III. METODOLOGIA
4. INSTRUMENTOS DE RECOLHA DOS DADOS
4.1. MEDICAL OFFICE SURVEY ON PATIENT SAFETY CULTURE (MOSOPSC)
O questionário “Avaliação da Cultura de Segurança dos Doentes nos CSP da RAM” foi traduzido para a língua portuguesa, a partir do original inglês Medical Office Survey on Patient Safety
Culture (MOSOPSC) da Agency for Healthcare and Research in Quality (AHRQ) – Ver Anexo G.
O MOSOPSC surge da necessidade de elaboração de um questionário que avaliasse a opinião dos profissionais de saúde, sobre a cultura de segurança dos doentes e a qualidade dos serviços em instituições não hospitalares / ambulatório. Resulta de um extenso trabalho de revisão da literatura e consenso de peritos, elaborado pela AHRQ, com o objetivo de identificar e priorizar os aspetos fundamentais da segurança do doente nos centros de saúde, clínicas, e outros serviços externos ao hospital, bem como, as principais características destes centros e dos profissionais de saúde envolvidos nesta temática e os termos e conceitos mais apropriados para abordagem deste assunto.
Os autores do instrumento original recomendam a sua aplicação num centro de saúde com pelo menos cinco elementos: três “providers” (médicos especialistas, médicos em formação, profissionais de enfermagem e outros que estejam autorizados a diagnosticar problemas médicos, tratar doentes e prescrever medicação) e outros dois profissionais da equipa - “staff” (inclui administrativas, secretárias, rececionistas, telefonistas, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais ou quaisquer outras pessoas que passem “enough time” (tempo suficiente / mínimo) no consultório de modo a conhecê-lo e ser capaz de responder a pelo menos um dos tópicos deste questionário.
As dimensões (Abertura na comunicação; Comunicação acerca do erro; Aprendizagem organizacional; Perceções gerais sobre a qualidade e segurança do doente; Suporte por parte das chefias/gestão/liderança e Trabalho em equipa) são semelhantes às dimensões existentes no Hospital Survey On Patient Safety Culture (HSOPS). As restantes quatro dimensões (Processos Administrativos e Uniformização de Procedimentos; Seguimento do doente; Treino e formação dos profissionais da equipa; Pressão / Ritmo / Quantidade de Trabalho) são especificas do MOSOPS;
Utilizado pela primeira vez em 2012 e várias vezes replicado em diversas partes do mundo, o MOSOPS e as bases de dados, compiladas e disponibilizadas pela AHRQ, com os resultados
obtidos das aplicações do instrumento em larga escala, representam o maior repositório de respostas a um questionário para avaliar a cultura de segurança dos doentes nos cuidados de saúde primários e, como tal, decidimos aplica-lo nos CSP da RAM.
Para garantir um instrumento de pesquisa válido e confiável (através das suas propriedades psicométricas - medir o que pretende medir e permitir produzir resultados semelhantes ao repetir a medição), e tendo em conta as características dos cuidados de saúde primários portugueses (em geral) e dos CSP da RAM (em particular), foi necessário proceder à sua adaptação cultural. Em março de 2014, a doutoranda formalizou (via telefónica e por email) o pedido à Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para tradução, adaptação cultural, aplicação e validação do MOSOPS ao contexto regional.
Uma vez obtida autorização da AHRQ para a doutoranda utilizar o formulário MOSOPS no seu projeto de investigação (Anexo F), a tradução para a língua portuguesa e as validações culturais decorreram em quatro etapas:
1 – Tradução da versão original para a língua portuguesa:
Dois tradutores bilingues com o português como língua materna e conhecimento da literatura científica biomédica traduziram a versão original do questionário, tendo em conta as características do sistema nacional de saúde português em geral e dos CSP portugueses em particular; as duas traduções foram discutidas com a equipa de investigadores (doutoranda e seus orientadores) e depois de um consenso obtivemos a primeira versão das traduções. 2 – Avaliação da equivalência gramatical, linguística e semântica - Validação da Exatidão; Medição da aceitabilidade, viabilidade e aplicabilidade através de um pré-teste
Para a avaliação gramatical, linguística e semântica da primeira versão da tradução do questionário, recorremos a uma sessão de focus group (fevereiro 2015). Para além destas avaliações, analisamos a equivalência conceptual, clareza e aplicabilidade de cada uma das perguntas e opções de resposta. Esta reunião teve a duração de 90 minutos e contou com a participação de 12 participantes. A seleção destes participantes / peritos foi feita tendo em conta o seu grau de conhecimento e experiência de trabalho nos CSP da RAM. Foi objetivo da doutoranda formar um grupo de peritos heterogéneo, onde cada participante selecionado pudesse adicionar valor / interesse / conhecimento à discussão que se pretendia realizar. O grupo foi assim formado por três médicos de família (um chefe de serviço com mais de 25 anos de trabalho nos CSP da RAM, outro com a formação especifica em MGF portuguesa mas a exercer funções em Londres e uma colega orientadora de formação e membro da EURACT), um interno de terceiro ano de MGF, dois enfermeiros (uma enfermeira chefe e um enfermeiro especialista em saúde comunitária), uma assistente social, uma nutricionista, uma psicóloga, duas assistentes técnicas com vários anos de experiência em diferentes centros de saúde e uma assistente operacional. Com a escolha destes peritos a doutoranda procurou assegurar o equilíbrio entre a uniformidade e a diversidade do grupo14.
A legibilidade do questionário, como conjunto de características tipográficas e linguísticas do texto que permitem lê-lo e compreendê-lo com facilidade, foi avaliada pela escala de Inflesz. Os cinco níveis de dificuldade desta escala são: menor que 40 – muito difícil; entre 40 a 55 – pouco difícil; entre 56 e 65 – normal; entre 66 e 80 – bastante fácil e maior que 80 – muito fácil183. Esta técnica de avaliação da legibilidade, não faz a análise conceptual ou de constructo
do questionário (que foi previamente realizada) e considera que um texto é mais fácil de ler se contiver palavras e frases curtas.
Ao longo desta reunião identificamos também algumas questões de compreensão mais difícil, alteramo-las e obtivemos uma 2ª versão do questionário. Tradutores inglês bilingue realizaram uma primeira retro-tradução;
3 – Análise da validade de conteúdo do instrumento/ Precisão/ Fiabilidade:
Realizamos no Centro de Saúde Santo António o teste/re-teste para avaliar a consistência externa ou precisão do questionário; o re-teste foi aplicado duas semanas depois do teste (as condições de aplicação do questionário não foram alteradas no intervalo da participação). Para determinar a consistência interna do questionário e de cada uma das dimensões que o compõem, utilizamos o coeficiente de alfa de Cronbach. Para avaliar a adequação das questões dentro de cada dimensão calculamos este mesmo coeficiente omitindo a respetiva questão em análise. Um aumento do coeficiente quando uma questão é excluída da dimensão, indica que essa questão não é consistente. O coeficiente alfa de Cronbach foi calculado no teste e re-teste e voltamos a calculá-lo na fase de aplicação efetiva dos instrumentos nos centros de saúde da RAM. Consideramos (tal como os autores do instrumento original) que para uma boa consistência interna deveríamos obter valores de coeficientes alfa Cronbach superiores a 60%.
4 – Aplicação do instrumento aos profissionais de saúde dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) da ilha da Madeira; análise das respostas e avaliação das suas propriedades psicométricas.
A divulgação do questionário e apelo à participação dos profissionais de saúde foi efetuada na sessão de focus group anteriormente realizada, via web pela doutoranda e posteriormente pela adjunta da direção clínica para os CSP da RAM. Fez também parte da estratégia metodológica a divulgação presencial, por parte de doutoranda, nos 47 centros de saúde que compõem os cuidados de saúde primários da ilha da Madeira. A unidade de saúde Dr. Francisco Rodrigues Jardim no Porto Santo, não participou no presente projeto por questões geográficas e logísticas.
Junto dos profissionais de saúde e no email enviado (para além do link que dava acesso ao questionário) foi explicado o objetivo e enquadramento do projeto e realçados os factos de que o preenchimento do questionário era anónimo e voluntário. Os profissionais de saúde receberam, posteriormente, e por parte do IA-Saúde a circular normativa S10182 que divulgava e recomendava o preenchimento do questionário da doutoranda para a avaliação da cultura de segurança dos doentes nos cuidados de saúde primários da RAM – Anexo K.
Para a distribuição dos questionários pelos profissionais, foi privilegiada a via eletrónica mediante entrada no link enviado, mas tendo em conta os profissionais com alguma dificuldade em preencher o questionário via web foi-lhes entregue a versão em papel (via secretariado e/ou por roteiro interno); O questionário esteve disponível para preenchimento, em papel e via online, durante os meses de fevereiro a maio 2016.
O instrumento aplicado nos CSP da RAM (MOSOPS-RAM), é um questionário de auto preenchimento (10 – 15 minutos para preencher) composto por três partes – a primeira com a identificação do centro de saúde (pergunta com listagem dos CS da RAM e onde o participante seleciona o CS onde dedica mais tempo do seu horário de trabalho; existe a possibilidade de não responder a esta questão e continuar a responder ao questionário) e um pequeno texto explicativo dos objetivos e conceitos do questionário; uma segunda parte com 52 questões para avaliação da cultura de segurança dos doentes, distribuídas por seis secções (secções A, B, C, D, E, F) e que avaliam 12 dimensões da qualidade; a terceira parte com a caracterização sociodemográfica e profissional dos participantes (secção H com quatro perguntas).
Para além das 12 dimensões, o questionário inclui ainda a secção I destinada aos comentários dos profissionais de saúde e a secção G formada por duas questões de avaliação da perceção dos profissionais de saúde sobre a segurança dos doentes e sobre a qualidade dos cuidados prestados nos CSP da RAM. A Tabela 3 pormenoriza as dimensões, secções e as questões que compõem o questionário.
Tabela 3 - Dimensões e questões presentes no MOSOPS da AHRQ e na versão validada para os CSP da RAM QUESTÕES DIMENSÕES DA QUALIDADE
TRABALHO EM EQUIPA
C1 Quando alguém está sobrecarregado, os colegas ajudam
C2 Há uma boa relação de trabalho entre os vários elementos da equipa C5 Neste serviço tratamos os outros com respeito
C13 Este serviço promove o trabalho em equipa na prestação de cuidados
APRENDIZAGEM ORGANIZACIONAL
F1 Quando há um problema no serviço, procuramos saber se necessitamos de alterar a nossa conduta F5 Este serviço muda facilmente os procedimentos com o objetivo de evitar que os erros se repitam F7 Após uma mudança no sentido de melhorar os cuidados prestados, verificamos se estas mudanças
foram de facto eficazes
PERCEÇÕES GERAIS SOBRE A QUALIDADE E A SEGURANÇA DO DOENTE
F2 Os nossos procedimentos são os adequados para prevenir erros que possam afetar os doentes F3R Neste serviço os erros acontecem com mais frequência do que deveriam
F4R É apenas por acaso que não cometemos mais erros que podem afetar os nossos doentes
F6R Neste serviço, realizar maior quantidade de trabalho é mais importante do que prestar cuidados de saúde de qualidade
SEGUIMENTO DO DOENTE
D3 Neste serviço alertamos os doentes quando há necessidade de se agendar uma consulta para cuidados preventivos ou de rotina
D5 Neste serviço documentamos a forma como os doentes crónicos seguem os respetivos planos de tratamento
D6 O nosso serviço toma as devidas medidas em relação a relatórios de exames que aguarda do exterior D9 Este serviço acompanha os doentes que precisam de seguimento
TREINO E FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA EQUIPA
C4 Os profissionais recebem formação quando novos procedimentos são implementados C7 Este serviço garante que a equipa recebe a formação que necessita
C10R A equipa é convidada a realizar atividades para as quais não recebeu formação
PROCESSOS ADMINISTRATIVOS E UNIFORMIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS
C8R Este serviço é mais desorganizado do que deveria ser
QUESTÕES DIMENSÕES DA QUALIDADE
C12R Temos problemas com a quantidade de trabalho
C15 A equipa segue processos protocolados na realização de procedimentos
COMUNICAÇÃO ACERCA DO ERRO
D7R A equipa sente que os erros que comete são usados contra ela
D8 Os vários elementos da equipa falam abertamente sobre os problemas que existem no serviço D11 Neste serviço discutimos formas de prevenir a repetição dos erros
D12 A equipa está disposta a discutir os erros que acontecem neste serviço
ABERTURA NA COMUNICAÇÃO
D1 Os prestadores de cuidados aceitam sugestões por parte dos outros elementos da equipa sobre como melhorar os procedimentos do serviço
D2 A equipa é encorajada a expressar pontos de vista alternativos
D4R Quando algo não parece correto, a equipa tem receio de fazer perguntas D10R É difícil mostrar qualquer tipo de descontentamento neste serviço
SUPORTE POR PARTE DAS CHEFIAS/GESTÃO/LIDERANÇA
E1R Não estão a investir recursos suficientes para melhorar a qualidade de cuidados neste serviço E2R Deixam que os erros cometidos ao nível da prestação de cuidados de saúde continuem a acontecer
E3 Atribuem alta prioridade à melhoria dos procedimentos relativos à prestação de cuidados ao doente E4R As suas decisões são muitas vezes baseadas no que é melhor para o serviço e não no que é melhor
para os doentes
PRESSÃO/RITMO/QUANTIDADE DE TRABALHO
C3R Muitas vezes sentimos sobrecarga de trabalho quando estamos a cuidar dos doentes C6R Temos demasiados doentes para o número de prestadores de cuidados
C11 Temos o número suficiente de profissionais para prestar cuidados aos doentes
C14R Devido ao número excessivo de doentes, este serviço não é capaz de prestar cuidados de saúde eficazes
QUALIDADE E SEGURANÇA DO DOENTE
A1 Devido a um problema de saúde agudo/grave, um doente não conseguiu marcar consulta no prazo de 48 horas
A2 Utilização de um processo clínico que não corresponde ao do doente A3 Um processo clínico não estava disponível quando necessário
A4 Informações clínicas foram guardadas, digitalizadas ou registadas no processo clínico do doente errado
A5 O Equipamento Médico (inclui computador) não estava a funcionar adequadamente ou necessitava de reparação ou substituição
A6 Um farmacêutico contactou o serviço para clarificar ou corrigir uma prescrição médica A7 Não foi realizada uma revisão terapêutica durante a consulta
A8 Os resultados laboratoriais ou de imagem não estavam disponíveis quando necessário A9 Não houve seguimento de um resultado ANORMAL em exame laboratorial ou de imagem, no
prazo de um dia útil
GESTÃO E TROCA DE INFORMAÇÃO COM OUTROS SERVIÇOS
B1 Laboratórios/centros de imagem externos? B2 Outros serviços/ médicos externos? B3 Farmácias?
B4 Hospitais? B5 Outros?
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
G1a Centrado no Doente G1b Efetiva
QUESTÕES DIMENSÕES DA QUALIDADE
G1c Oportuna G1d Eficiente G1e Equitativa
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO DOENTE
G2a Muito Fracos G2b Fracos G2c Razoáveis
G2d Bons
G2e Muito Bons
Cada dimensão (domínio de funcionalidade) é composta por três ou quatro questões/itens (indicadores de funcionamento). O score/quantificação destas dimensões é calculado para cada CS através da média da percentagem de respostas positivas nas questões que compõem as dimensões da qualidade. O cálculo da média da percentagem de respostas positivas, para cada CS, garante que cada CS recebe a mesma preponderância/peso na média global; um método alternativo seria atribuir uma percentagem de respostas positivas de acordo com o número de participantes, mas este método daria maior peso aos participantes de CS com maiores dimensões, o que não pretendemos.
As respostas ao questionário apresentam-se sob a forma de escala de Likert, graduada em cinco níveis para 51 questões/itens, desde “discordo plenamente” ou “nunca” = 1, até “concordo plenamente” ou “sempre” = 5. Existe ainda a opção “não se aplica ou não sei” para as situações em que os elementos da equipa (participantes) não estejam familiarizados com os conceitos ou questões abordadas.
O MOSOPS inclui questões “positively worded” (formuladas na positiva) e questões “negatively
worded” (formuladas negativamente - R); para calcular os scores de respostas, determinamos
a média da percentagem de respostas positivas para cada questão que compõe as dimensões da qualidade avaliadas. O cálculo da percentagem de respostas positivas é diferente para as questões com formulação positiva ou negativa (R); nas questões com conotação positiva e cujas respostas estão graduadas em 5 níveis de concordância ou frequência, a percentagem de respostas positivas é calculada pela soma do número de respostas (Concordo Plenamente=5 e Concordo=4 ou Geralmente=4 e Sempre=5); uma vez que, uma resposta negativa a uma questão com conotação negativa, indica uma resposta positiva, nas questões com conotação negativa, a percentagem de respostas positivas é calculada pela soma do número de respostas (Discordo Plenamente=5 e Discordo=4 ou Nunca=5 e Raramente=4) – Quadro 6.
As respostas ausentes (missing values) e as respostas “Não se aplica ou não sei” são excluídas do cálculo da percentagem de respostas positivas, negativas ou neutras.
Para as questões da seção A, a percentagem de respostas positivas é a soma das respostas “Não nos últimos 12 meses”, “Uma ou duas vezes nos últimos 12 meses” e “3 ou mais vezes nos últimos 12 meses”. Para as questões da Seção B a percentagem de respostas positivas é a soma do número de respostas “Não houve problemas nos últimos 12 meses”, “1 ou 2 vezes nos últimos 12 meses” e “Problemas 3 ou mais vezes nos últimos 12 meses”. Para estas duas secções de resultados (seção A e B) não se calcula a percentagem de respostas negativas ou neutras.
Quadro 6 - Opções de respostas para o cálculo da percentagem de repostas positivas, neutras ou negativas SECÇÃO /
PERGUNTA MOSOPS – AHRQ MOSOPS - RAM
ESCALA LIKERT A e B Daily Diariamente 6 Weekly Semanalmente 5 Monthly Mensalmente 4
Several times in the past 12 months ≥3 vezes nos últimos 12 meses 3 Once or twice in the past 12 months 1 ou 2 vezes nos últimos 12
meses 2
Not in the past 12 months
Não nos últimos 12 meses 1
C1, 2, 4, 5, 7, 9, 11, 13, 15
E3 F1, 2, 5, 7
Strongly disagree Discordo plenamente 1
Disagree Discordo 2
Neither agree nor disagree Nem concordo nem discordo 3
Agree Concordo 4 Strongly Agree Concordo plenamente 5 C3, 6, 8, 10, 12, 14 E1, 2, 4 F3, 4, 6 Questões com conotação negativa
Strongly disagree Discordo plenamente 5
Disagree Discordo 4
Neither agree nor disagree Nem concordo nem discordo 3
Agree Concordo 2
Strongly Agree Concordo plenamente 1
D1, 2, 3, 5, 6, 8, 9, 11, 12
Never Nunca 1
Rarely Raramente 2
Sometimes Às vezes 3
Most of the time Geralmente 4
Always Sempre 5 D4, 7, 10 Questões com conotação negativa Never Nunca 5 Rarely Raramente 4 Sometimes Às vezes 3
Most of the time Geralmente 2
Always Sempre 1
A verde - Opções de respostas utilizadas para o cálculo da percentagem de respostas positivas A laranja - Opções de respostas utilizadas para o cálculo da percentagem de respostas negativas A amarelo - Opções de respostas utilizadas para o cálculo da percentagem de respostas neutras
Para a interpretação dos resultados mantiveram-se as recomendações da AHRQ que classificam as dimensões com uma média percentual igual ou superior a 75% como pontos fortes, e as que apresentam médias percentuais de respostas positivas iguais ou inferiores a 50% como áreas com necessidade de melhoria. Pese embora os autores deste instrumento não o definam, em nosso entender os resultados entre 50% e 75%, não sendo problemáticos, devem ser encarados como oportunidade para melhorar184. Os dados são descritos e analisados por dimensão da escala (domínio de funcionalidade) e por itens (indicadores de funcionalidade).