Outras doenças sistémicas associadas a urticária 1 Distúrbios endócrinos

Tanto o hiper como o hipotiroidismo, e a auto-imunidade tiroi- deia em eutiroidismo são frequentemente reportados em doentes com UC2,9_{, como desenvolvido em capítulo anterior. A prevalên-}

cia desta associação varia de 14 a 33%85,96_{. Ac anti-tiroideus têm}

sido observados em cerca de 27% dos doentes com UC9_{. Tem}

sido descrito que o tratamento médico e/ou cirúrgico, coincidiu com resolução da UC3_{. O mecanismo fisiopatológico proposto}

admite que a inflamação da glândula tiróide desempenhe um pa- pel central no início e propagação da UC3_{. A inflamação da glân-}

dula tiroideia, induzida por auto-imunidade (Ac anti-peroxidase e Ac anti-tiroglobulina) ou infecções (como descrito para o Hp), exerce um papel central na etiopatogenia da UC. Como descrito acima, resultante da inflamação da glândula e disrupção celular, os neo-auto-antigénios celulares expostos ao sistema imune in- duzem uma resposta imune induzindo a libertação de citocinas reduzindo o limiar de activação dos mastócitos. Alguns doentes com auto-imunidade tiroideia também têm Ac anti-FcεRI97_{, pelo}

que alguns autores sugerem que a presença de Ac anti-tiroideus é apenas um marcador de auto-imunidade, suportado pelo facto de que outros auto-anticorpos como Ac anti-nucleares, Ac anti- células parietais ou Ac anti-factor intrínseco poderão coincidir2,12_.

A resposta imune envolverá outros mecanismos de resposta imune, hipótese suportada pela ausência de correlação entre os níveis de Ac e a expressão clínica. A supressão glandular diminui a produção glandular, com consequente repouso, e consequente- mente redução da actividade inflamatória glandular e libertação de antigénios, diminuindo a estimulação do sistema imunológico2_.

A duração óptima do tratamento não está definida, mas foi pro- posto que a remissão da UC poderá ser atingida com 3 a 6 meses de tratamento de frenação glandular98_{. Num estudo realizado na}

Consulta de Urticária e Alergia Cutânea dos HUC, foram incluídos 27 doentes com UC associada a tiroidite em eutiroidismo, com média de idades de 39,4±13,1 anos e duração de evolução clínica de 4,5±7,8 anos. Vinte doentes foram submetidos a frenação glan- dular com levotiroxina durante 1 ano, que implicou eficácia clínica traduzida pela diminuição dos scores de sintomas de urticária e também diminuição dos níveis de auto-anticorpos, com significado estatístico quando comparado com os 7 doentes exclusivamente tratados com anti-histamínicos99_.

Outro aspecto não totalmente esclarecido, é a influência das hor- monas sexuais femininas na UC. É bem reconhecido que a urticá- ria é mais prevalente nas mulheres, com um ratio 4:12,7_{. A elevada}

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Urticária crónica

explicar este predomínio, no entanto não se pode excluir a influên- cia de factores hormonais. Têm sido observadas alterações cíclicas na actividade da doença, em relação com níveis hormonais. Ainda que raras, a dermatite autoimune à progesterona e a dermatite autoimune aos estrogénios são entidades bem identificadas, com sintomatologia cíclica coincidente com níveis hormonais, descritas em capítulo próprio.

Também o uso de contraceptivos tem sido reportado como indutor de UC100_.

Os androgénios secretados pela suprarenal, a diidroepiandros- terona (DHEA) e o seu composto sulfato (DHEA-S), foram re- centemente implicados na resposta inflamatória5_{. Kasperska-Zajac}

e col. observaram níveis significativamente baixos de DHEA-S cir- culante em doentes com UC, quando comparados com controlos saudáveis, admitindo que estes níveis reduzidos resultariam de

stress crónico101_{. Estes dados não são conclusivos, mas reflectem}

alterações hormonais que poderão influenciar o curso da UC.

4.2. Urticária e neoplasia

A deficiência de Inibidor C1 esterase (C1 INH) adquirida (AAE), clinicamente indistinguível do angioedema hereditário (HAE), sur- ge depois da 4ª década de vida, em doentes sem antecedentes familiares de angioedema, associado a doenças linfoproliferativas (tipos 1) ou associado à presença de auto-anticorpos anti-C1-INH (tipo 2), estando também descritas formas overlapp95, 102_{. As doen-}

ças linfoproliferativas mais frequentemente associadas ao AAE são o linfoma não-Hodgkin (20%) e a gamapatia monoclonal (35%). Neoplasias não hematológicas também têm sido descritas como associadas a AAE, pelo que recentemente se classifica o angioe- dema adquirido em: AAE tipo 1 associado a doenças linfoproli- ferativas ou sindromes paraneoplásicos, e AAE tipo 2 associado a doenças autoimunes incluindo auto-anticorpos anti-C1-INH95_.

Também têm sido reportados casos de AAE associados a uma enorme variedade de doenças, designadamente doenças autoimu- nes e Síndrome anti-fosfolipídico primário ou secundário103_.

O perfil laboratorial caracteriza-se por níveis baixos de C1 INH, C4 e C1q, sendo que o baixo nível de C1q diferencia o AAE do HAE. Admite-se que, na presença de patologia neoplásica, imu- nocomplexos (ac anti-idiotipo ligado à imunoglobulina ou ac-anti moléculas tumorais) ou a interacção com a superfície da célula tumoral, possam activar a fracção C1 do complemento, com consumo de C1q e C1 inibidor e consequente consumo de C3 e C4, resultando em angioedema (Figura 10). O tratamento da doença subjacente poderá conduzir à resolução do quadro clíni- co e laboratorial do angioedema adquirido, ainda que por vezes

as alterações laboratoriais possam persistir com evolução clínica assintomática.

Outro mecanismo fisiopatológico bem definido é a deposição vas- cular desses imunocomplexos (Figura 10). Estando descritos casos de vasculite urticariana associados a carcinoma nasofaríngeo, linfo- ma de células B, carcinoma de células renais, adenocarcinoma do cólon, mieloma e carcinoma broncogénico104-109_.

A relação entre UC e doença neoplásica também está reportada na literatura, designadamente neoplasias do tubo digestivo, pul- mão e do sistema hematológico. Apesar de um estudo epidemio- lógico realizado na Suécia ter concluído que a UC não está esta- tisticamente associada com a doença maligna110_{, esta interrelação}

tem sido suportada pela publicação de casos de UC em que o diagnóstico e tratamento da doença neoplásica, particularmen- te as do sistema hematológico conduziu à remissão da UC1,111,112_.

Nestes casos, os imunocomplexos poderão ser responsáveis pela activação do mastócito cutâneo induzindo UC, através de uma cascata de eventos imunopatológicos como decorrem no angio- edema adquirido.

Figura 10 Urticária crónica e neoplasia: imunocomplexos formados por Ac e antigénio de célula tumoral activam o complemento e consequentemente o mastócito. Ocorre activação concomitante da via das bradicininas. A deposição de imunocomplexos poderá induzir vasculite.

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Urticária crónica

Recomendações prévias para pesquisar neoplasias na presença de UC, foram recentemente modificadas baseadas na ausência de ca- suísticas que suportem a associação entre doenças malignas e UC não devendo ser pesquisadas por rotina na ausência de quadro clínico sugestivo4,8,22,62_{. No entanto, a gravidade e prognóstico de}

doença neoplásica subjacente, devem impelir o clínico a pesquisar esta entidade nosológica uma vez que estão descritos casos que ilustram que o prurido isolado, a urticária e o angioedema estão incluídos num vasto número de dermatoses que constituem os síndromes paraneoplásicos cutâneos, sendo bem reconhecido que os síndromes paraneoplásicos podem constituir a forma de apre- sentação de doenças neoplásicas, precedendo o seu diagnóstico113_.

Perante um doente com UC (ou urticária aguda recorrente), as- sociado ou não a angioedema, a suspeita clínica de uma neoplasia direcciona para a terapêutica adequada. Na ausência de suspeita clínica, o perfil laboratorial caracterizado por consumo de C1q e C4 e aumento dos imunocomplexos circulantes, impõe a pesqui- sa exaustiva de doença neoplásica, particularmente em grupos etários mais avançados. Alterações no leucograma, VS aumenta- da, anemia não explicada, devem direccionar para o estudo de patologia neoplásica ou linfoproliferativa, incluindo marcadores tumorais, imunoelectroforese e doseamento de b2-microglobulina. A anamnese minuciosa e o exame objectivo exaustivo, com par- ticular relevância na pesquisa de adeno e/ou organomegálias, são imperiosos no critério dos exames imagiológicos a seleccionar. Obviamente o tratamento deve ser dirigido à terapêutica da pato- logia tumoral de base.