Após se ter caracterizado os Cuidados de Saúde Primários e Diferenciados, é agora altura para abordar o tema dos Cuidados de Saúde Continuados que, cada vez, assumem um papel decisivo nos países desenvolvidos em geral e em Portugal em particular. Poderíamos, de forma simples, classificar como Cuidados Continuados todos aqueles cuidados que não se podem enquadrar nos restantes dois tipos de cuidados já abordados, o que no fundo não está muito longe da verdade. No entanto, podemos dizer que se consideram Cuidados de
Saúde Continuados aqueles que são prestados de uma forma relativamente prolongada no tempo ou mesmo crónica aos quais se juntam normalmente os cuidados de geriatria.
Como facilmente se percebe a constituição de uma rede deste tipo de cuidados é tanto mais necessário quanto mais envelhecida for a população, uma vez que a grande maioria dos utentes são efectivamente idosos. Este facto torna a existência de instituições que assegurem os cuidados necessários a estes doentes fundamental num país envelhecido como o nosso.
Actualmente, em Portugal apenas Instituições Particulares de Solidariedade Social (IPSS), com destaque para as Misericórdias, e outras instituições privadas, com ou sem fins lucrativos, asseguram a prestação deste tipo de cuidados de saúde, o que é manifestamente insuficiente. Por esse facto, e porque tarde a criação de uma Rede de Cuidados de Saúde Continuados no nosso país, muitos dos utentes que deveriam estar a receber cuidados neste tipo de instituições continuam a dirigir-se para hospitais e/ou centros de saúde. As consequências que daí advêm são, nomeadamente, uma inadequação na utilização dos recursos disponíveis e a respectiva falta de qualidade na prestação do acto, uma vez que nem os profissionais de saúde nem os recursos materiais existentes, quer seja nos hospitais quer seja nos centros de saúde, são os adequados para este tipo de cuidados.
Neste campo Portugal está bastante atrasado quando comparado com os mais avançados países europeus. Para se ter uma ideia mais concreta desta realidade veja-se que só em finais de 2003 surgiu o primeiro documento legislativo sobre esta área da saúde a “Rede de Cuidados Continuados de Saúde” – Decreto-Lei nº 281/2003 de 8 de Novembro.
Constituem esta Rede “todas as entidades públicas, sociais e privadas, habilitadas à prestação de cuidados de saúde destinados a promover, restaurar e manter a qualidade de vida, o bem-estar e o conforto dos cidadãos necessitados dos mesmos em consequência de doença crónica ou degenerativa, ou por qualquer outra razão física ou psicológica susceptível de causar a sua limitação funcional ou dependência de outrem, incluindo o recurso a todos os meios técnicos e humanos adequados ao alívio da dor e do sofrimento, a minorar a angústia e a dignificar o período terminal da vida” (Direcção Geral da Saúde, 2004d).
Reconhecendo que esta é uma área ainda com lacunas no nosso país, o Ministério da Saúde entendeu, por via deste Decreto-Lei, criar um quadro legal específico que promove o desenvolvimento de novas unidades prestadoras especialmente habilitadas para a prestação de um nível intermédio de cuidados entre os cuidados primários e os cuidados hospitalares. Neste diploma estão previstos três tipos de unidades no âmbito daquilo que passou a designar-se como Rede de Cuidados Continuados de Saúde:
(1) Unidade de internamento;
(2) Unidade de dia de recuperação global; (3) Unidade móvel domiciliária.
O objectivo é pois que, no curto prazo, se assista ao desenvolvimento deste tipo de unidades, sejam as mesmas públicas, sociais ou privadas, numa articulação adequada os outros tipos de Cuidados de Saúde.
Neste diploma o estado entende que para este tipo de cuidados deve contar com o sector social e em particular com as Misericórdias como parceiro preferencial. São entidades com séculos de existência e experiência e que podem contribuir de forma muito significativa para a redução de custos dos hospitais centrais especializados. Actualmente existem centenas de camas nos nossos hospitais centrais ocupadas por doentes que deveriam ser transferidos para estas unidades. Para além de beneficiarem de um serviço de melhor qualidade, estariam seguramente expostos, por exemplo, a um menor risco de infecções hospitalares.
Barros (2000) diz mesmo que “os Cuidados Continuados, o apoio a doentes crónicos, idosos, doentes de saúde mental e incapacitados fisicamente, é um sector onde a falta de resposta do sector público tem originado um crescimento rápido da componente privada”.
Apesar destas recomendações, assiste-se a uma apatia geral no sector. Este aspecto é tão urgente como essencial para o que se considera ser uma reestruturação de todo o sector da saúde com relacionamentos muito próximos entre os diferentes tipos de prestações de cuidados de saúde em Portugal.
Terminado que está este capítulo, conclui-se que no que se refere aos Cuidados de Saúde Primários tem havido um esforço a nível governamental para que este tipo de cuidados passe a ser verdadeiramente o centro do sistema de saúde, no entanto, como se viu, o passado recente mostra uma tendência para a redução dos profissionais de saúde nos centros de saúde ao contrário do que se passa, por exemplo, nos hospitais. Relativamente a este tipo de cuidados espera-se muito da criação das USF. No entanto, trata-se de uma iniciativa muito recente que, aquando da realização desta dissertação, ainda se esteja na fase de apresentação das respectivas candidaturas, pelo que não se pode avaliar ainda o impacto que este no modelo terá no sector em geral e nos Cuidados de Saúde Primários em particular.
No que toca aos Cuidados de Saúde Diferenciados, começamos por caracterizar os diferentes tipos de hospitais que os compõem, atendendo a diferentes critérios. Em seguida fez-se uma análise da evolução dos Cuidados Diferenciados em Portugal, de onde se destaca a transformação, em 2002, de 34 hospitais em 31 sociedades anónimas de capitais exclusivamente públicos com gestão autónoma em moldes empresariais. De salientar ainda que esta evolução recente dos modelos de gestão das unidades de Cuidados de Saúde Diferenciados em Portugal tem sido em geral positiva, embora seja necessário manter esta lógica reformista, que se tem assistido, nos próximos anos. A implementação das Parcerias Público-Privadas poderá ser mais uma alternativa a ter em conta, ao passo que a contínua empresarialização das EPE é já uma realidade que apresenta, como aliás se pôde comprovar pelos diferentes estudos já realizados – e que foram referidos ao longo deste ponto – resultados muito positivos. Destaque ainda, agora ao nível do financiamento dos hospitais públicos, para o progressivo abandono do modelo tradicional, baseado em orçamentos históricos, e para a criação em 1997 das agências de contratualização que poderão contribuir para uma maior racionalização da despesa pública com os hospitais e para uma maior afectação dos recursos, nomeadamente humanos e materiais, disponíveis.
Por último relativamente aos Cuidados de Saúde Continuados, assiste-se a uma apatia geral no sector. Este aspecto é fundamental se pensarmos que se pretende que todos os diferentes tipos de cuidados possam ser prestados ao longo de perfeito continuum, e não isoladamente, sem barreiras nem obstáculos para os utentes. Neste momento, este tipo de
cuidados, mais do que qualquer outro, não são mais do que um verdadeiro obstáculo ao correcto funcionamento do sector.
No próximo capítulo iniciar-se-á a abordagem ao tema da Gestão de Processos. Será ao longo desse capítulo que se tentará justificar a sua aplicabilidade precisamente ao sector da saúde em Portugal, ao mesmo tempo que se propõe, já no final do capítulo, uma possível representação para os processos mais críticos de uma unidade de Cuidados de Saúde Diferenciados.
4 ABORDAGEM POR PROCESSOS NOS CUIDADOS DE SAÚDE
DIFERENCIADOS
Depois de feita a caracterização do sector da saúde e em particular dos diferentes tipos de cuidados de saúde presentes no nosso país, vamos agora concretizar a Abordagem por Processos numa unidade de prestação de Cuidados de Saúde Diferenciados.
Ao longo do primeiro ponto deste capítulo inicia-se a introdução do tema Abordagem por Processos (de Negócio), prossegue-se com a caracterização dos diferentes tipos de processos, sua hierarquia e o seu grau de abrangência. Abordar-se-á, ainda o tema da representação de processos e da Abordagem por Processos, propriamente dita, como sendo atingida quando uma dada organização desenha os seus processos (de negócio) e, ao mesmo tempo, se organiza de forma a gerir os seus próprios processos. Este ponto termina – após uma pequena reflexão sobre a possível aplicação da Abordagem por Processos nas organizações públicas – com uma outra reflexão que tenta justificar a sua aplicação também no sector da saúde em Portugal.
Já no segundo ponto deste capítulo, e uma vez que esta dissertação se debruça dentro do sector da saúde, essencialmente, sobre os Cuidados de Saúde Diferenciados, far-se-á uma proposta para os seus processos críticos – dada a impossibilidade de descrever e analisar todos os processos existentes – de uma unidade de saúde deste tipo. Aqui a criticidade dos processos foi determinada, essencialmente, pela importância que estes têm directamente no utente e que são, ao mesmo tempo, as grandes linhas de produção de uma unidade de Cuidados de Saúde Diferenciados em geral.
Desta forma os processos que se irão apresentar serão os seguintes: 1. Ambulatório – (Consulta Externa; Hospital de Dia);
2. Urgência (Geral, Pediátrica, Ginecológica/Obstétrica); 3. Internamento (Médico, Cirúrgico, UCI);
4. Outros processos de apoio clínico (MCDT13 e Bloco Operatório).
Para cada um destes processos far-se-á a identificação do seu objectivo geral, do seu responsável (ou “dono” do processo) e dos seus respectivos actores e identificam-se os seus inputs e outputs. Ainda para cada processo, enumera-se um conjunto significativo de indicadores de desempenho possíveis para efectuar o controlo do processo em causa. Estes indicadores de desempenho serão classificados como: De eficácia; De eficiência; De satisfação. Cada um deles terá sempre um associado um código interno, uma designação, actuará dentro de um determinado âmbito, será analisado recorrentemente com uma dada periodicidade e terá ainda seguramente um objectivo mensurável que deverá ser atingido. Por fim, desenhar-se-á um fluxograma onde se pode ver o conjunto de actividades que compõem os diferentes processos analisados, assim como os actores que efectivamente as realizam.
Como teremos oportunidade de explicar no final deste capítulo existem, outros processos, também eles críticos e essenciais para haver uma correcta e eficaz operacionalização de uma unidade de saúde deste tipo, mas que não serão aqui abordados dada a complexidade e volume de informação que o seu tratamento iria introduzir nesta dissertação.