Para verificar o nível evolutivo das crianças ao longo do desenvolvimento em diversas áreas, como a motora, a social e a de linguagem, são utilizadas escalas de avaliação (PEREIRA, 2012). No que se refere às crianças com TEA, entre os procedimentos utilizados para a identificação de indivíduos com TEA estão as escalas de avaliação e as listas de verificação, instrumentos que medem a gravidade dos sintomas do TEA. As escalas de avaliação e listas de verificação têm procedimentos padrão para uso, normas e escores quantitativos (EAVES; MILNER, 1993). Alguns dos instrumentos amplamente usados são; Childhood Autism Rating Scale (CARS) (SCHOPLER et al., 2010), Gilliam
Asperger’s Disorder Scale (GADS) e Autistic Behavior Checklist (ABC) (EAVES &
MILNER, 1993). Elas são utilizadas, primariamente, para avaliação clínica e servem para mensurar os comportamentos para que seja estabelecido o diagnóstico com maior confiabilidade (LOSAPIO; PONDÉ, 2008; PEREIRA, 2007).
Um estudo comparativo a CARS, a GADS e a ABC mostra que na maior parte, a concordância diagnóstica, a validade relacionada ao critério e a confiabilidade clínico- paterna foram positivas para os três instrumentos (MAYES et al., 2009).
Um estudo de Rellini et al. (2004) mostra uma concordância absoluta entre o DSM-IV e a CARS. A escala CARS é determinante na diferenciação de indivíduos com TEA de indivíduos com outros transtornos do desenvolvimento (RELLINI et al., 2004).
A “Childhood Autism Rating Scale” (CARS), desenvolvida por Schopler, Reichler e Renner em 1988, no Brasil "Escala de Pontuação para Autismo na Infância", é uma das escalas mais utilizadas como instrumento para avaliar a gravidade do autismo. Esta ferramenta vem sendo traduzida, validada e utilizada nos mais importantes centros de diagnóstico e manejo do autismo infantil (PEREIRA, 2007). Ela está em uso desde 1971 e em foi publicada como um apêndice de Schopler, Reichler, DeVellis e Daly em 1980. A edição de 1988 da CARS permitiu a continuidade de uso da primeira versão, incluiu análise adicional de dados, proporcionando um novo e mais amplo uso das escalas (SCHOPLER et al., 2010).
Na ausência de um marcador biológico, seu diagnóstico do TEA permanece clínico, com base nos parâmetros diagnósticos definidos pela Associação Americana de Psiquiatria (PEREIRA, 2007). A CARS é um instrumento, amplamente utilizado e empiricamente validado, que contribui para o diagnóstico de crianças com TEA (SCHOPLER et al., 2010) e as distingue de crianças com prejuízos do desenvolvimento sem TEA. (PEREIRA, 2007). Esta escala foi padronizada com grandes populações (n=1.500) nos Estados Unidos e não exige muito treinamento para a sua aplicação (RAPIN; GOLDMAN, 2008).
A CARS avalia o comportamento em 14 domínios que geralmente estão afetados no TEA, mais uma categoria geral de impressão do TEA (PEREIRA, 2007), em uma escala de gravidade de quatro pontos (déficit ausente, leve, moderado ou grave). A soma geral do escore da CARS varia entre um potencial de zero (sem características de autismo) a 60 (todas as características graves preenchidas). (RAPIN; GOLDMAN, 2008)
A segunda edição da CARS apresenta o formulário original, redesenhado e mais fácil de usar, CARS2 (CARS2-ST - Standard Version) e uma Versão de Alta Funcionalidade CARS2 (CARS2-HF - High Functionality) para avaliar indivíduos com alto desempenho nos quais se suspeita da presença de autismo (SCHOPLER et al., 2010). O resultado da aplicação da CARS são informações resumidas, quantitativas, específicas e confiáveis, que podem ser usadas para ajudar a desenvolver hipóteses diagnósticas entre indivíduos de todas as idades e níveis funcionais. As classificações desta escala são feitas com base na frequência, na intensidade, na peculiaridade e na duração dos comportamentos apresentados. Os resultados do CARS2 podem auxiliar na elaboração
de um parecer do diagnóstico para os pais, caracterizando os perfis funcionais e orientando o planejamento da intervenção (SCHOPLER et al., 2010).
As escalas CARS2-ST e CARS2-HF incluem, cada uma, 15 itens de classificação em uma escala de 1 a 4, em áreas-chave relacionadas ao diagnóstico do TEA. A Tabela 1 apresenta a lista dos itens de classificação incluídos em cada um dos formulários.
Tabela 1 - Itens de classificação incluídos em cada formulário.
(fonte: SCHOPLER et al., 2010)
Os valores de classificação para cada um dos 15 itens de CARS2-ST variam de 1 a 4. Sendo que o valor 1 indica que o comportamento de um indivíduo está dentro dos limites normais e o valor 4 indica que o comportamento do indivíduo é gravemente anormal para a idade. Para o comportamento que parece estar entre duas categorias podem ser usados os pontos intermediários. Assim, são permitidas sete classificações permitidas para cada, como segue:
1 Dentro dos limites normais para essa idade 1.5 Muito levemente anormal para essa idade 2 levemente anormal para essa idade
2.5 Leve a moderadamente anormal para essa idade 3 Moderadamente anormal para essa idade
1. Relacionamento com pessoas 1. Entendimento sócio-emocional
2. Imitação 2. Expressão emocional e regulação de emoções 3. Resposta emocional 3. Relacionamento com pessoas
4. Uso do corpo 4. Uso do corpo
5. Uso do objeto 5. Uso de objetos em brincadeiras
6. Adptação à mudanças 6. Adptação à mudanças / Interesses restritos 7. Resposta visual 7. Resposta visual
8. Resposta auditiva 8. Resposta auditiva
9. Resposta e uso do paladar, olfato e toque 9. Resposta e uso do paladar, olfato e toque 10. Medo ou nervosismo 10. Medo ou nervosismo
11. Comunicação verbal 11. Comunicação verbal 12. Comunicação não-verbal 12. Comunicação não-verbal
13. Nível de atividade 13. Pensamento / Habilidades de integração cognitiva 14. Nível e consistência da resposta intelectual 14. Nível e consistência da resposta intelectual 15. Impressões gerais 15. Impressões gerais
Para a classificação de pessoas com menos de 6 anos, ou com mais de 6 anos e QI total estimado de 79 ou inferior ou com comunicação particularmente prejudicada.
Para a classificação de pessoas com idade entre 6 anos mais velhos, com um QI total estimado de 80 ou superior, com comunicação fleunte.
Itens classificados na CARS 2-ST e na CARS 2-HF
3.5 Moderadamente grave para anormal para essa idade 4 Gravemente anormal para essa idade
Ao determinar o grau de anormalidade, deve ser considerada não apenas a idade cronológica do indivíduo, mas também a peculiaridade, a frequência, a intensidade e a duração de seu comportamento (SCHOPLER et al., 2010). Todas as áreas CARS2-ST devem ser classificadas para atingir uma pontuação total significativa. As 15 áreas de classificação CARS2-ST conforme Schopler et al. (2010) estão relacionadas a seguir.
1. Relacionado à Definição de Pessoas. Esta é uma classificação de como a criança se comporta em uma variedade de situações envolvendo a interação com outras pessoas.
2. Definição de Imitação. Esta classificação é baseada em como a criança imita atos verbais e não verbais. O comportamento a ser imitado deve estar claramente dentro das habilidades da criança. Lembre-se de que esta área pretende ser uma avaliação da capacidade de imitar, não a capacidade de executar tarefas ou comportamentos específicos. Muitas vezes é vantajoso solicitar a imitação de comportamentos ou habilidades que a criança já demonstrou espontaneamente. 3. Definição de Resposta Emocional. Esta é uma classificação de como a criança
reage a situações agradáveis e desagradáveis. Envolve a determinação de se as emoções ou sentimentos da criança parecem adequados à situação. Este item está relacionado à adequação do tipo de resposta e da intensidade da resposta. 4. Definição do Uso do Corpo. Esta área representa uma classificação de
coordenação e adequação dos movimentos corporais. Inclui desvios como postura, fiação, pancada, balanço, andar com os pés e agressão autodirigida. 5. Definição de Uso do Objeto. Essa é uma classificação do interesse da criança em
brinquedos ou outros objetos e no uso deles.
6. Adaptação para Alterar a Definição. Este item refere-se a dificuldades na mudança de rotinas ou padrões estabelecidos e na mudança de uma atividade para outra. Essas dificuldades estão frequentemente relacionadas aos comportamentos e padrões repetitivos classificados nos itens anteriores.
7. Definição de Resposta Visual. Esta é uma classificação de padrões incomuns de atenção visual encontrados em muitos indivíduos no espectro do autismo. Essa classificação inclui a resposta da criança quando ela precisa examinar objetos ou materiais.
8. Definição de Resposta de Escuta. Esta é uma classificação de comportamento auditivo incomum ou respostas incomuns aos sons. Envolve a reação da criança a vozes humanas e outros tipos de som. Este item também se preocupa com o interesse da criança em vários sons.
9. Sabor, Cheiro e Resposta ao Toque e Definição de Uso. Esta é uma classificação da resposta da criança à estimulação do paladar, olfato e sensibilidade ao toque (incluindo dor). É também uma avaliação se a criança faz uso apropriado dessas modalidades sensoriais. Em contraste com os sentidos “distantes” de audição e visão avaliados nas duas áreas anteriores, esta é uma classificação dos sentidos “próximos”.
10. Definição de Medo ou Nervosismo. Esta é uma classificação de medos incomuns ou inexplicáveis. No entanto, também inclui a classificação da ausência de medo sob condições em que uma criança com desenvolvimento típico no mesmo nível de desenvolvimento provavelmente apresentaria medo ou nervosismo.
11. Definição de Comunicação Verbal. Esta é uma classificação de todas as facetas do uso da fala e da linguagem pela criança. Avalie não apenas a presença ou ausência de fala, mas também a peculiaridade teimosia, ou inadequação de todos os elementos dos enunciados da criança quando a fala está presente. Assim, quando qualquer tipo de discurso está presente, avalie o vocabulário e a estrutura da sentença da criança; a qualidade tonal, volume ou volume e o ritmo dos enunciados; e a adequação da situação do conteúdo do significado do discurso da criança.
12. Definição de Comunicação Não-verbal. Esta é uma classificação da comunicação não verbal da criança através do uso de expressão facial, postura, gestos e movimentos corporais. Inclui também a resposta da criança à comunicação não verbal dos outros. Se a criança tiver razoavelmente boas habilidades de
comunicação verbal, pode haver menos comunicação não-verbal; no entanto, uma criança com deficiências de comunicação verbal pode ou não ter desenvolvido meios de comunicação não-verbais.
13. Definição do Nível de Atividade. Essa classificação se refere ao quanto à criança se movimenta em situações restritas e irrestritas. Hiperatividade ou letargia fazem parte dessa classificação.
14. Nível e Consistência da Definição de Resposta Intelectual. Essa classificação está relacionada tanto ao nível geral de funcionamento intelectual da criança quanto à consistência ou uniformidade de funcionamento de um tipo de habilidade para outro. Algumas flutuações no funcionamento mental ocorrem em muitas crianças típicas ou naquelas com outros problemas além do autismo. No entanto, essa área destina-se a identificar habilidades extremamente incomuns ou de "pico". 15. Impressões Gerais. Esta pretende ser uma classificação geral do autismo com
base na sua impressão subjetiva do grau em que a criança tem autismo, conforme definido pelos outros 14 itens. Esta classificação deve ser feita sem recurso à média dos outros ratings. Ao fazer essa classificação, você deve levar em consideração todas as informações disponíveis sobre a criança, incluindo informações de fontes como o histórico do caso, entrevistas com os pais ou registros anteriores.
A CARS (SCHOPLER et al., 2010) foi traduzida para a língua portuguesa, adaptada e validada para o Brasil (PEREIRA, 2007). As características psicométricas da versão em português da CARS são semelhantes às da amostra que deu origem ao instrumento (PEREIRA, 2007), apresenta alta convergência com a Escala de Avaliação de Traços Autísticos (ATA) e com o diagnóstico clínico. (RAPIN; GOLDMAN, 2008). Assim sendo, é possível concluir que a CARS brasileira é um instrumento válido e confiável para avaliação de gravidade do autismo no Brasil.
A área sensorial CARS foi utilizada nesta pesquisa para o reconhecimento de características comuns entre as crianças com TEA e para a elaboração de uma Lista com sugestões e exemplos de soluções projetuais nos capítulos 4.2 e 4.3.