SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA
Sabrina de Lucas Ramos Necy¹, Nathasha Caroline de Souza Gimenes¹, Suzana Elyse de Araújo Mac- Culloch¹, Atilio Rodrigues Brito¹, José Antônio Cavalleiro de Macedo
Fonteles Júnior¹, Rosália Cardoso da Silva¹ e Mariana Souza de Lima¹ 1.Universidade do Estado do Pará (UEPA). Belém, Pará, Brasil.
RESUMO
A síndrome de Klippel-Trenaunay é uma doença rara, caracterizada pela presença da tríade: manchas vinho do porto, malformações venosas ou veias varicosas e hipertrofia óssea e/ou tecidual. O enfermeiro é o responsável pelos cuidados de enfermagem e juntamente com a equipe deve promover ações que garantam a segurança do paciente, considerando as particularidades e os recursos disponíveis. Este é um relato de experiência vivenciado por acadêmicos de enfermagem durante o estágio obrigatório da disciplina Enfermagem em Centro Cirúrgico em hospital de referência materno- infantil no mês de junho/2019. Trata-se de um paciente do sexo masculino, 11 anos, diagnosticado com Síndrome de Klippel- Trenaunay, suspeita de HPV (papilomavírus humano) e condiloma acuminado na região anal. Os cuidados de enfermagem frente a síndrome são: proporcionar movimentação dos segmentos do corpo devido coagulopatias, atenção ao sofrimento emocional da criança devido á suspeita de abuso sexual, uso de coxins para promover conforto e familiarizar o paciente com o ambiente do centro cirúrgico. Conclui-se que o foco principal é direcionar o cuidado integral ao paciente integrando a assistência com o gerenciamento, principalmente e em pacientes com demandas peculiares.
Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem, Síndrome de Klippel- Trenauway- Weber e
Centros Cirúrgicos.
ABSTRACT
Klippel-Trenaunay syndrome is a rare disease, characterized by the presence of the triad: port wine stains, venous malformations or varicose veins and bone and / or tissue hypertrophy. The nurse is responsible for nursing care and, together with the team, must promote actions that ensure patient safety, considering the particularities and available resources. This is an experience report lived by nursing students during the mandatory internship of the Nursing discipline in a Surgical Center in a maternal and child referral hospital in June / 2019. It is a male patient, 11 years old, diagnosed with Klippel-Trenaunay
Syndrome, suspected of HPV (human papillomavirus) and condyloma acuminata in the anal region. Nursing care in the face of the syndrome is providing movement of body segments due to coagulopathies, attention to the child's emotional suffering due to suspected sexual abuse, use of cushions to promote comfort and familiarize the patient with the operating room environment. Concluding that the focus is to direct comprehensive care to the patient, integrating care with management, mainly and in patients with peculiar demands.
Keywords: Nursing Care, Klippel- Treunaunay- Weber Syndrome and Surgicenters.
1. INTRODUÇÃO
A síndrome de Klippel-Trenaunay é uma doença rara, caracterizada pela presença da tríade: manchas vinho do porto, malformações venosas ou veias varicosas e hipertrofia óssea ou tecidual. A condição foi descrita pela primeira vez pelos médicos franceses Maurice Klippel e Paul Trénaunay em 1900. O médico britânico-alemão Frederick Parkes Weber descreveu, em 1907 e 1918, casos similares, mas não idênticos, àqueles descritos por Klippel e Trénaunay (USNLM, 2020).
Sua etiologia não é bem definida e se apresenta, na maioria das vezes, desde o nascimento. Alguns autores acreditam que as alterações venosas desenvolvidas são consequência de uma obstrução venosa profunda ou mesmo de uma atresia das veias profundas, causando edema e hipertrofia do membro (LEON, 2010).
Na maioria dos casos, a síndrome ocorre em um único membro inferior (80-85%). É bilateral nos membros inferiores em 12,5% dos casos. Pode atacar todos os quatros membros, mas em menos de 1% das ocorrências. A hipertrofia de ossos e de tecidos moles se evidência nos primeiros anos de vida e avança em diferentes ritmos até os 12 anos (KIHICZAK et al., 2006).
A diferença de comprimento nos membros inferiores varia desde menos de 1 cm até 12 cm. Assim, esta diferença pode acarretar alterações na marcha e escoliose. A dor é o sintoma mais frequente e pode ser deflagrada pela doença venosa, pela escoliose gerada pela diferença de membros ou, ainda, por hemangiomas que acometem as mais diversas regiões da superfície corporal, planos profundos ou vísceras.
Em geral o tratamento é limitado as complicações e predominantemente sintomático. Não está documentada predileção por sexo. Em geral, as lesões são presentes ao nascimento e, na maioria dos casos, manifesta-se ainda na primeira infância. É uma síndrome pouco frequente em nosso meio, e merece destaque, uma vez que seu diagnóstico precoce é essencial no tratamento adequado desta doença (SUNG et al., 2015).
Diante disso, destaca-se a necessidade da implementação da sistematização da assistência de enfermagem, que foi criada como modelo assistencial para a atuação do enfermeiro, com o objetivo de promover a assistência integral, contínua, participativa, individualizada, documentada e avaliada, no qual o paciente é singular e a assistência de enfermagem é uma intervenção conjunta que promove a continuidade do cuidado, além de proporcionar a participação da família do paciente e possibilitar a avaliação da assistência prestada (FONSECA, 2009).
2. MATERIAIS E MÉTODO
Trata-se de um estudo observacional descritivo do tipo relato de experiência. Foi desenvolvido a partir da vivência de acadêmicas de enfermagem do terceiro ano durante o estágio obrigatório da disciplina Enfermagem em Centro Cirúrgico, sendo o local do estudo um Hospital de Referência Materno-Infantil situado em Belém no estado do Pará, no período de junho de 2019.
Os dados utilizados para a elaboração do plano de cuidados de enfermagem foram coletados a partir do prontuário do paciente, o plano foi composto utilizando os diagnósticos de enfermagem, seguidamente dos resultados de enfermagem e as intervenções de enfermagem.
Para a elaboração dos diagnósticos de enfermagem foi utilizado o instrumento Diagnósticos de Enfermagem da NANDA, para a seleção dos resultados de enfermagem foi utilizado o NOC (Classificação dos Resultados de Enfermagem) e para as intervenções o NIC (Classificação das Intervenções de Enfermagem).
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Paciente do sexo masculino, pardo, 11 anos, encaminhado da clínica pediátrica com o diagnóstico de Síndrome de Klippel- Trenaunay, apresentando manchas de vinho porto, hipertrofia óssea e dos tecidos moles nas extremidades bilateralmente, macrodactilia no membro inferior esquerdo e acometimento dos membros inferiores, e alterações neurológicas. Foi admitido no Centro Cirúrgico para realização de cistoscopia, em posição
litotômica, com queixas de hematúria. Entretanto, após a visualização do sítio, evidenciou- se presença de sangue em abundância no pênis, e de condiloma acumulado na região anal, característico de lesões ocasionadas pelo HPV (papilomavirus humano), o procedimento cirúrgico foi cancelado, sendo realizado coleta para biopsia das lesões ao redor dos órgãos genitais.
A sistematização da assistência de enfermagem que tem como objetivo o atendimento individualizado, holístico, continuo, planejado, documentado e avaliado, e isso proporciona uma elevação da qualidade da assistência, e benefícios tanto para o paciente com uma assistência de qualidade, quanto para o enfermeiro, mostrando a importância do processo de enfermagem.
Quadro 1. Plano de Cuidados.
Diagnósticos Resultados Esperados Intervenções
Deambulação prejudicada evidenciado pela capacidade prejudicada de andar e
associado a prejuízo
musculoesquelético.
Melhora na mobilidade e locomoção;
- Auxiliar o paciente a usar calçados que facilitem a deambulação e evitem lesão;
- Orientar sobre dispositivos auxiliares, conforme necessário; - Ter melhores cuidados com os pés; - Alertar sobre potenciais fontes de lesões aos pés, como calor, calosidades ou andar descalço.
Integridade tissular
prejudicada, evidenciada por dano tecidual associado a alteração de metabolismo.
Integridade tissular da pele e mucosa;
Boa perfusão tissular periférica
-Proteger proeminências ósseas; -Manter colchão piramidal; -Realizar mudança de decúbito; -Registrar aspecto da lesão, supervisão da pele;
-Promover hidratação. Dor aguda evidenciada por
alteração no parâmetro fisiológico relacionado a agente físico lesivo.
Relato de dor controlado - Observação do tipo e fonte da dor, bem como observação de indicadores não verbais de desconforto;
- Administrar analgésicos conforme prescrição medica;
- Orientar sobre métodos
farmacológicos ao paciente e família;
Comunicação verbal
prejudicada evidenciado pela
incapacidade de falar
associado a prejuízo no sistema nervoso central.
Recepção, interpretação e expressão de mensagens faladas, escritas e não verbais.
- Reunir a equipe multidisciplinar para que haja a integração de habilidades para compreender o paciente em qual a sua limitação.
Risco de lesão perioperatório
por posicionamento
relacionado a imobilização.
Controle de risco; Bom estado circulatório; Boa perfusão tissular periférica
e celular
- Uso de coxins sobre as perneiras metálicas
A Sistematização da Assistência de Enfermagem é composta pelas seguintes fases: coleta de dados, diagnósticos de enfermagem, intervenções de enfermagem, resultados
esperados e avaliação. A interpretação e agrupamento de dados coletados na primeira etapa culminam na reunião das problemáticas evidenciadas pelo paciente, família e coletividade, denominadas diagnósticos de enfermagem. A partir disso, são elaboradas possíveis intervenções dos quais se objetiva alcançar os resultados esperados (COFEN, 2009).
Um estudo realizado por Afonso et al. (2016) mostra que quanto à hipertrofia óssea, podem ser necessários aparelhos ortopédicos ou cirurgias para correção de discrepância significativa no comprimento dos membros. O diagnóstico que se faz presente para o quadro descrito acima é o de deambulação prejudicada, evidenciado pela capacidade prejudicada de andar e associado a prejuízo musculoesquelético, busca-se a melhora na mobilidade e locomoção, a partir de tais cuidados de enfermagem: auxiliar o paciente a usar calçados que facilitem a deambulação e evitem lesão, orientar sobre dispositivos auxiliares, conforme necessário; ter melhores cuidados com os pés, alertar sobre potenciais fontes de lesões aos pés, como calor, calosidades ou andar descalço.
Ademais, o diagnóstico de integridade tissular prejudicada, evidenciada por dano tecidual associado a alteração de metabolismo, pois como citado anteriormente, a síndrome implica em sintomas de lesões graves e malformação capilar com quadro de varizes, para isto, tem-se como intervenções de enfermagem a proteger proeminências ósseas, manter colchão piramidal, realizar mudança de decúbito, registrar aspecto da lesão, supervisão da pele, promover hidratação. A equipe de enfermagem almeja preservar a hidratação e a integridade tissular da pele e mucosa, além de uma boa perfusão tissular periférica, aplicando estes cuidados (PEREIRA, 2014).
Estudo de Rigotti e Ferreira (2005) mostra que a dor é uma experiência que acarreta alterações biológicas, psicossociais e sofrimento, posto que promove alterações desde a deambulação, até o padrão de sono. Acerca da inferência sobre dor gerada por um posicionamento indevido no momento pré-operatório, fora possível elencar o diagnóstico de dor aguda evidenciada por alteração no parâmetro fisiológico relacionado a agente físico lesivo. Baseado nesta afirmação, como resultado esperado que relato de dor seja controlado, para tanto, optou -se por intervir através de o uso de analgésicos conforme a prescrição médica, da observação do tipo e fonte da dor, bem como observação de indicadores não verbais de desconforto, em pacientes incapazes de se comunicarem com eficácia, além de orientar sobre métodos farmacológicos ao paciente e família.
Estudo de Correa e Duran (2017) frisam que a comunicação verbal é tida como padrão ouro na avaliação da dor, e que a inviabilidade da mesma, é um desafio, porém não menos necessário para solucionar problemáticas dos pacientes que estão limitados neste quesito.
Desta forma, alegam necessário que haja habilidades para compreender o paciente em sua limitação, para uma intervenção eficaz. Com isso, observou-se existente no paciente uma comunicação verbal prejudicada evidenciada pela incapacidade de falar associado a prejuízo no sistema nervoso central, ambicionou-se perante isto como resultado a recepção, interpretação e expressão de mensagens faladas, escritas e não verbais.
Segundo Miranda et al. (2015), o posicionamento além de competência da enfermagem é ato primordial para um procedimento cirúrgico correto e eficaz, quando realizado de forma adequada é um meio de prevenção de complicações posteriores. O diagnóstico de risco de lesão perioperatório por posicionamento relacionado a imobilização, em que as estratégias de cuidado visam o controle de risco, bem como bom estado circulatório e a promoção de uma boa perfusão tissular periférica e celular. Para a posição de litotomia, utilizada para acessar órgãos pélvicos e genitais, a equipe de enfermagem deve manter a espinha ilíaca anterior do paciente alinhada com a perneira metálica e o nível das nádegas em alinhamento com a extremidade da mesa, boa posição, havendo o mínimo de esforço. Outrossim, é aplicável o uso de coxins sobre as perneiras metálicas, que cubram toda a superfície do metal e que sejam adequadas para não pressionar os nervos e vasos da região poplítea e os tecidos moles das pernas. (CASTELLANOS; FERRAZ, 1980).
Ademais, observou-se a presença de condiloma acuminado na região anal, característico de lesões ocasionadas pelo HPV, que é sexualmente transmissível, trazendo à tona a suspeita de um abuso sexual. A enfermagem pode alencar os seguintes diagnósticos: Abuso sexual, desenvolvimento da criança inadequado e relações familiares conflituosas, as intervenções visam busca da superação do conflito por meio de apoio ao enfrentamento da situação através da família e de toda a equipe multidisciplinar, monitoramento domiciliar, investigação da possibilidade de negligencia e notificação do caso após o resultado da biopsia, objetivando principalmente a proteção biopsicossocial da criança. (APOSTÓLICO; HINO; EGRY,2013)
Uma pesquisa realizada por Apostólico, Hino e Egry (2013) mostra que violência sexual gera impacto negativo na vida da criança, nas relações sociais saudáveis que ela poderá ter, afetando até a sociedade em que convive, já que este tipo de violência pode levar a prejuízos físicos e emocionais importantes, como atraso no desenvolvimento e aprendizagem, distúrbios de comportamento, isolamento social, erotização precoce, baixa autoestima, entre outros.
A enfermagem precisa se empoderar e ser ator social de mudança nestas realidades, como resposta, uma nova área da enfermagem denominada Enfermagem Forense, de
atendimento multidisciplinar, visa solucionar problemas médico-legais do espaço clinico em que foram encontrados. Além disso, também tem responsabilidade no que diz respeito à defesa do paciente, resultado de sua maior sensibilidade para com as vítimas e seus familiares.
4. CONCLUSÃO
Os portadores desta síndrome devem ser acompanhados de perto por uma equipe especializada, a fim de evitar possíveis complicações, e tratá-las adequadamente caso ocorram. O manejo é conservador a longo prazo e uma abordagem multidisciplinar apropriada é exigida, uma vez que a doença afeta múltiplos órgãos.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem proporciona a esse paciente um cuidado integral, holístico, observando todos seus anseios e possíveis prognósticos, permite um cuidado de qualidade e possibilita uma melhor avaliação do paciente. Assim, é de fundamental importância para o bem-estar do paciente, ser avaliado pela equipe diariamente, revisto em cada visita possíveis agravos e os resultados positivos já alcançados com as intervenções.
Ademais, o paciente, necessita de um cuidado integral, cuidado esse que envolva também, um acompanhamento psicossocial, visando sua saúde mental e possíveis agravos, ter orientação profissional adequada e capacitada para auxiliar em seus anseios ou em situações difíceis que tenha passado e consiga assim, construir junto a equipe uma relação de vinculo e confiança.
Portanto, tal estudo contribuiu consideravelmente para a formação acadêmica dos discentes da Universidade do Estado do Pará, reafirmando mais ainda a importância do cuidado integral ao paciente, integrando a assistência com o gerenciamento, principalmente, em pacientes com demandas peculiares.
5. REFERÊNCIAS
APOSTÓLICO, M. R.; HINO, P.; EGRY, E. Y. As possibilidades de enfrentamento da violência infantil na consulta de enfermagem sistematizada. Revista da Escola de
AFONSO, A.R.; CUNALI, V.C.A.; CHAGAS, V.C.A.; NABUCO, P.V.O.; BARSAN F.J.B.G.; FÉLIX, E.M.F. Síndrome de Klippel-Trenaunay: Um relato de caso. Resid Pediatria, v. 6, n. 2, p. 91-93, 2016.
BULECHEK, G.M; et al. NIC Classificação das intervenções de enfermagem. 5ª ed. Elsevier Brasil, 2015.
CASTELLANOS, B. E. P.; FERRAZ, E. R.. Posição do paciente para cirurgia e implicações no cuidado de enfermagem. Rev Esc Enfermagem USP, v. 14, n. 1, p. 73-82, 1980.
CORREIA, M. D. L.; DURAN, E. C. M. Definição conceitual e operacional dos componentes do diagnóstico de enfermagem Dor Aguda (00132). Revista Latino-Americana de
Enfermagem, v. 25, p. 1-10, 2017.
DE ENFERMAGEM, Conselho Federal. Resolução COFEN-358/2009. Dispõe sobre a
sistematização da assistência de enfermagem–SAE nas instituições de saúde brasileiras [legislação na Internet]. Brasília, 2009.
DOCHTERMAN, J.M, BULECHEK G.M. Classificação das intervenções de enfermagem
(NIC). 4ª. ed. Porto Alegre: Artmed; 2008.
FONSECA, R.M.P.; PENICHE A.C.G. Enfermagem em centro cirúrgico: trinta anos após criação do Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória. Acta Paul Enferm, v. 22, n. 4, p. 428-433, 2009.
KIHICZAK, G. G., MEINE, J. G., SCHWARTZ, R. A., JANNIGER, C. K. Klippel–Trenaunay syndrome: a multisystem disorder possibly resulting from a pathogenic gene for vascular and tissue overgrowth. International journal of dermatology, v. 45, n. 8, p. 883-890, 2006. LEON, C. D. A. D.; BRAUN FILHO, L. R.; FERRARI, M. D.; GUIDOLIN, B. L.; MAFFESSONI, B. J. Síndrome de Klippel-Trenaunay: relato de caso. Anais Brasileiros de Dermatologia, 2010.
MIRANDA, A.B; et al. Posicionamento cirúrgico: cuidados de enfermagem no transoperatório. Revista SOBECC, v. 21, n. 1, p. 52-58, 2016.
MOORHEAD, S.; et al. NOC Classificação dos resultados de enfermagem. 5ª ed. Elsevier Brasil, 2015.
North American Nursing Diagnoses Association. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA:
Definições e classificação (2018-2020). 11ª ed. Artmed Porto Alegre, 2018.
PEREIRA, A. G. S.; et al. Mapeamento de cuidados de enfermagem com a NIC para pacientes em risco de úlcera por pressão. Rev Esc Enferm USP, v. 48, n. 3, p. 454-461, 2014.
RIGOTTI, M. A.; FERREIRA, A. M. Intervenções de enfermagem ao paciente com dor. Arq
Ciênc Saúde, v. 12, n. 1, p. 50-4, 2005.
SUNG, H. M.; CHUNG, H. Y.; LEE, S. J.; LEE, J. M.; HUH, S.; LEE, J. W.; CHO, B. C. Clinical experience of the Klippel-Trenaunay syndrome. Archives of plastic surgery, 2015, v. 42 n. 5, p. 552, 2015.
USNLM. US National Library of Medicine. Disponível em