HISTÓRICO DO CLIENTE

Criança de 4 anos, admitida no pronto-socorro na manhã do dia 18/02/2019, acompanhada por sua genitora, apresentando inapetência, cansaço, irritabilidade, dificuldade para dormir, febre e secreção nasal espessa de secreção amarelada. Após atendimento médico, obteve-se o diagnóstico de pneumonia comunitária e foi encaminhada para o setor de clínica pediátrica, onde passou a receber assistência da equipe de enfermagem e dos acadêmicos de enfermagem que realizavam a prática hospitalar da disciplina de Assistência de Enfermagem no Processo de Cuidar de Crianças e Adolescentes.

A princípio, os acadêmicos realizaram a entrevista com a genitora através de formulário pré-estabelecido de modo a obter dados referentes ao histórico familiar, socioeconômico, demográfico e histórico de saúde. Desta forma, foi realizada a primeira etapa do PE, que se refere ao Histórico de Enfermagem (Anamnese), onde se obtiveram os seguintes dados:

 Histórico: A. M. R, 4 anos,103 cm de altura, 16,800 quilos, sexo masculino, pardo, natural do município de Coari, Amazonas, filho de F. R. M. Mãe dona de casa e pai mototaxista, ambos com ensino fundamental incompleto,renda familiar equivalente a um salário mínimo, atualmente residem na área urbana do município, possuem casa própria construída de madeira. Mãe Informou que a criança frequenta a creche regularmente e possui uma irmã de 10 anos de idade. Relatou ainda ter pouco conhecimento a respeito da patologia de seu filho, além de estar preocupada com o estado clínico da criança. Informou também que seu filho apresenta repouso insatisfatório, não conseguindo dormir à noite, acordando três vezes no período noturno e alimenta-se preferencialmente de mingau de macaxeira e da alimentação habitual da família (principalmente constituída de peixes, frango e farinha). Relatou ter ofertado remédio caseiro à criança (composto por alho, limão e mel de abelha). Posteriormente, os discentes realizaram o exame físico céfalo-podálico na criança, onde foi possível identificar os seguintes achados;

 Estado Geral: consciente, sonolento, reativo, pouco ativo, hipocorado, desidratado, gemente, choroso, acianótico, anictérico, boa perfusão, pulsos cheios apresentando sensação de cansaço, tosse, vômito, inapetência e secreção nasal espessa de coloração amarelada;

 Sistema Tegumentar: Hipocorada, sem lesão aparente, desidratado, com acesso venoso periférico (AVP) em membro superior direito (MSD) salinizado;

 Exame cabeça e pescoço: couro cabeludo íntegro, sem lesões, apresentando seborreia e pediculose, conjuntiva hipocorada e úmida, pupilas isocóricas, nariz sem desvio de septo, mucosa e distribuição de pelos adequados, com secreção espessa, batimentos das asas do nariz ao respirar, higiene insatisfatória, mucosa oral úmida, língua sem lesão, dentição em formação e cáries. Pescoço simétrico e móvel;

 Musculoesquelético: Força e tônus muscular satisfatórios;

 Sistema circulatório: Ausculta cardíaca apresentando sons hipofonéticos nos quatro focos, ritmo cardíaco regular em 2 tempos e pulsos palpáveis;  Sistema Respiratório: Dispneia, tórax normolíneo, hipocorado, ausculta

pulmonar com ruídos adventícios presentes(estertores e roncos).Gastrointestinal: Abdômen flácido, sem circulação colateral ou lesões, não relatou dor durante a palpação. Ausculta com ruídos hidroaéreos presentes, eliminações intestinais presentes de característica pastosa de coloração marrom;

 Sistema Urinário:Eliminação presente, aspecto amarelado com odor característico;

 Sinais Vitais: temperatura axilar: 37,5º; pulso: 80 bpm; frequência Respiratória: 36irpm; pressão arterial: 130/80mmHg.

A realização do histórico de enfermagem possibilitou aos discentes coletar todas as informações do cliente, da família, do ambiente e dos hábitos de vida, permitindo uma visão holística do caso, direcionando possíveis diagnósticos de enfermagem para guiar os cuidados a serem realizados a criança hospitalizada. Além do mais, essa experiência permitiu que os acadêmicos compreendessem a importância de realizar uma coleta de dados completa para tornar eficaz as intervenções e fortalecer os vínculos entre eles e os familiares.

3.2 DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS ESPERADOS E INTERVENÇÕES DE

ENFERMAGEM

O diagnóstico de enfermagem corresponde a segunda etapa do PE e está relacionado ao julgamento clínico referente as respostas humanas frente a um problema, estado de promoção de saúde ou potencial de risco, subsidiando a tomada de decisão do enfermeiro para implementar intervenções necessárias e atingir os resultados esperados, para a definição dos diagnósticos, utiliza-se a classificação da North American NursingDiagnosisAssociation Internacional (NANDA) que é a classificação mais utilizada por enfermeiros no Brasil (HERDMAN; KAMITSURU, 2017; NANDA, 2018).

Após a elaboração dos diagnósticos de enfermagem, torna-se importante o planejamento dos resultados esperados, que corresponde a terceira etapa do PE, esses resultados esperados ou metas pretendidas deve ser claro e conciso, focados no cliente, ser alcançáveis com limite de tempo adequado e possíveis de serem realizados estando relacionados aos Diagnósticos de Enfermagem estabelecidos (ALVIM, 2013).

Estabelecidos os Diagnósticos de Enfermagem e o Planejamento dos resultados esperados a próxima etapa do Processo de Enfermagem consiste nas Intervenções de Enfermagem, que devem acordar com as necessidades do cliente, de modo que precisam estar direcionadas para solucionar ou minimizar as causas ligadas aos fatores relacionados do Diagnóstico de Enfermagem, sendo implementadas a fim de atingir as metas estabelecidas e promover a melhora do cliente (ALVIM, 2013).

Diante disso, baseado nos dados coletados, bem como nas evoluções realizadas, foram elencados de forma sintetizada os principais Diagnósticos de Enfermagem (DE) consultados na NANDA, resultados esperados de acordo com a NursingOutcomesClassification (NOC) e Intervenções de Enfermagem (IE) de acordo NursingInterventionsClassifications (NIC) desenvolvidos pelos estudantes obedecendo as etapas do Processo de Enfermagem.

Quadro 1. Principais Diagnóstico e Intervenções de enfermagem elaborados na assistência

à criança com diagnóstico de pneumonia. Diagnóstico de

enfermagem-NANDA

Resultados esperados- NOC Intervenções de enfermagem-NIC

Padrão respiratório ineficaz Proporcionar troca gasosa adequada-

Manter a permeabilidade das vias aéreas

Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforços na respiração;

Manter a cabeceira elevada a 45º;

Oferecer oxigenoterapia conforme a prescrição médica e se necessário;

Aspiração de vias aéreas; Nutrição desequilibrada:

Menos do que as

Necessidades Corporais

Apetite;

Estado nutricional: ingestão alimentar;

Comportamento de ganho de peso.

Controle nutricional;

Registrar aceitação da dieta; Promoção da saúde oral; Aconselhamentonutricional. Desobstrução ineficaz das

vias áreas

Manter as vias respiratórias desobstruídas;

Demonstrar redução da

congestão pulmonar; Troca de gases; ventilação.

Aspiração de vias aéreas; Assistência ventilatória; Controle de vias aéreas; Monitorização respiratória; Oxigenoterapia;

Risco de hipertermia Prevenir alteração da

temperatura; Termorregulação

Regulação da temperatura;

Verificar a temperatura axilar de 4/4 horas e sinais vitais;

Padrão de sono

prejudicado

Melhora do padrão de sono; Expressa satisfação com relação ao sono

Monitorar e registrar o padrão de sono do cliente e o número de horas dormidas; Auxiliar na eliminação de situações estressantes antes da hora de dormir; Ajustar o esquema de administração de medicamentos para sustentar o ciclo de sono/vigília do cliente;

Risco de Infecção Prevenir infecção evitável;

Controle de riscos:

processoinfeccioso;

Manter integridade da pele. Detecção de risco

Monitorar vulnerabilidade a infecção; orientar ao familiar maneiras de evitar infecção;

Controle de doenças transmissíveis; Controle de infecção;

Controle de imunização/vacinação; Controle do ambiente;

Outras ações foram desenvolvidas durante a assistência à criança com pneumonia, uma delas foi a educação em saúde à mãe da criança a respeito da importância dos cuidados com a higiene, sendo orientado a forma correta de lavar a cabeça da criança tendo em vista que durante o exame físico foi identificado a pediculose e seborreia. Outras orientações foram sobre o uso do pente fino e a aplicação de pediculicidas tópicos de acordo com a orientação médica e lavagem das roupas e utensílios pessoais com água quente.

Também foi orientado acerca da importância da higiene bucal da criança e demostrado a forma correta de realizar esse procedimento. Essas orientações foram realizadas devido à identificação de cárie ao realizar o exame físico da boca, além disso, foi salientado a importância da criança e da família ter uma alimentação saudável, consumir frutas e legumes, principalmente as regionais como banana, melancia, abacate, mamão, macaxeira, etc., de acordo com a suas possibilidades financeiras, evitar o consumo de alimentos industrializados e diminuir o consumo de sal.

Uma das práticas bastante comuns no interior são o uso de remédios caseiros que as famílias consomem ou recomendam quando um ente adoece. Neste estudo foi constatado o uso de um xarope feito a base mel de abelha, alho e limão. Esse mesmo xarope já foi identificado em outras entrevistas de familiares que foram internados no hospital, sendo, portanto, um hábito cultural da região. Desta forma, foi reforçado a importância de não abandonar o tratamento medicamentoso prescrito pelo médico e salientado que a mãe deve sempre comunicar aos profissionais quais remédios caseiros a criança está fazendo uso para receber as orientações necessárias, tendo em vista que algumas plantas medicinais podem trazer reações adversas e a mãe precisa ser bem orientada e alertada quanto aos riscos. É importante também que os profissionais de saúde respeitem os hábitos culturais e associe o mesmo a sua prática clínica e tenha uma comunicação clara e compreensiva com os clientes.

Além disso, foi esclarecido à mãe através de uma linguagem simples a respeito do que é pneumonia e os métodos de prevenção, tendo em vista que ela sabia pouco a respeito da doença. Deste modo, as ações realizadas pelos estudantes foram baseadas nos achados identificados na coleta de dados, dando prioridade para as necessidades do cliente e da família.

Portanto, é fundamental identificar todo histórico pessoal e familiar da criança hospitalizada de modo a compreender o contexto social, cultural e familiar para melhor assistir o cliente, além disso, faz-se necessário envolver os responsáveis da criança no processo de cuidado de modo a trabalhar a escuta qualificada para que os pais possam expressar todos os seus anseios e dúvidas inerentes a situação enfrentada, uma vez que os

familiares acompanhantes são considerados intermediadores do cuidado durante a internação por facilitar a comunicação entre os profissionais de saúde e a criança (CHESANI et al., 2019).

Ademais, é imprescindível realizar a educação em saúde dos pais acompanhantes da criança para que eles possam prosseguir com os cuidados no domicílio, logo, é importante orientar sobre os métodos preventivos de doenças, agravos, esclareceras dúvidas e outras informações que são importantes informar aos cuidadores, tendo em vista que esse ato favorece a recuperação e manutenção da saúde infantil (CHESANI et al., 2019).