Urticária crónica recorrente
3. Abordagem terapêutica
3.2. Terapêutica farmacológica
3.2.5. Condicionantes na gravidez, amamentação, lactente e idoso
A gravidez, habitualmente, determina uma melhoria significativa da sintomatologia na mulher com urticária crónica recorrente, bem como na dose requerida de anti-histamínicos para controlo6.
Urticária crónica recorrente
Aumentar dose (até 4 vezes)
Seleccionar alternativa terapêutica
Sintomas não controlados
Sintomas não controlados
Sintomas não controlados
Seleccionar outra alternativa terapêutica
Até 2 semanas
Até 1-4 semanas
Anti-histamínicos H1 não sedativos de 2ª G
Associação Anti-histamínicos H1 não sedativos de 2ª Anti-histamínicos H1 sedativos de 1ª G OU
Anti-leucotrienos Doxepina, outro anti-histamínico H1
Corticosteroides
Sintomas não controlados Até 2 semanas
Até 1-4 semanas Até 1-4 semanas
Medidas gerais
123
Urticária crónica
Como norma geral, no plano teórico deverá ser evitada qualquer medicação sistémica no primeiro trimestre. Mas, simultaneamente a grávida deve ser informada que a medicação a propor é segura e que o risco lateral dessa medicação deve ser contraposto ao benefício de manter o melhor estado de saúde na mão no rigoroso interesse do feto.
A aparente segurança dos anti-histamíncos H1 resulta da enorme utilização sem demonstração de efeito teratogénico, apesar de não estarem disponíveis estudos de fármaco-vigilância na gravidez6,43.
Doses elevadas de anti-histamínicos não estão recomendadas na gravidez, uma vez os resultados em experimentação animal sus- tentam toxicidade embrionária com fármacos de extrema segu- rança como a hidroxizina e loratadina6.
A loratadina é o único anti-histamínico submetido a avaliação de risco na gravidez com uma amostra com algum peso75. Não foi
demonstrado risco face ao grupo controlo, pelo que se considera o fármaco padrão na gravidez e por extrapolação a desloratadina. Para além disso, algumas autoridades regulamentadoras do medi- camento consideram que clorofenamina e cetirizina têm, também, um nível de segurança elevado (B) durante a gravidez, apesar des- te último se poder relacionar a um número acrescido de aborta- mentos no primeiro trimestre6.
No leite materno são observadas concentrações significativas de anti-histamíncos6. A decisão de iniciar ou manter a terapêutica
deve, por isso, ser objecto de ponderação. A clorofenamina tem sido associada a sonolência do lactente com implicações na vita- lidade da própria mamada. Já com a cetirizina e loratadina a con- centração no leite materno é muitíssimo menor e a segurança é também acrescida. A selecção do fármaco e as considerações são semelhantes à gravidez.
No lactente, a utilização desde há longos anos de anti-histamínicos de 1ª geração como difenidramina e hidroxizina atesta a sua segu- rança. Nos fármacos não sedativos com formulação em xarope ou gotas, apenas estão licenciados em idades superiores a 6 meses. O tempo alargado que medeia a introdução destes, não demons- trou qualquer limitação ou riscos significativos pelo que quando necessária terapêutica anti-histamínica deverá atender-se aos pressupostos salientados para a grávida43.
O idoso constitui um grupo com características particulares, não só pela patologia multissistémica associada, como pela presença de esquemas de tratamento concomitantes que podem interferir com a metabolização dos fármacos a propor44. Neste contexto,
deverão ser privilegiados os que requerem menor metabolismo e, também atender que alguns deles têm excreção renal que pode estar comprometida nestes doentes.
Bibliografia
1. Najib U. The spectrum of chronic urticaria. Allergy Asthma Proc 2009; 30:1-10.
2. Stafford CT. Urticária as a signo f systemic disease. Ann Allergy 1990; 64:264-70.
3. Pereira AC, Todo-Bom A, Julião MJ et al. Fenotipagem linfocitária na vasculite urticariana. Rev Port Imunoalergologia 1995; 3:77-83. 4. Zuberbier T, Asero R, Bindslev Jensen, et al. EAACI/GA2LEN/EDF /WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009; 64:1417-26.
5. Kaplan AP, Greaves M. Pathogenesis of chronic urticaria. Clin Exp Allergy 2009; 39:777-87.
6. Powell RJ, Du Toit GL, Siddiquez N, et al. BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema. Clinical and Experimental Allergy 2007; 37: 631-50.
7. Akdis CA, Blaser K. Histamine in the immune regulation of allergic inflammation. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:15-22.
8. Prussin C, Metcalfe DD. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111(2 Suppl):S486-94.
9. Church MK, Holgate ST, Shute JK, Walls AF, Sampson AP. Mast cell derived mediators. In: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, editors. Allergy principles and practice. 5th ed. St Louis: Mosby;1998. 146-67.
10. Lovenberg TW, Roland BL, Wilson SJ, et al. Cloning and functional expression of the human histamine H3 receptor. Mol Pharmacol 1999; 55:1101-7.
11. Nakamura T, Itadani H, Hidaka Y, Ohta M, Tanaka K. Molecular cloning and characterization of a new human histamine receptor, HH4R. Biochem Biophys Res Commun 2000; 279: 615-20.
12. Eckman JA, Hamilton RG, Gober LM et al. Basophil phenotypes in chronic idiopathic urticaria in relation to disease activity and autoantibodies. J Invest Dermatol 2008;128:1956-63.
13. Prussin C, Metcalfe DD. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111(2 Suppl):S486-94.
14. Schroeder JT, MacGlashan DW Jr, Lichtenstein LM. Human basophils: mediator release and cytokine production. Adv Immunol 2001; 77:93-122. 15. Foster B, Schwartz LB, Devouassoux G, Metcalfe DD, Prussin C. Characterization of mast-cell tryptase-expressing peripheral blood cells as basophils. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:287-93.
16. Vonakis BM, Vasagar K, Gibbons SP Jr et al. Basophil FceRI histamine release parallels expression of Src-homology 2-containing inositol phosphatases in chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:441-8
17. Kaplan AP, Joseph K. Basophil secretion in chronic urticaria: autoanti- bodydependent or not? J Allergy Clin Immunol 2007; 120:729-30.
125
Urticária crónica
18. Mlyneka A, Maurer M, Zalewska A. Update on chronic urticaria: focusing on mechanisms. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8:433-7.
19. Elias J, Boss E, Kaplan A. Studies of the cellular infiltrate of chronic idiopathic urticaria: prominence of T-lymphocytes, monocytes, and mast cells. J Allergy Clin Immunol 1986; 78:914-8.
20. Haas N, Toppe E, Henz B. Microscopic morphology of different types of urticaria. Arch Dermatol 1998; 134:41-6.
21. Sabroe R, Poon E, Orchard G et al. Cutaneous inflammatory cell infiltrate in chronic idiopathic urticaria: comparison of patients with and without anti-FcepsilonRI or anti-IgE autoantibodies. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:484-93.
22. Peters M, Schroeter A, Kephart G, Gleich G. Localization of eosinophil granule major basic protein in chronic urticaria. J Invest Dermatol 1983; 81:39-43.
23. Ying S, Robinson D, Meng Q et al. C-C chemokines in allergeninduced late-phase cutaneous responses in atopic subjects: association of eotaxin with early 6-hour eosinophils, and of eotaxin-2 and monocyte chemoattractant protein-4 with the later 24-hour tissue eosinophilia, and relationship to basophils and other C-C chemokines (monocyte chemoattractant protein-3 and RANTES). J Immunol 1999; 163:3976-84.
24. Haas N, Schadendorf D, Henz B. Differential endothelial adhesion molecule expression in early and late whealing reactions. Int Arch Allergy Immunol 1998; 115:210-4.
25. Ferrer M, Luquin E, Sanchez-Ibarrola A, Moreno C, Sanz M, Kaplan A. Secretion of cytokines, histamine and leukotrienes in chronic urticaria. Int Arch Allergy Immunol 2002; 129:254-60.
26. Brodell LA, Beck LA, and Saini SS. Pathophysiology of chronic urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100:291-8.
27. Ferrer M, Kaplan AP. Chronic urticaria: What is new, where are we headed. Allergol et Immunopathol 2007; 35:57-61.
28. Poonawalla T, Kelly B. Urticaria: a review. Am J Clin Dermatol 2009; 10:9-21.
29. Alam R, Gorska M. Lymphocytes. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S476- 85.
30. Moretta L, Bottino C, Pende D, Mingari MC, Biassoni R, Moretta A. Human natural killer cells: their origin, receptors and function. Eur J Immunol 2002; 32:1205-11.
31. Barlow RJ, Ross EL, MacDonald DM, Black AK, Greaves MW. Mast cells and T lymphocytes in chronic urticaria. Clin Exp Allergy 1995; 25:317-22. 32. Sallusto F, Lanzavecchia A. Heterogeneity of CD4+ memory T cells: functional modules for tailored immunity. Eur J Immunol 2009; 39:2076-82. 33. Annunziato F, Cosmi L, Liotta F, Maggi E, Romagnani S. The phenotype of human Th17 cells and their precursors, the cytokines that mediate their differentiation and the role of Th17 cells in inflammation. Int Immunol 2008; 20:1361-8.
34. Nestle FO, Di Meglio P, Qin JZ, Nickoloff BJ. Skin immune sentinels in health and disease. Nat Rev Immunol 2009; 9:679-91.
35. Metz M, Siebenhaar F, Maurer M. Mast cell functions in the innate skin immune system. Immunobiology 2008; 213:251-60.
36. Asero R, Tedeschi A, Coppola R et al. Activation of the tissue factor pathway of blood coagulation in patients with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:705 10.
37. Asero R, Tedeschi A, Riboldi P, Griffini S, Bonanni E, Cugno M. Severe chronic urticaria is associated with elevated plasma levels of D-dimer. Allergy 2008; 63:176-80.
38. Weldon D. What lies beneath the surface of the itch in adults? Allergy Asthma Procl 2007; 28:153-62.
39. Tedeschi A, Lorini M, Asero R. No evidence of increased serum substance P levels in chronic urticaria patients with and without demonstrable circulating vasoactive factors. Clin Exp Dermatol 2005; 30:171-5. 40. O’Donnell BF, O’Neill CM, Francis DM, et al. Human leucocyte antigen class II associations in chronic idiopathic urticaria. BrJ Dermatol 1999; 140:853-8.
41. Machado D, Pereira C, Martinho A, et al. Marcadores genéticos na urticária crónica. Rev Port Imunoalergologia 2009; 17(supl 2):16
42. Kozel MM, Sabroe RA. Chronic urticaria: aetiology, management and current and future treatment options. Drugs 2004; 64:2515-36.
43. Zuberbier T, Asero R, Bindslev Jensen, et al. EAACI/GA2LEN/EDF /WAO guideline: guideline: management of urticaria. Allergy 2009; 64: 1427-43.
44. Gillard M, Strolin Benedetti M, Châtelain P, et al. Histamine HI receptor occupancy and pharmacodynamics of second generation Hl-antihistamines. Inflamm Res 2005; 54:367-9.
45. Kaplan AP. What the first 10,000 patients with chronic urticaria have taught me: A personal journey. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:713-7. 46. Kaplan AP, Spector SL, Meeves S, et al. Once-daily fexofenadine treatment for chronic idiopathic urticaria: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled study. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95:662-9. 47. Henz BM. The pharmacologie profile of desloratadine: a review. Allergy 2001; 56 (Suppl. 65):7-13
48. Potter PC, Kapp A, Maurer M, et al. Comparison of the efficacy of levocetirizine 5 mg and desloratadine 5 mg in chronic idiopathic urticaria patients. Allergy 2009; 64:596-604.
49. Augustin M, Ehrle S. Safety and efficacy of desloratadine in chronic idiopathic urticaria in clinical practice: an observational study of 9246 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23:292-9.
50. Asero R. Chronic unremitting urticaria: is the use of antihistamines above the licensed dose effective? A preliminary study of cetirizine at licensed and abovelicensed doses. Clin Exp Dermatol 2006; 32:34-8
51. Kaplan AP, Spector SL, Meeves S, et al. Once-daily fexofenadine treatment for chronic idiopathic urticaria: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled study. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95:662-9.
127
Urticária crónica
52. Simons FE, Sussman GL, and Simons KJ. Effect of the H2-antagonist cimetidine on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of the H1- antagonists hydroxyzine and cetirizine in patients with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1995; 95:685-93.
53. Greene SL, Reed CE, Schroeter AL. Double-blind crossover study comparing doxepin with diphenhydramine for the treatment of chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1985; 12: 669-75.
54. Thormann H, Bindslev-Jensen C. Mirtazapine for chronic urticaria. Acta Derm Venereol 2004; 84:482-3.
55. Erbagci Z. The leukotriene receptor antagonist montelukast in the treatment of chronic idiopathic urticaria: a single-blind, placebo-controlled, crossover clinical study. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:484-8.
56. Asero R, Tedeschi A, Lorini M. Leukotriene receptor antagonists in chronic urticaria. Allergy 2001; 56:456-7.
57. Paradis L, Lavoie A, Brunet C, et al. Effects of systemic corticosteroids on cutaneous histamine secretion and histamine-releasing factor in patients with chronic idiopathic urticaria. Clin. Exper. Allergy 1996; 26:815-20. 58. Chieira L. Urticária crónica recorrente. In Urticária. Imunopatologia, clínica e terapêutica. Celso Pereira Ed. Permanyer Publicações. Lisboa, 2001; 135-45.
59. Pinto Mendes JA. Corticosteroides e imunomoduladores. In Urticária. Imunopatologia, clínica e terapêutica. Celso Pereira Ed. Permanyer Publicações. Lisboa, 2001; 135-45.
60. Lavker RM, Schechter NM. Cutaneous mast cell depletion results from corticosteroid use. J. Immunol 1985; 135:2368-73.
61. Draberova L. Cyclosporin-A inhibits rat mast cell activation. Eur J Immunol 1990; 20:1469-73.
62. Marone G, Triggiani M, Cerilo R et al. Cyclosporin A inhibits the release of histamine and peptide leukotriene C4 from human lung mast cells. Ric Clin Lab 1988; 18:53-59.
63. Vena GA, Cassano N, Colombo D, Peruzzi E, Pigatto P. Cyclosporine in chronic idiopathic urticaria: a doubleblind, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2006; 55:705-9.
64. Grattan CE, O’Donnell BF, Francis DM, et al. Randomized double-blind study of cyclosporin in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 2000; 143:365-72.
65. Di Gioacchino M, Di Stefano F, Cavallucci E, et al. Treatment of chronic idiopathic urticaria and positive autologous serum skin test with cyclosporine: clinical and immunological evaluation. Allergy Asthma Proc 2003; 24:285-90.
66. Grattan C, Powell S, Humphreys F, et al. Management and diagnostic guidelines for urticaria and angio-oedema. Br J Dermatol 2001; 144:708-14. 67. Pereira C, Tavares B, Carrapatoso I, et al. Low-dose intravenous gammaglobulin in the treatment of severe auto-immune urticaria. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2007; 39:237-42
68. Parslew R, Pryce D, Ashworth J, et al. Warfarin treatment of chronic idiopathic urticaria and angio-oedema. Clin Exp Allergy 2000;30:1161-5. 69. Spector SL, Tan RA. Effect of omalizumab on patients with chronic urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99:190-3.
70. Magerl M, Philipp S, Manasterski M, Friedrich M, Maurer M. Successful treatment of delayed pressure urticaria with anti-TNF-alpha. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:752-4.
71. Thurmond RL, Gelfand EW, Dunford PJ. The role of histamine H1 and H4 receptors in allergic inflammation: the search for new antihistamines. Nat Rev Drug Discov. 2008; 7:41-53.
72. Dunford PJ, Williams KN, Desai PJ, Karlsson L, McQueen D, Thurmond RL. Histamine H4 receptor antagonists are superior to traditional antihistamines in the attenuation of experimental pruritus. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:176-83.
73. Nakamura T, Itadani H, Hidaka Y, Ohta M, Tanaka K. Molecular cloning and charavterization of a new human histamine receptor, HH4R. Biochem Biophys Res Commun 200; 279:615-20.
74. Dunford PJ, Williams KN, Desai PJ, et al. Histamine H4 receptor antagonists are superior to traditional antihistamines in the attenuation of experimental pruritus. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:176-83.
75. Diav-Citrin O, Shechtman S, Aharonovich A et al. Pregnancy outcome after gestational exposure to loratadine or antihistamines: a prospective controlled cohort study. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:1239-43.
129
Urticária crónica