LINFOMA HODGKIN

O linfoma Hodgkin (LH) ƒ caracterizado, histopatologicamente, pela presen•a de cƒlulas neopl„sicas B (em 98% dos casos), mononucleares (cƒlulas de Hodgkin - CH) ou multinucleadas (cƒlulas de Reed-Sternberg - RS) com infiltrado inflamat€rio n‚o-neopl„sico ao redor (linf€citos T formando rosetas).

As cƒlulas RS s‚o cƒlulas multinucleadas grandes, com proeminente nuclƒolo eosinof†lico e aspecto em “olho de coruja” ‘ microscopia €ptica. Apresenta um infiltrado histiocit„rio ao seu redor. Embora as cƒlulas RS n‚o estejam presentes no linfoma n‚o-Hodgkin, elas n‚o s‚o exclusivas do LH, pois podem estar presentes na mononucleose infecciosa, no linfoma imunobl„stico, no c‹ncer de mama, pulm‚o, melanoma, etc.

As células RS foram mencionadas pela primeira vez em 1900, por Dorothy Reed and Carl Sternberg. A RS origina-se sempre de uma célula B do centro germinativo que possui uma expressão diminuída ou inexistente de imunoglobulinas de superfície sIg (Imunoglobulina de Superfície), característica que fez com que sua origem tenha sido de difícil descoberta. O complexo formado pelas células de Reed-Sternberg e células de Hodgkin é conhecido como células HRS. Além das HRS, são também encontradas misturas de diversos tipos de células do sistema imunológico que se infiltram no tumor, como por exemplo as células L & H (linfócitos e histiócitos) que também se originam de células B. TIPOS DE LINFOMA HODGKIN

O LH pode ser classificado em dois tipos, a depender da presença ou não, na imuno-histoquímica, dos dois principais anticorpos que caracterizam o LH, que são os marcadores CD-15 e CD-30:

 Predominância Linfocitária Nodular (PL): ocorre em 5% dos casos, e é caracterizado pela ausência de CD-15 e CD-30 (os quais estão, laboratorialmente, negativos).

 Linfoma de Hodgkin Clássico (LHC): ocorre em 95% dos casos, quando se tem CD-15+ e CD-30+. O LHC ainda pode ser subclassificado nos seguintes tipos:

 Tipo Esclerose Nodular (EN) - 70% (sendo também o mais comum em jovens)  Tipo Celularidade Mista (CM) - 20%

 Tipo Depleção Linfocitária (DL) - 5%  Tipo Rico em linfócitos (LHRL) - 5% DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Quando se avalia a incidência do LH, observa-se uma curva bimodal, com aumento progressivo até a terceira década (15-35 anos), queda das estatísticas por volta da 4ª década de vida e, após os 45 anos de idade, novo pico (menor que o primeiro).

No que diz respeito ao sexo, os homens são mais acometidos do que as mulheres (exceto para o tipo esclerose nodular).

QUADRO CLÍNICO

 Aumento ganglionar assimétrico (linfonodomegalias unilaterais)  Linfonodos acometidos apresentam

consistência endurecida e, geralmente, indolor (a não ser que comprima um nervo).  Sintomas constitucionais (sintomas B): febre

(de Pel-Ebstein), perda ponderal, sudorese.  Prurido (já foi considerado um sintoma B).  Sinal de Hoster: compressão ganglionar  Esplenomegalia (não é tão frequente, se

apresentando em 40% dos casos e nas formas mais graves)

 Massa mediastínica (particularmente no tipo EN)

 Síndrome nefrótica (lesão mínima)

 Infecções (deficiência na imunidade celular), como Herpes-zoster

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico clínico-laboratorial do LH se baseia nos seguintes dados:

 Na doença de Hodgkin, os linfonodos normalmente aumentam de volume lentamente e não produzem dor, sem nenhuma infecção aparente.

 Quando os linfonodos permanecem aumentados durante mais de uma semana, o médico pode suspeitar da doença de Hodgkin, especialmente quando o indivíduo também apresenta febre, sudorese noturna e perda de peso.

 As alterações das contagens de células sanguíneas e outros exames de sangue podem prover dados que apóiem o diagnóstico, mas, para que ele seja estabelecido de modo definitivo, deve ser realizada uma biópsia do linfonodo afetado, para se verificar a presença de células de Reed- Sternberg.

 O tipo de biópsia dependerá do linfonodo que apresenta aumento de volume e da quantidade de tecido necessária para o estabelecimento seguro do diagnóstico.

Utilizam-se vários tipos de exames para diagnosticar Doença de Hodgkin. Estes procedimentos permitem determinar seu tipo específico, e esclarecer outras informações úteis para decidir sobre a forma mais adequada de tratamento. A biópsia é considerada obrigatória para o diagnóstico de Doença de Hodgkin. Durante o procedimento, remove-se uma pequena amostra de tecido para análise (em geral, de um gânglio linfático aumentado). Há vários tipos de biópsia:

 Biópsia excisional ou incisional: o médico, através de uma incisão na pele, remove um gânglio inteiro (excisional), ou uma pequena parte (incisional);

 Biópsia de medula óssea: retira-se um pequeno fragmento da medula óssea através de agulha. Esse procedimento não fornece diagnóstico da Doença de Hodgkin, mas é fundamental para determinar a extensão da disseminação da doença.

Também são necessários exames de imagem para determinar a localização das tumorações no corpo. Radiografias são empregadas para detectar tumores no tórax; usando-se Tomografia Computadorizada, são obtidas imagens detalhadas do corpo sob diversos ângulos. Já a Ressonância Magnética utiliza ondas magnéticas e de rádio para produzir imagens de partes moles e órgãos; e na Cintilografia com Gálio, uma substância radioativa, ao ser injetada no corpo do paciente é atraída para locais acometidos pela doença. Atualmente, o PET-Scan (tomografia por emissão de prótons) é bastante utilizado, e substituiu a linfangiografia, um exame invasivo antigamente utilizado para avaliação linfonodal.

Além disso, são utilizados outros tipos de exames que ajudam a determinar características específicas das células tumorais nos tecidos biopsiados. Estes testes incluem:

 Estudos de citogenética para determinar alterações cromossômicas nas células;

 Imunohistoquímica, na qual anticorpos são usados para distinguir entre vários tipos de células cancerosas, como o CD-15 e o CD-30;

 Estudos de genética molecular, que são testes de DNA e RNA altamente sensíveis para determinar traços genéticos específicos das células cancerosas.

ESTADIAMENTO

Após reunir todas as informações disponíveis nos testes diagnósticos, procede-se o estadiamento da doença, ou seja, determinar o quanto se disseminou. Existem quatro estágios, correspondendo o estágio I à doença mais limitada, e o estágio IV, à mais avançada.

 Estadio I: uma região linfonodal comprometida.  Estadio II: duas ou mais regiões linfonodais

comprometidas do mesmo lado do diafragma (supra ou infra-diafragmática).

 Estadio III: mais de duas regiões linfonodais comprometidas, dos dois lados do diafragma (supra e infra-diafragmática).

 Estadio IV: doença com infiltração (metástase) de medula óssea, de pulmão ou hepática.

Também é agregada uma subdivisão destes estágios aos pacientes com certos sintomas relacionados à doença, chamados sintomas B (tais como febre, sudorese, perda de peso significativa). Exemplo: se um paciente tem doença avançada (estágios III ou IV), e tem sintomas B, determina-se o estadiamento como IIIB ou IVB. Para os pacientes sem sintomas B, classifica-se como subestadiamento A (IA, IIA ou IIIA).