NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

Nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), e tal como referido anteriormente, os estudos com enfoque nos EA são escassos, mas estima-se uma incidência de EA que varia entre os 0,004 e os 240 EA por cada 1000 consultas efectuadas2_{. 45 a 76% destes eventos podiam ser evitados.} A capacitação cada vez maior dos profissionais dos CSP faz com que muitos dos cuidados que antes eram essencialmente hospitalares possam agora ser realizados em centros de saúde o que contribui para níveis de EA nestes cuidados tão altos quanto os 8% com a ocorrência de um erro em mais de um quarto destas consultas109_.

Ao representarem a base de muitos sistemas de saúde, alguns dos Eventos Adversos (EA) identificados a nível hospitalar têm como ponto de partida os CSP110_{, com eventos geralmente} mais fatais dos que ocorrem em ambiente hospitalar (devido provavelmente ao menor controlo ou monitorização a que estes doentes estão sujeitos e ao seu papel mais ativo sobre os seus próprios cuidados).

É importante perceber como, quando e porque é que os eventos adversos (EA) acontecem, para posteriormente criar e implementar estratégias que testadas e progressivamente adaptadas vão contribuir para a tão desejada e eticamente exigida – Segurança dos doentes/clientes/utentes que afinal, somos todos nós!

Estudos realizados a partir 1965, foram determinantes para a evolução do saber na área dos erros e EA nos CSP. Entre eles, destaco por ordem de publicação, os seguintes:

- Em 1993, The Commonwealth Government determinou a incidência de EA em seis especialidades clínicas, incluindo a MGF; neste estudo define-se Incidente como “an

unintended event, no matter how seemingly trivial or commonplace, that could have harmed or did harm a patient”

- Um estudo piloto para monitorização da incidência de erros foi conduzido pelo RACGP e o departamento de investigação da Medicina Familiar da Universidade de Sidney; A análise dos

primeiros 805 incidentes reportados pelos MF entre outubro de 1993 e junho de 1995 demonstrou que a monitorização dos incidentes pode ser aplicada na MGF com sucesso e é útil para identificar fontes de “misdiagnosis” e para a implementação, levantamento e melhoria de estratégias de qualidade.

- Ely et al, em 1995, no “Perceived causes of family physicians errors”111_{, através de entrevistas} de aproximadamente 30 minutos, aplicadas a 53 médicos de família, selecionados aleatoriamente em Iowa, reportaram 53 erros (definidos como atos ou omissões que os médicos sentem-se responsáveis e que trazem sérias consequências para os doentes), subdivididos nas categorias – atraso no diagnóstico e erros no tratamento cirúrgico ou médico. Avançaram como principais causas para a ocorrência destes eventos, o desgaste/stress físico, os erros processuais, os fatores relacionados com os doentes e as características pessoais dos médicos.

- Para descrever a prevalência de eventos adversos numa base de dados de gestão de risco, Fischer et al112 _{em 1997 fizeram uma revisão dos eventos reportados por oito médicos dos CSP} e avançaram com uma prevalência de 3,7 EA (definidos como incidentes que resultam ou têm potencial para resultar em danos físicos, emocionais ou financeiros para os doentes), em por 100.000 consultas, com 83% destes a serem considerados preveníveis.

No estudo “Analysing potential harm in Australian general practice”113 _{Bhasale et al.,} descreveram os incidentes de segurança (relacionados com a medicação; não relacionados com a medicação; relacionados com o diagnóstico e relacionados com equipamentos) que ocorreram nos CSP australianos, utilizando para tal, o auto-registo desses mesmos incidentes por parte de 324 médicos de família sentinela. Identificaram 805 incidentes, cujas causas incluíram a comunicação, ação dos outros e erros de pensamento clínico. Cerca de 76% dos incidentes reportados podiam ter sido prevenidos.

Apesar de terem recorrido a uma metodologia particular (revisão dos processos clínicos dos doentes que faleceram), Holden et al114 _{descreveram que 5,1% das mortes analisadas foram} provocadas por práticas no âmbito da MGF e eram preveníveis.

A taxonomia dos erros médicos na medicina geral e familiar apresentada por Dovey et al115 teve por base o auto-reporte (via eletrónica) por parte de 42 médicos de família. Dos 330 erros reportados (definidos como acontecimentos nos cuidados de saúde que não deviam acontecer, não foram antecipados e fazem verbalizar a expressão “eu não quero que isto volte a acontecer”) 83% estavam relacionados com o sistema de saúde e 13% estavam relacionados com o conhecimento/capacidades/aptidões. As subcategorias de erros foram: administrativos, de investigação, tratamentos, comunicação, execução de Normas de Orientação Clínica (NOCs), diagnóstico errado e erro na decisão de qual o tratamento a aplicar.

Em 2001, o Institute for Healthcare Improvement (UHI)116 _{iniciou o primeiro trabalho na área} dos EA nos doentes de ambulatório utilizando para tal Trigger Tool definidos como pontos chave na análise de um processo clínico, que são facilmente identificáveis e sinalizam prováveis EA. No ambulatório os triggers são melhor descritos como “life events”, isto é, acontecimentos de vida relacionados com um contacto/interação com os cuidados de saúde e que são suficientemente importantes para constituírem um tema de conversa com amigos e familiares.

O “Primary care international study of medical errors” (PCISME) foi o primeiro estudo internacional a abordar os erros médicos na Medicina Geral e Familiar através do reporte quer de eventos atribuíveis a ação médica quer dos eventos inesperados relacionados com os cuidados prestados. Apesar de ter utilizado uma amostragem não aleatorizada (limita a comparação com outros estudos), trata-se de um estudo multicêntrico (envolvendo seis países com funcionamento e definição de CSP semelhantes - Austrália, Canadá, Holanda, Nova Zelândia, Reino Unido e Estados Unidos) que em 2001 define “Erros” como: “acontecimentos resultantes da prática diária que permitem concluir que houve uma ameaça para o bem-estar dos utentes e que devem ser evitados. Estes acontecimentos afetam ou podem afetar a qualidade dos cuidados prestados aos utentes. Os erros podem ser pequenos ou grandes, administrativos ou clínicos, ações tomadas ou omissões, podendo não se identificar os seus efeitos. Os erros são neste estudo, qualquer coisa que se identifica como errada, e que não deve voltar a ocorrer.” Do total de 171 erros reportados por parte dos cerca de 20 profissionais de saúde de cada país, os autores identificam pelo menos 5 níveis de classificação dos Erros: Erros no atendimento administrativo; Erros com exames exploratórios; Erros com tratamento; Erros de comunicação; Erros de conhecimentos e de competências117_{. Em 2002, com base no} PCISME, Meredith Makeham, Dovey SM, County M, e Kidd MR118 _{desenvolvem uma taxonomia} internacional para os erros que ocorrem nos CSP.

Um estudo de 2003 concluíu que um quarto dos doentes/utentes observados nos CSP sofreu um EA medicamentoso (ADE) e 11% destes eram evitáveis119_.

- No “Errors in general practice: development of na error classification and pilot study of a

method for detecting errors”87 _{publicado em 2003, determinou-se uma frequência de erros de} 7,6% (75,6 erros por cada 1000 consultas efetivadas nos CSP) com uma possível variação entre os cinco e os 80 erros por cada 100.000 consultas realizadas neste nível de cuidados de saúde. Em 2006 o estudo TAPS120 _{- “The threats to Australian Patient Safety”, o primeiro estudo de} incidência de erros reportados, determinou uma incidência de 0,078% de erros por consulta médica e 0,24% de erros reportados por ano e por doente observado. Participaram neste estudo 84 clínicos gerais e a média de notificações foi de 5,3 por cada médico.

Neste mesmo ano, Resar apresenta um estudo onde através de 11 triggers identifica a maioria dos EA que ocorrem fora dos hospitais. Este autor considera que este número de triggers pode e deve ser adaptado a cada organização de saúde em particular, contudo, todos os triggers positivos devem ser investigados no sentido de serem ou não potenciais causadores de danos nos doentes116_.

Nos “Seven Steps to Patient Safety”121 _{descreve-se a aplicação do MaPSaF – Manchester Patient}

Safety Framework122 _{na determinação e desenvolvimento de alguns dos elementos chave para} uma cultura de segurança madura, aberta e livre. Este instrumento para além de facilitar a reflexão sobre a cultura de segurança do doente nas organizações de saúde e / ou equipes dos CSP, identifica as diferenças de perceção entre categorias profissionais (médicos, enfermeiros, auxiliares de ação médica) no que diz respeito à cultura de segurança vigente e estimula a discussão sobre a cultura de segurança do doente nos serviços. Os temas selecionados nas nove dimensões presentes no MaPSaF surgiram após uma revisão da literatura sobre a segurança dos doentes nos CSP e no SNS, feedback dos líderes de opinião / entrevistados e teve em

consideração a utilidade dessas dimensões em termos da sua abrangência e adequação para os CSP.

O estudo APEAS7 _{de 2008, foi o primeiro estudo epidemiológico a estudar os EA nos CSP,} envolveu 96.047 utentes e determinou uma prevalência de EA nos CSP espanhóis de 18,63 ‰ (com 11,18 ‰ de prevalência para os EA e de 7,45 ‰ para os incidentes), sendo que destes, 70% foram considerados preveníveis. Com recurso a uma amostragem oportunística, através da participação voluntária de 452 profissionais de saúde (251 médicos de família, 49 Pediatras e 152 enfermeiras) que preenchiam um formulário pré-definido sempre que identificassem um EA, extrapolaram que por cada 100 cidadãos espanhóis sete poderiam ser afetados por EA nos CSP por ano;

Singh et al. em 200997 _{através da análise retrospetiva (de 12 meses) de processos clínicos de} pessoas com 65 anos de idade ou naquelas de mais idade mas que tivessem uma doença cardiovascular diagnosticada, realizado em seis centros de saúde, revisaram 1289 processos (por um médico e um farmacêutico), e concluíram que em 645 (50% dos processos revistos) havia pelo menos um trigger positivo; uma amostragem de 383 destes processos foram objeto de mais investigação (numa média de 64 processos por cada revisor); entre os 908 triggers, 232 representaram EA relacionado com fármacos (26%) dos quais 92 foram considerados evitáveis e 30% destes eventos foram graves. Os autores referem que a maioria dos 39 triggers utilizados apresentaram muito baixo Valor Preditivo Positivo (capacidade para identificar um EA) e que apenas nove dos 39 triggers foram responsáveis por 94% dos eventos adversos detetados, o que sugere que uma ferramenta mais curta pode e deve ser utilizada;

Wet e Bowie em 2009123 _{apresentam uma revisão aleatória de 100 processos clínicos} eletrónicos em cada um dos cinco centros de saúde urbanos na Escócia – A análise de 500 processos clínicos revelou 2251 consultas e 730 triggers – os resultados sugerem que ocorre um EA por cada 48 consultas realizadas, com 42% destes eventos a serem considerados preveníveis; a severidade dos danos causados foi baixa a moderada para a maioria das pessoas (83%); a frequência de EA foi maior nas pessoas com mais de 60 anos e a maioria destes eventos estavam relacionados com a medicação (59%).

O “Healthcare Improvement Scotland” e o “NHS Education for Scotland” no “The Safety Improvement in Primary Care Project – SIPC1124_{, através da aplicação de Trigger Tool na revisão} de processos clínicos com prévia avaliação da cultura de segurança (o resultado dos valores individuais e de grupo, das atitudes, perceções e dos comportamentos) e medida do clima de segurança (medição num determinado momento dos componentes da cultura de segurança que são mensuráveis) entre profissionais (médicos, enfermeiros, administrativos, pessoal auxiliar), foi pioneiro na obtenção de cuidados de saúde primários de alta qualidade, baseados na evidência, seguros, efetivos e centrados na pessoa.

De acordo com uma revisão sistemática e síntese da literatura médica realizada pela doutoranda e apresentada no 3º Congresso Internacional de Qualidade em Saúde e Segurança do doente125_{, o método mais comumente usado para avaliar os EA nos CSP é a análise de relatos} de incidentes de segurança do paciente feito por médicos dos CSP ou utentes e a pergunta de investigação mais frequentemente colocada foi: "Que tipos de incidentes de segurança do paciente acontecem nos CSP”. Dos artigos analisados quatro são revisões sistemáticas da literatura64-67 _{e três são revisões não sistemáticas}68-70_{; dois ensaios clínicos controlados e} randomizados71,72 _{e 2 estudos multicêntricos foram também analisados}71,73_{; constata-se que}

pelo menos 14 artigos avançam com uma classificação dos erros e EA nos CSP66,71,73,74-84_{. A} Tabela 2 faz um resumo das metodologias e objetivos utilizados nos artigos analisados.

Tabela 2 - Objetivos e metodologias utilizadas nos artigos estudados DESENHO DO ESTUDO

OBJECTIVOS RETROSPECTIVO PROSPECTIVO MISTO Para estabelecer os tipos

(e / frequência) dos incidentes de segurança que acontecem nos CSP

- Revisão Sistemática da Literatura126,127 - Base de dados de risco112

- Entrevistas128 - Inquéritos129 - Sistema de reporte86, 87, 94,113, 115,118, 120,130 131,132,133,134, 135, 136 ,137 ,138,139 - Inquéritos e Entrevistas140 - Inquéritos e Revisão Sistemática da Literatura141

Para propor e / ou testar intervenções que tornem os CSP mais seguros para o paciente - Revisão Sistemática da Literatura142 - Estudo dos EA significativos em base de dados 143 -Inquéritos144,145 - Sistema de reporte146 - Revisão Sistemática da Literatura e Grupos Focais147

Para propor e / ou testar métodos de investigação para a segurança dos

doentes nos CSP - Estudo dos EA significativos em base de dados148,149 -Entrevistas111,145 - Grupos focais150,151 -Sistema de notificação92,111,130, 134 137 - Estudo Delphi + Entrevistas152 - Revisão Sistemática da Literatura + Entrevistas + Grupos Focais94 Adaptado de Makeham, Dovey et al.2

A maioria dos estudos descritos na literatura pretende determinar a incidência dos eventos adversos nos CSP86,94,113,115,130,134,153,_{. Outros estudos, dos quais o APEAS}7 _{é um exemplo,} avançam com estimativas quantitativas da prevalência dos EA nos CSP112,118,137,154,155 _{e alguns} destes surgem no contexto do projeto europeu LINNAEUS.

Apesar de ser muito importante proceder à caracterização e quantificação dos EA, a prioridade em matéria de gestão de risco deve centrar-se no conhecimento das potenciais causas e na definição de ações com vista à sua prevenção.