MED RESUMOS 2011
ARLINDO UGULINO NETTO
LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P8 – 2011.1
HEMATOLOGIA
REFERÊNCIAS
1.
Material baseado nas aulas ministradas pelas Professoras Flávia Pimenta e Angelina Cartaxo na FAMENE
durante o período letivo de 2011.1.
2.
LORENZI, T. Manual de Hematologia – proped‚utica e clƒnica. 3ª ed., Atheneu: 2003.
3.
GODMAN, C. Tratado de Medicina Interna. 21ª ed., Guanabara: 2001.
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.HEMATOLOGIA
SISTEMA SANGUÍNEO E HEMATOPOIESE (Professora Flávia Pimenta)
O sistema hematol€gico, por defini•‚o, consiste no conjunto de estruturas representadas pelo sangue e pelos locais onde este ƒ produzido, incluindo a medula €ssea e o sistema reticuloendotelial (SRE).
Hematopoiese (hematopoese ou hemopoese), ƒ o processo de forma•‚o, desenvolvimento e matura•‚o dos elementos do sangue (eritr€citos, leuc€citos e plaquetas) a partir de um precursor celular comum e indiferenciado conhecido como cƒlula hematopoiƒtica pluripotente, ou cƒlula-tronco (stem-cell). As cƒlulas-tronco que no adulto encontram-se na medula €ssea s‚o as respons„veis por formar todas as cƒlulas e derivados celulares que circulam no sangue.
•RG‚OS DO SISTEMA SANGUƒNEO
Os €rg‚os que comp…em o sistema sangu†neo s‚o tambƒm a sede de forma•‚o da maioria das cƒlulas sangu†neas. Deles, podemos citar: medula €ssea, timo, ba•o e linfonodos.
MEDULA ÓSSEA VERMELHA
A medula óssea vermelha, popularmente conhecida como "tutano", ƒ um tecido gelatinoso que preenche a cavidade interna de v„rios ossos e fabrica os elementos figurados do sangue perifƒrico como: hem„cias, leuc€citos e plaquetas.
A medula €ssea ƒ constitu†da por um tecido esponjoso mole localizado no interior dos ossos longos. ‡ nela que o organismo produz praticamente todas as cƒlulas do sangue: gl€bulos vermelhos (Eritr€citos), gl€bulos brancos (Leuc€citos) e plaquetas (Tromb€citos). Estes componentes do sangue s‚o renovados continuamente e a medula €ssea ƒ quem se encarrega desta renova•‚o. Trata-se portanto de um tecido de grande atividade evidenciada pelo grande nˆmero de multiplica•…es celulares.
TIMO
O timo ƒ um €rg‚o linf„tico bilobulado que est„ localizado na por•‚o antero-superior da cavidade tor„cica. Ele, que apresenta como fun•‚o principal a matura•‚o do linf€cito T, possui uma c„psula de tecido conjuntivo denso n‚o modelado de onde partem septos que dividem os lobos em l€bulos.
No ambiente lobular, pelo contato com cƒlulas do epitƒlio t†mico, macr€fagos e cƒlulas dendr†ticas interdigitantes, percusores dos linf€citos T oriundos da medula €ssea (ainda denominados timócitos) s‚o submetidos aos processos de matura•‚o, sele•‚o e diferencia•‚o.
LINFONODO
Os linfonodos s‚o €rg‚os pequenos em forma de feij‚o que aparecem no meio do trajeto de vasos linf„ticos. Eles “filtram” a linfa que chega atƒ eles, e removem bactƒrias, v†rus, restos celulares, etc. S‚o caracterizados por concentrar os folículos linfóides (linfócito B) e as regiões interfoliculares (linfócito T) ao longo dos vasos linf„ticos, exercendo a fun•‚o de filtra•‚o da linfa.
BAÇO
O ba•o ƒ um €rg‚o linf€ide secund„rio presente no quadrante superior esquerdo do abdome e respons„vel pela remo•‚o tanto de part†culas estranhas do sangue como de hem„cias e plaquetas envelhecidas.
‡ o maior dos €rg‚os linf„ticos e faz parte do Sistema Ret†culo-Endotelial, participando dos processos de hematopoiese (produ•‚o de cƒlulas sangu†neas, principalmente em crian•as) e hemocaterese (destrui•‚o de cƒlulas velhas, como hem„cias senescentes - com mais de 120 dias). Tem importante fun•‚o imunol€gica de produ•‚o de anticorpos e prolifera•‚o de linf€citos ativados, protegendo contra infec•…es.
ETAPAS DA HEMATOPOIESE COM RELA„‚O … FAIXA ET†RIA
Sabe-se que a medula €ssea ƒ o €rg‚o produtor das cƒlulas sangu†neas. Atƒ os cinco anos de idade, a medula de todos os ossos do corpo participa deste processo. A medida em que os anos avan•am, ocorre uma substitui•‚o gordurosa na medula dos ossos longos, atƒ que, na idade adulta, somente os ossos da pelve (como o il†aco), o esterno, os ossos do cr‹nio, os arcos costais, vƒrtebras e as ep†fises femorais e umerais s‚o capazes de gerar cƒlulas sangu†neas.
Portanto, a depender da fase de desenvolvimento na qual se encontra o ser humano, a forma•‚o das cƒlulas do sangue pode variar de localiza•‚o, como mostrado no esquema abaixo.
Desenvolvimento embrion€rio:
3Œ semana de gesta•‚o: ilhotas sangu†neas, presentes no saco vitelino, s‚o respons„veis pela hematopoiese. 3• mŽs: migra•‚o destas cƒlulas primordiais para o f†gado; pouco depois, ocorre hematopoiese tambƒm no ba•o,
timo, linfonodos.
6• mŽs: in†cio do per†odo medular
7-8• mŽs: per†odo hepatoesplŽnico-t†mico chega ao seu ponto m†nimo.
Ao nascimento, h„ hemopoese em praticamente todos os ossos do corpo. Ocorre ainda uma hematopoiese residual ou nula no f†gado e ba•o (ver OBS1); os €rg‚os recuperar‚o a capacidade hemopoƒtica no adulto, em caso de necessidade (situa•…es patol€gicas), com exce•‚o do timo.
2 - 4 anos de idade: come•am a aparecer adip€citos na medula €ssea (MO), reduzindo a medula €ssea vermelha (que ƒ a medula €ssea metabolicamente ativa). Esta redu•‚o da medula €ssea vermelha ƒ progressiva e fisiol€gica, sendo ela substitu†da, gradativamente, por medula €ssea amarela (ou adiposa), que n‚o produz cƒlulas sangu†neas.
Crian•a – adulto jovem: com o progredir da idade, a medula vermelha come•a reduzir de forma centr†peta, passando a se localizar mais no esqueleto axial. Ocorre, com isso, redu•‚o da hematopoiese nos ossos longos e, no adulto, esta permanece apenas em ossos espec†ficos (cr‹nio, vƒrtebras, costelas, esterno, osso il†aco e ep†fises de ossos longos). A hemopoese volta a ocorrer nos ossos longos apenas em situa•…es patol€gicas, hem€lise e hemorragias.
Adulto maduro: a rela•‚o entre medula €ssea vermelha e medula €ssea amarela se estabiliza na 2Œ dƒcada de vida, a n‚o ser que haja patologias. Na 7Œ dƒcada, h„, na medula €ssea, cerca de 1/3 de tecido adiposo e 2/3 de hematopoiƒtico ap€s 7Œ dƒcada; a hemopoese decai e ocupa de • a 1/3 do volume medular.
OBS1: O fato de a crian•a ainda apresentar uma hematopoiese residual no ba•o e no f†gado, justifica a facilidade com a qual elas apresentam hepato-esplenomegalia diante de qualquer situa•‚o que exija a maior produ•‚o de cƒlulas sangu†neas, como uma infec•‚o, por exemplo. Alƒm do mais, todos os ossos est‚o ocupados por medula €ssea vermelha na inf‹ncia, sendo imposs†vel a expans‚o da mesma para um maior aporte na produ•‚o de cƒlulas do sangue – da† a necessidade da hiperplasia daqueles €rg‚os que j„ foram hematopoiƒticos no per†odo embrion„rio (f†gado e ba•o).
HEMATOPOIESE
J„ se sabe que a medula €ssea com atividade hematopoiƒtica ƒ denominada medula óssea vermelha (medula metabolicamente ativa), devido ‘ presen•a de grande quantidade de hem„cias e precursores eritr€ides. O restante dos ossos contƒm a denominada medula óssea amarela, preenchida por tecido adiposo, porƒm com potencial para voltar a produzir cƒlulas sangu†neas sob determinados est†mulos.
Sabemos que todos os elementos do sangue (hem„cias, plaquetas e leuc€citos) originam-se de uma ˆnica cƒlula progenitora, denominada cƒlula-tronco (stem cell ou cƒlula-m‚e). Estas cƒlulas apresentam duas propriedades que as distinguem das demais cƒlulas do organismo – elas s‚o pluripotentes e autoperpetuantes. Isso significa que as cƒlulas-tronco s‚o capazes de produzir cƒlulas de diferentes linhagens por mitose e, diferentemente do conceito tradicional de mitose (em que uma cƒlula d„ origem a duas idŽnticas, morfologicamente e funcionalmente iguais), a cƒlula tronco, ao se dividir, produz uma cƒlula de linhagem sangu†nea (a depender da necessidade do organismo) e outra semelhante a si, mantendo a quantidade de cƒlulas-tronco na medula €ssea.
A cƒlula tronco, existente apenas em pequena quantidade na medula €ssea, tem a capacidade de se reproduzir quando necess„rio e dar in†cio a um processo de diferencia•‚o em mˆltiplas linhagens celulares hematol€gicas. O transplante de medula €ssea (ou "transplante de cƒlulas-tronco"), a grande revolu•‚o da terapia hematol€gica nas ˆltimas dƒcadas, baseia-se na propriedade de um pequeno grupo de cƒlulas-tronco do doador produzir novamente todas as cƒlulas hematol€gicas, reconstituindo a medula €ssea do receptor. Assim, um paciente com leucemia pode ser tratado com doses absurdamente altas de quimioter„picos, capazes de destruir quase todas as cƒlulas de sua medula,
Inicialmente, a cƒlula-tronco se diferencia em dois tipos de cƒlulas comissionadas, cada uma comprometida com ‘ forma•‚o de uma grande linhagem hematol€gica: a cƒlula comissionada de tecido miel„ide (que dar„ origem ‘s hem„cias, plaquetas, granul€citos e mon€citos) e a cƒlula comissionada de tecido linf„ide (que dar„ origem aos linf€citos). Estas cƒlulas, diferentemente da cƒlula-tronco que as originou, n‚o apresentam a pluripotencialidade – ou seja: uma cƒlula de tecido miel€ide n‚o ƒ capaz de formar linf€citos, assim como a cƒlula de linhagem linf€ide n‚o forma eritr€citos, plaquetas, granul€citos ou mon€citos.
A diferencia•‚o das cƒlulas troncos em cada um dos componentes se d„ atravƒs de fatores de crescimento, produzidos por €rg‚os como o f†gado e os rins, obedecendo a est†mulos do meio. Por exemplo:
A eritropoetina (EPO) ƒ produzida no rim quando h„ baixa concentra•‚o de O2 e estimula a diferencia•‚o da cƒlula totipotente para Unidade Formadora de Col’nias de Eritr€citos (CFU-E).
Fatores como a IL-1 e o TNF (fator de necrose tumoral) agem sobre cƒlulas estromais da medula, estimulando-as a produzirem o fator de est†mulo ‘ forma•‚o de col’niestimulando-as granuloc†ticestimulando-as (G-CSF) e granuloc†ticestimulando-as/ macrof„gicas (GM-CSF).
Os fatores de crescimento podem agir na diferencia•‚o e na regula•‚o do crescimento de cƒlulas mais maduras, atravƒs da inibi•‚o da apoptose.
Estes fatores s‚o usados na pr„tica cl†nica para estimular a produ•‚o em casos de produ•‚o ineficaz pela medula.
PRODU…†O DAS C‡LULAS DO TECIDO MIELˆIDE
A cƒlula progenitora miel€ide se diferencia em mais dois tipos: um comprometido com a linhagem eritr€ide-megacarioc†tica (que ƒ a unidade formadura de surtos – BFU, respons„vel pela forma•‚o de hem„cias e plaquetas) e a outra comprometida com a linhagem granuloc†tica-monoc†tica (que ƒ a unidade formadora de col‰nias – CFU,
Formação das hemácias (eritrócitos).
As hem„cias ou eritr€citos derivam, obviamente, da cƒlula comissionada de tecido miel€ide. Esta se divide por mitose na unidade formadora de surtos de eritr€citos (BFU, respons„vel pela forma•‚o de cƒlulas da linhagem eritr€ide-megacarioc†tica) que, por sua vez, d„ origem a cƒlula mais rudimentar da escala de forma•‚o dos eritr€citos: o pró-eritroblasto. Esta cƒlula, assim como todas as cƒlulas da linhagem miel€ide, apresenta as caracter†sticas de uma cƒlula jovem: ƒ grande, com nˆcleo ocupando quase todo seu citoplasma e com a presen•a de nuclƒolo.
O pr€-eritroblasto sofre mitose para formar o eritroblasto basófilo, cƒlula rica em RNA por j„ possuir uma s†ntese protƒica consider„vel (por produzir prote†nas de car„ter „cido, ela apresenta maior afinidade por corantes b„sicos).
O pr€-eritroblasto sofre mitose para formar o eritroblasto policromatófilo, uma cƒlula mais madura, mas que ainda apresenta uma grande quantidade de prote†nas „cidas, tendo maior afinidade por corantes b„sicos.
O eritroblasto policromat€filo, tambƒm por mitose, forma o eritroblasto ortocromático, uma cƒlula que j„ apresenta caracter†sticas morfol€gicas de uma hem„cia, mas que ainda apresenta nˆcleo.
O eritroblasto ortocrom„tico, atravƒs de um processo conhecido como extrus‚o nuclear, forma o reticulócito, uma cƒlula anucleada. O reticul€cito pode estar presente tanto na medula €ssea como no sangue perifƒrico (por cerca de 48 horas ap€s formado, em situa•…es de normalidade) e, por possuir ainda uma grande quantidade de RNA sem seu citoplasma, pode ser identificado por um corante espec†fico que ƒ o azul de cresil-brilhante.
O reticul€tico, ap€s 24 – 48h no sangue perifƒrico, dar„ origem ao eritrócito (ou hem„cia).
OBS2: As cƒlulas mais imaturas apresentam alta s†ntese protƒica (para forma•‚o da hemoglobina), enquanto as mais maduras v‚o adquirindo ferro e, por fim, perdem os nˆcleos e originam as hem„cias. O tipo de hemoglobina varia de acordo com a fase da vida: na vida fetal precoce, surgem as hemoglobinas embrion„rias; na fetal tardia surge a hemoglobina fetal (constitu†da por 2 cadeias a e duas g); aos 3-6 meses de vida ocorre a convers‚o da hemoglobina para a adulta, HbA, constitu†da por duas cadeias a e duas b. A HbF tem maior afinidade para O2 que a HbA. A concentra•‚o aumentada de CO2 diminui a afinidade da hemoglobina por O2, permitindo a libera•‚o de oxigŽnio para o tecido.
Em condi•…es normais, devemos encontrar apenas eritr€citos e reticul€citos no sangue perifƒrico. Desta forma, o reticul€cito funciona, para o mƒdico hematologista, como um “espelho” da fun•‚o da medula €ssea: quanto mais reticul€citos estiverem presentes no sangue perifƒrico, significa dizer que maior ƒ a atividade medular. Pacientes que sofreram hemorragia severa, por exemplo, com cerca de 7 a 10 dias, apresentar‚o uma grande quantidade de reticul€citos em seu sangue perifƒrico.
Desta forma, ƒ f„cil de identificar que uma poss†vel causa desta anemia foi uma hemorragia ou uma hem€lise, desde que haja uma grande quantidade de reticul€citos no sangue perifƒrico. Por exemplo, se um paciente apresenta anemia, mas possui um grande nˆmero de reticul€citos no sangue, significa dizer que a medula €ssea est„ perfeita (anemia regenerativa), trabalhando normalmente para suprir a falta de hem„cias. Entretanto, na carŽncia de componentes b„sicos para forma•‚o de cƒlulas do sangue (como ferro, vitaminas, DNA, etc.) ou na presen•a de tumores, os reticul€citos estar‚o reduzidos (caracterizando as anemias arregenerativas), assim como as hem„cias.
Os reticul€citos, embora sejam maiores que as hem„cias, conseguem exercer a mesma fun•‚o que elas. Contudo, a diferen•a de tamanho n‚o ƒ capaz de diferenciar estas cƒlulas em exames laboratoriais. A indicativa de “presen•a de policromatofilia” em um hemograma de um paciente com anemia, por exemplo, indica a presen•a de reticul€citos, caracterizando, assim, uma anemia regenerativa.
Em resumo, trŽs condi•…es cl†nicas podem causar esta reticulocitose na decorrŽncia de uma anemia: Sangramentos (hemorragias);
Hem€lise;
Paciente que fez uso de medicamentos e suplementos para melhorar a fun•‚o sangu†nea cerca de uma semana antes da realiza•‚o do exame.
No que diz respeito ‘ hem„cia, esta apresenta, normalmente, cerca de 7“m (enquanto que o reticul€cito apresenta, aproximadamente, 9“m). A hem„cia ƒ uma cƒlula anucleada que tem cerca de 90 - 120 dias de sobrevida. O fato de uma hem„cia ser maior que a outra (macrocitose) diminui a sobrevida da maior, pois o ba•o, respons„vel pela hemocaterese, ƒ extremamente rigoroso quanto ao di‹metro da hem„cia: o di‹metro dos capilares do ba•o varia de 1 a 3“m. O reticul€tico, independente de seu tamanho, ƒ resistente a esta sele•‚o, e consegue sobreviver por 48 horas atƒ perder seu RNA, diminuir e formar a hem„cia.
Produção dos granulócitos.
Os leuc€citos granuloc†ticos (bas€filos, eosin€filos e neutr€filos) tambƒm derivam da cƒlula comissionada de tecido miel€ide. Contudo, neste caso, esta cƒlula se diferencia na unidade formadora de col’nias (CFU, respons„vel pela forma•‚o de cƒlulas da linhagem granuloc†tica-monoc†tica) que, por sua vez, dar„ origem a cƒlula mais rudimentar da escala de forma•‚o do setor granuloc†tico: o mieloblasto.
O mieloblasto sofre mitose e forma o pró-mielócito.
O pr€-meiol€cito sofre mitose e forma o mielócito. A partir desta cƒlula, passa a ocorrer a forma•‚o da chanfradura que dar„ origem ao formato caracter†stico do nˆcleo das cƒlulas do setor granuloc†tico.
O miel€cito se transforma em metamielócito (com nˆcleo em formato de feij‚o).
O metamiel€tico forma, ent‚o, a célula com núcleo em bastão (bastonete, com nˆcleo em formato de bumerangue).
O bastonete d„ origem ‘s células com núcleo segmentado, que s‚o: basófilo, neutrófilo e eosinófilo.
Como podemos ver neste esquema, as cƒlulas formadas atƒ o miel€cito inclusive (mieloblasto, pr€-miel€cito e miel€cito) s‚o agrupadas no chamado compartimento mitótico (em comum, todas estas cƒlulas se formam por mitose e n‚o realizam fagocitose de agentes estranhos). J„ as cƒlulas que v‚o desde os metamiel€citos atƒ os segmentados s‚o cƒlulas do chamado compartimento de reserva medular (CRM), e que existem na medula €ssea com o objetivo de suprir uma necessidade na vigŽncia de um processo infeccioso, por exemplo. Isso se faz importante pois, diferentemente das hem„cias, os granul€citos vivem apenas poucas horas: o segmentado neutr€filo, por exemplo, vive apenas 6 horas.
Por esta raz‚o, na vigŽncia de uma infec•‚o, n‚o seria poss†vel a medula €ssea fabricar uma grande demanda de granul€citos para debelar esta infec•‚o em poucas horas. Da† a necessidade deste compartimento de reserva celular medular.
OBS2: ‡ comum observar no hemograma de pacientes com infec•‚o grave (apendicite, colecistite, amigdalite grave, pneumonia, etc.) uma maior produ•‚o de granul€citos. Os mƒdicos, ao analisarem o hemograma, procuram logo a eventual presen•a de “desvio”. O termo “desvio para esquerda” significa a libera•‚o e aumento das cƒlulas do compartimento de reserva medular. Isso ocorre porque, em situa•…es normais, as cƒlulas encontradas no sangue perifƒrico ser‚o apenas segmentados neutr€filos (cerca de 75%) e, no m„ximo, bastonetes (1 – 5%). Quando h„ “desvio para esquerda” (esquerda com rela•‚o ao esquema da granulocitopoese apresentado anteriormente, como era mostrado em hemogramas mais antigos), quer dizer que mais cƒlulas do compartimento de reserva est‚o alcan•ando o compartimento vascular perifƒrico no intuito de atender melhor ‘ emergŽncia infecciosa. Portanto, o termo “desvio para esquerda”, no que diz respeito ao hemograma, quer dizer aumento de segmentados, bastonetes e metamiel€citos (no m„ximo, podemos encontrar atƒ miel€citos) no sangue perifƒrico, traduzindo uma resposta da medula €ssea frente a uma infec•‚o, fazendo com que haja uma maior produ•‚o de neutr€filos jovens no sangue, aumentando a porcentagem de bast…es, metamiel€citos e miel€citos, com rela•‚o aos segmentados.
OBS3: Tambƒm pode ocorrer desvio para direita. O termo "desvio para direita" significa um aumento das formas maduras de neutr€filo, ou seja, maior percentual de segmentados (polimorfonucleares) e menor percentual de bast…es. O "desvio para direita" ƒ caracter†stico da anemia megalobl„stica (muito embora a ausŽncia deste desvio jamais poder„ descartar o diagn€stico da anemia megalobl„stica). Quando presente em um paciente com anemia macroc†tica, passa a ser um dado sugestivo.
As cƒlulas segmentadas, assim que s‚o formadas, passam a ocupar a circula•‚o perifƒrica ao longo de 6 horas, aproximadamente (tempo que dura a sua sobrevida). Na vigŽncia de uma infec•‚o localizada, os segmentados de todo o corpo s‚o destinados para este foco no intuito de debel„-lo. Ap€s 6 horas, os segmentados se aderem ‘s paredes dos vasos com o objetivo de alcan•ar os tecidos, onde v‚o sofrer catabolismo e serem destru†das.
Durante este per†odo em que os segmentados se encontram na circula•‚o, eles passam a integrar o compartimento circulante; quando ele se encontra aderido ‘s paredes dos vasos, eles passam a constituir o compartimento marginal (nesta forma, estes leuc€citos n‚o s‚o determinados ou mensurados pelo hemograma, mas na presen•a de uma infec•‚o, eles podem retornar ao compartimento circulante – vide OBS4). Contudo, estes compartimentos sempre est‚o em renova•‚o constate: assim que um leuc€cito passa a integrar o compartimento marginal, outro leuc€cito ocupa seu lugar no compartimento circulante.
OBS4: Dois fatos fazem com que o leucograma de um indiv†duo com infec•‚o apresente uma grande leucocitose em um curto
intervalo de tempo: (1) as cƒlulas do compartimento marginal que est‚o aderidas ao endotƒlio tŽm a capacidade de voltar para o compartimento marginal na presen•a da infec•‚o; (2) quando estas cƒlulas do compartimento marginal voltam para o compartimento vascular, elas se somam aos leuc€citos que j„ tinham as substitu†do no momento em que elas se tornaram do compartimento marginal. Portanto, na presen•a de uma infec•‚o, estas cƒlulas passam a compor o compartimento circulante, sendo ent‚o, poss†vel a sua mensura•‚o quantitativa atravƒs do leucograma, aumentando, assim a leucometria logo na fase inicial dos processos infecciosos. Se o processo infeccioso se perpetuar, entra em foco as cƒlulas do compartimento de reserva medular.
OBS5: Existem determinadas situa•…es variantes de uma condi•‚o normal em que se ƒ poss†vel provocar o aumento da leucometria. Como exemplo de tais situa•…es, temos: alimenta•‚o, exerc†cio f†sico, estresses org‹nicos ou psicol€gicos, etc. Estas situa•…es cursam, de um modo geral, com a libera•‚o de ACTH e adrenalina, que impedem a margina•‚o dos leuc€citos, podendo promover este viƒs no leucograma, com aumento da leucometria em virtude da soma das cƒlulas do compartimento circulante e marginal, fazendo com que o indiv†duo se apresente com leucocitose sem ser portador, necessariamente, de uma infec•‚o (caracterizando a chamada leucocitose fictícia). Por este motivo, a interpreta•‚o de hemogramas n‚o deve ser feita sem antes ter sido realizada uma avalia•‚o cl†nica minuciosa da paciente.
OBS6: Existe tambƒm a chamada leucocitose iatrogênica, promovida por a•‚o do mƒdico. Podemos exemplificar estes casos com aquelas crian•as com crise asm„tica que chegam ao pronto-socorro, s‚o receitadas com cortic€ides e adrenalina, e fazem, logo em seguida, um hemograma. Estas, sem dˆvida, apresentar‚o uma leucometria extremamente exagerada, mas que n‚o significa motivo para p‹nico, no que diz respeito a infec•…es. Com isso, a utiliza•‚o de medica•…es como cortic€ides (Prednisona, Dexametasona, etc.) tambƒm faz com que haja aumento da leucometria, pois os corticoster€ides impedem a margina•‚o dos leuc€citos.
Produção dos monócitos.
Os mon€citos se originam a partir de unidades formadoras de mon€citos-granul€citos, que formam os monoblastos, pr€-mon€citos e, por fim, mon€citos. Os mon€citos circulam de 20-40 horas, quando entram nos tecidos e maturam para macr€fagos teciduais. O sistema reticuloendotelial corresponde ao conjunto formado por cƒlulas derivadas de mon€citos e distribu†das pelo corpo, como as cƒlulas de Kupffer, macr€fagos do ba•o, pulm‚o, medula €ssea, etc.
Suas fun•…es s‚o: fagocitose de elementos estranhos e restos celulares, apresenta•‚o de ant†genos para cƒlulas linf€ides, produ•‚o de citocinas, que atuam na regula•‚o da hemopoese, inflama•‚o e resposta imune.
Produção das plaquetas.
As plaquetas (tromb€citos), assim como as hem„cias e os leuc€citos granuloc†ticos, tambƒm s‚o formadas a patir da cƒlula comissionada de tecido miel€ide. Sua cƒlula mais imatura ƒ a chamada megacarioblasto que, por mitose, forma o megacariócito. As plaquetas, por sua vez, s‚o fragmentos da membrana citoplasm„tica e do citosol destes megacari€citos.
Os megacari€citos s‚o cƒlulas grandes, de nˆcleos multilobados, cuja prolifera•‚o ƒ estimulada pela trombopoetina, produzida principalmente no f†gado. O citoplasma dos megacari€citos, ent‚o, se fragmenta e ƒ liberado na circula•‚o, originando as plaquetas, importantes no processo de hemostasia. Estas circulam por 6-8 dias e s‚o retiradas da circula•‚o pelo sistema reticuloendotelial do ba•o e pulm‚o. Sua vida mƒdia est„ reduzida durante tromboses, infec•…es e hiperesplenismo.
PRODUÇÃO DAS CÉLULAS DO TECIDO LINFÓIDE
Os linf€citos s‚o cƒlulas relacionadas ‘ resposta imune humoral (B) e celular (T). Em resumo, a cƒlula comissionada para o tecido linf€ide produz o linfoblasto (e cƒlulas dendr†ticas linf€ides). Este linfoblasto forma o prolinf€cito, o qual forma as cƒlulas exterminaduras naturais (natural killers) e o linf€cito maduro.
As cƒlulas linf€ides precursoras maturam para os linf€citos B na pr€pria medula €ssea, enquanto que as dos linf€citos T se maturam no timo. Portanto, estes €rg‚os s‚o considerados €rg‚os linf€ides prim„rios (os linfonodos, a polpa branca do ba•o, tecido linf€ide das mucosas e pele s‚o €rg‚os linf€ides secund„rios).
Os linf€citos apresentam o maior tempo de sobrevivŽncia, sendo que alguns linf€citos de mem€ria sobrevivem por muitos anos.
COMPONENTES DO SANGUE
O sangue é composto por, basicamente, dois componentes: o componente líquido e o componente celular. Em resumo, temos:
Componente líquido (55% do volume): é representado pelo plasma.
Componente celular (45% do volume): eritrócitos (Hemácias), leucócitos (células brancas) e trombócitos (plaquetas).
PLASMA
O plasma sanguíneo é o componente líquido do sangue, no qual as células sanguíneas estão suspensas. O plasma é um líquido de cor amarelada e é o maior componente único do sangue, compondo cerca de 55% do volume total de sangue. Os principais componentes do plasma são:
Água (90%)
Proteínas: albuminas; globumina; aglutininas; fribrinogênio / protrombina. Outras substâncias orgânicas: enzimas; anticorpos; hormônios; vitamina;. Aminoácidos
Substâncias nitrogenadas e excreção: uréia; ácido úrico; creatina. Lipídios: colesterol e triglicérides.
Glicídios: glicose. Gases: O2dissolvido
ERITRÓCITOS
Os eritrócitos ou glóbulos vermelhos são unidades morfológicas da série vermelha do sangue, também designadas por eritrócitos ou hemácias, que estão presentes no sangue em número de cerca de 4,5 a 6,5 x 106/mm³, em condições normais. Por apresentarem a hemoglobina, possui a função de transportar o oxigênio (principalmente) e o gás carbônico (em menor quantidade) aos tecidos. Os eritrócitos vivem por aproximadamente 90 - 120 dias.
Suas principais características são:
Principal função: transporte de oxigênio dos pulmões para os tecidos.
Principal componente: a proteína Hemoglobina. Origem (eritropoese): medula óssea
Fim: baço e fígado.
LEUCÓCITOS
Os leucócitos (de leuco = branco + cito = célula), também conhecidos por glóbulos brancos, são células produzidas na medula óssea e presentes no sangue, linfa, órgãos linfóides e vários tecidos conjuntivos. Um adulto normal possui entre 3.800 e 9.800 mil leucócitos por milímetro cúbico de sangue. Suas principais características são:
Principal função: combate à infecção. Tipos de células:
Granulócitos (65%): Neutrófilo, Eosinófilo e Basófilo. Agranulócitos (35%): Monócito e Linfócito (B e T).
Eosinófilo. Envolvido em reações alérgicas; Libera histaminase; Digere elementos estranhos.
Basófilo. Contém histamina; parte integral das reações de hipersensibilidade.
Monócito. Diferenciam-se em macrófagos, que são células altamente fagocitárias (fungos, vírus).
Linfócito T. Responsável pela imunidade celular; Rejeição de tecidos estranhos; Destruição de células tumorais.
Linfócito B. Responsável pela imunidade humoral; muitas diferenciam-se em plasmócitos. Plasmócito. Secretam anticorpos (imunoglobinas).
PLAQUETAS
A plaqueta sanguínea ou trombócito é um fragmento citoplasmatico anucleado, presente no sangue que é formado na medula óssea. A sua principal função é a formação de coágulos, participando portanto do processo de coagulação sanguínea.
Uma pessoa normal tem entre 150.000 e 400.000 plaquetas por mm³ (ou por ml) de sangue. Sua diminuição ou disfunção pode levar a sangramentos, assim como seu aumento pode aumentar o risco de trombose.
OBS7: Hemostasia: É o processo de prevenir a perda de sangue pelos vasos intactos e de parar o sangramento de vasos rompidos. Processos: (1) Vasoconstrição; (2) Agregação de plaquetas; (3) Coagulação sanguínea.
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.HEMATOLOGIA
SISTEMA ABO (Professora Flávia Pimenta)
O Sistema ABO foi o primeiro dos grupos sanguíneos descobertos, ainda no início do século XX em 1900), pelo cientista austríaco Karl Landsteiner.
Fazendo reagir amostras de sangue de funcionários do seu laboratório, ele isolou os glóbulos vermelhos (hemácias) e fez diferentes combinações entre plasma e hemácias, tendo como resultado a presença de aglutinação dos glóbulos em alguns casos, e sua ausência em outros.
Assim, Landsteiner classificou os seres humanos em três grupos segundo uma polialelia: A, B e O, e explicou o porquê que algumas pessoas morriam depois de transfusões de sangue e outras não. Em 1902, seus colaboradores von Decastello e Sturli encontraram e descreveram o grupo AB, mais raro. Em 1930, Landsteiner ganhou o Prêmio Nobel por seu trabalho.
Partindo do pressuposto que o sangue, ao longo do século XX, tornou-se uma importante ferramenta para tratamento de algumas doenças e situações de hemorragias, a descoberta deste sistema (e das demais classificações do sangue) auxiliou na propedêutica da transfusão sanguínea, diminuindo a incidência de complicações e mortalidade do procedimento.
FUNDAMENTOS DO SISTEMA ABO
Analisando o comportamento do sangue e do plasma de alguns de seus técnicos de laboratório, Landsteiner
verificou que as hemácias humanas podem apresentar, na sua membrana, substâncias químicas que ele chamou de aglutinogênios (funcionando como um antígeno), que constituem o glicocálix (açúcares) de sua membrana celular. Seus experimentos revelaram a existência de pelo menos dois tipos de aglutinogênios: o A e o B. Com isso, associando-se estudos feitos mais tarde, percebeu-associando-se que, a depender da preassociando-sença destes aglutinogênios, haveria a coexistência no plasma de substâncias químicas chamadas de aglutinina (funcionando como anticorpo).
Desta observação, o sangue passou a ser classificado, de acordo com a presença ou não do aglutinogênio na parede da hemácia, da seguinte forma:
Sangue tipo A: suas hemácias apresentam o aglutinogênio A e seu plasma possui a aglutinina anti-B (ver OBS1), que reage contra o aglutinogênio B.
Sangue tipo B: suas hemácias apresentam o aglutinogênio B e seu plasma possui a aglutinina anti-A (ver OBS1), que reage contra o aglutinogênio A.
Sangue tipo AB: suas hemácias apresentam os aglutinogênio A e B, e seu plasma não apresenta aglutinina.
Sangue tipo O: suas hemácias não apresentam aglutinogênio, mas seu plasma possui os dois tipos de aglutinina: A e anti-B (ver Oanti-BS1).
Do ponto de vista genético, observou-se que a tipagem sanguínea respondia a uma polialelia de herança mendeliana, que ocorre quando existem três ou mais tipos de alelos diversos para o mesmo locus cromossômico. Alelos são formas que um gene pode apresentar e que determina características diferentes. Um conjunto de três ou mais alelos pertencente a um mesmo gene, ocorrendo de dois a dois em um organismo diplóide, é denominado alelos múltiplos. Os alelos múltiplos são responsáveis pela herança genética no sistema ABO, Rh e MN (todos eles localizados no cromossomo 9).
Desta forma, os aglutinogênios A e B são gerados pelos alelos IA ou IB, respectivamente. Na relação alélica existente, o alelo i é recessivo aos seus alelos IAe IB. Assim, quando em um indivíduo é encontrado homozigose do alelo recessivo i, esse pertencerá ao grupo O (genótipo ii). Caso sejam encontrados em heterozigose os alelos IAe IB, ambos manifestam seu caráter dominante, e o indivíduo será do grupo sanguíneo AB (genótipo IAIB).
Desta forma, um indivíduo pertencerá ao grupo sanguíneo A, se enquadrado em duas situações: quando em homozigose dominante IAIA, ou em heterozigose do alelo dominante IAcom o recessivo i, apresentando genótipo IAi. Da mesma forma para o grupo sangüíneo B: quando em homozigose dominante IB IB, ou em heterozigose do alelo dominante IBcom o recessivo i, apresentando genótipo IBi.
BASES BIOQUŠMICAS DO SISTEMA ABO
Os ant†genos do sistema ABO s‚o, por natureza, hidratos de carbono, sintetizados por influŽncia de genes autoss’micos correspondentes e que est‚o presentes na membrana plasm„tica das hem„cias (na forma de glicoc„lix). A determina•‚o antigŽnica do sistema ABO, que inicialmente se acreditou ser bastante simples, envolve certas complexidades, pois para ela, contribuem dois pares de alelos:
Os genes H (dominante) e h (recessivo) condicionam a presen•a de uma subst‹ncia, denominada ant‹geno ou substŒncia H (glicoprote†na H). Essa subst‹ncia ƒ formada por meio da a•‚o da enzima fucosil transferase, produzida por esses genes quando h„ uma rela•‚o de domin‹ncia (HH e Hh) e respons„vel por transferir uma fucose ‘ uma substŒncia precursora do glicoc„lix das hem„cias (formada pela seguinte sequencia: N-acetilgalactosamina, D-galactose, N-acetilglicosamina, D-galactose),
formando a substŒncia H. A partir dessa sequŽncia de a•ˆcares, tem-se o dep€sito de mais um a•ucar, que determinar„ o tipo sangu†neo do indiv†duo: quando ocorre a adi•‚o de uma N-α-glicosamina pela enzima A-transferase, tem-se um grupo sangu†neo A; a partir da adi•‚o de uma N-α-galactosamina pela enzima B-transferase, tem-se um grupo sangu†neo B; e a partir da adi•‚o desses dois a•ˆcares simultaneamente, tem-se o grupo AB.
Desta forma, temos:
Indiv†duos de composi•‚o genƒtica HH ou Hh produzem essa subst‹ncia, que serve de base para a manifesta•‚o de todos os ant†genos do sistema ABO; Seu grupo ser„ ent‚o determinado pela presen•a ou n‚o dos genes A e B.
Indiv†duos de composi•‚o genƒtica hh (gen€tipo muito raro) n‚o produzem o ant†geno H. Estes indiv†duos ser‚o enquadrados no grupo denominado fen€tipo falso O ou O-Bombay (observado pela primeira vez em Bombaim, na India, conhecida atualmente como Mumbai). Este grupo tambƒm pode ser designado como Oh. Idependentemente de sua composi•‚o genƒtica em termos dos genes A e B, n‚o podem produzir nem o ant†geno A nem o ant†geno B (por falta da fucose na subst‹ncia precursora, que seria instalada pela fucosil transferase – ausente, nestes casos). Estes indiv†duos desenvolvem os anticorpos Anti-A e Anti-B, da mesma maneira que todos os indiv†duos do grupo O. Entretanto, desenvolvem tambƒm o anticorpo Anti-H e n‚o podem receber transfus…es de sangue do grupo O comum (que ƒ rico neste ant†geno). Este fen€tipo constitui um problema para os hemoterapeutas e ocorre em uma frequŽncia de 1 para 10.000 indiv†duos na •ndia e 1 para 1.000.000 na Europa. Sua detec•‚o n‚o ƒ feita atravƒs do teste de aglutina•‚o, o que dificulta ainda mais seu manejo.
Os genes IAe IB(codominantes) condicionam a produ•‚o dos ant†genos A e B, pela adi•‚o de carboidratos ao ant†geno H; sua ausŽncia (gene recessivo i) condiciona a n‚o adi•‚o de carboidratos a esta subst‹ncia base. Sua a•‚o se d„ sobre os indiv†duos de composi•‚o genƒtica HH e Hh, que representam a quase totalidade da popula•‚o humana. Assim:
Indiv†duos de composi•‚o genƒtica ii (duplo recessivo) produzem apenas o ant†geno H. Estes indiv†duos ser‚o do grupo O.
O Gene A (IA) condiciona a adi•‚o de uma molƒcula do carbohidrato N-acetilgalactose a algumas (mas n‚o todas) molƒculas de ant†geno H. Indiv†duos de composi•‚o genƒtica IAIA(homozigoto dominante) ou IAi (heterozigoto) produzem o ant†geno A, que ocupar„ parte dos s†tios representados pelo ant†geno H. Estes indiv†duos s‚o do Grupo A. Entrentanto, como nem todos os s†tios do ant†geno H s‚o ocupados, estes indiv†duos apresentam tambƒm o ant†geno H, e n‚o desenvolver‚o anticorpos anti-H. O Gene B (IB) condiciona a adi•‚o de uma molƒcula do carboidrato D-galactose a algumas (mas n‚o
todas) as cadeias do ant†geno H. Indiv†duos de constitui•‚o genƒtica IBIBou IBi produzem o ant†geno B. Estes indiv†duos s‚o do Grupo B. Da mesma forma que os do grupo A, apresentam tambƒm o ant†geno H e n‚o desenvolvem anti-H.
Por fim, indiv†duos de constitui•‚o genƒtica AB possuem ambos os alelos em codomin‹ncia (IAIB). Produzem, assim, os ant†genos A, B e H, e n‚o produzem anticorpos contra ant†genos A nem B.
Desta forma, em resumo, temos:
Gene H Genes IA, IBe i
Gen€tipo HH e Hh: produzem a fucosil transferasee, portanto, s‚o capazes de gerar a subst‹ncia H (adi•‚o de uma fucose ‘ subst‹ncia precursora).
Gen€tipo hh: n‚o produzem a fucosil transferase (e, portanto, s‚o classificadas, fenotipicamente, como falso O, caracterizando o efeito Bombaim).
Gen€tipo IAIAe IAi: produzem a enzima que transfere a N-α-glicosamina para a subst‹ncia H.
Gen€tpio IBIBe IBi: produzem a enzima que transfere a N-α-galactosamina para a subst‹ncia H.
Gen€tipo IAIB: produzem enzimas que transferem N-α-glicosamina e N-α-galactosamina, ao mesmo tempo, para a subst‹ncia H.
Gen€tipo ii: n‚o produzem enzimas para transferir estes a•ucares para a subst‹ncia H (O verdadeiro).
A seguinte tabela, de forma sum„ria, esquematiza as possibilidades entre os alelos para determina•‚o do sistema ABO.
Tipo sanguíneo Genótipo Estrutura do glicocálix Aglutinogênio Aglutinina
A I
A
IAou IAi HH ou Hh
R – Glc – Gal – GalNac – Gal - GalNac | Fuc A Anti-B B I B IBou IBi HH ou Hh
R – Glc – Gal – GalNac – Gal - Gal |
Fuc B Anti-A
AB IAIB
HH ou Hh
R – Glc – Gal – GalNac – Gal - GalNac |
Fuc R – Glc – Gal – GalNac – Gal - Gal
| Fuc
AB
-O ii
HH ou Hh
R – Glc – Gal – GalNac – Gal |
Fuc - Anti-A e Anti-B
Falso O hh R – Glc – Gal – GalNac – Gal - Anti-A, Anti-B e Anti-H
IDENTIFICAÇÃO DO SISTEMA ABO
A determina•‚o do grupo sangu†neo ABO era realizada fazendo-se reagir as hem„cias do paciente com soros Anti-A e Anti-B produzidos em laborat€rio, em l‹minas limpas de microscopia, como mostra o modelo abaixo. Atualmente, o mƒtodo ƒ mais apurado e bem mais espec†fico.
Na prova direta, faz-se reagir uma por•‚o das hem„cias (de tipagem conhecida) com soros anti-A (colora•‚o azul), anti-B (colora•‚o amarela) e anti-AB (colora•‚o clara). Hem„cias que reagem com o soro anti-A s‚o ditas do grupo A, e hem„cias que reagem com o soro anti-B s‚o do grupo B. Hem„cias do grupo AB reagem com ambos os anti-soros, e hem„cias do grupo O n‚o reagem com nenhum dos anti-soros. O soro divalente anti-AB ƒ usado como confirmat€rio, e somente n‚o reagir„ com hem„cias do grupo O.
EPIDEMIOLOGIA
O grupo sangu†neo O ƒ o mais frequente. Quanto aos demais, na ordem do segundo mais frequente para o menos frequente, temos: grupo A, grupo B e grupo AB.
Tipo sanguíneo Caucasianos Africanos Americanos Asiáticos
Grupo O 45% 49% 41% 47%
Grupo A 41% 27% 28% 38%
SISTEMA RHESUS (RH)
O sistema Rhesus recebeu este nome por ter sido o resultado de pesquisas feitas com uma espécie de macacos, o Macacus rhesus.
Levin e Stone (1939) relataram o caso de um feto natimorto gerado por uma mulher que posteriormente manifestou reação hemolítica transfusional ao receber sangue de seu marido (compatível quanto ao sistema ABO, o único então conhecido). Landsteiner e Wiener (1940) descreveram um anticorpo produzido no soro de coelhos e cobaias, pela imunização com hemácias de Macacus rhesus, que era capaz de aglutinar as hemácias de 85% das amostras obtidas de um grupo de caucasóides americanos. Wiener e Peters (1940) aproximaram as duas observações, determinando tratar-se do mesmo antígeno.
Destes experimentos, os pesquisadores concluíram que no sangue do macaco reso havia um antígeno que induzia a produção de anticorpos na cobaia. Esse antígeno foi denominado fator Rh e o anticorpo, anti-Rh. Os sangues que aglutinaram em presença do fator Rh (que correspondem aproximadamente 85% da população) foram denominados Rh positivos (Rh+) e os 15% que não apresentaram reação foram denominados negativos (Rh-) por não possuírem fator Rh.
O anticorpo produzido no sangue da cobaia foi denominado de anti-Rh. Os indivíduos que apresentavam o fator Rh passaram a ser designados Rh+, o que geneticamente acreditava-se corresponder aos genótipos DD ou Dd. Os indivíduos que não apresentam o fator Rh foram designados Rh- e apresentavam o genótipo dd, sendo considerados geneticamente recessivos.
Os antígenos do sistema Rh são de natureza glicoprotéica, de grande variabilidade. Com o avançar das pesquisas, o sistema se revelou na prática bem mais complexo do que a tipificação simplesmente em Rh Positivo e Rh negativo. Hoje, conhecem-se mais de 40 antígenos diferentes pertencentes a este sistema. Mas em resumo, temos:
Fator Rh+: genótipo DD, Dd (85%). O indivíduo possui o fator Rh e não produz anticorpos anti-Rh.
Fator Rh -: genótipo dd (15%). O indivíduo não possui o fator Rh e produz anticorpos Rh a depender do contato (ver OBS2).
O fator Rh é encontrado nas hemácias, verificando esses pesquisadores que ele obedece às leis da hereditariedade, sendo o Rh positivo um fator dominante em relação ao Rh negativo. O soro anti-D é usado para determinar o fator Rh (ver figura abaixo). O sangue que não reage ao soro anti-D, é Rh-. O que reage, é Rh+.
OBS2: O anticorpo anti-Rh, diferentemente das aglutininas do sistema ABO, não são formados de maneira natural. Para a formação destes anticorpos, é necessário que haja uma sensibilização prévia. Portanto, para que um indivíduo Rh negativo produza anticorpos anti-Rh, é necessário que ele tenha entrado em contato com um sangue Rh-positivo ou, no caso da mulher, tenha abrigado um feto Rh-positivo durante uma gestação (com tudo, em uma outra gestação, pode ocorrer a chamada eritroblastose fetal, que veremos com maiores detalhes mais a frente, ainda neste capítulo).
COMPATIBILIDADE NO SISTEMA ABOE TRANSFUS‚O SANGUƒNEA Portanto, como vimos atƒ ent‚o, o
sistema ABO se caracteriza pela presen•a ou ausŽncia de dois ant†genos (A e B) – chamados aglutin€genos – isolada ou simultaneamente, em cada indiv†duo.
A maioria dos seres humanos (excetuados os lactantes atƒ uma idade aproximada de 3 a 6 meses, e eventualmente os indiv†duos que apresentam imunossupres‚o ou outras circunst‹ncias especiais) apresenta tambƒm anticorpos naturais ou aglutininas, dirigidos contra o(s) ant†geno(s) que cada indiv†duo n‚o possui, estabelecendo assim as conhecidas regras de compatibilidade sangu†nea para este grupo.
A presen•a ou ausŽncia do fator-Rh e do anticorpo anti-fator-Rh (ou anti-D) tambƒm influencia na compatibilidade sangu†nea.
Desta forma, temos, em resumo:
Doador Receptor
O-negativo Todos os tipos sangu†neos O-positivo Todos os tipos sangu†neos com fator Rh+ A-negativo A-, A+, AB-, AB+
A-positivo A+ e AB+
B-negativo B-, B+, AB-, AB+
B-positivo B+ e AB+
AB- AB- e AB+
AB+ AB+
ERITROBLASTOSE FETAL
A import‹ncia do fator Rh em popula•…es humanas reside no aparecimento, em certas condi•…es, da doen•a hemol†tica do recƒm-nascido (DHRN) ou eritroblastose fetal (EF). Para que haja a eritroblastose, A condi•‚o primordial para a ocorrŽncia dessa anomalia ƒ a seguinte: m‚e Rh-negativa (ver OBS3); pai Rh-positivo; o filho Rh-positivo.
A eritroblastose fetal (do grego eritro, "vermelho" e blastos, "broto") ocorre quando uma m‚e de Rh-negativo que j„ tenha tido uma crian•a com Rh+ (ou que tenha tido contato com sangue Rh+, numa transfus‚o de sangue que n‚o tenha respeitado as regras devidas) d„ ‘ luz uma crian•a com Rh positivo. Depois do primeiro parto, ou da transfus‚o acidental, o sangue da m‚e entra em contato com o sangue do feto e cria anticorpos contra os ant†genos presentes nas hem„cias caracterizadas pelo Rh+.
Como na primeira gesta•‚o a m‚e n‚o ficou muito sensibilizada pelo fator Rh, a crian•a sobrevive, mas deve ser submetida a uma transfus‚o de sangue Rh. Assim, os anticorpos anti-Rh que, porventura, estejam no sangue fetal n‚o ter‚o hem„cias para aglutinar. Com o decorrer do tempo, esse sangue ser„ substitu†do por novo sangue que o feto passa a produzir.
Durante a segunda gravidez, esses anticorpos podem atravessar a placenta e provocar a hem€lise das hem„cias da segunda crian•a. A destrui•‚o em massa desses eritroblastos causa uma anemia perinatal severa, podendo cursar com anasarca, icter†cia, insuficiŽncia card†aca, esplenomegalia, hepatomegalia e, em boa parte das
Como resposta ‘ anemia, s‚o produzidas e lan•adas no sangue hem„cias imaturas, chamadas de eritroblastos. A doen•a ƒ chamada de eritroblastose fetal pelo fato de haver eritroblastos em circula•‚o.
O tratamento da crian•a consiste, basicamente, na observa•‚o, com controle dos n†veis de bilirrubina; fototerapia, se necess„rio; transfus‚o simples de concentrado de hem„cias. Em casos graves, proceder com transfus‚o de substitui•‚o total ou exsangu†neo transfus‚o.
Para prevenir a Eritroblastose fetal, a m‚e Rh negativo que tem parceiro Rh positivo pode receber gamaglobulina anti-RH por via injet„vel logo ap€s o nascimento do primeiro bebŽ RH positivo. Essa subst‹ncia bloqueia o processo que produz anticorpos contra o sangue RH positivo do feto. A m‚e recebe uma dose passiva tempor„ria de anticorpos que destroem cƒlulas sangu†neas RH positivo, impedindo assim que a m‚e produza anticorpos permanentes.
OBS3: A heran•a genƒtica do gene D para o fator Rh se d„ na forma de uma trinca de genes (D ou d, C ou c, E ou e). Os genes c e e, mesmo quando recessivos, s‚o antigŽnicos. Desta forma, a doen•a hemol†tica perinatal n‚o ƒ uma condi•‚o exclusiva das mulheres Rh-negativas, pois podem haver rea•…es relacionadas com ant†genos produzidos por estes outros genes (desde que o marido apresente os genes C e E – dominantes), embora sejam rea•…es muito raras. OBS4: Os anticorpos anti-Rh n‚o existem naturalmente no sangue das pessoas, sendo fabricados apenas por indiv†duos Rh-negativos, quando estes recebem transfus…es de sangue Rh+ ou quando a mulher entra em contato com as hem„cias do filho Rh-positivo. Afora estas condi•…es, pessoas Rh-positivo nunca produziriam anticorpos anti-Rh, pois se o fizessem provocariam a destrui•‚o de suas pr€prias hem„cias.
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.HEMATOLOGIA
HEMOGRAMA (Professora Angelina Cartaxo)
O hemograma ƒ definido como o estudo qualitativo e quantitativo das cƒlulas sangu†neas, objetivando ajudar o mƒdico no diagn€stico ou no controle das doen•as. O uso do hemograma por praticamente quase todas as especialidades da medicina pode ser explicado pelo fato de que, alƒm de ser um exame barato e bastante acess†vel, ƒ capaz de avaliar o paciente de uma forma global, nos dando uma idƒia mais espec†fica do estado sangu†neo do paciente.
A an„lise do hemograma se faz importante n‚o s€ para as especialidades cl†nicas, como tambƒm para as cirˆrgicas: avaliar se um paciente est„ anŽmico antes de um procedimento ƒ bastante pertinente, partindo-se do ponto de vista que h„ um risco iminente de sangramento em tal procedimento, o que poderia complicar ainda mais o quadro do mesmo. Avaliar o estado plaquet„rio – o que tambƒm ƒ poss†vel por meio do hemograma – tambƒm ƒ essencial, uma vez que ela ƒ a cƒlula respons„vel pela hemostasia prim„ria. Um outro exemplo importante mostra o papel do hemograma para o diagn€stico e segmento das infec•…es: um paciente que apresente um determinado quadro infeccioso tende a apresentar uma leucometria elevada (leucocitose). O diagn€stico de uma anemia em uma crian•a tambƒm se faz importante, uma vez que ela pode interferir de maneira negativa no seu desenvolvimento.
Portanto, v„rios dados cl†nicos e cirˆrgicos importantes podem ser levantados a partir de uma an„lise do hemograma, uma vez que ele disponibiliza ao mƒdico informa•…es relacionadas aos seguintes par‹metros:
Eritrograma:estuda as altera•…es quantitativas e morfologia dos eritr€citos, as altera•…es na hemoglobina , no hemat€crito e nos †ndices globulares.
Leucograma: estuda a contagem (leucometria) em valor absoluto e em percentual dos leuc€citos e sua morfologia.
Plaquetograma:estuda a contagem e morfologia das plaquetas.
RESUMO DA HEMATOPOIESE
Como vimos a prop€sito do primeiro cap†tulo deste material, a hematopoiese consiste processo de forma•‚o, desenvolvimento e matura•‚o dos elementos do sangue (eritr€citos, leuc€citos e plaquetas) a partir de uma cƒlula-tronco percursora, conhecida como cƒlula hematopoiƒtica pluripotente.
Ela d„ origem a pelo menos dois tipos de cƒlulas: a cƒlula comissionada de tecido miel€ide e a cƒlula comissionada de tecido linf€ide. A primeira d„ origem a cƒlulas do tecido miel€ide (eritr€citos, bas€filos, eosin€filos, neutr€filos, mon€citos e plaquetas). A segunda, da origem a cƒlulas da linhagem linf€ide (linf€citos, cƒlulas NK, etc.).
Desta forma, temos, em resumo:
O eritroblasto, derivado da cƒlula comissionada miel€ide, d„ origem ao pr€-eritroblasto, eritroblasto bas€filo, eritroblasto policrom„tico, eritroblasto ortocrom„tico e, por fim, reticul€cito, que constitui a ˆltima fase de diferencia•‚o das cƒlulas vermelhas antes da hem„cia. ‡ poss†vel encontrar, alƒm das hem„cias, determinadas porcentagens de reticul€citos no sangue perifƒrico normal. A sua dosagem (solicitada a parte, e n‚o analisada diretamente no hemograma) se faz importante pois eles refletem a atividade da medula €ssea.
O mieloblasto, tambƒm derivado da cƒlula comissionada miel€ide, d„ origem ao pr€-miel€cito, miel€cito, metamiel€cito (com nˆcleo j„ em formato de feij‚o) e, por fim, em cƒlula com nˆcleo em bast‚o (bastonete). Este, por sua vez, dar„ origem as cƒlulas com nˆcleo segmentado, que s‚o bas€filos, eosin€filos e neutr€filos. O monoblasto, tambƒm originado a partir da cƒlula comissionada miel€ide, d„ origem ao pr€-mon€cito e ao
mon€cito, o qual, a depender de est†mulos quimiot„xicos inflamat€rios, migra para o tecido e forma o macr€fago. O megacarioblasto, derivado da cƒlula comissionada miel€ide, converte-se em pr€-megacari€cito e, por fim, em
megacari€cito, cujos fragmentos membranosos d„ origem ‘s plaquetas.
J„ a cƒlula comissionada de tecido linf€ide d„ origem ao linfoblasto, que por sua vez dar„ origem ao pr€-linf€cito e, por fim, ao linf€cito B (se for maturado na medula €ssea) e T (se for maturado no timo).
Destas cƒlulas, o hemograma normal ƒ capaz de visualizar e de trazer dados quantitativos e qualitativos referentes ‘s hem„cias, bas€filos, eosin€filos, neutr€filos, mon€citos, plaquetas e linf€citos.
COLETA DE SANGUE E M‡TODOS DE AN†LISE
O sangue perifƒrico do indiv†duo ƒ colhido em tubo de ensaio de vidro contendo anticoagulante (EDTA) e que dever„ ser rotulado, contendo o nome do paciente e lacrado com tampa. A identifica•‚o do paciente deve conter, pelo menos, os seguintes dados: Nome completo; Sexo; Idade; Endere•o completo, telefone; Nome do mƒdico que solicitou o hemograma; Nˆmero do registro do paciente no laborat€rio.
Os mƒtodos de an„lise do sangue podem ser automatizado ou n‚o-automatizado (manual). Obviamente, o primeiro ƒ mais utilizado na pr„tica atual.
Mƒtodo nŽo-automatizado: consiste na contagem manual do nˆmero de hem„cias, plaquetas e leuc€citos. Os instrumentos utilizados s‚o: microsc€pio, centr†fuga e espectrofot’metro ou fotocolor†metro.
Automatizada: s‚o utilizados aparelhos que usam uma pequena quantidade de sangue. Neles, h„ dois sensores principais: um detector de luz e um de imped‹ncia elƒtrica. A contagem ƒ baseada nas diferen•as de tamanho das cƒlulas. Em rela•‚o a sƒrie vermelha, o aparelho mede a quantidade de hemoglobina, o nˆmero de hem„cias e o tamanho destas, realizando c„lculos para chegar ao valor do hemat€crito e os outros †ndices hematimƒtricos. As plaquetas tambƒm s‚o contadas por aparelhos.
ERITROGRAMA
O eritrograma ƒ o estudo da sƒrie vermelha (eritr€citos ou hem„cias). Ao microsc€pio, as hem„cias tem colora•‚o acid€fila (afinidade pelos corantes „cidos que d‚o colora•‚o r€sea) e s‚o desprovidos de nˆcleo. As hem„cias apresentam colora•‚o central mais p„lida e colora•‚o um pouco mais escura na periferia, sendo cƒlulas bic’ncovas. Em indiv†duos normais, possuem tamanho mais ou menos uniforme. Quando uma hem„cia tem tamanho normal ela ƒ chamada de normocítica; quando ela apresenta colora•‚o normal ƒ chamada de normocrômica.
O estudo da sƒrie vermelha revela algumas altera•…es relacionadas como por exemplo anemia, eritrocitose (aumento do nˆmero de hem„cias). Os resultados a serem avaliados s‚o: hematometria, hemat€crito, hemoglobina, VCM (volume corpuscular mƒdio), HCM (hemoglobina corpurscular mƒdia), CHCM (concentra•‚o de hemoglobina corpuscular mƒdia) e RDW (Red Cell Distribution Width).
Destes par‹metros, a hemoglobina ƒ um dos mais importantes – atƒ mais que a hematometria. Isso porque o indiv†duo pode ter 5 milh…es de hem„cias mas, mesmo assim, ter anemia (definida por n†veis reduzidos de hemoglobina), o que se mostra como um quadro mais importante pois ƒ a hemoglobina a principal respons„vel pelo transporte dos gases respirat€rios.
Desta forma, os principais valores a serem avaliados, com mais detalhes, s‚o:
Hematometria (contagem do n•mero de hem€cias): os valores normais variam de acordo com o sexo e com a idade. Valores normais: Homem de 5.000.000 - 5.500.000 e Mulher de 4.500.000 - 5.000.000. Seu resultado ƒ dado em nˆmero por mililitro (ml).
Hemoglobina – g/dl: segundo a Organiza•‚o Mundial de Saˆde, os valores normais de Hb s‚o: >13g/dl para homens; >12g/dl para mulheres; >11g/dl para gr„vidas e crian•as.
Hemat„crito – % : ƒ um †ndice, calculado em porcentagem, definido pelo volume de todas as hem„cias de uma amostra sobre o volume total desta amostra (que contƒm, alƒm das hem„cias, os leuc€citos, as plaquetas e, ƒ claro, o plasma, que geralmente representa mais de 50% do volume total da amostra). Os valores variam com o sexo e com a idade. Valores: Homem de 40 - 50% e Mulher de 36 - 45%. Recƒm-nascidos tem valores altos que v‚o abaixando com a idade atƒ o valor normal de um adulto.
VCM (Volume Corpuscular Mƒdio) – fl: ƒ o †ndice que ajuda na observa•‚o do tamanho das hem„cias e no diagn€stico da anemia: se pequenas s‚o consideradas microcíticas (< 80fl, para adultos), se grandes consideradas macrocíticas (> 100fl, para adultos) e se s‚o normais, normoc†ticas (80 - 100fl). A anisocitose ƒ denomina•‚o que se d„ quando h„ altera•‚o no tamanho das hem„cias. As anemais microc†ticas mais comuns s‚o a ferropriva e as s†ndromes talassŽmicas. As anemias macroc†ticas mais comuns s‚o as anemia megalobl„stica e perniciosa. O resultado do VCM ƒ dado em fentolitro (fl).
HCM (Hemoglobina Corpuscular Mƒdia) – pg: ƒ o peso da hemoglobina na hem„cia. Seu resultado ƒ dado em picogramas. O intervalo normal ƒ 26-34pg
CHCM (concentra•Žo de hemoglobina corpuscular mƒdia) – %: ƒ a concentra•‚o da hemoglobina dentro de uma hem„cia. O intervalo normal ƒ de 32 – 36%. Como a colora•‚o da hem„cia depende da quantidade de hemoglobina elas s‚o chamadas de hipocrômicas (< 32), hipercrômicas (> 36, embora seja um termo que n‚o ƒ t‚o utilizado) e hem„cias normocrômicas (no intervalo de normalidade). ‡ importante observar que na esferocitose o CHCM geralmente ƒ elevado.
RDW (Red Cell Distribution Width): ƒ um †ndice que indica a anisocitose (varia•‚o de tamanho), sendo o normal de 11 a 14%, representando a percentagem de varia•‚o dos volumes obtidos. Nem todos os laborat€rios fornecem o seu resultado no hemograma.
Normalmente realiza-se uma an„lise estat†stica em testes realizados em um grande grupo de indiv†duos normais para se chegar aos l†mites estabalecidos para hemoglobina, hemat€crito e nˆmero de hem„cias, isto quer dizer que cada regi‚o possui um l†mite de normalidade.
RELA…•ES MATEM‘TICAS
Por meio de f€rmulas matem„ticas, ƒ poss†vel obter as rela•…es entre alguns dos par‹metros analisados no eritrograma. Desta forma, temos:
Em um indiv†duo normal, a hematimetria pode ser empiricamente estipulada somando-se 4 ao valor absoluto do hemat€crito. Ao resultado, podemos multiplicar por 100.000.
Ex: Ht=40%.
Node hemácias = (40% + 4) x 100.000 Node hemácias = 44 x 100.000
Node hemácias = 4,4 milhões.
Em um indiv†duo normal e sem anemia, o Hemat€crito ƒ cerca de 3 vezes o valor absoluto da hemoglobina. Seu valor de referŽncia ƒ: 40 – 50% no homem; 36 – 45% na mulher. Antigamente, o hemat€crito era muito utilizado como par‹metro. Atualmente, entretanto, n‚o ƒ mais t‚o utilizado devido ‘s disparidades das compara•…es entre os resultados dos mƒtodos automatizados e n‚o-automatizados.
Ex: Hb = 14,8. Hematócrito = 3 x 14,8 = 44,4%
O VCM ƒ †ndice que ajuda na observa•‚o do tamanho das hem„cias (Valor de refer’ncia: 80 – 100fl). Se a hem„cia for maior que esta faixa, diz-se que ela ƒ macroc†tica; se for menor que esta faixa, diz-se que ƒ microc†tica. Seu valor pode ser estipulado a partir da rela•‚o entre o hemat€crito sobre a hematimetria. Desta formula•‚o, conclui-se que: o VCM ƒ diretamente proporcional ao hemat€crito e inversamente proporcional ‘ hematimetria. Desta forma, se o paciente analisado tem um valor fixo de hemat€crito (constante e igual a um outro paciente com hemat€crito e hem„cias normais), mas apresenta uma hematimetria aumentada (com rela•‚o ao outro paciente), quer dizer que suas hem„cias s‚o menores (pois para ocupar uma mesma propor•‚o calculada no hemat€crito em um tubo de ensaio, mas com um nˆmero maior de hem„cias, elas devem ser menores); o contr„rio tambƒm ƒ verdadeiro.
Ex: Ht = 35%; Hematimetria: 3,8 milhões de hemácias. VCM = 35 x 100/38 = 92fl.
A HCM diz respeito ao peso de hemoglobina em cada hemácia (VR = 26 – 34pg). Seu valor pode ser estimado a partir da relação entre a hemoglobina sobre a hematimetria. Sua análise poderá determinar se a eventual anemia é normocrômica ou hipocrômica. Contudo, é uma prova com menor valor do que o CHCM.
Ex: Hb = 11g/dl; Hematimetria = 3,8 milhões de hemácias. HCM = 11 x 100/38 = 28,9
A CHCM calcula a concentração da hemoglobina dentro de uma hemácia (VR = 32 – 36%). Seu valor é obtido através da relação entre a hemoglobina e o hematócrito. Sua análise tem mais valor clínico do que o HCM.
Ex: Hb = 11g/dl; Ht = 35%. CHCM = 11/35 (x 100) = 31,4%
VALORES DE REFER“NCIA DO ERITROGRAMA
ParŒmetros hematimƒtricos em adultos normais ParŒmetro laboratorial Homens Mulheres Hematimetria 4.400 000 a 5.900 000/mm3 3.800 000 a 5.200 000/mm3 Hemat„crito 40 a 52% 34 a 47% Hemoglobina 13 a 18g/dl (grávida = 11 a 16g/dl)12 a 16g/dl VCM 80 a 100 fl 80 a 100 fl HCM 26 a 34 pg 26 a 34 pg CHCM 32 a 36% 32 a 36% RDW 11,5,a 14,5 11,5 a 14,5
OBS2: Note que existem diferenças importantes entre alguns valores de referência da mulher e do homem. Estas diferenças podem ser explicadas por, pelo menos, dois fatores: (1) presença da menstruação no sexo feminino; (2) nas amostragens, a mulher se mostra menor (no que diz respeito a massa corporal) do que o homem.
AN‘LISE DO ESFREGA…O E ESTUDO MORFOLˆGICO DAS HEM‘CIAS A coloração do esfregaço da amostra de sangue é
efetuada com corantes que têm em sua composição o azul de metileno, a eosina e o metanol. Os principais métodos de coloração são: Leishman, Giemsa, May-Grunwald, Wright, panótico. O esfregaço ideal deve conter três áreas de distribuição regular (como mostra a figura ao lado). A análise microscópica da lâmina deve ser feita no ponto médio, onde as células se mostram bem distribuídas, em número proporcional.
A análise da lâmina de esfregaço é importante pois existem informações obtidas através desta análise que não são possíveis de serem levantados através da análise dos valores numéricos dos demais parâmetros do eritrograma, como a morfologia da hemácia. A sequência de análise da morfologia consiste em:
Tamanho: microcítica, normocítica ou macrocítica.
Forma: presença de poiquilocitose ou pecilocitose (alteração na forma da hemácia)
Coloração celular: hipocromia, normocromia, policromasia. Inclusões
A morfologia das hem€cias (ou estudo da forma das hemácias) é feita em microscópio, analisando o esfregaço de sangue. As formas encontradas são:
Drepanócitos (forma de foice): aparece somente nas síndromes falciformes (não aparecendo no traço falciforme).
Esferócitos (forma esférica, pequena e hipercrômica): em grande quantidade é comum na anemia esferocítica (esferocitose), em menores quantidades podem estar presentes em outros tipos de anemias hemolíticas.
Eliptócitos (forma de charuto): em grandes quantidades comum na eliptocitose. Em menores quantidades podem aparecer em qualquer tipo de anemia.
Hemácias em alvo (células cujas membranas são grandes havendo uma palidez e um alvo central mais corado): aparece em hemoglobinopatias C, E ou S, nas síndromes talassêmicas e em pacientes com doença hepática. Dacriócitos (forma de lágrima): em grande quantidade na mielofibrose. Em pequena quantidade podem aparecer
em qualquer tipo de anemia.
Hemácias policromáticas (forma normal mas com coloração azul devido a presença de RNA residual): são reticulócitos, formas imaturas dos eritrócitos. Aparece quando grandes quantidades de hemácias novas estão sendo produzidas. Comuns em anemias hemolíticas.
Esquizócitos (hemácias fragmentadas): aparecem quando nas hemácias há uma lesão mecânica, em casos de hemólise, ou em casos de pacientes que sofreram queimaduras.
Hemácias mordidas: quando ocorre a formação um precipitado de hemoglobina nas hemácias (chamados de Corpúsculos de Heinz) ocorre remoção destes precipitados pelo baço formando um aspecto de hemácia mordida.
Acantócitos (hemácias com pontas de diversos tamanhos): nas hepatopatias, hipofunção esplênica, esplenectomizados.
Crenadas (hemácias com várias pontas pequenas): na uremia, quando o paciente faz tratamento com heparina, deficiência de piruvatoquinase.
Hemácias normais.
Reticulócitos. São as células precursoras imediatas das hemácias, sendo elas o último ponto da diferenciação do pró-eritroblasto. Sua análise na decorrência de uma anemia determina o grau de produção das células na medula óssea: se ela estiver presente, significa dizer que a anemia é regenerativa (anemia decorrente de uma hemorragia; anemia hemolítica, etc.) e, com isso, há produção normal de células na medula óssea; se ela estiver ausente, significa dizer que a anemia é arregenerativa (tumores de medula óssea, etc.), indicando uma produção deficiente de células na medula.
Microcitose com hipocromia. A lâmina mostra hemácias pequenas e hipocoradas, mas sem anisocitose (alterações entre as dimensões das hemácias analisadas) e sem poiquilocitose (alterações na forma das hemácias).
Anisocitose. Ocorre diferenças entre os tamanhos das hemácias, mas sem alteração da forma.
Poiquilocitose. Lâmina mostrando alterações na forma das hemácias.
Policromasia, caracterizada por alterações na coloração no interior da hemácia, podendo caracterizar uma anemia hemolítica (hereditária ou adquirida).
Drepanócitos. Lâmina mostrando hemácias em forma de foice, característico da anemia falciforme.
Eliptócitos ou ovalócitos. Defeito hereditário da membrana (Eliptose hereditária ou adquirida: anemia ferropriva, anemia megalobástica.
Esferócitos. Defeito de membrana por alteração genética da espectrina (caracterizando a esferocitose, uma anemia hemolítica hereditária na qual existe um defeito na produção da membrana plasmática da hemácia, a qual se torna mais frágil, formando células pequenas com grande concentração de hemoglobina) ou agressão por anticorpos (anemia hemolítica auto-imune - AHAI).
Dacriócitos, que s‚o hem„cias em forma de l„grima. Comum na mielofibrose e na anemia mielobl„stica.
Hemácias em alvo. Achado caracter†stico nas hemoglobinopatias e na Talassemia.
Equinócitos ou hemácias crenadas.S‚o hem„cias com v„rias pontas pequenas comuns nas hepatopatias, mas pode ser encontrada em caso de uso de heparina ou artefatos em l‹minas por subst‹ncia alcalina.
Acantócitos. Hem„cias com pontas de diversos tamanhos. Podem ser vistas nas hepatopatias e em pacientes esplenectomizados.
Esquizócitosou hem„cias fragmentadas. S‚o hem„cias com forma irregular, de formato “esquisito”. ‡ comum na anemia microangiop„tica e na coagula•‚o intravascular disseminada (CIVD).
Eritroblastos. S‚o cƒlulas jovens que, quando presentes na circula•‚o perifƒrica, podem indicar uma produ•‚o medular exageradamente aumentada (como ocorre na anemia hemol†tica). Isso ocorre pela maior libera•‚o de cƒlulas jovens pela
