(Professora Flávia Pimenta)
O sistema da hemostasia e coagula•‚o, vistos em cap†tulos anteriores, funcionam mediante mecanismos de grande perfei•‚o, impedindo que o indiv†duo venha a €bito por hemorragias, especialmente nas condi•…es de trauma. Podemos citar, por exemplo, o sangramento de pacientes v†timas de trauma ou submetidos a processos cirˆrgicos ƒ rapidamente estabilizado, caso o seu sistema de hemostasia esteja funcionante, de modo que ele n‚o provoca nenhuma ou pouca altera•‚o cl†nica ao paciente. Ao contr„rio daqueles pacientes com altera•…es da hemostasia, que podem vir a €bito por hemorragias ap€s uma simples extra•‚o dent„ria.
Para se ter no•‚o da perfei•‚o desse sistema, devemos tomar nota que o sangue ƒ capaz de mudar seu estado f†sico para promover uma hemostasia adequada assim que detecta sangramentos, deixando o seu estado l†quido fisiol€gico e passando por uma sƒrie de rea•…es qu†micas e f†sicas atƒ formar co„gulos, unidades s€lidas constitu†das por componentes do sangue.
O processo de hemostasia fisiol€gica depende basicamente de dois componentes principais: coagula•‚o e anticoagula•‚o. Quando ocorre a forma•‚o do co„gulo, h„ uma ativa•‚o dos fatores da cascata da coagula•‚o. Ap€s trŽs dias, aproximadamente, os co„gulos formados devem ser removidos, e os fatores que foram ativados pela cascata da coagula•‚o, passam a ser liberados para a corrente sangu†nea.
Qualquer um desses fatores pode reiniciar o processo da cascata da coagula•‚o, havendo a forma•‚o de novos co„gulos em regi…es desnecess„rias. Com isso, podemos dizer que n‚o ƒ proveitoso para o organismo apresentar uma sƒrie de fatores da coagula•‚o ativados circulantes na corrente sangu†nea. Por esse motivo, o organismo possui o sistema da anticoagulação. Entre os fatores que importam para manuten•‚o desse sistema s‚o:
Fluxo sanguíneo:que circula rapidamente de modo que impede com que os fatores entrem em contato com o endotƒlio. Fígado:funcionando como um filtro, ou seja, na mesma intensidade que forma esses fatores, tambƒm seq•estra e inativa
boa parte destes quando circulam na corrente sangu†nea.
Proteínas do sistema da anticoagulação:inativam o restante dos fatores de coagula•‚o que n‚o foram inativados pelo f†gado. Uma das mais importantes ƒ a antitrombina III. As proteína C e S s‚o respons„veis pela inativa•‚o dos fatores da coagula•‚o que s‚o dependentes da vitamina K (s‚o eles: II, VII, IX, X).
Quando alguns desses mecanismos citados acima falham, haver„ uma forma•‚o de trombos arteriais e venosos desnecess„rios, podendo manifestar doen•as graves, como ƒ o caso da CIVD. Desta forma podemos definir as trombofiliascomo um grupo de patologias em que o sistema da anticoagula•‚o n‚o funciona adequadamente.
Os trombos que s‚o formados devido a essas patologias podem ser de tamanhos variados: pequenos, acometendo a microcircula•‚o e gerando uma coagulopatia de consumo; ou grandes, gerando isquemia em territ€rios importantes (como a trombose de veia porta, trombose retiniana, trombose de veias safenas, trombose de membros inferiores – este ˆltimo apresenta um papel importante, pois quando os trombos se desprendem, podem se impactar nos ramos arteriais pulmonares ocasionando uma embolia pulmonar, condi•‚o alta morbidade e mortalidade). Entre as causas de um sistema de anticoagula•‚o falho, temos as etiologias heredit„rias e adquiridas.
ANTICOAGULANTES END•GENOS
Cada mililitro de sangue contƒm uma quantidade de fatores de coagula•‚o necess„ria para coagular todo o fibrinogŽnio corporal em apenas 15 segundos. Contudo, existe um sistema regulador que funciona como uma espƒcie de “freio” desse sistema. S‚o os anticoagulantes endógenos. Estas subst‹ncias s‚o ativadas juntamente com o sistema da coagula•‚o. Os principais s‚o: antitrombina III, prote†na C, prote†na S e TFPI.
A antitrombina III liga-se aos principais fatores da coagula•‚o das vias intr†nseca e comum (especialmente a trombina e o fator Xa), inativando-os. A heparina pode complexar-se com a antitrombina III, aumentando bastante o seu poder anticoagulante.
A prote†na C precisa ser ativada pela trombina para adquirir o seu efeito anticoagulante, inativando dois importantes cofatores da coagula•‚o - fator VIIIa (via intr†nseca) e fator Va (via comum).
A prote†na S aumenta o efeito anticoagulante da prote†na C ativada.
O TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) inibe o complexo fator tecidual-fator VIIa, que converte o fator X em Xa pela via extr†nseca.
CONCEITOS B†SICOS TRÍADE DE VIRCHOW
Os fatores de risco para ocorrência de trombose, especialmente naqueles pacientes com idade inferior a 50 anos já são conhecidos e demonstrados pela tríade de Virchow, que leva em consideração os três parâmetros descritos abaixo:
Lesão endotelial Estase circulatória
Estado de hipercoagulabilidade (mecanismo da trombofilia) Para ocorrência de trombose inesperada em pacientes com idade inferior a 50 anos, deve-se ter pelo menos um dos três fatores descritos acima. Sempre que houver trombose inesperada em pacientes com menos de 50 anos, devemos suspeitar de trombofilia.
Assim, por muitos anos, pensou-se, por exemplo, que uma imobilização de tornozelo podia levar a trombose devido à estase venosa, da mesma forma, grandes cirurgias, levavam a formação de muitos trombos. Atualmente, sabe- se que se esses pacientes, imobilizados e/ou em pós-operatório, apresentam trombose com menos de 50 anos, possivelmente são portadores de hipercoagulabilidade sanguínea (uma condição que pode caracterizar trombofilias).
De acordo com esses conceitos, Virchow afirmou que o endotélio vascular em estado intacto é um complexo estrutural ativamente antitrombótico, tornando-se pró-trombótico quando ativado ou danificado. Com isso, conclui que a trombose resulta de um desequilíbrio entre fatores prócoagulantes e mecanismos de proteção (anticoagulantes) em favor da trombogênese.
Para o entendermos as afirmações e conclusões de Virchow, devemos conhecer os fatores que predispõem a trombose e antitrombogênicos:
Fatores trombogênicos Perturbação Endotelial
Exposição das células subendoteliais após lesão
Ativação plaquetária pela circulação através de moléculas agonistas
Ativação da cascata de coagulação Estase venosa
Inibição da Fibrinólise
Mecanismos de proteção (anticoagulantes) Endotélio íntegro
Substâncias antitrombóticas liberadas pelo endotélio Neutralização dos fatores de coagulação
Redução dos Fatores de coagulação feita pelas proteínas inibidoras plasmáticas.
Fibrinólise
Diluição do Coágulo
Dissolução do Coágulo de fibrina
Diante desse equilíbrio delicado que o organismo adota para manutenção da hemóstase sanguínea, existe uma série de patologias que podem desviar esse equilíbrio, tanto para um estado de hipercoagulabilidade ou deficiência na formação de trombos, entre as principais temos:
Diabetes Tabagismo Dislipidemias Trauma Cirurgias Doenças inflamatórias Neoplasias malignas Quimioterápicos Infecções Estresse hemodinâmico Diminuição da tensão de O2 Mediadores como a interleucina-1 Fator de necrose tumoral Trombina
Imunocomplexos
OBS1: A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma manifestação hematológica presente em muitas doenças sistêmicas e deve ser diferenciada da trombofilia. A CIVD é definida como a formação inadvertida de microtrombos na microcirculação ocorrendo de forma disseminada. Isso é importante para diferenciação das trombofilias, uma vez que, nestas, ocorre a formação de trombos em vasos localizados, como por exemplo, a artéria retiniana ou veias dos membros inferiores. Em alguns casos pode ocorrer em mais de um vaso, porém, nunca disseminada como na CIVD. TIPOS DE TROMBOS
Trombo Venoso.
A trombose venosa é mais frequente nos membros inferiores, uma vez que, nesta região, é marcante a presença de um dos componentes da tríade de Virchow: a estase sanguínea, determinada pela própria ação gravitacional.
Já os trombos venosos dos membros superiores estão geralmente associados a procedimentos invasivos, como punções, mais especificamente, punção venosa de subclávia, veia jugular interna. Comumente, o estado de hipercoagulabilidade está associado à formação de trombos venosos.
Trombo Arterial.
O trombo arterial geralmente est„ associado a doen•as vasculares como a aterosclerose, podendo causar complica•…es isquŽmicas em microcircula•…es distais e embolias.
Trombo intra-cardíaco.
Os trombos card†acos est‚o envolvidos com diversas causas tais como:
Válvulas Danificadas:ocorre comumente devido a febre reum„tica, endocardite Endocárdio adjacente a regiões de Infarto do Miocárdio;
Câmaras Cardíacas Dilatadas ou Discinéticas: nesses casos a insuficiŽncia card†aca promove uma estase sangu†nea e com isso, predisp…e a forma•‚o de trombos.
Próteses Valvares: pr€teses met„licas – atualmente est‚o em desuso.
TROMBOGÊNESE
O processo de trombogŽnese est„ relacionado com a ativa•‚o endotelial que promove altera•…es na produ•‚o de vasodilatadores (prostaglandinas e €xido n†trico) e vasoconstritores (endotelinas). Essas altera•…es de fluxo altera•…es no fluxo sangu†neo levam a inibi•‚o da atividade fibrinol†tica.
Mecanismos protetores à trombogênese
Elabora•‚o de fatores anticoagulantes pelo endotƒlio intacto
Inibi•‚o de fatores de coagula•‚o pela prote†na C anticoagulante, prote†na S e antitrombina Fibrin€lise reativa
Trombomodulina e sulfato de heparina na superf†cie endotelial diminuem a atividade da trombina Mecanismos ativadores da trombogênese
Presen•a de anticoagulante lˆpico, que diminui a ativa•‚o da prote†na C anticoagulante: n‚o est„ restrito ao LES, podendo se manifestar em outras doen•as auto-imunes.
Anticorpos antifosfol†pides;
Neoplasias malignas, infec•…es, quimioter„picos;
Muta•‚o na molƒcula do fator V da coagula•‚o, denominado nestes casos de fator V de Leiden (nessa forma o Fator V n‚o responde a inativa•‚o promovida pela prote†na C).
Causas Heredit„rias:
DeficiŽncia de antitrombina. DeficiŽncia de prote†nas C ou S Muta•‚o no gene da protrombina
Hiper-homocisteinemia: pode ser adquirida como nos casos de deficiŽncia de vitamina B12, ou ainda, muta•…es dos genes precursores das enzimas que participam do mecanismo de absor•‚o da homociste†na.
CONCEITO DE TROMBIFILIAS
Entendido os mecanismos que podem levar a trombose, assim como os fatores que s‚o respons„veis pela sua inibi•‚o, podemos definir trombofilias como: qualquer anormalidade, herdada ou adquirida, associada ‘ tendŽncia aumentada a trombose, por deficiŽncia ou falhas no sistema de anticoagula•‚o (a ausŽncia destes fatores n‚o ƒ compat†vel com a vida e, portanto, n‚o define trombofilia).
Estima-se que metade dos pacientes com achados cl†nicos de trombofilia tem uma anormalidade detect„vel. Em rela•‚o ‘ deficiŽncia prote†na C, ocorre em 1:200 e 1:500 casos, deficiŽncia antitrombina est„ entre 1:200 e 1:400 casos e o Fator V de Leiden entre 2:100 e 7:100, sendo este ˆltimo o mais comum.
ACHADOS CLÍNICOS
Tromboembolismo em pacientes jovens (com menos que 50 anos)
Tromboembolismo venoso em mais de uma ocasi‚o
Trombose em s†tios incomuns, como no seio cavernoso, trombose mesentƒrica, trombose de veia porta.
Sinais de insuficiência hepática (o f†gado ƒ produtor da maioria dos fatores de coagula•‚o e de anti-coagula•‚o).
Hist€ria familiar de tromboembolismo Perdas fetais recorrentes
Prƒ-ecl‹mpsia e S†ndrome HELLP – hem€lise associada a eleva•‚o das enzimas hep„ticas e plaquetopenia
Necrose cut‹nea induzida por antagonistas da Vitamina K – Cumar†nicos
ResistŽncia a heparina – ocorre nas situa•…es em que h„ uma deficiŽncia severa de antitrombina.
TROMBOFILIAS HEREDIT†RIAS (HERDADAS)
As trombofilias heredit„rias mais comuns s‚o:
Fator V de Leiden (causa mais comum e mais importante). Muta•‚o da protrombina
DeficiŽncia de prote†na C e S Antitrombina
Aumento de homociste†na
MUTAÇÃO NO FATOR V (FATOR V LEIDEN)
A muta•‚o no fator V causa resistŽncia desse fator ‘ inativa•‚o pela prote†na C ativada, por modifica•‚o de sua estrutura. A prevalŽncia em pacientes com tromboembolismo varia entre 20 e 50% e na popula•‚o caucasiana, popula•‚o normal em torno de 5%.
Fisiopatologia.
Em pessoas normais, o fator V funciona como um cofator que permite o fator X ativar a enzima trombina. A trombina, por sua vez, converte o fibrogŽnio em fibrina, formando um manto que bloueia a passagem do sangue e que normalmente ƒ respons„vel pela coagula•‚o de machucados e les…es externas, estancando naturalmente uma essa hemorragia. A prote†na C funciona como um anticoagulante natural que limita a exten•‚o da coagula•‚o necess„ria para estancar a hemorragia, diminuindo a a•‚o do fator V.
O Fator V de Leiden ƒ uma condi•‚o autoss’mica dominante que resulta numa dificuldade do fator V ser desativado pela prote†na C ativada, favorecendo uma coagula•‚o excessiva, e, em alguns casos, formar trombos (trombose), obstruindo as vias circulat€rias.
O gene que codifica essa prote†na ƒ referido como F5. A muta•‚o desse gene (polimorfismo de nucleot†deo simples) est„ localizado no ƒxon 10 do cromossomo 1.
Achados Clínicos.
Tromboembolismo venoso; Tromboflebites superficiais; Tromboses em s†tios n‚o usuais; Tromboses arteriais na inf‹ncia;
I.A.M. em mulheres jovens; Perda fetal;
Prematuridade.
Achados Laboratoriais.
O Fator V de Leiden pode ser diagnosticado com precis‚o atravƒs de exames de DNA espec†ficos que s‚o capazes de identificar a ausŽncia do gene mutante, ou na presen•a dele, diferenciar a condi•‚o heterozig€tica (menos grave) da condi•‚o homozig€tica (mais grave). Portanto, devemos realizar pesquisa e identificar a muta•‚o (atravƒs de estudos de biologia molecular) para forma•‚o do Fator V de Leiden.
Tratamento.
O tratamento desta condi•‚o se baseia na anticoagula•‚o profil„tica para aqueles pacientes j„ apresentaram epis€dios de trombose.
DEFICIÊNCIA DE ANTITROMBINA
‡ uma rara doen•a genƒtica caracterizada pela deficiŽncia da antitrombina III, o que ocasiona em defeitos da inativa•‚o da trombina (um dos mais importantes fatores de coagula•‚o, pois atua no final da cascata da coagula•‚o) e uma leve persistŽncia do fator X ativado.
‡ uma doen•a de heran•a autoss’mica dominante: tipo I e II. Estima-se que 70% dos indiv†duos com n†veis de 40 a 60% do normal desenvolvem eventos tromboemb€licos antes dos 50 anos. Os pacientes s‚o tratados com anticoagulantes ou, mais raramente, com um concentrado de antitrombina.
DEFICIÊNCIA DE ANTITROMBINA ADQUIRIDA
Pode se manifestar da seguinte forma: (1) CIVD; (2) doen•a hep„tica grave; (3) estados de perda protƒica. O tratamento para essas desordens pode ser feito com L-Asparaginase.
Achados clínicos.
Tromboembolismo venoso;
Tromboflebites superficiais de repeti•‚o;
Tromboses em s†tios n‚o usuais;
Perda fetal – hist€rico de pelo menos 2 abortos. Avaliação laboratorial.
Dosagem da antitrombina Demais exames s‚o normais
Tratamento.
Anticoagulação profilática
Nos casos mais graves, especialmente em RN, pode ser realizada transfusão sanguínea com concentrados de antitrombina.
DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA C
A proteína C é uma proteína vitamina K-dependente, ativada pela trombina. Sua deficiência é explicada por uma herança autossômica dominante. Com isso, teremos as seguintes possibilidades:
Heterozigoto: tromboembolismo venoso recorrente e necrose cutânea induzida pelo warfarin.
Homozigoto: púrpura fulminante neonatal, levando a necrose cutânea disseminada, sendo uma condição incompatível com a vida.
A deficiência da proteína C também pode se manifestar de forma adquirida, como ocorre nos casos de doença hepática grave, síndrome nefrótica (proteinúria), uso de warfarin e desnutrição.
Achados laboratoriais.
A deficiência da vitamina C pode ser quantitativa (tipo I) ou qualitativa (tipo II). O diagnóstico diferencial é estabelecido através da investigação laboratorial (dosagem da proteína C funcional e C antigênica), com teste funcional (avalia a função da proteína) seguido do teste antigênico (determinação quantitativa independentemente da função).
Tratamento.
O tratamento de escolha é a anticoagulação profilática. Nos casos mais graves, podemos utilizar concentrados de proteína C e/ou reposição de complexo protrombínico.
DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA S
A proteína S é dita como Vitamina K-dependente (na deficiência de vitamina K, pode ter seus níveis séricos reduzidos). Estima-se que 60% da proteína S total esta ligada a uma proteína e 40% está na forma livre. Podem-se detectar dois tipos de deficiência:
Tipo I: deficiência quantitativa da fração antigênica (ligada) e livre. Tipo II: deficiência qualitativa da fração livre
A proteína S age como um cofator da proteína C ativada. Nos pacientes heterozigóticos tem expressão clínica quando níveis de proteína S variam entre 15 e 50% do normal.
Achados Clínicos.
Tromboembolismo venoso e 25% dos pacientes poderão desenvolver trombose arterial, incluindo AVC isquêmico.
Tromboses em sítios não usuais, tromboflebites de repetição.
Perdas fetais. Avaliação Laboratorial.
Dosagem da proteína S total e da fração livre. Tratamento.
Anticoagulação, quando necessário.
MUTAÇÃO DO GENE DA PROTROMBINA
Corresponde a 1% da população normal e a 7% de pacientes com trombose venosa. As mutações genéticas (mais especificamente a mutação 20.210) da protrombina provocam uma elevação das concentrações de protrombina plasmática, facilitando, com isso, a formação de trombos.
Achados clínicos.
Achados Laboratoriais.
Pesquisa da mutação por biologia molecular. Tratamento.
Anticoagulação, quando necessário.
HIPERHOMOCISTEINEMIA
A elevação da homocisteína pode ocorrer de forma adquirida ou hereditária. Seus níveis elevados na corrente sanguínea provocam danos endoteliais elevando o risco de TVP e trombose arterial (AVC isquêmico, IAM).
Hereditária: deficiência enzimática
Adquirida: deficiência de ácido fólico, B12, B6; na insuficiência renal
OBS2: Defeitos combinados são comuns e potencializam o risco trombótico. Mulheres com trombofilia herdada possuem um risco aumentado de perda fetal, síndrome HELLP e pré- eclâmpsia. Para ser concretizado o risco desses pacientes deve-se levar em consideração somente aqueles que apresentaram pelo menos dois abortos ou ainda, um aborto e uma pré-eclâmpsia.
ANORMALIDADES ADQUIRIDAS
No que diz respeito às trombofilias adquiridas, a etiologia mais frequente é a síndrome de anti-fosfolípides (anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina). Nesta situação, ocorre a redução da proteína C anticoagulante.
Apesar de receber a denominação de anticoagulante lúpico, essa substância tem uma intensa atividade pró- trombótica, e está presente principalmente na LES e outras doenças sistêmicas, como artrite reumatóide. Quando associado à LES, aumenta a incidência de tromboembolismo venoso. A incidência anual de tromboembolismo venoso é de 5 a 10 por 1000/ano.
ACHADOS CLÍNICOS
Tromboembolismo venoso
Trombose venosa em sítios não usuais
Tromboses arteriais (AVC isquêmico em idade jovem e oclusão vascular da retina) Abortamentos
Perdas fetais recorrentes. ACHADOS LABORATORIAIS
Aumento do TTPA
Pesquisa dos anticorpos positiva.
EVENTOS TROMB•TICOS RELACIONADOS AO C‰NCER
Ocorre com uma maior frequência nas neoplasias de pâncreas, ovário, pulmão, carcinomas gastrointestinais. Nestes pacientes os principais achados clínicos são: tromboses venosas em sítios usuais e não usuais, embolia pulmonar, tromboflebites superficiais migratórias, endocardite trombótica não- bacteriana.
Tem uma incidência aumentada em neoplasias malignas ocultas, que surgem, em geral, 6 a 12 meses após o evento tromboembólico. A associação com quimioterapia (QTX), cirurgias, cateteres potencializa o risco trombótico.
TRATAMENTO DA TROMBOSE(ANTICOAGULA„‚O FARMACOL•GICA) Heparina
Anticoagulantes eficazes por via oral
Anticoagulantes inibidores diretos da trombina Drogas antiplaquetárias
Drogas trombolíticas (fibrinolíticas)
HEPARINA
A heparina tem como principal mecanismo de ação promover um aumento da atividade fibrinolítica da antitrombina, tornando esta proteína mais hábil para inibir a coagulação. Com isso, conclui-se que a administração de Heparina nos pacientes que não possuem antitrombina não terá efeito satisfatório. As Heparinas são utilizadas na fase aguda, e podem ser divididas em dois tipos para uso clínico, a saber:
Heparina Padrão (n‚o-fracionada ou alto peso molecular): A heparina de alto peso ter seu s†tio de a•‚o na trombina, inativando essa molƒcula (por ser uma molƒcula maior e, ao se ligar, a antitrombina promove uma maior capacidade de inibi•‚o dos fatores de coagula•‚o). A heparina de alto peso molecular inativa principalmente a trombina e os demais fatores da coagula•‚o).
Heparina de baixo peso molecular (LMWH, lowmolecular-weight heparin): ƒ uma molƒcula estruturalmente menor, que se liga somente a uma molƒcula de antitrombina, tornando a antitrombina menos h„bil a inibir o processo de coagula•‚o. A heparina de baixo peso molecular inativa principalmente o Fator X da coagula•‚o. Heparina Padrão.
‡ uma medica•‚o mais antiga derivada de extrato animal (Heparina S€dica). Consiste em uma mistura de mucopolissacar†deos „cidos altamente eletronegativos. ‡ produzida e liberada pelos mast€citos, encontrada em grandes quantidades no f†gado, nos pulm…es, intestino.
Seu mecanismo de A•‚o: Sua a•‚o anticoagulante depende de um inibidor end€geno da trombina, ou seja, antitrombina. Essa droga deve ser administrada por via parenteral (intravenosa ou subcut‹nea) – ƒ importante saber que por via oral ela n‚o ƒ absorvida e por via muscular tambƒm est„ contra-indicada devido ‘ forma•‚o de grande hematoma.
A dose deve ser determinada individualmente e prescrita mais em unidades (UI) do que em miligramas. Entre os benef†cios das vias de administra•‚o temos: (1) administra•‚o IV produz efeito anticoagulante imediato e (2) administra•‚o SC observa-se um in†cio da a•‚o da droga intervalo de 2 horas para o inicio de atividade.
Outras caracter†sticas s‚o:
N‚o se liga ‘s prote†nas plasm„ticas N‚o ƒ secretada no leite materno N‚o atravessa a placenta
Fun•‚o fisiol€gica ainda n‚o elucidada
‡ encontrada em diminutas quantidades no sangue circulante A terapia com heparina ƒ feita com o paciente internado Inibe a coagula•‚o do sangue tanto in vivo quanto in vitro
Controle Laboratorial: 2,5x o valor do TTPA prolongado. Ou seja, se o TTPA era de 30, deve ter 60 de TTPA para ser considerado anticoagulado.
Heparinas de Baixo Peso Molecular.
As molƒculas de LMWH contŽm a sequŽncia necess„ria para a liga•‚o ‘ antitrombina III, porem n‚o tem a seq•Žncia 18-sacaridica necess„ria para a liga•‚o ‘ trombina. Possui atividade antifator X 2 a 4 vezes maior do que atividade antitrombina. Apresenta maior disponibilidade e efeito mais prolongado.
Sua depura•‚o independe da dose, sendo mais eficaz no tratamento da TEV. Menor incidŽncia de trombocitopŽnica. As principais drogas disponibilizadas para uso s‚o:
Enoxaparina (Clexane) Dalteparina (Fragmin) Ardeparina (Normiflo) Tinzaparina (Innohep)
ANTICOAGULANTES ORAIS
Ap€s a utiliza•‚o da heparina na fase aguda, segue-se com os anticoagulantes orais, cujos principais representantes s‚o: Warfarin e Decumarol. Essas duas drogas inibem a carboxila•‚o de prote†nas vitamina K-