Tratamento cognitivo-comportamental

Segundo Menegatti, Amorim e Avi (2005). “Entre todos os tipos de sensações, a dor é a única que envolve não só uma capacidade de identificação do início, duração, localização, intensidade, características físicas do estímulo inicial, como também inclui funções motivacionais, afetivas, cognitivas dirigidas a um comportamento pessoal de desprazer e aversão, dando, ao mesmo tempo, uma interpretação do estímulo em termos de experiências presentes e passadas”. Assim, os autores concluem que o conceito de dor é individual, sendo constituído através da vivência de cada um no meio sócio-cultural em que está inserido.

Para os autores Angelotti e Dotto (2005) pode-se considerar que o tratamento cognitivo – comportamental tem como foco ensinar o paciente a enfrentar e reduzir a dor, além de ensiná-lo a empregar técnicas cognitivas para rebater as crenças que dificultam a aceitação da responsabilidade no emprego de técnicas de enfrentamento e autogerenciamento, ou seja, crenças que impediriam uma participação ativa do indivíduo nesse processo.

Conforme Beck (1997) ressalta, em primeiro lugar e antes de tudo, para realizar o empreendimento terapêutico é importante estabelecer uma boa relação

de trabalho com o paciente (relação terapêutica), um procedimento terapêutico

chamado de empirismo colaborativo. Paciente e terapeuta trabalham como uma equipe para avaliar as crenças do paciente, testando-as para verificar se estão corretas ou não e modificando-as de acordo com a realidade. Em segundo lugar, o terapeuta usa o questionamento socrático como um meio de guiar o paciente em um questionamento consciente que permitirá que este tenha um insight sobre seu pensamento distorcido, um procedimento chamado descoberta guiada.

Em geral a avaliação inicial consiste em levantar a história completa de queixas sintomáticas, comportamentos associados, acontecimentos importantes de vida, infância história familiar e conjugal, médica tratamentos antiálgicos, abusos de substâncias, tratamentos prévios, estratégias de enfrentamento, etc.

Nesse momento é de grande importância verificar os tipos de dor e as

circunstâncias associadas, bem como sua localização corporal e possíveis

desencadeadores passíveis de identificação. Os dados relatados pelo paciente devem ser reunidos de acordo com padrão e freqüência de ocorrência, duração e intensidade de cada tipo de dor. Com freqüência o paciente vai ter dificuldade em passar essas informações com exatidão, por isso é importante os auto-registros (permitem a identificação de acontecimentos manifestos e encobertos que precedem, acompanham e se seguem aos episódios de dor) para que se obtenha uma compreensão mais clara sobre os aspectos qualitativos, desencadeantes e mantenedores da dor (BECK 1999).

Considerando a complexidade do fenômeno doloroso Tollison (1994), citado por Andrade (1998), recomenda avaliar os seguintes itens:

• Dimensão fisiológica: início, localização, duração, etiologia e síndrome.

• Dimensão sensoperceptiva: intensidade, qualidade e padrão. • Dimensão afetiva: ansiedade,depressão,estado emocional.

• Dimensão cognitiva: significado da dor, a visão de si mesmo sem

e com a dor e os recursos adaptativos.

• Dimensão psicossocial: comunicação e interação interpessoal, vida social e familiar, relação com o trabalho e a casa, interação e relação com a equipe multidisciplinar, recreação e lazer.

• Dimensão comportamental: atividade física, comportamentos de

dor, aceitação ou rejeição da terapêutica medicamentosa, intervenções da equipe multidisciplinar.

• Dimensão sócio-cultural: influência etnocultural, fatores ambientais e influências sociais.

A partir da coleta desses dados é possível desenvolver uma conceituação do caso, e assim elabora-se um plano de tratamento específico, no qual serão selecionadas as técnicas e tipos de intervenções a serem realizadas.

Ao longo de todo tratamento, utiliza-se a abordagem colaborativa e psicoeducativa, com experiências específicas de aprendizagem desenvolvidas com o intuito de ensinar os pacientes a:

a) monitorar e identificar pensamentos automáticos;

b) reconhecer as relações entre cognição, afeto e comportamento; c) testar a validade de pensamentos automáticos e crenças nucleares; d) corrigir conceitualizações tendenciosas, substituindo pensamentos

distorcidos por cognições mais realistas;

e) identificar e alterar crenças, pressupostos ou esquemas subjacentes a

padrões disfuncionais de pensamento.

As sessões de Terapia Cognitivo Comportamental têm uma estrutura na qual o terapeuta desempenha um papel ativo para auxiliar o paciente a identificar

e focar em áreas importantes, propondo e ensaiando técnicas cognitivas e

comportamentais específicas, e planejando colaborativamente tarefas entre as sessões. Um plano de tratamento para toda a terapia e a pauta para cada sessão são discutidos com o paciente.

Albert Bandura (1969) afirmou que um dos os processos que controlam o comportamento pode ser definido como modelação: uma aprendizagem que se produz pela observação do comportamento de um modelo. Distingue-se da imitação, a qual conceitua como a expressão comportamental de uma modelação. Segundo Bandura, seres humanos adquirem uma parcela muito maior do seu repertório comportamental por modelação do que por modelagem.

Aprendemos através da observação de modelos reais, bem como pela observação de modelos simbólicos. A modelação pode produzir efeitos diversos. Em primeiro lugar, ela permite a aquisição de novas respostas para o repertório individual. Em segundo, ela pode inibir ou desinibir respostas já existentes no repertório de um indivíduo. De acordo com esta perspectiva os comportamentos de dor podem ser adquiridos através da modelação.

Em 1977, Albert Bandura, representante da teoria social cognitiva, introduziu o conceito de autoeficácia como sendo a crença que o indivíduo tem na sua capacidade para desempenhar um comportamento específico ou realizar tarefas futuras. Mais tarde, em 1997, o autor ampliou este conceito afirmando que as crenças de autoeficácia são as crenças que as pessoas têm em sua capacidade de organizar e executar cursos de ação necessários para alcançar determinados resultados.

É papel ativo do terapeuta também, incentivar a auto-eficácia, o entusiasmo e a esperança com relação ao trabalho desafiador de alterar cognições

mal adaptativas. Qualquer manifestação de resistência ao tratamento é lidada e

tratada como crenças subjacentes disfuncionais.

Bandura (1977) fez uma distinção entre expectativas de resultado e expectativas de eficácia. As primeiras dizem respeito à crença que um indivíduo tem de que um determinado comportamento conduzirá a certos resultados. Já expectativas de auto-eficácia referem-se à convicção que um indivíduo tem de que tem a habilidade ou capacidade de apresentar o dito comportamento e, assim,

alcançar aquele resultado. Para construir este senso de auto-eficácia, o terapeuta deve, gradualmente, propor tarefas em que o paciente com certeza poderá desempenhar para que assim ele o recupere ou o construa. Sendo assim, a autoeficácia percebida influencia a escolha do ambiente comportamental, ou seja, as pessoas tendem a evitar situações ameaçadoras que elas acreditam exceder suas habilidades de enfrentamento, mas elas se envolvem em atividades e se comportam confiantemente quando se julgam capazes de manusear as situações. A autoeficácia não só pode ter influência direta na escolha das atividades e dos ambientes, mas, mediante expectativas de sucessos eventuais, ela pode afetar os esforços de enfrentamento uma vez que foram iniciados. Quanto maior a autoeficácia percebida, mais ativos são os esforços.

Ainda para o autor acima citado, as crenças de autoeficácia se originam e se alteram por meio de quatro fontes: experiência de domínio (êxito); experiência vicária; persuasão social e excitação emocional . As experiências de êxito são as mais influentes, já que o próprio indivíduo experimenta sucessos consecutivos realizando determinada tarefa, tornando-se confiante em seu desempenho para essa atividade específica. Uma vez estabelecida e aumentada, a autoeficácia tende a se generalizar para ouras situações semelhantes àquelas em que foi restaurada. As capacidades comportamentais também podem ser restauradas através da experiência vicária. Ver os outros desempenharem atividades consideradas ameaçadoras sem conseqüências adversas pode gerar expectativas nos observadores de que eles também melhorarão se intensificarem e persistirem em seus esforços. Dessa maneira, quando são mostrados os ganhos alcançados pelo comportamento de enfrentamento com esforço, minimiza para os observadores o impacto negativo da angústia temporária e demonstra que mesmo o mais ansioso pode ser bem-sucedido pela perseverança (BANDURA, 1977).

O conceito de auto-eficácia pode ser aplicado a uma variedade de

condições de saúde, incluindo a de dor. Estudos sobre auto-eficácia e dor mostraram que as crenças de auto-eficácia relacionam-se com incapacidade, tolerância à dor, manifestação de comportamentos dolorosos e sintomas depressivos (LITT, 1988; CIPHER; FERNANDEZ, 1997).