MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O espectro cl†nico da doen•a varia de acordo com a gravidade da hemofilia – se o paciente for um hemof†lico grave, ele apresentar„ sinais hemorr„gicos mais frequentes e de forma mais espont‹nea; o paciente portador de hemofilia moderada apresentar„ uma apresenta•‚o vari„vel, podendo acontecer de forma espont‹nea ou decorrente de traumas; j„ o paciente portador de uma forma leve de hemofilia apresentar„ sintomas apenas quando submetido a trauma.

As manifesta•…es da doen•a podem ocorrer logo no primeiro ano de vida do paciente sob a forma de equimoses. Alƒm destas, outros sinais podem caracterizar a doen•a:

 Hemartrose:ƒ respons„vel por 70 a 80% dos sangramentos.

 ‡ decorrente do sangramento espont‹neo dos vasos sinoviais que se dirigem ‘ c„psula articular.

 Locais mais comumente acometidos: joelho, tornozelo, cotovelo, ombro e coxo-femoral.

 Antes da instala•‚o da hemartrose, ƒ comum o paciente passar por um per†odo semelhante a uma “aura”, apresentando manifesta•…es inespec†ficas como inqueta•‚o, formigamento, ansiedade e, posteriormente, aumento da articula•‚o acometida e calor local.

 Ap€s tratamento cessa o sangramento, porƒm a absor•‚o total do sangue n‚o ocorre

 Surgem rea•…es inflamat€rias cr’nicas na membrana sinovial que se torna espessada e vascularizada, formando dobras e vilosidades que propicia a novos sangramentos. O sangramento ƒ decorrente justamente por rompimento dos vasos da sin€via.

 A cartilagem articular evolui com eros…es, degenera•‚o fibrilar, crescimento irregular e altera•‚o da forma•‚o €ssea.

 Artropatia hemofílica crônica: sua gravidade ƒ proporcional ao nˆmero de hemartrose ocorridas, pois consiste em uma complica•‚o desta patologia. As principais caracter†sticas da artropatia s‚o a perda ou limita•‚o da movimenta•‚o articular, contratura fixa em flex‚o e intensa atrofia muscular, secund„ria ao desuso.

A radiografia simples ƒ capaz de mostrar a destrui•‚o da articula•‚o, caracterizando a artropatia cr’nica, como mostra a figura ao lado.

 Hematomas: ƒ a segunda causa mais comum de sangramento em hemof†licos graves, podendo ser espont‹neos ou causados por traumas leves. Podem ser pequenos e autolimitados, causando apenas dor, a graves, chegando a dissecar a musculatura, resultando em compress‚o de estruturas nobres (s†ndrome compartimental).

O local do sangramento se d„ na musculatura, sendo mais frequentes em panturrilha, coxa, glˆteos e antebra•o. A complica•‚o mais comum destes hematomas ƒ o surgimento da s†ndrome compartimental, com aumento da press‚o no segmento envolvido e compress‚o de vasos e nervos.

 Hematomas do ileopsoas: pode ser confundida com apendicite aguda (quando o hematoma se instala no ileopsoas do lado direito), sendo necess„rio solicitar USG abdominal para esclarecimento diagn€stico.

 Hematúria: ocorre em 2/3 dos casos. ‡ prudente solicitar exames como urina I e USG renal (para estabelecer diagn€stico diferencial com c„lculo renal).

 Sangramento gastrointestinal:hematŽmese ou melena. A origem, na maioria dos casos, se d„ por gastrite ou por ˆlceras g„stricas. Entretanto, ƒ uma condi•‚o n‚o muito frequente.

 Sangramento intracraniano: hematoma subdural, epidural ou intracerebral que pode surgir de forma espont‹nea ou ap€s traumas. Em pacientes hemof†licos, podemos sugerir um sangramento intracraniano na presen•a de cefalƒia duradoura (por mais de 4 horas), tontura, perda da consciŽncia, etc.

 Pseudotumor hemofílico: pouco frequente, porƒm grave. Hematoma persiste em forma de les‚o c†stica encapsulada. Podem causar compress‚o e destrui•‚o dos mˆsculos, nervos e ossos.

DIAGNÓSTICO

O diagn€stico deve ser sugerido logo que uma crian•a apresenta sangramentos anormais durante atividades rotineiras, principalmente em mucosas, articula•…es e hematomas em grupos musculares. Alƒm disso, ƒ comum relatos familiares de hemofilia.

Podemos lan•ar m‚o ainda dos seguintes par‹metros complementares:

 Hemograma: pode se apresentar normal, ou mostrar anemia, a depender da perda de volume sangu†neo.  Coagulograma

 TTPA: alargado

 Tempo de sangramento (TS), tempo de coagula•‚o (TC), Tempo de trombina (TP), Ativa•‚o de protrombina (AP): normais

 Dosagem do fator VIII e IX: diagn€stico definitivo da doen•a.

TRATAMENTO

N‚o h„ cura para a hemofilia. Controla-se a doen•a com inje•…es regulares dos fatores de coagula•‚o deficientes (o uso de plasma n‚o mostrou resultados eficientes). Alguns hemof†licos desenvolvem anticorpos (chamadas de inibidores) contra os fatores que lhe s‚o dados atravƒs do tratamento (ver OBS4).

 Concentrado de Fator VIII e IX: concentrado liofilizado, obtido atravƒs do plasma humano. Submetido a pasteuriza•‚o, calor seco e calor ˆmido.

 Vida mƒdia fator VIII: 12h (portanto, para hemofilia A, faz-se concentrado de fator VIII de 12/12 horas).  Vida mƒdia fator IX: 24h (portanto, para hemofilia B, faz-se concentrado de fator IX de 24/24 horas).

 Drogas anti-fibrinolíticas: s‚o importantes para impedir a degrada•‚o natural da fibrina, de modo que ela auxilie, de certa forma, no controle de sangramentos. Podemos lan•ar m‚o de:

 Ácido Transexâmico - TXA (Trasamim®), 10mg/kg dose EV ou mg/kg VO 3x dia; ou

 Ácido épsilon-aminocapróico - EACA (entretanto, o Trasamim ƒ bem mais potente que o „cido aminocapr€ico).

A reposi•‚o dos fatores de coagula•‚o leva em conta a magnitude do sangramento e o local deste sangramento. Podemos lan•ar m‚o das seguintes f€rmulas (considerando que, a cada unidade de concentrado de fator VIII administrada, aumentamos 2 unidades deste fator no sangue; enquanto que para cada unidade de fator IX administrada, aumentamos apenas uma unidade no sangue):

 Unidades internacionais (UI) de CFVIII = Peso x Porcentagem (Δ) necess„ria de fator VIII 2

 Unidades internacionais (UI) de CFIX= Peso x Porcentagem (Δ) necess„ria de fator VIII

A apresenta•‚o farmacŽutica destes fatores se d„ na forma de frascos de 150 e de 500 unidades. A porcentagem necess„ria para reposi•‚o dos fatores se apresentam em valores prƒ-estabelecidos a depender da sede e da intensidade do sangramento. Desta forma, para cada tipo espec†fico de sangramento, temos:

 Epistaxe:

 Tamponamento em dedo de luva

 šcido epsilon 200mg/kg 6/6h por 3 a 7 dias  CFVIII ou IX: Δ=30% (ver OBS3)

 Hemartrose:

 CFVIII (Δ=30%), por 3 a 5 dias

 Realizar compressa fria (gelo) local, para induzir uma vasoconstri•‚o.  Hematoma

 Panturrilha, antebra•o, iliopsoas

 Sem comprometimento neurol€gico (sem s†ndrome compartimental): Δ=50%; 12/12h (para hemofilia A) ou 24/24h (para hemofilia B); 3 a 5 dias

 Com comprometimento neurol€gico: Δ=100% 12/12h, de 3 a 5 dias, independente se for hemofilia A ou B.

 Pesco•o e assoalho da l†ngua: Δ=80% no primeiro dia e, depois, Δ=40%, por 3 a 5 dias.  Retroperit’neo: Δ=80% primeiro dia e, depois, Δ=40% 12/12h, por 10 a14 dias

 Hematˆria: nesta situa•‚o, nunca utilizar drogas anti-fibrinol†ticas, como o TXA ou o EACA, pois a forma•‚o de co„gulo em n†vel renal pode promover obstru•…es tubulares. Utilizar Δ=30% de 24/24h atƒ desaparecer. Solicitar USG ou TC para acompanhar o comprometimento renal.

 Hemorragia TGI: Δ=80% de 24/24h + EACA 100mg/kg VO 6/6h.  TCE:

 Pequena monta: Δ=50% 24/24h

 Sangramento maior confirmado pela TC:

 Com sinais neurol€gicos: Δ=100% na primeira infus‚o e, depois, Δ=50% 12/12h por 6 dias, mantendo, depois deste per†odo, Δ=50% de 24/24h atƒ completar 14 dias. Realizar TC de cr‹nio e se houver melhora, fazer Δ=50% 24/24h atƒ 14 dias.

 Cirurgias de pequeno porte:Δ=50% antes imediatamente a cirurgia e 30% no p€s-operat€rio 24/24h 2 a 3 dias.

 Cirurgias de médio porte:  Δ=100% no prƒ-operat€rio  Δ=50%12/12h atƒ 3 dia  Δ=40% 12/12h atƒ 7 dia  Δ=30% 12/12h atƒ 14 dia  Cirurgias de grande porte:

 Prƒ-operat€rio: Δ=100%

 P€s-operat€rio: Δ=80% 12/12h atƒ 3 dia  Δ=50% 12/12h 4a 7dia

 Δ=40% 12/12h 8 a 14 dia  Δ=30% 12/12h 15 a 21 dia

OBS3: Para melhor entendimento do c„lculo de unidades de concentrado necess„rias para o paciente com hemofilia, tomemos como exemplo um paciente de 60kg portador de hemofilia A que apresenta epistaxe. Para determinar a quantidade de unidades, temos: 60 x 30/2  60 x 15  CFVIII = 900 UI. Desta forma, podemos prescrever o seguinte tratamento para este paciente: Concentrado de Fator VIII, 2 frascos em bolus (sabendo que existem frascos de 500 unidades, podemos aproximar este valor).

OBS4: Na hemofilia A, o paciente pode vir a desenvolver anticorpos contra o fator VIII, o que pode complicar a utiliza•‚o deste elemento durante o tratamento das complica•…es da hemofilia. Nestes casos, quando se administra fator VIII, o paciente desenvolve aloanticorpos contra este fator, diminuindo o aproveitamento dos concentrados de fator VIII. Devemos suspeitar desta condi•‚o quando o paciente se apresentar refrat„rio ao tratamento com concentrado de FVIII ou quando necessitar de doses cada vez mais frequentes de FVIII. Para confirmar, podemos realizar a dosagem destes anticorpos.

Para driblar esta situa•‚o, podemos abrir m‚o da divis‚o (por 2) durante o c„lculo da dosagem do concentrado de FVIII para hemofilia A, estimando a dose total apenas multiplicando o peso do paciente e a porcentagem necess„rio de FVIII para aquele tipo de sangramento. Alƒm das altas doses de FVIII, podemos utilizar ainda complexo de pr€-trombina ativado (Prothromplex¥) ou administra•‚o de fator VII.