II. ESTADO DE ARTE
3. SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DO RISCO CLÍNICO
3.4. AVALIAÇÃO E GESTÃO DO RISCO CLÍNICO
A importância do risco em medicina deriva do facto de este estar relacionado com a incidência de doenças, e como tal, poder ser medido/calculado e até modulado por intervenções variadas. Em medicina este risco é normalmente relacionado com um fator (designado fator de risco), que influencia (frequentemente em conjunto com outros) a probabilidade de um evento ou doença poderem aparecer, ou tornarem-se mais ou menos graves, nos indivíduos em que aquele fator está presente. Todos nós, no nosso dia a dia, somos confrontados com o risco nos nossos processos de decisão, mas este ônus é claramente mais preponderante quando abordamos a prestação de cuidados de saúde156.
Os resultados em saúde dependem, ou são influenciados, por múltiplos fatores destacando-se, entre outros, as características intrínsecas de cada doente. Como as doenças não se distribuem de forma aleatória pela população reconhecemos que há determinadas características ou fatores (fatores de risco) que potenciam a ocorrência de eventos adversos ou que condicionam
os resultados em saúde, sejam eles clínicos, económicos, ou relacionados com as expectativas, preferências e grau de satisfação dos doentes. A contabilização destes diferentes fatores de risco de cada indivíduo, bem como a aferição dos resultados tendo em conta esses riscos, é decisiva para a realização de estudos, projetos ou programas de gestão do risco e de melhoria e avaliação da qualidade em saúde157.
A Segurança é uma das principais dimensões da qualidade e a Gestão do Risco, um instrumento para a sua garantia. Entre os múltiplos fatores que comprovam este facto destacamos: i) A complexidade dos tratamentos e das tecnologias, a interdependência das tarefas e as infeções são fatores que tornam a prestação de cuidados uma atividade de elevada complexidade e risco, incerteza e insegurança que favorece a ocorrência de eventos adversos e erros, com possibilidade de indução de danos90; ii) A origem do erro é, geralmente, multifatorial, decorrendo de fatores associados à prática assistencial, envolvendo profissionais e organização, à complexidade do doente ou, ainda, a todos estes fatores conjugados. A ocorrência de erros e eventos adversos representa uma oportunidade para aprendizagem e melhoria61; iii) São instrumentos de gestão de risco e prevenção do erro: os sistemas de notificação, sistemas de alerta, auditorias, protocolos, decisão em equipa multidisciplinar, sistemas de verificação redundante, reuniões de mortalidade e morbilidade, discussão de evolução clínica inesperada e a formação contínua.
Existem ainda outras implicações para a segurança nos cuidados de saúde e essas são a dimensão ética e relacional, medidas pela maior ou menor confiança no sistema de saúde por parte da opinião pública e doentes e a dimensão de custos, que hoje se liga à da justiça distributiva, dado que a garantia de acesso à saúde e a sustentabilidade dos sistemas de saúde estão hoje no centro das políticas de saúde, um pouco por todo o mundo101.
Os custos supracitados, podem ser diretos, indiretos e intangíveis. De entre os custos diretos são exemplo os recursos utilizados no tratamento (medicamentos, transporte, remuneração de técnicos e cuidadores). Os custos indiretos relacionam-se, por exemplo, com a redução da produtividade do cidadão (tempo despendido nos serviços de saúde para diagnóstico e tratamento; atestados de incapacidade temporária para o trabalho; ausências laborais, etc…); os custos intangíveis dizem respeito, por exemplo, ao sofrimento associado ao tratamento, desesperança, desmotivação, medo, depressão, entre outros, que apesar de serem dificilmente mensuráveis, devem ser considerados dada a sua relevância para a saúde62. De acordo com a OMS “(…) o importante é, precisamente, identificar o risco, avaliar a respetiva frequência e a severidade, reduzir ou eliminar o mesmo e avaliar o que se poupou na redução do risco ou dos custos de eventuais riscos”36.
Limitar a ocorrência de eventos adversos (prevenindo) e minimizar os danos que estes provocam (recuperando) é o objetivo da gestão do risco clínico. Fragata considera que a gestão deste risco “corresponde a um conjunto de medidas destinadas a melhorar a segurança e, logo assim, a qualidade de prestação de cuidados de saúde, mediante a identificação prospetiva das circunstâncias que colocam os doentes em risco e pela atuação destinada a prever e a controlar esses mesmos riscos”90.
O risco clínico, pode ser definido de uma forma simples, como a probabilidade de um evento indesejado vir a ocorrer na sequência da prestação de cuidados de saúde. Habitualmente, este tipo de risco encontra-se intimamente ligado à ocorrência de eventos adversos, tornando-se
por isso essencial a sua apreciação, de forma a poder ser medido, comunicado e, consequentemente, gerido158.
Ao longo do tempo, foram surgindo múltiplos métodos para a avaliação, quantificação e medidas de associação, do risco clínico, entre eles destaque para o cálculo do: risco relativo/razão de riscos (RR) – diz-nos quantas vezes é mais provável os indivíduos da população exposta ao fator de risco, virem a desenvolver o outcome, comparativamente aos indivíduos da população não exposta ao fator de risco; risco absoluto (RA) – fornece o excesso de risco em que o indivíduo incorre por ter estado exposto ao fator de risco; odds ratio (OR) ou razão de probabilidades, entre dois grupos, da ocorrência ou não de um determinado evento; número necessário tratar (NNT) – representa o número de doentes que será necessário tratar para prevenir um evento adverso adicional; número necessário lesar (NNL) – representa o número de doentes que terão de receber um tratamento para que um deles tenha um efeito adverso156.
Em Portugal a gestão do risco ganhou maior visibilidade aquando da implementação de programas de acreditação nas instituições de saúde. Em 2003 com a introdução do manual de acreditação do Health Quality System, que teve origem no Reino Unido, cada vez mais os conceitos de Clinical Governance e de gestão do risco clínico são utilizados no nosso país. Para uma maior qualidade, tanto na gestão como na prestação de cuidados foram criadas Estruturas de Gestão Integrada (GI). As GI Horizontais, permitem economia de escala e maior poder de mercado, e realizam a gestão entre centros hospitalares nos hospitais e entre centros de saúde nos ACES. As estruturas de gestão integrada Verticais têm o seu foco nas Unidades Locais de Saúde (ULS), que englobam CSP e Hospitalares.
A SD é hoje considerada como um princípio fundamental nos cuidados prestados ao doente e uma dimensão crítica da avaliação da qualidade e, de facto, é a ocorrência de EA a sua componente mais mediática.