EP-1014 DIAGNÓSTICO MULTIDISCIPLINAR DE FIBROELASTOSE PLEUROPARENQUIMATOSA – RELATO DE CASO
ÁGATA COSTA COELHO BATISTA; NATHALI MIREISE COSTA FERREIRA; MARCELO PALMEIRA RODRIGUES; GUSTAVO H TAKANO; WAGNER DINIZ DE PAULA; FERNANDA LARA FERNANDES BONNER ARAÚJO RISCADO.
AGATACOSTACB@HOTMAIL.COM
UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA, BRASÍLIA - DF - BRASIL.
Palavras-chave: Doenças Pulmonares Intersticiais; Fibroelastose pleuroparenquimatosa; Doenças Pulmonares Parenquimatosas Difusas
Introdução: A Fibroelastose Pleuroparenquimatosa Pulmonar (FEPP) é uma patologia bastante rara, caracterizada pelo predomínio de fibrose nas porções apicais dos lobos pulmonares. A clínica principal consiste em tosse seca e dispneia aos esforços evoluindo progressivamente para insuficiência respiratória e óbito precoce. O diagnóstico é difícil e, de forma geral, exige avaliação de equipe multidisciplinar para estabelecê-lo. Atualmente, não há tratamento específico, restando o transplante pulmonar como opção terapêutica. Relato de Caso F.A.N, 52 anos, sexo masculino, apresentava quadro de dispneia progressiva há cerca de 10 meses e tosse seca persistente sem desencadeantes, associadas à perda concomitante de 8 kg. Na ocasião, a tomografia de tórax na ocasião mostrava opacidades reticulares difusas e bilaterais, com bronquiectasias de tração predominantes em regiões apicais e a espirometria apresentava distúrbio ventilatório restritivo leve. O paciente não apresentava exposições que justificassem o quadro. Optou-se, então, por realizar biópsia pulmonar cirúrgica. Apenas após discussão multidisciplinar entre pneumologia, radiologia e patologia, foi aventada a hipótese diagnóstica de Fibroelastose Pleuroparenquimatosa Pulmonar, sendo confirmada pela presença de intensa deposição de fibras elásticas na coloração argêntica, além do padrão fibrosante com predomínio subpleural e heterogeneidade temporal e espacial. Tentou-se terapia empírica com Prednisona por três meses (1mg/Kg/dia), porém, a doença progrediu com piora radiológica, clínica e funcional: dispneia mMRC: 4, intensa dessaturação no teste de caminhada de 6 min e piora da capacidade vital forçada. Devido à rápida evolução desfavorável do quadro, o paciente foi classificado com o fenótipo de Fibrose Pulmonar Progressiva, sendo prescrito antifibrótico e encaminhado para avaliação pela equipe de transplante pulmonar. Porém, após um mês, o paciente apresentou piora importante da insuficiência respiratória necessitando de internação e evoluindo a óbito. Discussão: FEPP é uma patologia rara, com quadro clínico de tosse não produtiva e dispneia progressiva. Atualmente, entende-se que muitos evoluem rapidamente para insuficiência respiratória e óbito precoce. Visto que o transplante pulmonar é a única opção terapêutica restante, opta-se, muitas vezes, pelo uso empírico de corticoides, ainda que sem comprovação de melhora. O presente relato aborda um paciente com rápida deterioração, evolução para falência respiratória, sem resposta à corticoterapia, antes que pudesse obter o transplante pulmonar. O paciente chegou ao centro de referência para doenças pulmonares intersticiais já com 10 meses de sintomas e,
EP-995 PERFIL DOS BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS CONCEDIDOS AOS PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA EM ESTADOS BRASILEIROS COM E SEM DISPENSAÇÃO DE MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO, NO ANO 2019
NAIARA SANTOS BISPO1; SONIA QUÉZIA GARCIA MARQUES
ZAGO2; TELMA NERY3.
NAITSC@GMAIL.COM
1. CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO, SÃO PAULO - SP - BRASIL; 2. UNINOVE, SÃO PAULO - SP - BRASIL; 3. DIVISÃO DE PNEUMOLOGIA INSTITUTO DO CORAÇÃO - INCOR - HC -FACULDADE DE MEDICINA USP, SÃO PAULO - SP - BRASIL.
Palavras-chave: DPOC; Doenças ocupacionais; Previdencia Social
Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Cronica (DPOC) é uma patologia com grande impacto na população adulta, gerando incapacidades laborais e piora da qualidade de vida. Fornecimento de medicação de alto custo é feita em 6 estados brasileiros, mediante adoção de protocolo específico para distribuição. Identificar as características de benefícios concedidos pelo Instituto Nacional do Seguro Social, no Brasil, pode contribuir para uma melhor compreensão do comportamento da patologia. A Doença Pulmonar Obstrutiva Cronica (DPOC) é uma patologia com grande impacto na população adulta, gerando incapacidades laborais e piora da qualidade de vida. Fornecimento de medicaçao de alto custo é feita em 6 estados brasileiros, mediante adoçao de protocolo específico para distribuiçao. Identificar as caracteristicas de beneficios concedidos pelo Instituto Nacional do Seguro Social,no Brasil, pode contribuir para uma melhor compreensão do comportamento da patologia. Objetivo: Analisar caracteristicas dos benefícios previdenciarios concedidos aos pacientes com diagnosticos de DPOC no ano 2019, segundo 6 estados brasileiros que possuem protocolo para dispensação de medicamentos e 6 estados
que não possuem protocolo. Metodologia: Foram
levantados e coletados dados no portal do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) de todos os beneficios concedidos no período de janeiro a dezembro de 2019. Os dados foram tratados em planilhas excell e analisados no SPSS. Foram separados todos os diagnósticos com CID 10: J43 e J44. A análise foi feita considerando os estados que possuem protocolo: SP, MG, DF, PE, CE, ES e 6 estados que não possuem protocolo: RS, PR, SC, BA, RJ, GO com dados: sexo, idade, distribuição por estado, vínculo empregaticio, diagnósticos e tipos de benefícios concedidos. Não necessário submeter ao comitê de ética e pesquisa por ser análise e banco de dados semidentificação de pacientes. Resultados e Discussão: No ano de 2019 foram concedidos 3.431.000 beneficios previdenciários no Brasil por CID 10 J44 e 597.800 por J43.Os estados sem protocolo tiverm 806.000 beneficio concedidos (J44) e os estados com protocolo 867.000(J44). O sexo masculino foi mais frequente (78%).O beneficio mais frequente foi Auxilio doença Previdenciário, com 52%. Foram identificados 34 beneficios previdenciários relacionados ao trabalho,90% dos beneficios eram de população urbana. Os benefícios aposentadoria nos estados sem protocolo de dispensaçao foram o dobro dos beneficios da mesma espécie no conjunto de estados com protocolo. Tal análise pode incermentar um debate se o acesso ao medicamento gratuito pode contribuir na qualidade de vida, reduzindo a incapacidade laboral.Ou que os estados com distribuição de medicamentos reduzem a busca por benefícios previdenciários. Conclusão: A análise de dados previdenciarios pode contribuir no perfil epidemiológico
LUCIANO BAUER GROHS1; JOANA POLESELLO1; JORDANA BOTTIN
ECCO1; GREICE HELEN SUZIN1; LETÍCIA SARTORI SIMONAGGIO2.
LUCIANOGROHS@GMAIL.COM
1. UNIVERSIDADE DE CAXIAS DO SUL, CAXIAS DO SUL - RS - BRASIL; 2. HOSPITAL POMPÉIA, CAXIAS DO SUL - RS - BRASIL.
Palavras-chave: INTERSTICIAIS; FIBROSE; ASPIRAÇÃO Introdução: Pneumonia intersticial bronquiolocêntrica (PIB) é uma doença pulmonar intersticial com apresentação inflamatória e fibrótica, centrada nas vias aéreas[1], com poucos casos descritos na literatura. Pode ser idiopática, mas, segundo a Diretriz de Doenças Pulmonares Intersticiais da SBPT (2012), uma causa comum desta condição é a aspiração crônica de conteúdo gástrico[1]. Nos casos em que há maior severidade ou cronicidade da aspiração, há bronquiectasia e fibrose[2]. Relato do caso P.R., 82 anos, masculino, branco, veio ao Serviço de Pneumologia para investigação de neoplasia pulmonar. Perda de peso de 6 kg em 3 meses, adinamia e dificuldade para exercer suas atividades usuais. AVC há um ano, com relato de “engasgos” e tosse ao alimentar-se. Exames da chegada compatíveis com pneumonia: leucocitose com desvio e opacidade em terço inferior do pulmão direito (imagem 1). Suspeitou-se de aspiração com fibrose bronquiolocêntrica e tratou-se com antibioticoterapia de amplo espectro (piperacilina e tazobactam). Apresentou melhora com o tratamento e, repetindo a imagem, confirmou-se a hipótese diagnóstica. Recebeu orientações de uso de espessante para alimentação líquida, cuidados com a consistência alimentar e acompanhamento com fonoaudióloga, com vistas à recuperação da deglutição, bem como orientações para reduzir refluxo gastroesofágico – evitar líquido com as refeições, cabeceira elevada e seguimento em consultório. Discussão: Pneumonias intersticiais idiopáticas representam um grupo heterogêneo de doenças com efeitos difusos no parênquima pulmonar, com diferentes graus de inflamação e fibrose. Dentre elas, há a PIB[3]. A PIB tem predominância de envolvimento bronquiolocêntrico, na maioria das vezes sem granulomas[3], podendo ser observadas células gigantes multinucleadas, material basofílico ou corpo estranho[1]. Na TC, as lesões geralmente se encontram nos dois terços inferiores, com predomínio peribroncovascular, podendo-se identificar áreas em vidro fosco, bronquiolectasias de tração e, eventualmente, dilatação esofágica[1]. Aspiração crônica oculta de conteúdo gástrico é uma das causas dessa situação clínica, podendo ser provocada por condições neurológicas[2] – no caso de P.R., o AVC. É possível que a PIB represente uma forma de pneumonite de hipersensibilidade (PH) para a qual o estímulo inalatório não tenha sido identificado[4], portanto, PH deve ser considerada como diagnóstico diferencial[3]. A fibrose pulmonar bronquiolocêntrica é uma situação clínica não tão incomum, principalmente em idosos com transtorno de deglutição. Por não ser tão conhecida pelos médicos, pode levar à investigação adicional, gerando custos e ansiedade, como no caso, em que se supôs neoplasia. Deve ser considerada com alto grau de suspeita clínica, haja visto que o principal elemento para o diagnóstico é baseado em anamnese, buscando-se a confirmação por exame de imagem. Suporte Financeiro: Nenhum.
EP-1042 LINFANGIOLEIOMIOMATOSE E COVID-19: RELATO DE CASO
LARA MARIA VAGO; FABIANA BERALDO ALVES; CAMILA DE ALMEIDA BRAGA; MURILLO DE ARAÚJO MARTINS.
LARAMVAGO@GMAIL.COM
HOSPITAL SANTA MARCELINA, SÃO PAULO - SP - BRASIL.
mesmo após avaliação inicial, foi necessária discussão multidisciplinar entre pneumologia, radiologia e patologia para aventar a hipótese diagnóstica e o histopatológico pudesse ser conclusivo, o que reforça a dificuldade de se reconhecer e diagnosticar a FEPP. Suporte Financeiro: Não houve suporte financeiro.
EP-1024 DOENÇAS INTERSTICIAIS PULMONARES: ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA EM AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO
RONALDO CESAR BARROS PINTO; ADALBERTO SPERB RUBIN; JOANA LUNARDI; BRUNO HOCHHEGGER; EDUARDO PIAZZA; BETINA SILVEIRA IPLINSKI.
RONALDOBARROSP@GMAIL.COM UFCSPA, PORTO ALEGRE - RS - BRASIL.
Palavras-chave: Doenças intersticiais; Epidemiologia; Prevalência
Introdução: As doenças pulmonares intersticiais (DPIs) compreendem um grupo heterogêneo de afecções, sendo numerosas e classificadas no mesmo grupo por apresentarem achados clínicos, radiológicos e funcionais semelhantes. A investigação sobre sua prevalência e classificação final é difícil, uma vez que nem sempre se obtêm diagnósticos específicos. Objetivo: Traçar um perfil epidemiológico das DPIs mais frequentes em uma população atendida em ambulatório especializado em hospital universitário, na cidade de Porto Alegre. Métodos: Foram analisados retrospectivamente os atendimentos realizados no ambulatório de doenças intersticiais da Santa Casa de Porto Alegre no ano de 2019. Somente foram incluídos os pacientes por atendimentos vinculados ao SUS. Pacientes que ainda estavam em investigação diagnóstica ou que faziam acompanhamento em conjunto com o ambulatório de transplante pulmonar, foram excluídos. A decisão diagnóstica final foi baseada em resultados de exames considerados definitivos ou definidos através de reunião multidisciplinar. Resultados: No ano de 2019, 323 pacientes foram atendidos em nosso ambulatório possuindo diagnóstico confirmado de doença pulmonar intersticial. Os diagnósticos mais frequentes nestes 323 casos foram: fibrose pulmonar idiopática – 90 casos (27,8%); pneumonia por hipersensibilidade – 51 (15,7%); doença intersticial associada a doença autoimune – 49 (15,1%); sarcoidose - 44 (13,6%); doença pulmonar intersticial inclassificável – 35 (10,8%) ; pneumoconiose - 29 (8,9%); pneumonia intersticial inespecífica – 10 (3%) e outras - 15 (5%). Conclusões: Em nossa casuística, a doença intersticial pulmonar mais frequentemente encontrada foi a fibrose pulmonar idiopática, seguido de pneumonia por hipersensibilidade, doença intersticial associado a doenças autoimune e sarcoidose, estas três últimas com taxas próximas. Em séries europeias as doenças fibrosantes crônicas e sarcoidose foram as entidades mais diagnosticadas. Comparado com a nossa revisão dos atendimentos ambulatoriais do ano de 2018, houve acréscimo no diagnóstico da pneumonia por hipersensibilidade (eram 33 casos à época), no entanto ainda acreditamos haver entre os casos indeterminados, outros subdiagnosticados, visto a dificuldade no diagnóstico desta patologia frente às exposições. O conhecimento da epidemiologia das doenças intersticiais em nosso país e regiões é importante para estabelecer estratégias de diagnóstico e tratamento destas afecções pulmonares. Suporte Financeiro: Esta pesquisa foi financiada pelos próprios autores.
EP-1038 FIBROSE PULMONAR BRONQUIOLOCÊNTRICA PÓS AVC: RELATO DE CASO
tomografia computadorizada (TC) de tórax, observa-se consolidação do espaço aéreo, com predomínio em áreas inferiores, atenuação em vidro fosco e múltiplos nódulos. Relato de caso: Paciente masculino, 37 anos, obeso, atendido na emergência com relato de sintomas nasais e febre há 14 dias, sendo medicado com amoxicilina- clavulanato em regime ambulatorial, sem melhora. Passou a cursar com tosse seca e dispneia mMRC 4, motivo pelo qual retornou ao serviço médico. Negou contato com casos suspeitos ou confirmados de Coronavirus Disease-2019 (COVID-19). Sem exposições ambientais ou ocupacionais. Ao exame físico, apresentava saturação periférica de oxigênio de 92% em ar ambiente, ausculta pulmonar com estertores crepitantes em bases, edema assimétrico de membro inferior esquerdo (3+/4+), restante do exame segmentar sem alterações. Exames admissionais evidenciaram leucograma normal com linfopenia discreta, proteína C reativa pouco elevada, D-Dímero 2770 (VR< 500), Ferritina 731 (VR< 330). Coletado RT-PCR-SARS- CoV-2 cujo resultado foi detectável. TC de tórax mostrou consolidações periféricas, broncocêntricas e perilobulares difusas, sugestiva de pneumonia em organização. Iniciado tratamento com tazocin, clexane 80 mg/dia e metilprednisolona 120 mg/dia. Após 07 dias de uso de corticoide, sem melhora significativa da dispneia, além de elevação do D-Dímero e sinais sugestivos de trombose/ tromboflebite em membro inferior esquerdo, o paciente foi submetido à angiotomografia de tórax. Identificadas falhas de enchimento bilateralmente em ramos segmentares atribuíveis a tromboembolismo pulmonar (TEP), e redução parcial dos achados intersticiais. Anticoagulado com varfarina, recebeu alta em desmame da corticoterapia sistêmica, sem necessidade de oxigenoterapia e com melhora sintomática. Discussão: Na PO, os achados tomográficos mais comumente descritos são consolidações, opacidades em vidro fosco com espessamento de septos interlobulares, padrão perilobular e sinal do halo invertido. As lesões normalmente são bilaterais, afetando predominantemente os terços médios e inferiores dos pulmões. Na COVID-19, o sinal do halo invertido é um achado radiológico que pode ser observado em fases mais tardias da doença, como processo de reparação ao dano alveolar. Neste caso clínico, o paciente evoluiu com piora da dispneia devido a TEP, complicação decorrente da coagulação disfuncional na COVID-19. Houve redução significativa dos achados sugestivos de pneumonia em organização e melhora da hipoxemia, reforçando a boa resposta ao uso de corticoide mesmo em casos PO secundários a COVID-19. Suporte Financeiro: Não houve financiamento para este trabalho.
EP-1093 NARGUILÉ: UM NOVO TRIGGER PARA PROTEINOSE ALVEOLAR?
MANUELA TORRADO TRUITI; GABRIELLA FRANÇA POGORZELSKI; PHILIPPE DE FIGUEIREDO BRAGA COLARES; GUSTAVO CORRÊA DE ALMEIDA; ISABELA MAGGIONI HOLZ; RONALDO ADIB KAIRALLA.
MTTRUITI@GMAIL.COM
DIVISÃO DE PNEUMOLOGIA, INSTITUTO DO CORAÇÃO, HOSPITAL DAS CLÍNICAS HCFMUSP, SÃO PAULO - SP - BRASIL.
Palavras-chave: proteinose alveolar; narguilé; lavagem pulmonar total
Introdução: A proteinose alveolar resulta do acúmulo alveolar de material lipoproteico, devido à disfunção de macrófagos e homeostase anormal do surfactante pulmonar. Pode ser autoimune, forma mais comum; congênita; ou secundária a doenças hematológicas, infecções e inalações tóxicas. Apresenta-se, Palavras-chave: Linfangioleiomiomatose; Esclerose
tuberosa; COVID-19
Introdução: A linfangioleiomiomatose (LAM) é um distúrbio multissistêmico que afeta principalmente o pulmão, podendo ocorrer esporadicamente (esporádico- LAM) ou em associação com Complexo de Esclerose Tuberosa (TSC-LAM). Cerca de 30% das mulheres com TSC desenvolvem alterações císticas consistentes com LAM, sendo que a maioria possui função pulmonar normal. A presença de infecção por Sars-CoV-2 não é considerada fator de mau prognóstico em pacientes com função pulmonar normal, não havendo até o presente momento casos descritos de COVID-19 em tais pacientes. Objetivo: Relatar o caso de uma paciente portadora de Esclerose tuberosa e linfangioleiomiomatose, em tratamento conservador, que evoluiu com Infecção Respiratória viral por Coronavírus com descompensação do quadro respiratório. Método: É um estudo descritivo de relato de caso, de acordo com normas do Comitê de Ética em Pesquisa. Resultado: ZMS, 53 anos, portadora de LAM, com presença doença cística pulmonar, angiomiolipoma renal bilateral e esclerose tuberosa (seguimento com equipe de genética médica), em tratamento conservador devido ausência de sintomas respiratórios e função pulmonar preservada. Interna em 13/06/2020 com quadro de astenia, dispneia aos moderados esforços e tosse seca. Realizada tomografia computadorizada de tórax que evidenciou, além da doença cística pulmonar, opacidades bilaterais em vidro-fosco sugestivo de pneumonia viral por coronavírus, confirmado por PCR-COVID dia 13/06/2020. Ao ecocardiograma transtorácico, apresentava PSAP 35 mmHg e derrame pericárdico discreto, sem sinais aparentes de disfunção de ventrículo direito. Evoluiu com insuficiência respiratória, hematúria macroscópica e disfunção renal, progredindo com instabilidade hemodinâmica e refratariedade às medidas clínicas, evoluindo a óbito após 43 dias de internação. Conclusão: Deve-se suspeitar de LAM em paciente com TSC com parâmetros clínicos consistentes com LAM. A identificação de múltiplos cistos na tomografia computadorizada em paciente com TSC fornece um diagnóstico clínico de LAM e, na maioria dos pacientes, evita a necessidade de biópsia definitiva. Pacientes com TSC-LAM com função pulmonar normal ou levemente comprometida devem ser submetidos a avaliação clínica periódica e teste da função pulmonar, sendo a terapia com inibidores da rapamicina, a primeira linha para pacientes com TSC-LAM moderado a grave, sendo inclusive estudada como possível terapia contra COVID-19. No caso descrito, apesar de paciente sem sintomatologia relacionada a doença pulmonar prévia, a pneumonia por COVID-19 apresentou desfecho desfavorável, possivelmente decorrente de doença sistêmica de base. Suporte financeiro: sem suporte financeiro.
EP-1057 PNEUMONIA EM ORGANIZAÇÃO NA COVID-19
THIAGO MEIRA GOES; THAIS DOURADO MATOS DE SOUZA; FERNANDA DE SOUZA E SILVA DANTAS; JULIANE PENALVA COSTA SERRA; CAMILA MELO COELHO LOUREIRO; JAMOCYR MOURA MARINHO.
THICODM@HOTMAIL.COM
HOSPITAL SANTA IZABEL - SANTA CASA DA BAHIA, SALVADOR - BA - BRASIL.
Palavras-chave: Pneumonia em organização; Corona virus; Tromboembolismo pulmonar
Introdução: A pneumonia em organização (PO) é caracterizada pela presença de preenchimento de tecido conjuntivo no interior dos espaços aéreos distais. Na
medicamentos e predisposição genética. O diagnóstico da FPI baseia-se na exclusão de outras causas conhecidas de doença pulmonar intersticial (DPI), associado a características definidas da PIU no exame de imagem ou certas combinações entre imagem e características histopatológicas da PIU. O tratamento da FPI baseia-se na combinação de cuidados de suporte, tratamento com antifibrótico, tratamento de comorbidades associadas e avaliação de transplante pulmonar. Objetivo: Avaliar as características clínicas e evolutivas de pacientes acompanhados no Serviço de Pneumologia da Santa Casa de Porto Alegre com diagnóstico de FPI. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte retrospectiva de prontuários a partir da coleta de dados registrados em prontuários eletrônicos. A população em estudo é composta por pacientes com FPI acompanhados no ambulatório da Santa Casa de Porto Alegre, a contar de 2018. Resultados: O estudo analisou um total de 60 casos. a idade mínima na realização do mesmo foi de 43 anos e a máxima de 92 anos, sendo a média de 67,38 anos. A biópsia foi necessária para realização do diagnóstico em 23 (38,3%) casos, nos outros 37 (61,7%), o quadro clínico, história médica e padrão tomográfico permitiram a conclusão do caso. A principal comorbidade encontrada nos pacientes foi hipertensão, acometendo 31 (51,7%) pacientes. Com relação ao tratamento antifibrotico prescrito, observou- se que 25 (41,7%) pacientes fizeram uso de nintedanibe, 15 (25%) de pirfenidona e em 7 (11,7%) pacientes o tratamento foi realizado com ambas as medicações, em momentos distintos, por efeitos adversos. Dos casos tratados com terapia medicamentosa, 18 (51,4%) pacientes apresentaram efeitos colaterais, principalmente diarreia associada a alterações gástricas. Um total de 15 (25,4%) pacientes analisados evoluíram para necessidade de uso de oxigênio suplementar com a evolução da doença e 3 (5%) do total de pacientes foi a óbito dentro do período analisado pelo presente estudo. Conclusão: Os resultados do presente estudo demonstram que nossa população possui características semelhantes as observadas em outras séries de casos de FPI em todo mundo. Assim como em outros serviços a grande maioria dos casos teve diagnóstico definido através de discussão de grupo multidisciplinar, não sendo necessário comprovação histológica. A progressão de doença pôde ser observada independente do uso ou não de antifibróticos nesta população. Suporte Financeiro: Esta pesquisa foi financiada pelos próprios autores.
EP-1109 FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA: UM DESAFIO DIAGNÓSTICO – RELATO DE CASO.
MARIANA NOGUEIRA DE ALMEIDA ARAUJO; PAULO MIRANDA CAVALCANTE NETO; MARIA VERA CRUZ DE OLIVEIRA CASTELLANO; MAURI MONTEIRO RODRIGUES; ESTER NEI APARECIDA MARTINS COLETTA; SILVIA CARLA SOUSA RODRIGUES.
MARIANA.NOGUEIRA1985@GMAIL.COM
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SP, SÃO