As dificuldades de realização da actividade real de trabalho, habitualmente devido às limitações inerentes às exigências impostas, assim como, entre outros, a modificação das características e capacidades humanas decorrentes da instalação da fadiga, da alteração das características tecidulares e dos processos inerentes ao envelhecimento, podem gerar uma maior probabilidade de desenvolvimento de patologias como é o caso das LMELT. Com efeito, o conhecimento científico permite afirmar que algumas das exigências físicas e/ou biomecânicas, encontradas nas mais variadas situações de trabalho, se encontram, frequentemente, na génese das LMEMSLT.
As LMEMSLT são frequentes em situações de trabalho onde se verifica a exposição a factores de risco, em particular a nível postural, de aplicação de força, de repetitividade, de exposição às vibrações e ao frio (Bernard, 1997; Karwowski, 1999; Fredrikson, 2000; Balogh, 2001a; NRC/IOM, 2001).
Essas lesões causam sofrimento, dor e perda de rendimento a nível individual, assim como elevados custos directos e indirectos, quebras de produtividade para as empresas e excessivos custos sociais para o Estado e para a sociedade em geral (Bernard, 1997). Neste âmbito destacam-se, na União Europeia, valores de prevalência de sintomas de lesões músculo-esqueléticas, auto-referidos pelos trabalhadores a nível da região cervical e dos membros superiores que, no ano de 1999, variavam entre 17% e 44% (Buckle; Devereux, 1999) e cujos custos sociais são na generalidade intangíveis.
Assim, os valores elevados de prevalência dessas lesões alicerçam a necessidade de existência de mecanismos efectivos de prevenção. Estes constituem a razão deste estudo e deram origem à principal finalidade que,
perante uma complexa relação entre o indivíduo, a actividade, o meio e os detalhes de cada fenómeno individualizado, passou por, num contexto real, estimar o risco (a probabilidade) destas lesões utilizando uma adaptação da metodologia gradativa de Malchaire (Malchaire, 1999), com recurso a filtros e métodos observacionais de avaliação do risco de LMEMSLT, procurando eventuais associações, no sentido de conduzir a uma maior efectividade neste processo.
Tal objectivo incluiu uma análise da situação de trabalho, a recolha de informações junto dos trabalhadores e junto da empresa, a aplicação de filtros e métodos de avaliação do risco de LMEMSLT, a procura de eventuais relações entre os níveis de risco obtidos e, finalmente, a dedução da presença de relações causais que corroborem (ou não) os níveis de risco obtidos.
Por outras palavras, neste estudo procedeu-se à análise de postos de trabalho na indústria automóvel onde o método Occupational Repetitive Actions (OCRA) (Occhipinti, 1998) (metodologia proposta como suporte para o “modelo Europeu” prEN 1005-5 – “Risk assessment for repetitive handling at high
frequency”) obteve, em aplicação anterior, classificações moderadas e
elevadas de risco de LMEMSLT. Como método de suporte à normalização Europeia colocaram-se questões do tipo: “qual será o nível de concordância dos resultados obtidos com o método OCRA quando comparado com um “padrão de ouro” (análise de registos em vídeo)?” e “face aos métodos observacionais apresentarem divergências de resultados, qual será o comportamento do OCRA comparativamente a outros métodos presentes na bibliografia, designadamente os métodos RULA, SI e HAL?”
Além das questões referidas outras se colocaram, designadamente: “será possível criar linhas de orientação na selecção dos métodos observacionais indicados ou contra-indicados, a partir da identificação da presença de factores de risco com a aplicação de filtros?”
Tratou-se de um “desenho do estudo” num sistema complexo (situação real de trabalho), num caso concreto (postos de trabalho da indústria automóvel) que, pela heterogeneidade e multifactorialidade de contributos (exposição diferenciada a diversos factores de risco relacionados com a actividade), foi objecto de abordagem rigorosa.
Só através de uma cuidada observação da situação real de trabalho (análise em vídeo) foi possível identificar exposições relevantes a factores de risco destas lesões. É importante reforçar que, de acordo com anteriores estudos (Malchaire, 1999; Devereux, 1999; Hansson, 2000a; Balogh, 2001a; Fallentin et
al., 2001a; Buckle; Colombini; Occhipinti; Grieco, 2002), não existe ainda
consenso neste domínio.
Assim, apesar de terem sido desenvolvidos diversos instrumentos que, no essencial, passam pela identificação da presença de factores de risco (ex.:
Occupational Safety and Health Administration – OSHA (Silverstein, 1997); Health and Safety Executive – HSE (2002)), e pela avaliação do risco destas
avaliação do risco (ex.: Strain Index – SI (Moore; Garg, 1995); Rapid Upper
Limb Assessment – RULA (McAtamney; Corlett, 1993)), não existem
presentemente métodos universalmente aceites e validados para a descrição e avaliação do risco de LMEMSLT (Capodaglio; Facioli; Bazzini, 2001). Então “quais os contributos fundamentais para a classificação final de risco no processo de combinação dos vários elementos que constituem estes métodos?”
As questões formuladas conduziram a que o presente estudo partisse, como já foi referido, de uma avaliação do risco em postos previamente classificados de risco moderado e elevado com o método de avaliação integrada do risco OCRA (Occhipinti, 1998). De seguida, com base na análise vídeo de todos os postos de trabalho e (1) através da aplicação de filtros de identificação de factores de
risco, (2) de métodos de avaliação integrada do risco de LMEMSLT e (3) da confrontação de todos, procuraram-se associações que pudessem, eventualmente, referenciar o método mais efectivo de avaliação do risco destas lesões ou, em oposição, o método menos indicado para aplicação numa situação de trabalho concreta. Dito de outra forma, analisaram-se as relações entre a actividade de trabalho registada em vídeo e que se designou como o padrão de ouro (“gold standard”), os filtros de identificação de factores de risco e os métodos de avaliação integrada do risco de LMEMSLT, no processo de avaliação do risco.
No essencial este trabalho discute o processo de diagnóstico do risco (“risk
assessment”) de LMEMSLT, em particular, a identificação de factores de risco
(“hazard identification”) e a avaliação integrada do risco através da utilização de métodos observacionais (“risk analysis” e “risk evaluation”), etapas fundamentais para a subsequente gestão do risco (“risk management”) em situações de trabalho industrial, nomeadamente na indústria automóvel.
A finalidade última é contribuir para que a avaliação do risco seja a mais válida possível, quer em função da exposição aos factores de risco de LMEMSLT identificados em cada posto de trabalho, quer através da existência de critérios de selecção do método de avaliação integrada do risco destas lesões.
Primeira Parte
Enquadramento Teórico
As lesões músculo-esqueléticas ligadas ao trabalho (LMELT), nomeadamente as lesões a nível do membro superior (LMEMSLT) e da coluna vertebral, são frequentes no meio industrial (Bernard, 1997; Karwowski, 1999; Fredrikson, 2000; Balogh, 2001a; NRC/IOM, 2001).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, as “Doenças Relacionadas com o
Trabalho” (tradução literal das denominadas “work-related diseases”) são
patologias de natureza multifactorial nas quais o ambiente de trabalho e a actividade profissional contribuem significativamente, mas apenas como um entre uma série de factores, para a etiologia da doença (WHO, 1985).
Estas patologias abrangem situações clínicas do sistema músculo-esquelético contraídas pelo trabalhador, quando submetido a determinadas condições de trabalho e exposto aos factores de risco referidos (Kuorinka; Forcier, 1995). Caracterizam-se por sintomatologia que, frequentemente, engloba a dor, as parestesias, a sensação de peso e a fadiga e, com frequência, originam situações de incapacidade para o trabalho.
Quando na actividade de trabalho se verifica a presença de repetição de movimentos ou gestos frequentes, aplicação de força, posturas extremas (fora dos ângulos inter-segmentares de conforto articular), associados à ausência ou inadequada distribuição dos períodos de recuperação, estão reunidos os elementos que, habitualmente, se encontram na génese das lesões músculo- esqueléticas (LME), principalmente nas que se localizam a nível do membro superior (Serranheira; Uva, 2002b).
De forma genérica, a designação internacional mais frequente das lesões músculo-esqueléticas ligadas ao trabalho é “Work Related Musculoskeletal
Disorders (WRMSDs)” ou, mais recentemente, apenas “Work Musculoskeletal Disorders (WMSDs).
As LMELT são, todavia, designadas de diferentes formas (Quadro nº1) indiciando distintas correntes científicas na génese das designações, de que se destacam as componentes “cumulative” e “repetitive” claramente vinculadas a aspectos da natureza da tarefa ou dos efeitos esperados que se sobrepõem aos demais.
Quadro nº 1: LMELT, exemplos de designações (Serranheira; Lopes; Uva, 2005)
País Designação
EUA • Cumulative Tauma Disorders (CTD) Canadá
Reino Unido • Repetitive Strain Injuries (RSI)
Austrália • Occupational Overuse Syndrome (OOS) Japão
Suécia
• Cervicobrachial Syndrome
• Occupational Cervicobrachial Disorder França
Canadá
• Lésions Attribuables aux Travaux Répétitifes (LART) • Troubles Musculosquelettiques (TMS)
Brasil • Lesões por Esforços Repetitivos (LER) • Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho (DORT)
Portugal • Lesões Músculo-Esqueléticas Ligadas ao Trabalho (LMELT) • Lesões Músculo-Esqueléticas Relacionadas com o Trabalho (LMERT)
Nesta tese a utilização da designação lesões “ligadas” ao trabalho deve entender-se na sua interpretação mais ampla em que o trabalho, de alguma forma, participa na etiologia ou na história natural dessas doenças.
As doenças “ligadas” ao trabalho englobam um vasto conjunto de entidades, de que se destacam os acidentes de trabalho, as doenças profissionais, as doenças “relacionadas” com o trabalho e as doenças agravadas pelo trabalho (Uva; Graça, 2004).
O principal objectivo desta agregação das doenças e dos acidentes de trabalho, pretende chamar a atenção para a totalidade das situações em que o trabalho constitui factor adverso para a saúde dando, dessa forma, uma maior visibilidade pública a esse grupo de entidades nosológicas e, consequentemente, relevando a importância deste tipo de patologias na definição de políticas de saúde (Uva, 2006). Com a utilização desta designação englobam-se as situações patológicas em que os factores de risco profissional contribuem, de alguma forma, para a etiologia, predisposição ou agravamento da doença ou lesão (Uva; Graça, 2004).
A complexidade das inter-relações entre o indivíduo e o trabalho poderá, ainda que parcialmente, explicar a importante variabilidade da génese das LMEMSLT. De facto, indivíduos que desempenham a mesma actividade e sujeitos a cargas de trabalho semelhantes podem apresentar variações significativas no seu estado de saúde relacionado com o trabalho, uma vez que, enquanto uns não suportam as solicitações biomecânicas da actividade de trabalho vindo a desenvolver lesões músculo-esqueléticas, outros adaptam-se e não desenvolvem essas patologias (Malchaire; Cock; Vergracht, 2001). Mesmo no grupo que desenvolve a doença, o período de tempo para a sua manifestação apresenta uma importante variabilidade individual, sendo a sua gravidade clínica igualmente muito distinta.
No sentido de fomentar mecanismos que permitam uma clara identificação destas lesões, o relatório do EUROSTAT (1999) sobre população e condições sociais refere a necessidade dos Estados membros criarem registos com maior detalhe (Karjalainen; Virtanen, 1999). Estes autores referem ainda a carência de uma definição objectiva dos critérios de identificação e caracterização destas doenças, bem como a ausência de uma descrição uniforme das diversas patologias. Vários autores sugerem que os critérios de diagnóstico devem ser claramente detalhados e idênticos em todos os Estados membros da União Europeia (EU), no sentido de permitir, por um lado, uma classificação objectiva das incapacidades daí resultantes (Karjalainen; Virtanen, 1999) e, por outro, a comparação de resultados entre Estados (Buckle; Devereux, 1999). Reafirma-se neste momento que a génese das LMEMSLT está intimamente associada à exposição a determinados factores de risco presentes na situação de trabalho que, por sua vez, determinam o risco destas lesões.
No sentido da compreensão conceptual dos distintos momentos e passos metodológicos no diagnóstico e gestão do risco de LMEMSLT e face a, entre nós, se verificar uma utilização com frequência pouco rigorosa de traduções da língua inglesa, considera-se relevante uma breve descrição dos principais conceitos utilizados nesta tese: (1) factor de risco – “risk factor”, (2) risco – “risk”, (3) diagnóstico do risco – “risk assessment” , incluindo as etapas de (a) identificação de factores de risco – “hazard identification”, (b) análise do risco –
“risk analysis” –, (c) quantificação do risco – “risk quantification” e (d) avaliação
do risco – “risk evaluation” e (4) gestão do risco – “risk management” (Uva, 2006).
(1) Factor (profissional) de risco é um elemento da situação de trabalho,
susceptível de provocar um efeito adverso no homem (European Comission, 1996; Prista; Uva, 2002; Uva; Graça, 2004), uma fonte de efeito adverso potencial ou uma situação capaz de causar efeito adverso em termos de saúde, lesão, ambiente ou uma sua combinação (Uva; Graça, 2004).
(2) Risco profissional é a probabilidade de ocorrência de um efeito adverso
(Prista; Uva, 2002; Uva; Graça, 2004), como por exemplo, a doença ou a morte, num determinado intervalo de tempo (OMS, 1990; Uva; Graça, 2004). Deve ainda ser referido que conceptualmente o processo de diagnóstico e gestão do risco pode ser dividido em duas grandes etapas: (3) diagnóstico de situações de risco observado como processo global de estimativa da grandeza do risco e de decisão sobre a sua aceitabilidade (IPQ, 2001) e onde se incluem a identificação dos factores de risco e a avaliação do risco e (4) gestão do risco como a metodologia de intervenção sobre os factores (profissionais) de risco (redução ou eliminação) tendentes ao controlo do risco (Prista; Uva, 2002). É legítimo considerar que a última etapa só faz sentido após a existência da fase que a antecede. Dessa forma, é necessário, entre outros aspectos, privilegiar uma actuação assente na informação obtida, que actue na antecipação e na predição do risco existente, isto é, com base, entre outros, nos factores de risco presentes nas situações de trabalho.
Por último, a (4) gestão dos riscos profissionais é uma área de estudo que se preocupa com o conjunto global das situações ou características intrínsecas do trabalho, nomeadamente as (i) condições de trabalho, a (ii) actividade de
trabalho e as (iii) consequências da actividade. Através de um sistema de
gestão, onde se incluem os processos de tomada de decisão e de controlo dos factores (profissionais) de risco, baseado na avaliação da probabilidade de ocorrência de efeito adverso que caracteriza uma situação de risco, mais ou menos elevado (Uva; Graça, 2004), são analisadas as possíveis consequências que os factores de risco podem exercer sobre a saúde, a segurança e o bem-estar dos trabalhadores (Dubois, 2003). A gestão do risco pretende, fundamentada na identificação das situações de exposição aos factores de risco assim como na avaliação do risco consequente, prever potenciais situações de probabilidade de ocorrência de efeitos adversos e agir reduzindo ao mínimo possível as situações onde exista risco para os trabalhadores.
Neste processo de diagnóstico e gestão do risco de LMELT é necessário antecipar os riscos (Dubois, 2003) (a) procurando respostas contínuas e adaptadas às constantes evoluções organizacionais, sociais e tecnológicas, (b)
analisando as múltiplas evoluções actuais, que prefiguram novos factores de risco e novas formas de risco, no sentido de questionar as suas possíveis dimensões e (c), indo além das certezas actuais, dos quadros predefinidos
pelas metodologias tradicionais, que propõem apenas soluções normativas, “transferidas ou clonadas” e, frequentemente, parciais.
Na realidade essa antecipação é cada vez mais difícil e problemática face à flexibilidade e à incerteza que as organizações vivem, particularmente a nível da sua organização e funcionamento. Os riscos não são estáticos, pelo contrário, apresentam consideráveis flutuações, na medida em que integram distintas dimensões, como temporais e espaciais.
Antecipar os riscos profissionais nas organizações exige, entre outros, um conhecimento profundo do homem, das suas características e capacidades, dos mecanismos fisiopatológicos que advêm da exposição aos factores de risco e consequentes relações dose-efeito e dose-resposta de modo a actuar preventivamente. Exige uma identificação do factor de risco e uma estimativa do risco, pelo que se sugere a sua realização por peritos, que será sempre limitada ou insuficiente se não incluir as participações expressas dos trabalhadores.
Além dos aspectos referidos, existe uma componente “política” na base da gestão do risco que pode influenciar decisivamente aspectos fundamentais como a classificação do nível de risco (“risk rating”). Efectivamente, a utilização de critérios arbitrários para o risco tolerável, em detrimento da sustentação científica de risco aceitável, encontra-se intimamente relacionada com as actuais políticas de saúde e segurança do trabalho o que pode condicionar, entre outros, a necessidade de intervenção e o consequente estado de saúde dos trabalhadores (Uva, 2006).
Por outro lado, as situações de trabalho são cada vez mais complexas e interdependentes tornando difícil a avaliação exacta do risco. Estes factos condicionam a presença de substantivas margens de subjectividade e incerteza. Ficam subjacentes à abordagem da prevenção, de modo consensual e aparentemente simples nos seus objectivos, questões complexas e por vezes dúbias, condicionantes da pertinência e do enquadramento dos riscos profissionais, assim como das iniciativas e processos metodológicos aplicados em situações concretas (Dubois, 2003). Desse modo, explica-se a necessidade de peritos em detrimento de avaliações e intervenções normativistas que, com frequência, têm baixa fiabilidade.
Neste quadro, e na maioria dos casos, importa também relembrar que a finalidade do planeamento e dos programas de prevenção dos riscos profissionais não se pode resumir a um conjunto de sofisticada instrumentação técnica, cujo objectivo é pouco mais que simplesmente o diagnóstico suportado pela alta tecnologia. Esquece-se, com frequência, que esta etapa é a última de uma metodologia que deve ser gradativa e desenvolvida no sentido da eficiência e da efectividade considerando, quer os custos, quer a complexidade na selecção dos procedimentos que utiliza e cujos objectivos passam por eliminar e/ou controlar o risco de LMEMSLT.
Qualquer avaliação do risco deve enquadrar o contexto de trabalho (entenda- se condições de trabalho na sua mais ampla definição), deve identificar os factores de risco presentes nessa situação para que, de seguida, seja possível passar à avaliação do risco (qualitativa ou quantitativa). Esta deve ser iniciada pelas abordagens mais simples e mais rápidas através da utilização de instrumentos fáceis de aplicar. Só nos casos classificados como complexos e de risco considerado elevado se deverá utilizar a instrumentação (métodos morosos de aplicação).
Desse modo, a variedade, a variabilidade e o carácter evolutivo das situações de trabalho, não podem ser enclausurados em orientações, soluções e/ou acções únicas, parcelares ou normativas; não podem ser objecto de soluções pré-concebidas fruto de um conhecimento generalista e afastado da actividade real de trabalho.
Cada posto de trabalho é único e a abordagem de diagnóstico e gestão do risco de LMELT deve ser perspectivada em função da situação real de trabalho, privilegiando as suas particularidades, no sentido da efectiva actuação preventiva, isto é, da gestão do risco face à dimensão do problema. Só com actuações globais centradas nos diferentes momentos deste processo será possível uma efectiva prevenção do risco destas lesões. Assim, é fundamental ter conhecimento sobre o relevo destas patologias, as principais lesões, assim como sobre os modelos explicativos dos mecanismos da patogénese das LMEMSLT.