RELATO DE CASO

Flor, 42 anos, feminino, branca, casada, agente comunitária de saúde, evangélica, 2º grau completo. Relata que em 2014 procurou atendimento médico queixando-se de cãibras frequentes e fraqueza nos MMSS (membros superiores) e que após atendimento inicial com um médico clínico geral foi encaminhada ao ortopedista, onde realizou tratamento fisioterápico sem sucesso, sendo posteriormente direcionada ao neurologista e através dos sinais e sintomas e exames complementares, incluindo uma eletroneuromiografia, foi diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) em setembro de 2015, iniciando tratamento medicamentoso regular com Riluzol em sua residência. Em julho de 2016, apresentou dispneia progressiva necessitando de oxigenotarapia domiciliar, evoluindo com falência respiratória por disfunção diafragmática, necessitando de IOT (intubação orotraqueal) e posterior traqueostomia para ventilação mecânica. Encaminhada para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em 15/09/ 2016 com diagnóstico de ELA, insuficiência respiratória aguda (IRA) e pneumonia, estando hospitalizada ainda em setembro de 2018, data da coleta de dados

Ao exame físico, paciente lúcida e orientada no tempo e espaço, ativa e colaborativa, dispneica, acianótica. Crânio normocefálico, face simétrica, pescoço simétrico, presença de traqueostomia, deglutição preservada, traqueia móvel, porém com incômodo. Tórax anterior simétrico, dispneica, em ventilação mecânica invasiva, pressão de suporte ventilatório (PSV), frêmito toracovocal palpável, som claro pulmonar à percussão, murmúrios vesiculares fisiologicamente distribuídos (MVFD), com roncos bilaterais, principalmente em ápice pulmonar direito. Membros superiores (MMSS) sem lesões, paresia e hipotonia bilateral, mais acentuada em membro superior esquerdo, Membros inferiores (MMII) sem lesões. Paresia em estágio inicial bilateral, mais acentuada em membro inferior esquerdo. Apresenta sensibilidade térmica, dolorosa, tátil e vibratória presente em todos os membros. Exame dos pares cranianos: I – Boa distinção de odores característicos em ambas as narinas, II- Campometria e acuidade visual aparentemente normal, pupilas isocóricas com reflexo pupilar normal. III, IV, VI- Mobilidade ocular e reflexos fotomotores preservados, V- Sensibilidade na face preservada, reflexo de vômito preservado, VII- Mimica facial normal, gustação posterior da língua preservada, IX- Úvula e palato centrados, gustação anterior da língua preservada, X- Presença de disfonia, reflexo de tosse preservado, XI- Força grau 1 em MMSS e MMII, XII- movimentos da língua preservados. Região intima integra e sem lesões, limpa, pêlos em pequena quantidade. Verificados sinais vitais em paciente em

decúbito dorsal com seguintes resultados: PA 110 X 70 mmHg em MSE, FC 74 bpm em pulso radial esquerdo, FR 12 mpm e TAX 36,8ºC.

3.1 PROBLEMAS DE ENFERMAGEM IDENTIFICADOS

Ao final do levantamento do histórico e realização do exame físico, foram identificados 16 problemas de enfermagem demostrados no quadro 1.

Quadro 1. Descrição dos problemas de enfermagem identificados.

Nº Problemas de

Enfermagem

Descrição do Problema

1 Cefaléia Paciente refere dores na cabeça de leve intensidade

frequentemente.

2 Disfonia Voz rouca e diminuição do tom no decorrer da conversa.

3 Tosse Refere tosse quando fala durante muito tempo ou quando

há movimentação da cânula de traqueostomia.

4 Astenia Paciente sente dificuldade em movimentar todos os

membros exceto a cabeça e ombros.

5 Sentimento de solidão Relata sentir-se só na maioria das vezes, pois não tem pessoas que possa dialogar com ela.

6 Preocupação Pensa muito na situação dos filhos que estão sozinhos na

residência em que morava e sofre por não os ter por perto. 7 Dermatite seborreica. Presença de dermatite seborreica na extensão do couro

cabeludo em pequena quantidade.

8 Arcada dentária incompleta Ausência de dentição na arcada dentária superior e inferior. 9 Incômodo na traqueia Presença de tosse quando a traqueostomia foi avaliada. 10 Dificuldade de respiração

espontânea

Necessidade de ventilação mecânica invasiva em modo PSV para auxiliar respiração.

11 Roncos pulmonares Percebidos roncos bilaterais durante ausculta pulmonar, com necessidade de aspiração.

12 Restrição ao leito Impossibilidade de a paciente sair do leito, devido à dependência de ventilação mecânica invasiva.

13 Deficiência no autocuidado Não consegue realizar as atividades básicas de higiene bucal, intima e geral; bem como apresenta dificuldades em vestir-se e alimenta-se.

14 Dificuldade para movimentar- se no leito

Apresenta restrição nos movimentos dos MMSS e MIE, dificultando a movimentação no leito.

15 Vida conjugal prejudicada Saudade do convívio com o esposo.

16 Tristeza Paciente refere não se conformar com o estado de saúde e

De acordo com o quadro 1 os problemas apresentaram-se em sua maioria no aspecto físico, seguido do aspecto psicológico. A enfermagem através de um cuidado sistematizado possui competência teórico-prática para lidar com os problemas que um portador de ELA enfrenta, auxiliando quando necessário nas atividades, trabalhando em conjunto com outros profissionais para assim oferecer uma internação livres de erros desnecessários. Entretanto, para um cuidado eficiente, é de vital importância que o enfermeiro esteja atento as alterações diárias no organismo da paciente, identificando precocemente os achados anormais para instituir um plano de cuidado que seja eficaz.

3.2 PROPOSTA DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

O quadro abaixo trata-se de uma proposta de SAE para ser implementada junto a paciente, a qual foi baseada na anamnese e no exame físico realizado no decorrer da pesquisa. Nessa proposta está incluído: o diagnóstico, objetivos e as possíveis intervenções referentes a cada diagnóstico.

Quadro 2. Proposta da sistematização da Assistência de enfermagem (SAE).

Nº Diagnóstico Objetivo Intervenção

1 Ventilação espontânea

prejudicada, relacionado a perda da função diafragmática, caracterizado por dispneia e traqueostomia.

Favorecer a

respiração

1.1 Monitorar e registrar frequência, ritmo, profundidade na respiração (padrão respiratório).

1.2 Auscultar sons pulmonares no mínimo de 6/6 horas.

1.3 Monitorar, analisar e registrar dados do ventilador mecânico.

2 Desobstrução ineficaz das vias