Resultados de Exames Complementares de Diagnóstico

§ Exames  imagiológicos  e  procedimentos  médicos  anteriores  

  Ecografia   realizada   a   15/05/2014:   diagnóstico   de   refluxo   vesico-­‐uretral   (RVU)   de   grau   V  

bilateral,  rim  direito  com  cicatriz  global,  que  requereu  internamento  para  cirurgia  electiva  no  Serviço   de   Urologia   do   HDE   por   RVU   grau   V   bilateral   com   cicatriz   no   rim   direito,   tendo   decorrido   sem   intercorrências.  A  cirurgia  decorreu  sob  anestesia  geral,  tendo  o  doente  sido  submetido  à  correcção   endoscópica   do   RVU   bilateral   com   deflux   0,4   cc   à   direita   e   0,3   cc   à   esquerda.   Na   citoscopia   intra-­‐ operatória  apresentava:  uretra  normal,  bexiga  com  mucosa  normal  e  ostias  bilaterais.  O  doente  teve   alta,   no   mesmo   dia,   tendo   ficado   medicado   com   analgésicos   e   mantendo   a   profilaxia   da   IU   com   trimetropim  1  mg/kg/dia.  

Cistografia   (13/10/2014):   “Bexiga   com   morfologia   normal   e   capacidade   ligeiramente  

aumentada   (60   cm3).   No   fim   do   enchimento   observamos   refluxo   grau   IV   para   o   rim   direito.   Este   refluxo  caracteriza-­‐se  por  mega  ureter  e  mega  bacinete.  O  referido  mega  bacinete  sobre  tensão,  que   admite-­‐se  proteger  parcialmente  o  rim  do  refluxo  calicial.  A  lavagem  do  conteúdo  refluxivo  é  lenta.   Aquando   do   início   da   micção   observamos   refluxo   grau   III   agora   para   o   rim   esquerdo.   Apesar   de   o   ureter  esquerdo  ser  tortuoso  os  cálices  apesar  de  apresentarem  bordo  rombo  não  estão  evertidos.  A   uretra   posterior   apresenta-­‐se   ligeiramente   ectasiada   acima   do   esfíncter   externo.   Resíduo   pós   miccional  refluxivo.  

Ecografia   vesical   supra-­‐púbica   (16/10/2014):   “Rins   em   topografia   habitual   com   diâmetros  

bipolares  de:  Rim  direito  45  mm  e  rim  esquerdo  55  mm.  Aumento  da  ecogenicidade  renal  à  direita,   com  perda  de  diferenciação  córtico-­‐medular,  aspectos  que  se  associam  a  dilatação  piélica  de  15  mm,   sem   ectasia   do   excretor   intra-­‐renal:   nefropatia   médica?   Uretero   dilatado   no   segmento   lombar   e   pélvico,   respectivamente   com   5   e   7   mm,   de   terminação   afilada.   Rim   esquerdo   mantendo   a   espessura   parenquimatosa,   embora   com   contorno   irregular,   com   diferenciação   corticomedular.   Apresenta  bacinete  de  8  mm,  sem  ectasia  do  aparelho  excretor  intra-­‐renal  ou  uretero  visível.  Bexiga   em   mediana   replecção   de   parede   fina,   regular,   conteúdo   anaecogénico.   Sem   ureterocelos   ou   evidência  de  preenchimento  da  transição  uretero  vesical  actualmente  visível.”  

§ Notas  de  entrada  das  ocorrências  no  SU  do  HGO:  não  disponíveis.  

§ Nota  de  entrada  no  SU  (14/10/2014)  

  Febre  com  picos  máximos  de  39,2ºC,  alguma  tosse.  

  EO   à   entrada   revelou   boa   vitalidade,   sem   ar   de   doença,   febril,   eupneico,   hidratado.   Orofaringe   com   hiperemia   amigdalina.   Otoscopia   sem   alterações.   Abdómen   distendido,   sem   alterações,  timpanizado.  

§ Resultados  Laboratoriais  (14/10/2014)  

  Avaliação   analítica:   Hb   11,8   g/dl,   RDW   15,8   %(aumentado),   leucócitos   18,90   x   10^9/L,  

neutrófilos   14,90   x   10^9/L,   monócitos   0,08   x   10^9/L, PCR   14,3   mg/dl,   Ureia   47   mg/dl,   Cr   0,672   mg/dl,  Na  129  mEq/L  (reduzido).  

  Urina  tipo  II  (colhida  por  algaliação):  Características  físicas:  Aspecto  turvo.  Densidade  1,008.  

pH     de   7.   Características   bioquímicas:   Vestígios   de   proteínas.   Positivo   para   hemoglobina.   Negativo   para   nitritos,   glucose,   corpos   cetónicos,   urobilinogénio,   bilirrubina.   Exame   microscópico   do   sedimento:  leucócitos  858,0  /ul.  

Urocultura   e   TSA:   Contagem   de   colónias   de   Escherichia   coli   >   100.000   UFC/ml.  

Betalactamase   de   espectro   estendido   positivo   (ESBL   +).   TSA   sensível   a   cefotaxima   e   gentamicina   e   resistentes  a  cefuroxima,  ampicilina,  amoxiciclina  e  piperacilina/tazobactam.  

§ Ecografia  reno-­‐vesical  (14/10/2014)  

  “Rins  em  topografia  habitual  medindo  o  rim  direito  46  mm  e  o  rim  esquerdo  47  mm  de  eixo   longitudinal.  A  direita  observa-­‐se  redução  da  espessura  parenquimatosa  com  alguma  irregularidade   do  contorno.  A  esquerda  a  espessura  do  parênquima  está  conservada  e  os  contornos  são  regulares.   Bilateralmente   está   relativamente   elevada   a   ecogenicidade   do   parênquima   sendo   visível   a   diferenciação  corticomedular.  Ligeira  distensão  das  hastes  caliciais  e  bacinetes  medindo  o  direito  14   mm  na  fase  miccional  e  o  esquerdo  10  mm.  Ligeira  dilatação  dos  segmentos  pélvicos  dos  ureteros  o   direito   com   4   mm   e   o   esquerdo   com   7   mm.   Bexiga   com   moderada   replecção   sem   evidentes   alterações”.  

M. Discussão    

Na   suspeita   de   uma   ITU,   devemos   atender   à   diversidade   de   manifestação   dos   sinais   e   sintomas   consoante  a  idade,  não  existindo,  ainda  assim,  especificidades  que  permitam  o  diagnóstico  de  ITU  numa   criança.  Está  descrito  um  aumento  de  risco  ITU  no  sexo  masculino  com  idade  inferior  a  6  meses  e  não   circuncisados.  

Os  sinais  e  sintomas  mais  característicos  de  uma  ITU  na  criança  entre  os  2  meses  e  2  anos  são:  anorexia,   febre,   vómitos,   diarreia,   dor   abdominal/lombar,   irritabilidade,   enurese.   Assim,   é   fundamental   a   confirmação  diagnóstica  através  de  exames  laboratoriais  e  urocultura.  Segundo  a  Academia  Americana   de   Pediatria,   o   critério   de   diagnóstico   de   ITU   em   crianças   de   2-­‐24   meses   é   a   presença   de   piúria   e/ou   bacteriúria  na  urinálise  e  pelo  menos  50.000  UFC  (unidades  formadoras  de  colónias)  /mL  na  urocultura.   O   doente   em   questão   apresenta   factores   de   risco   que   aumentam   a   susceptibilidade   para   ITU,   (malformação   renal   congénita,   alteração   da   flora   peri-­‐uretral   por   antibioterapia   prolongada   e   recente   combinada),  tendo  ainda  realizado  um  exame  invasivo  (cistografia)  no  dia  que  antecedeu  o  episódio  que   motivou  o  internamento.  

Notar   ainda   a   ocorrência   de   episódio   de   PNA   prévio   tendo   sido   medicado   empiricamente   em   ambulatório   com   amoxicilina   +   ácido   clavulânico   e   adicionalmente,   após   resultado   de   urocultura,   com   cefuroxima.   Porém,   a   sintomatologia   sucede-­‐se   4   dias   após   a   finalização   da   referida   terapêutica,   sugerindo  uma  recorrência  da  PNA  a  estirpe  resistente  face  à  antibioterapia  implementada.    

Da   análise   dos   resultados   analíticos,   verifica-­‐se   que   a   urinálise   revela   aspecto   turvo,   hemoglobinúria   e   piúria,  que  juntamente  com  os  resultados  analíticos  de  PCR  elevada  e  leucocitose  com  neutrofilia  (que   sugere   uma   etiologia   bacteriana)   são   sugestivos   de   PNA.   A   avaliação   de   eventual   positividade   da   procalcitonina  acrescentaria  valor  preditivo  positivo  a  este  diagnóstico,  não  sendo  no  entanto  realizada   nesta  instituição.    

A   elevação   dos   valores   de   creatinina   e   de   ureia   [creatinina   0,672   mg/dl   (0,16-­‐0,39)   e   ureia   47   mg/dL   (10,8-­‐38,4)],  permite  estimar  uma  CrCl  de  24,99  ml/min  (segundo  fórmula  de  CrCl  Cockroft-­‐Gault,  pouco   específica  para  crianças),  que  se  encontra  abaixo  do  valor  esperado  para  o  lactente  (80+/-­‐30),  devendo   monitorizar-­‐se  atentamente  a  função  renal  do  doente.  

resistências  existentes  sendo  fundamental  para  a  eficácia  terapêutica  antibiótica,  sendo  evidentes  neste   doente  resistências  para  antibioterapia  de  1ªlinha.  

Refere-­‐se  que  a  Secção  de  Nefrologia  Pediátrica  da  Sociedade  Portuguesa  de  Pediatria  recomenda  que,   para  lactentes  com  menos  de  3  meses  e  crianças  com  nefropatia  conhecida,  seja  instituída  a  terapêutica   empírica   com   amoxicilina   +   ácido   clavulânico   e   cefotaxima   como   primeira   linha   até   resultado   de   TSA.   Segundo  estes  o  doente  também  apresenta  critérios  de  internamento.  A  hospitalização  é  necessária  nos   doentes  com  ITU  que  apresentam  sinais  de  uropatia  obstrutiva,  naqueles  que  não  toleram  ingestão  de   líquidos  ou  de  medicação  e/ou  se  apresentam  sépticos,  devendo  tratar-­‐se  a  ITU  febril  como  sendo  uma   PNA   requerendo   antibioterapia   parentérica,   sendo   que   o   presente   caso   apresenta   critérios   de   internamento  pela  malformação  existente  e  antibioterapia  continuada  e  recente.  

Considera-­‐se  que,  no  primeiro  episódio  de  ITU  há  cerca  de  3  semanas,  o  doente  apresentava  critérios  de   internamento   e   deveria   ter   sido   instituída   uma   antibioterapia   parentérica   mais   adequada,   dado   que   a   prescrita   em   ambulatório   poderá   ter-­‐se   revelado   insuficiente,   tendo   dado   lugar   à   recorrência   da   PNA,   que   pôde   aumentar   as   sequelas   renais   cujas   consequências   futuras   poderão   ser   significativas   neste   doente.