ainda mais profundamente) e conduzem sensações táteis.
Neurotransmissores: o glutamato e a substância P são os principais neurtransmissores nociceptivos das fibras aferentes A delta e C (MIGUEL JR. 2007).
Segundo OLIVEIRA (1979), dor é um aviso de alarme que o SNC utiliza para sinalizar um processo de agressão ao organismo com risco para a sua integridade física. Este alarme desencadeia um conjunto de reações de adaptação, de ordem psicológica, autonômica e motora,visando afastar o organismo da causa da agressão,preservando-o. A dor caracteriza-se por uma resposta orgânica
protetora, pois alerta o indivíduo para uma lesão iminente ou real dos tecidos, induzindo ao surgimento de respostas reflexas e comportamentais coordenadas com o intuito de manter o dano tecidual o mais controlado possível (WOOLF et al., 1999). Essa dor é classificada como aguda (TEIXEIRA et al., 2001). No entanto, quando a dor passa a se repetir ou sustentar-se por período prolongado, deixa de apresentar vantagens biológicas e passa a causar sofrimento, sendo classificada como dor
crônica a qual é gerada por impulsos de pequena magnitude produzidos por
atividade neural anormal (MELZACK et al., 1999).
A dor crônica pode estar associada com a continuação da patologia ou persistir após a recuperação da doença ou lesão. Se a dor crônica for devido à doença orgânica, ela é efetivamente curada ao se tratar a desordem de base. Geralmente não é bem localizada e tende a ser maciça, dolorida, contínua ou recorrente e é dividida em nociceptiva, neuropática e psicogênica (MERSKEY et al., 1994; SMITH et al., 1986; FÜRST, 1999).
Conforme Millan (1999), a dor nociceptiva consiste na estimulação persistente de nociceptores, seja térmico, químico ou mecânico. Nesta dor ocorre ativação contínua das vias centrais da dor e pode ser identificada em pessoas com câncer,Herpes zoster, entre outras.
Já a dor neuropática, segundo a IASP, é definida como uma dor causada ou iniciada por uma lesão primária ou por disfunção do SNC (Sistema Nervoso Central) e/ou Periférico (SNP). Esta desordem pode ser provocada por compressão, transecção, infiltração, isquemia, injúria metabólica de corpos celulares de neurônios ou uma combinação desses fatores. Dor do membro fantasma e doenças como Diabetes melittus e Parkinson são as principais causas da dor neuropática (FURST, 1999).
A dor psicogênica, por sua vez, está relacionada à prevalência de fatores psicológicos na gênese da sensação dolorosa. Esse tipo de dor pode ser observado em distúrbios psicológicos como na depressão e na ansiedade generalizada (FURST, 1999; MERSKEY, 1986).
Ainda para Furst (1999), a percepção da dor ocorre em dois estágios distintos. O primeiro, denominado nocicepção, refere-se à transdução do estímulo doloroso ao SNC por receptores especializados, os nociceptores. O segundo estágio
é referente ao processamento elaborado dessa informação nociceptiva, levando à percepção consciente da dor.
O processo doloroso tem início nos nociceptores, os quais são receptores morfologicamente diferenciados e estão presentes nas terminações livres das fibras nervosas aferentes (FURST, 1999). Eles são sensibilizados quando o estímulo é potencialmente perigoso, ou seja, excede uma determinada faixa considerada fisiológica (estímulo inócuo) ( MILLAN, 1999).
Para o autor Julius (2001) nociceptores, localizados na porção distal dos neurônios aferentes sensoriais (neurônios de primeira ordem), estão amplamente distribuídos na pele, vasos, músculos, articulações e vísceras. Dividem-se em três classes: os mecanoceptores, sensíveis a estímulos mecânicos intensos; os termoceptores, sensíveis a estímulos térmicos (acima de 45°C) e os nociceptores polimodais, sensíveis tanto a estímulos mecânicos e térmicos quanto químicos. (TEIXEIRA et al., 1999)
Esses receptores, como característica fundamental, não exibem acomodação e, além disso, apresentam facilitação e aumento da sensibilidade quando estimulados continuamente A estimulação dos nociceptores, que pode ocorrer devido à mudança de temperatura (estímulo nocivo térmico), diferença osmótica ou distensão do tecido (estímulo nocivo mecânico), hipóxia ou lesão tecidual seguida de inflamação (estímulo nocivo químico), promove uma liberação local de mediadores químicos, tais como bradicinina, prótons, histamina, serotonina, metabólitos do ácido araquidônico, ATP, adenosina, citocinas, aminoácidos excitatórios, óxido nítrico, substância P, neurotrofinas, bombesina, opióides, somatostatina, acetilcolina, entre outros. Estes mediadores interagem com nociceptores específicos conduzindo à propagação do sinal nociceptivo por alteração na permeabilidade da membrana da fibra nervosa gerando o potencial de ação (JULIUS et al., 2001).
Há ainda os chamados nociceptores silenciosos (silent ou sleeping) os quais existem em pequena proporção nas fibras aferentes primárias e não respondem normalmente a estímulos. No entanto, quando estimulados por mediadores inflamatórios ou após a administração de agentes flogísticos (pró-inflamatórios), estes nociceptores apresentam atividade espontânea ou tornam-se sensibilizados e respondem a estímulos sensoriais (JULIUS et al., 2001).
Os nociceptores transmitem as informações dolorosas para a medula espinhal através das fibras sensoriais aferentes que podem ser de três tipos: fibras Aβ, que são fibras mielinizadas com diâmetro maior que 10 µm, velocidade de condução de 30-100 m/s e que respondem à estimulação tátil; fibras Aδ, as quais são mielinizadas de diâmetro médio de 2-6 µm, com velocidade de condução de 12-30 m/s e são responsáveis pela condução rápida do estímulo doloroso; e fibras C, que são amielínicas e de diâmetro pequeno variando de 0,4-1,2 µm, velocidade de condução de 0,5-2 m/s, são responsáveis pela condução lenta do impulso doloroso. As fibras C constituem a maior parte das fibras sensoriais (FURST, 1999).
Sabe-se que as fibras Aδ são responsáveis pela condução da “primeira dor” que se caracteriza por ser rápida, aguda e pontual, enquanto as fibras C transmitem a “segunda dor”, sendo esta atrasada, difusa e fraca (JULIUS et al., 2001).
Os nociceptores periféricos, situados nas terminações periféricas de neurônios primários, apresentam seus corpos celulares constituindo os gânglios das raízes dorsais. Eles transmitem a informação nociceptiva aos neurônios do corno dorsal da medula espinhal. Os principais neurotransmissores responsáveis pela transmissão do impulso nervoso das fibras aferentes primárias para os neurônios do corno dorsal da medula são a substância P e o glutamato (CALNE et al., 1996; CODERRE et al., 1992). Este processo também depende de canais de cálcio e sódio, sendo os primeiros os principais reguladores da liberação de neurotransmissores (HILL, 2001).
Almeida (2004) afirma que o corno dorsal, por sua vez, apresenta-se dividido em seis lâminas de acordo com as características dos seus neurônios, existindo uma correspondência anátomo-funcional. Os neurônios nociceptivos estão localizados nas lâminas I, II e V.
Ainda para o mesmo autor, após a interação direta ou indireta com neurônios aferentes primários no corno dorsal, os axônios de neurônios de segunda ordem formam tratos aferentes que transmitem os impulsos nociceptivos para estruturas do tronco cerebral e diencéfalo, incluindo tálamo, substância cinzenta periaquedutal, formação reticular da medula,complexo amigdalóide, hipotálamo, entre outras.
O envio da informação dolorosa para os centros superiores ocorre por meio das vias de projeção da dor ou trato anterolateral da coluna. As principais vias de condução da dor no SNC são o trato espinotalâmico, o trato espinorreticular e o trato espinomesencefálico ( MILLAN, 1999).
O trato espinorreticuular, também conhecido como via de condução lenta, é filogeneticamente mais antigo e cursa medialmente no tronco cerebral. Está ligado ao Sistema Reticular Ativador Ascendente (SARA) e a Substância Cinzenta Periaquedutal Ventral (SCPV) e envia projeções difusas para o tálamo, córtex e estruturas do sistema límbico. Já o trato espinotalâmico, ou vias de condução rápida, é filogeneticamente mais novo e cursa lateralmente no tronco cerebral. Envia projeções para o tálamo ventrobasal e daí para o córtex sensorial (RUSSO et al., 1998).
2.3. TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL
A partir da segunda metade da década de 1950, que os fundamentos da abordagem psicoterápica, hoje amplamente difundida e denominada de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), foram delineados por Aaron T. Beck e Albert Ellis. Fundamentada desde os seus primórdios na pesquisa clínica e experimental, continua comprovando sua eficácia em diversos transtornos psiquiátricos. Esta abordagem psicoterápica se distingue de outras formas de atuação em Psicologia por obedecer a princípios científicos e a pesquisa constante. Tendo como objetivo o embasamento de suas conceituações e aplicações clínicas, a Terapia Cognitivo Comportamental se tornou a modalidade de tratamento psicossocial mais pesquisada e validada em todo o mundo. (Knapp, 2004).
No início da década de 1960, uma “revolução cognitiva” começou a emergir, embora os primeiros textos centrais sobre modificação cognitiva tenham aparecido somente na década de 1970 (DOBSON ,2004). A pesquisa de Albert Bandura sobre modelos de processamento de informações e aprendizagem vicária, e as evidências empíricas na área do desenvolvimento da linguagem suscitou
questões sobre o modelo comportamental tradicional disponível até então e apontou as limitações de uma abordagem comportamental não mediacional para explicar o comportamento humano. Um número crescente de teóricos e terapeutas começou a se identificar como “cognitivo-comportamentais” em termos de orientação; alguns dos proponentes iniciais mais importantes de uma perspectiva cognitiva e cognitivo-comportamental foram Beck, Ellis, Cautela,Meichenbaum e Mahoney (KNAPP, 2008).
Segundo afirmam as autoras Araújo e Shinohara (2002), nas décadas seguintes, gradativamente foram se desenvolvendo modelos teóricos diferenciados, dentro desse enfoque. A literatura sugere que o que hoje se entende por “terapias em abordagem cognitivo-comportamental” (TCCs) representa um amplo espectro, composto por dezenas de tipos de terapias diferentes. As duas modalidades mais influentes nas últimas décadas são a Terapia Cognitiva (TC), formulada por Aaron Beck e a Terapia Racional – Emotivo - Comportamental (TREC), formulada por Albert Ellis (DOBSON, 2006).
Embora pautadas em princípios epistemológicos diferenciados, é necessário ressaltar que todas as TCCs apresentam um conjunto de pressupostos em comum: a atividade cognitiva influencia o comportamento; a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada; o comportamento desejado pode ser influenciado via mudança cognitiva (DOBSON, 2006). Assim sendo, só podem ser denominadas de TCCs, as terapias em que a mediação cognitiva pode ser demonstrada; e consequentemente, quando a mediação da cognição é um componente importante do plano de tratamento (DOBSON; 2006).
2.3.1 O cognitivismo na psicologia
O movimento Cognitivista, assim como a Psicologia Cognitiva enquanto campo de pesquisa, influenciaram também a Psicoterapia.
Segundo Castañon (2007), dentre as características inerentes à imagem de Ser Humano ligada ao Cognitivismo, é possível ressaltar as seguintes: 1) A imagem de um sujeito dotado de consciência; 2) Um sujeito Ativo ( pois busca ativamente metas e constrói ativamente as suas estruturas cognitivas, atribuindo ativamente significado); 3) O Ser Humano como um processador de informações ( um organismo ativo que processa a informação, inicialmente recebendo-a, após decodificando-a, transformando-a, armazenando-a, recuperando-a e por fim utilizando-a); 4) O Ser Humano que possui um Insconsciente Cognitivo ( que consiste num conjunto de estruturas e processos inacessíveis ou muito dificilmente acessíveis à consciência); 5) Um Ser Humano que constrói as regras que regem sua Cognição (que são construídas pelo sujeito em um processo de contínua interação com o mundo. Daí o caráter construtivista implicado no Cognitivismo acerca da origem do conhecimento); 6) Um Ser Humano que possui emoções que atuam através de Cognições (na teoria cognitiva de personalidade, as emoções são mais conseqüências do que causas das cognições, assim, as crenças disfuncionais geram emoções disfuncionais, porém o inverso também é verdadeiro. Diante disso, não são os fatos que geram as emoções e sim as interpretações sobre eles).
De acordo com Castañon (2007), “a filosofia da ciência que melhor oferece suporte ao Cognitivismo e a Psicologia Cognitiva é o Racionalismo Crítico”, fundado por Karl Popper. A Revolução Cognitiva só se tornou possível graças à mudança na concepção de ciência moderna. A adoção do método hipotético-dedutivo como modelo de investigação científica produziu impacto na Psicologia, pois propiciou a “investigação de hipotéticos processos cognitivos através de suas conseqüências necessárias diretamente observáveis”. (Castañon, 2007, p. 22).
Ainda para o autor acima citado, a respeito do critério de ciência empregado no Cognitivismo, ao minar e posteriormente derrotar o Positivismo Lógico como teoria epistemológica geral, o Racionalismo Crítico acabou com o mito da indução e da observação neutra como fonte original de conhecimento científico. Além disso, ajudou a generalizar o reconhecimento de que o método de investigação da ciência moderna era o hipotético-dedutivo, e não o indutivo-experimental. Sem o enfraquecimento da posição antes hegemônica do Positivismo Lógico em filosofia da ciência, o estudo empírico de processos cognitivos não poderia ter conquistado o respeito da comunidade científica. O Cognitivismo é plenamente compatível com o
Racionalismo Crítico, como podemos ver na identidade entre as teses filosóficas de Popper e do Cognitivismo sobre o construtivismo realista (Piaget), o caráter antecipatório da percepção (Bruner), a observação que se faz contra ou a favor de uma teoria (Neisser), a rejeição da tabula rasa (Chomsky),o interacionismo (Sperry) e o caráter de imprevisibilidade que o conhecimento traz ao sujeito(Neisser).
O Cognitivismo e a Psicologia Cognitiva não só tem trabalhado em conjunto com a Filosofia, como também reconheceram plenamente esta interdependência. Na verdade, muitos pontos chaves do Cognitivismo e da Psicologia Cognitiva não são mais do que antigas questões filosóficas: construtivismo, racionalismo, intencionalidade, consciência, representação mental, inatismo, significado (Castañon 2007).
A terapia cognitiva é uma abordagem psicoterapêutica estruturada e diretiva, que pressupõe que afeto e comportamento são em grande parte determinados pelos padrões de pensamento que o indivíduo desenvolve a partir de experiências anteriores. A Terapia Cognitiva auxilia a pessoa a desenvolver a metacognição, ou seja, habilidade de pensar sobre como ela pensa, de como os pensamentos afetam o humor, sentimentos, comportamentos e como essa cadeia se retro-alimenta, desenvolvendo estresse, hábitos não-saudáveis, pensamentos disfuncionais, contribuindo para a manutenção de comportamentos inadequados (Beck,1997).
A Terapia Cognitivo-Comportamental integra os conceitos e as técnicas vindos de duas principais abordagens: a cognitiva e a comportamental. De acordo com a Terapia Cognitiva os indivíduos atribuem significados aos acontecimentos de sua vida. As hipóteses formuladas têm grande influência sobre o comportamento do indivíduo, podendo afetar também a sua auto-imagem (crenças a respeito de si mesmo) e, conseqüentemente, a sua auto-estima. A terapia comportamental fundamenta-se nas teorias do comportamento desenvolvidas no início do século XX, tendo grande repercussão na década de 50 através da obra de Skinner (BAHLS; NAVOLAR, 2004).
O comportamento operante é aquele que modifica o ambiente, estando sujeito a alterações a partir das conseqüências de sua atuação sobre o ambiente. Ou seja, as probabilidades futuras de um operante ocorrer novamente está na
dependência das conseqüências que foram geradas por ele (SKINNER,1953 apud BAHLS; NAVOLAR,2004)).
Ainda para Bahls; Navolar (2004), mudanças terapêuticas acontecem na medida em que ocorrem alterações nos modos disfuncionais de pensamento. Neste ponto de vista, o mundo é considerado como constituinte de uma série de eventos que podem ser classificados como neutros, positivos e negativos, no entanto a avaliação cognitiva que o sujeito faz destes acontecimentos é o que determina o tipo de resposta que será dada na forma de sentimentos e comportamentos. Desta forma, a Terapia Cognitivo Comportamental dá uma grande ênfase aos pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo.
Um dos objetivos da Terapia Cognitivo Comportamental é corrigir as distorções cognitivas que estão gerando problemas ao indivíduo e fazer com que este desenvolva meios eficazes para enfrentá-los. Para tanto são utilizadas técnicas cognitivas que buscam identificar os pensamentos automáticos, testar estes pensamentos e substituir as distorções cognitivas. As técnicas comportamentais são empregadas para modificar condutas inadequadas relacionadas com o transtorno em questão (ABREU E ROSO, 2003).
Assim, o terapeuta, faz um planejamento que envolverá por exemplo: reestruturação cognitiva das crenças irracionais e prescrição de técnicas comportamentais.
A reestruturação cognitiva é uma técnica da terapia cognitiva, em que, no procedimento terapêutico o sujeito apreende a identificar as distorções cognitivas e transformá-las em formas mais adequadas de pensar, através do registro de pensamento, ou seja, o paciente a chamado a se monitorar quanto aos seus pensamentos e a registrá-los a fim de que, juntamente ao seu terapeuta ele possa trabalhar a reestruturação cognitiva (ANGELOTTI; FORTES, 2007)
2.3.1. Terapia Cognitiva de Aaron Beck
A formulação do modelo terapêutico iniciado por Aaron Beck ocorreu a partir de 1956. Era o seu interesse em “localizar a configuração psicológica precisa da depressão para desenvolver uma forma de psicoterapia breve voltada especificamente para o alívio desta psicopatologia focal” (1997, p. 7).
As conclusões dos estudos realizados por Beck (1997, p. 7) relacionados aos achados de pesquisa anômalos, o levaram a perceber: “de fato, as manipulações ambientais indicaram que os pacientes deprimidos tendiam mais do que os não deprimidos a evitar comportamentos evocadores de rejeição ou desaprovação em favor de respostas evocando aceitação e aprovação dos outros”.
A partir dos fatos expostos, a busca de Beck por explicações para o comportamento do paciente deprimido, que segundo ele, “pelo menos na superfície, parecia refletir uma necessidade de sofrer (1997, p. 7), o levou a desenvolver uma formulação psicológica precisa sobre a depressão, a fim de desenvolver uma abordagem psicoterapêutica breve, voltada para o alívio desta psicopatologia de caráter focal.
Os estudos desenvolvidos por Beck também voltaram-se para as observações dos sonhos “masoquistas” (base de seu estudo original), que tinham como foco principal a busca de explicações alternativas para os temas freqüentes do sonhador deprimido. A partir destes dados, os achados demonstraram a presença nos pacientes deprimidos, de construtos negativos de si mesmos e de suas experiências de vida, semelhantes às imagens apresentadas nos sonhos que pareciam expressar distorções da realidade. Somando-se a isto, estudos sistemáticos adicionais que objetivavam o desenvolvimento e a testagem de instrumentos para validação da hipótese que o paciente deprimido tendia a distorcer de forma sistemática a realidade, contribuíram para a continuidade do desenvolvimento da teoria cognitiva da depressão. Com isso, o pressuposto de que o paciente apresentava uma tríade referente à visão negativa global que apresentava sobre si mesmo, sobre o mundo externo e o futuro (tríade cognitiva da
