FISIOLOGIA ERITROCIT†RIA

As hemácias ou eritrócitos derivam da célula comissionada de tecido mielóide, descendente direta da célula-tronco hematopoiética da medula óssea.

A célula precursora se divide, então, por mitose até formar o reticul„cito, última célula a se formar antes da hemácia e que já pode ser encontrada no sangue periférico. Sua formação é mediada pela eritropoietina, hormônio produzido pelo fígado e pelos rins.

Estes reticulócitos duram cerca de 24/48h no sangue periférico (correspondendo a 0,5% a 1,5% dos eritrócitos), até serem convertidos em hemácias. É comum que o reticulócito seja referido pelo médico hematologista como um “espelho” da fun•Žo da medula „ssea: quanto mais reticulócitos estiverem presentes no sangue periférico, significa dizer que maior é a atividade medular. A taxa de destruição dos reticulócitos é de 1% ao dia.

A hem„cia, por sua vez, consiste na cƒlula mais habilitada para a fun•‚o de sua linhagem: transporte de oxigŽnio ao longo dos tecidos (praticamente todo o oxigŽnio do sangue est„ ligado ‘ hemoglobina, principal constituinte da hem„cia; uma pequena parte apenas circula dissolvida no plasma).

A hem„cia ƒ uma cƒlula anucleada e de formato bic’ncavo (o que aumenta a sua „rea de contato para facilitar o transporte e as trocas gasosas, alƒm de facilitar o seu deslocamento na corrente sangu†nea), com cerca de 7“m de di‹metro. Tem uma vida mƒdia de 90 – 120 dias, sendo ela destru†da por fagocitose nos macr€fagos esplŽnicos

A produ•‚o da hem„cia leva cerca de 7-10 dias na medula €ssea, atƒ que ela alcance a corrente sangu†nea, onde fica por aproximadamente 120 dias. O envelhecimento de sua membrana lip†dica e a falŽncia da bomba de s€dio- pot„ssio s‚o os fatores respons„veis pelo reconhecimento das hem„cias senescentes por parte dos macr€fagos esplŽnicos. Estes macr€fagos realizam, ent‚o, a fagocitose das hem„cias e liberam a hemoglobina e amino„cidos (estes derivados das membranas da hem„cia). Os amino„cidos poder‚o ser utilizados para a forma•‚o de novas prote†nas, n‚o necessariamente relacionadas ‘ hematopoiese. A hemoglobina ƒ degradada em globina (que tambƒm servir„ na produ•‚o de novas prote†nas) e no radical heme.

Este grupamento heme libera, ent‚o, o seu †on ferro e a protoporfirina. O ferro se ligar„ ‘ transferrina (prote†na de transporte) para circular no sangue e novamente ser utilizado na hematopoiese ou armazenado junto ‘ ferritina (principal forma de armazenamento do ferro no organismo). A protoporfirina ser„ metabolizada ‘ biliverdina e, finalmente, em bilurribina, a qual se liga ‘ albumina para ganhar a circula•‚o. Ao chegar no f†gado, a bilirrubina ƒ conjugada ao „cido glicur’nico para ser eliminada pelas fezes na forma de estercobilinogŽnio (dando a colora•‚o amarronzada caracter†stica das fezes). Parte do estercobilinogŽnio ƒ absorvida e novamente excretada pelo f†gado (circula•‚o entero-portal), e uma pequena fra•‚o ƒ excretada pelos rins na forma de urobilinogŽnio (fornecendo a colora•‚o amarelada da urina).

CLASSIFICA„‚O

De uma forma did„tica, a anemia pode ser classificada de acordo com o seu curso temporal em:

 Anemia aguda: consiste na perda sˆbita de sangue, de modo que esta falta de volume no sistema sangu†neo seja superior ‘ falta de hemoglobina. Desta forma, devemos considerar os seguintes valores:

 Uma perda de volume sangu†neo de atƒ 10% ƒ toler„vel, tendo em vista que este valor se iguala ao de uma doa•‚o de sangue.

 Uma perda de volume sangu†neo entre 11% e 20% j„ causa tonturas, desmaios e hipotens‚o postural.  Perdas acima de 20% causam taquicardia, extremidades frias, palidez extrema e hipotens‚o; ap€s isso,

pode ocorrer o choque.

 Se a perda exceder os 30%, sem que haja reposi•‚o imediata de infus‚o de sangue por via intravenosa, o choque torna-se rapidamente irrevers†vel e letal.

 Anemia crônica: neste caso, n‚o h„ diminui•‚o do volume sangu†neo. O que ocorre ƒ uma instala•‚o insidiosa da anemia, de modo que o organismo se adapta, no limite do poss†vel, aos n†veis baixos de hemoglobina.

ETIOLOGIA

Quanto ‘ etiologia, podemos destacar as seguintes classifica•…es das anemias:

 Anemia por déficit de produção: diminui•‚o dos nutrientes essenciais para a produ•‚o da hemoglobina: vitamina B12, ferro, „cido f€lico, etc. Neste caso, a medula €ssea est„ insuficiente e, portanto, os reticul€citos est‚o reduzidos ou normais.

 Anemia de carŽncia de ferro (anemia ferropriva) – mais comum.

 Anemia das carŽncias de vitamina B12 (anemia perniciosa) e de „cido f€lico  Anemia das doen•as cr’nicas

 Aplasia medular

 Anemia por hemorragias agudas: ocorrer„ perda de grande volume de hem„cias de forma aguda. Desta forma, os reticul€citos est‚o altos (por compensa•‚o medular), e a bilirrubina e a desidrogenase l„ctica (DHL) est‚o normais.

 Anemia por doenças crônicas: insuficiŽncia hep„tica, insuficiŽncia renal cr’nica (↓eritropoetina), etc.  Anemia decorrente de doenças da medula óssea:

 Anemia apl„stica

 Leucemias e tumores na medula

 Anemia hemolítica por defeitos genéticos: ocorre por aumento da destrui•‚o das hem„cias causado por doen•as heredit„rias.

 Anemia falciforme  Talassemias  Esferocitose

 DeficiŽncia de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD)

 Anemia hemolítica por destruição periférica aos eritrócitos adquirida: ocorre por aumento da destrui•‚o das hem„cias causado por doen•as adquiridas.

 Mal„ria

 Anemias hemol†ticas auto-imunes  Anemia por fragmenta•‚o dos eritr€citos

OBS3: A hem€lise (destrui•‚o patol€gica das hem„cias), como vimos anteriormente, pode ser por defeitos genƒticos ou adquiridos. Contudo, ela ainda pode ser classificada como hem€lise extravascular (mediada pelos macr€fagos esplŽnicos) ou intravascular (mediada por lises intravasculares dos eritr€citos). Em qualquer uma das situa•…es, haver„ um eleva•‚o dos nˆmeros de reticul€citos, aumento dos n†veis de bilirrubina indireta e de DHL.

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia compartilhada entre todos os tipos de anemia baseia-se nos seguintes eventos:  Diminuição da taxa de hemoglobina

 Hipóxia tecidual por carência de distribuição de oxigênio, causando elevação da eritropoietina.

 Ativação de mecanismos compensatórios (adaptação): elevação do débito cardíaco, desvio da curva de dissociação da hemoglobina para direita, etc.

SINTOMATOLOGIA

A sintomatologia da anemia depende, basicamente, dos níveis de hemoglobina. E esta sintomatologia geralmente está relacionada com sinais de compensação cardíaca (e a presença deles já seria uma indicação clínica para a realização da hemotransfusão).

Desta forma, temos:

 Hb 9 a 11g/dl: irritabilidade, astenia, sonolência.

 Hb 6 a 9g/dl: taquicardia, dispnéia e fadiga aos mínimos esforços.  Hb < 6g/dl: sintomatologia mesmo sem atividades sedentárias.  Hb < 3,5g/dl: insuficiência cardíaca congestiva iminente.

AVALIA„‚O CLƒNICA

Durante a avaliação clínica, os seguintes dados devem ser levantados e criteriosamente avaliados:  Causa

 Velocidade de instalação (tempo de duração da anemia)

 Reserva funcional orgânica (questionar sobre a presença de doenças hepáticas, renais, etc.).  Compensação medular (observando a quantidade de reticulócitos)

Como vimos a propóstico da sintomatologia, o quadro clínico da anemia é inespecífico. Muito embora, podemos encontrar os seguintes sintomas, de forma sumária:

 Palidez  Fadiga

 Intolerância aos esforços  Cefaleía, cãibras

 Sonolência excessiva  Baixo rendimento escolar  Palpitações

 Lipotímia e síncope

 Quadros agudos: Hipotensão, dispnéia, descompensação de ICC; coronariopatias, choque e coma

 Sintomas específicos da doença de base  Tempo de instalação - intensidade

Durante a avaliação clínica, além do levantamento de dados relacionados à doença e da análise do quadro sintomatológico, devemos questionar ao paciente a presença de sintomas associados, o tempo de instalação da anemia, a presença de comorbidades, o uso de drogas mielotóxicas, seu padrão dietético, possíveis sinais de hemólise e as possibilidades de a anemia ser Hereditáira x Adquirida.

Ao exame físico, devemos atentar aos seguintes dados:  Coloração de mucosas: descorada, ictérica

 Visceromegalias  Sinais de desnutrição

 Sinais de outras citopenias  Cor da urina

OBS4: Alterações da coloração da urina ao longo do dia é um sinal semiológico de bastante valor para o diagnóstico de hemólise intravascular. Geralmente, o paciente refere que a sua urina, ao acordar, apresenta-se com uma coloração semelhante à refrigerante de cola, mas que vai clareando ao longo do dia, de modo que, a noite, a urina se encontra com coloração normal.