A questão do poder remete necessariamente a uma outra questão: a tomada de decisões. De fato, a informação tem sido apontada como fundamental para a eficiência, eficácia e efetividade do processo decisório no campo da saúde coletiva.
Existe uma grande dificuldade de integrar as diferentes teorias existentes no campo decisional. Como não se dispõe de uma teoria ou modelo universalmente válidos a escolha das referências teóricas e a adaptação dos instrumentos empíricos varia segundo a natureza da realidade analisada, mas alguns conceitos, como a racionalidade limitada do decisor, o uso (frequentemente excessivo) da perspectiva incremental no setor público, e as características da política, que transformam as organizações de diversos tipos em verdadeiras “arenas” (e não só no setor público) – bem como as preocupações éticas que devem cercar o processo decisório - são compartilhados pela maioria dos autores desse vasto campo de estudos.
O uso da informação, assim, pode ser compreendido como um componente da redução de incertezas e busca de maior racionalidade. Mas o seu uso, assim como de ferramentas quantitativas é limitado pelas características sociais e humanas das organizações, bem como pela limitação de tempo e recursos – tanto financeiros quanto humanos, quando não propriamente informacionais (limitações de hardware, software, e da informação propriamente dita).
De acordo com Choo (2003), de uma análise da tomada de decisões nas organizações fariam parte estudos sobre a criação de significados e construção de conhecimentos. O uso de informações (desde a intenção da coleta de dados, passando pela organização e tratamento, até a análise dos efeitos pós-utilização) e os comportamentos decisórios (meios de tomada de decisão) estariam condicionados pela realidade dos significados sociais construída social e organizacionalmente. Esses comportamentos foram codificados em alguns modelos analisados por Silva (2000).
Segundo esse autor, a perspectiva do comportamento puramente racional, apoiado por informações carregadas de significado foi descrita por Simon (1965) como um “mito”.
Para Simon (1965) o modelo racional de tomada de decisão geralmente é descrito como um processo de construção de opções onde se calculam níveis ótimos de risco e escolhe-se a alternativa que tiver melhores chances de sucesso. Este modelo identifica o processo decisório como uma questão de maximização de utilidades, incorporando a racionalidade econômica. Segundo Etzioni (1967) os modelos racionalistas tendem a
pressupor que o tomador de decisão tem alto grau de controle sobre a situação objeto de deliberação.O modelo racional cria uma imagem do tomador de decisão como uma supermáquina calculadora. A matemática e a estatística têm exercido um papel racionalizador e normativo dentro do processo decisório. Os modelos quantitativos como a teoria dos jogos, a teoria da informação, a programação linear e a teoria estatística da decisão buscam possibilitar a formulação de regras para a tomada de decisões sobre nível de estoques, utilização da capacidade de produção , controle de qualidade, alocação de recursos, etc.
Mas o uso de estatísticas para a tomada de decisão também não pode ser considerado estritamente racional. Schwartzman (1997) analisa os critérios de credibilidade das informações estatísticas e discute o fato de que supostamente elas servirão de base para a tomada de decisões racionais. Mas analisando no Brasil a criação e a história do IBGE o autor afirma que, na verdade, a economia brasileira nunca foi dirigida a partir do Ministério do Planejamento, e duvida que os dados produzidos pelo IBGE tenham jamais sido utilizados sistematicamente pelos governos para seu planejamento de longo prazo, exceto em termos muito gerais. O mesmo autor lembra que em muitos países as especialidades estatísticas estão associadas à uma multiplicação de instituições – e os Estados Unidos são provavelmente o caso extremo, com várias dezenas de instituições nacionais de estatística funcionando de maneira autônoma. Quando há conflitos de interesses os órgãos de estatística são convocados a solucioná-los, processo que, segundo o mesmo autor, envolve uma discussão das virtudes morais, legais e técnicas de cada um, e que geralmente termina com um questionamento por parte do lado perdedor. Conflitos de interesse são traduzidos em questões técnicas, e processos técnicos e científicos são traduzidos em decisões – e a neutralidade da ciência é simultaneamente invocada e questionada.
Contrariando essa perspectiva Simon (1957) sugeriu que as decisões nas organizações obedecem ao conceito de racionalidade limitada, isto é, restrições de ordem cognitiva (capacidade mental, hábitos, valores e extensão das informações que possui) e social (valores da sociedade, da organização e outros grupos), bem como de tempo e recursos de que dispõe. Da teoria da racionalidade limitada depreende-se que existe um paralelismo entre as decisões entre no nível individual e no nível organizacional, visto que em ambos existe uma limitação na capacidade de processar informações, que são sempre incompletas a respeito do curso de ação a ser seguido, e às quais indivíduos são incapazes de atribuir valores definitivos. March e Simon (1993) atestam ainda que qualquer empreendimento é decorrente de um duplo sistema de decisões: decisões elaboradas pelos gestores e decisões de participação próprias dos funcionários. Este sistema é conflitante por sua própria natureza, haja vista que os interesses
dos empresários e trabalhadores podem não ser compatíveis. Esse conflito baseia-se também em uma relação de poder e corresponde a uma dimensão cultural – objeto de estudos da antropologia das organizações, na perspectiva da cultura organizacional. Dentre as críticas dirigidas a essa teoria, ressalte-se a impossibilidade de se atingir a “otimização” de resultados, termo que deveria ser substituído por “resultados satisfatórios”.
A restrição política no processo decisório levou alguns teóricos a sistematizarem um modelo político de tomada de decisão. Geralmente os processos políticos de decisão são contrapostos aos processos "técnicos", executados por analistas especializados que alegam ser o seu trabalho sistemático, abrangente e imparcial. Lindblom (1980) questiona essas assertivas uma vez que os analistas nunca chegam às mesmas conclusões, bem como é ilusória a infalibilidade da ciência. Além disso, os processos “técnicos” costumam ser demorados e custosos. E, finalmente, a própria escolha dos problemas não pode ser feita de maneira totalmente "científica" porque pressupõe valores. Lindblom (1980) chama de “análise parcial” ao momento em que cada ator envolvido faz sua análise da matéria e argumenta em torno dela.
Machado (1991) aponta que o processo de decisão política exige intensa negociação, e que este processo é resultante da interação tanto das forças formais de poder quanto das informais. As organizações poderiam nessa perspectiva como "sistemas de governo" que, tais como os governos propriamente ditos, têm "regimes políticos" como meio de criar e manter a ordem entre seus membros. Esses regimes (tecnocracia, autocracia, democracia etc.) implicam em diferentes meios de tomada de decisões e acordos e conflitos entre os vários atores. Segundo Mintzberg (1985) dentro dessa realidade, quatro formas de “arenas” podem ser destacadas: a arena política completa (conflito intenso e amplamente difundido), a confrontação (o conflito é intenso mas contido), a aliança (conflito moderado e contido) e a organização política (conflito moderado mas amplamente difundido). A “arena política”, apesar de não reconhecida nos meios formais da organização, tem importante papel no processo decisório. Pode-se incluir nessa discussão a tomada de decisão “incremental”, isto é, feita a partir de ajustes sobre decisões passadas. O modelo incremental pode ser visto em sua forma mais acabada na complexidade dos processos orçamentários, quando cada ator tende a basear sua decisão em outra tomada anteriormente. O conhecimento prévio de políticas passadas permite teoricamente prever efeitos prováveis de políticas semelhantes no presente. Estudos empíricos feitos acerca do orçamento descritos por Lindblom (1980) demonstraram de fato que o fator mais importante no tamanho e conteúdo do orçamento de determinado ano em certa organização é o tamanho e o conteúdo do orçamento do ano anterior. Detectou-se
também um processo de interação entre os grupos que disputam recursos e os administradores, onde os primeiros pedem sempre um pouco mais do que precisam e, sabendo disso, os revisores sempre cortam um pouco da verba pedida, o que, em tese, implicaria em um tipo de equilíbrio. Lindblom (1980) sugere que o processo decisório fragmentado do incrementalismo pode possibilitar decisões tão ou mais racionais que as resultantes de um processo centralizado e compreensivo. O mesmo autor sugere ainda que o processo de ajustamentos mútuos é capaz de produzir acordos, no qual a coordenação não seria obra de um coordenador , mas das decisões dos diversos participantes. No entanto é possível apontar, entre as consequências do incrementalismo, a acomodação em detrimento da racionalidade, porque o equilíbrio alcançado por este método pode estar longe de uma situação desejável, e a inércia inerente ao processo tenderia a perpetuar os privilégios, os desajustes e outras características embutidas.
O setor público de saúde se constitui, enquanto autoridade, em um espaço de articulação de duas lógicas fundamentais: administrativa e política, onde os gestores operam suas ações a partir de um arcabouço altamente técnico, mas são também negociadores políticos. Cornélio (1999) estuda a formulação de decisões estratégicas no setor público e faz referências aos estudos hoje clássicos de Simon sobre a racionalidade dos decisores (SIMON, 1984) e os mitos do comportamento administrativo (SIMON, 1970). É nesse contexto que Ribeiro destaca:
[...] a relevância do corpo técnico e burocrático da administração pública na estruturação, formação da agenda e defesa dos interesses no SUS. O estudo destas estruturas e grupos remete-nos à formação da tecnoestrutura de Estado, que participa da elaboração de problemas e de soluções no processo de tomada de decisões na política de saúde, e a como ela responde à entrada em cena de grupos de interesses emergentes ao processo decisório através dos Conselhos de Saúde. (RIBEIRO, 1996, p. 55)
Ianni (1991), assevera que a tecnoestrutura estatal envolve o encadeamento entre a tecnocracia e os órgãos de planejamento e a utilização crescente de certas modalidades do pensamento técnico-científico, bem como o fortalecimento do Poder Executivo e o encadeamento recíproco das relações políticas (de dominação) e econômicas.
[...] o que sobressai como particularidade essencial da tecnoestrutura estatal, é o fato de que ali ocorre o sistemático encadeamento recíproco das relações políticas e econômicas, no nível das decisões. Mais do que em qualquer outra esfera do Estado brasileiro, a tecnoestrutura é a esfera do poder na qual se verifica (de modo mais direto e sistemático) o intercâmbio e a metamorfose do político em econômico e vice -versa. Essa posição privilegiada da tecnoestrutura estatal (relativamente às várias esferas do Estado, em particular ao Legislativo) decorre do fato de que é em seu âmbito que se tomam, em última instância, as decisões sobre a política econômica governamental, planificada ou não. (IANNI, 1991, p.317)
Os administradores encontram-se subordinados a uma série de demandas, que vão desde a imposição de normas técnicas, até a ação de determinados grupos de interesses, influenciados, portanto, por valores políticos, pessoais, governamentais, de organização e ideológicos.
Segundo Viana, o problema central do processo decisório é a identificação dos envolvidos, o que envolve decisões rotineiras e não rotineiras. A decisão governamental necessariamente considera os critérios estabelecidos pelos partidos, leis e a opinião pública; os tipos de decisão, que envolvem negociação e imposição, além do incrementalismo. Esse processo envolve também uma dimensão comunicativa entre todos os atores (VIANA, 1995).
Cornélio (1999) faz uma referência a Ribeiro, acrescentando:
A ação dos técnicos e especialistas está articulada a outros centros decisórios, daí não configurar uma tecnocracia típica. Os especialistas devem alguma subordinação aos políticos - na administração pública - e aos grupos de interesses societários - nos conselhos - e, por sua vez, delimitam também a ação destes grupamentos. [...] podemos afirmar que o corpo técnico-burocrático é relevante para o estabelecimento das políticas públicas juntamente com outros fatores, tais como as demandas sociais e políticas e a ação dos grupos de interesses societários. (RIBEIRO, 1996, p.56).
Estas são algumas características estruturais das organizações públicas que demonstram o seu caráter político intrínseco e que impedem que as decisões sejam baseadas exclusivamente em critérios técnicos e racionais. Isso implica ainda em uma grande necessidade de interação entre os formuladores e implementadores, para o sucesso de determinada política, o que inclui os poderes executivo, legislativo e judiciário e os grupos de interesse que vão desde os partidos políticos aos movimentos sociais e indivíduos interessados, todos influenciados por valores políticos, pessoais, de organização e ideológicos. No caso específico da saúde o trabalho de Castro (2003) aponta que reflexos das transformações sociais promovidas pela importância dada á informação e ao conhecimento na sociedade hoje podem ser percebidos na gestão da saúde pública no Brasil, mas a utilização da informação nos processos de tomada de decisão não acompanham o volume e a relevância do conhecimento gerado. A produção e o uso não seguem caminhos lineares, embora a
difusão pela internet, bibliotecas físicas e digitais, universidades e publicações variadas seja bastante generalizada.
A informação em saúde está, desde seus primórdios, ligada à criação de uma
“aritmética estatal” (daí a palavra Estatística) que necessitava de dados para formulação de políticas públicas. O trabalho de Paim (2007) discute a tecnologia de informação associada à gestão do setor, não sendo, portanto, despolitizada e reificada; ao contrário, expressa relações sociais e interesses, projetos e valores distintos que disputam a hegemonia política e cultural na sociedade civil e no Estado.
Moraes e Gomez (2006) identificam um intercampo de informação e informática em saúde presente na construção das redes de informação em saúde – construção essa mediada por processos epistemológicos, mas também sócio-políticos. Isto configuraria uma “epistemologia política da informação em saúde”. Assim, a Política Nacional de Informação e Informática em Saúde, parte da Política Nacional de Saúde (que inclui a Política de Ciência e Tecnologia em Saúde) precisaria ocorrer dentro dos marcos da democracia participativa, onde a questão de quem participa das decisões importantes no setor adquire relevância central, e permitiria escapar da transformação dessa questão em uma discussão meramente “técnica”. O trabalho de Castro (2002) que versa sobre a relação entre a questão informacional e a modernidade, compreendendo nesse nível as dimensões da equidade e da justiça social, privilegia no que tange à tomada de decisão em saúde, os fluxos de informação e as categorias informacionais demandadas. Propondo um modelo de interlocução entre os vários atores envolvidos busca suprir o vácuo criado entre os gestores do nível municipal e a agenda nacional proposta pelo Ministério, bem como a dificuldade de acesso adequado pelos gestores do nível local – premidos pelo cumprimento de metas para recebimento dos recursos do SUS. Segundo a autora, embora note-se uma imensa quantidade de informação disponibilizada, não há interfaces adequadas nem o atendimento às necessidades específicas do nível local, o que representa mais um entrave para a utilização da informação disponibilizada.
O estudo de Cohn et al. (2005) sobre informação e decisão política em saúde, realizado no Estado de São Paulo, e que objetivou verificar a incorporação dos sistemas de informação disponíveis nos processos decisórios do nível municipal atestou que a estratégia de implementação do Sistema Único de Saúde terminou por conformar um padrão de consumo de informações de grandes bancos de dados voltados prioritariamente para a questão financeira. Os bancos de dados mostraram-se, segundo o autores, defasados com relação às necessidades imediatas da gestão, bem como a infra-estrutura tecnológica e a capacitação de recursos humanos foram avaliadas como precárias.
As informações em saúde, desta forma, são sub-utilizadas nos processos políticos de tomada de decisão, concebidas majoritariamente como prestação de contas em virtude do desenho do sistema, concebido fora da espera do município, consistir basicamente em programas e convênios com os níveis federal e estadual da gestão.
A investigação efetuada por Silva (2001) sobre a municipalização da saúde e seus impactos nos processos decisórios locais nesse setor apontam os constrangimentos institucionais e legais dos governos locais: as relações entre os governos eleitos e os atores locais (cidadãos e grupos) e as relações intergovernamentais (com os níveis estadual e federal da gestão). Além disso, Silva (2001) aprofunda a discussão ao considerar a teoria pluralista, segundo a qual o jogo político se faz a partir de diferentes grupos de interesse que disputam o poder, e o neocorporativismo, que explicita que alguns desses interesses são representados por corporações mais expressivas, como categorias profissionais.
O trabalho de Fleury et al. (1997) já apontava essa linha ao analisar a questão da municipalização da saúde e poder local no Brasil: o componente político é o fator mais importante na tomada de decisão, embora secretários mais inovadores e uma gestão mais gerencial tenham sido apontados como fatores importantes no alcance dos objetivos propostos. As relações com o Prefeito e com os níveis estadual e federal da gestão são dimensões mais importantes para a eficácia das ações em saúde que o acesso aos grandes bancos de dados. Os Conselhos e as Câmaras de Vereadores são entendidos como espaços de negociação e pressão políticas, e não necessariamente como espaços de controle social ou construção da cidadania. A oscilação entre a participação cidadã, comunitária e popular, o controle social e a simples representação de interesses de um grupo, como um partido político, por exemplo, termina, em muitos casos, por marcar a atuação dos conselhos populares, paritários ou gestores. Esta última afirmação já havia sido avaliada e apresentada por Pedrosa (1997) em um estudo sobre as limitações na atuação dos conselhos de saúde em espaços sociais em que o controle econômico e político é exercido por pequenos grupos que configuram um padrão oligárquico de dominação.
Silva (2001) no estudo mais acima mencionado confirma apenas parcialmente seus pressupostos; se por um lado, o deslocamento do poder efetivamente ocorreu com a municipalização da saúde, alguns municípios continuam reproduzindo o modelo hegemônico centrado na atenção médica, enquanto outros procuram inovações de modo mais enfático. E outros problemas, tais como a resistência dos médicos a qualquer forma de controle externo ao seu trabalho, a falta de clareza no conceito de qualidade (dos usuários, dos técnicos, dos gestores) e as disputas na arena política representam em muitos casos limitações de grande
monta ao alcance dos objetivos propostos (quando são definidos objetivos diferentes do cumprimento dos programas elaborados nos níveis estadual ou federal da gestão).
Assim, voltando à análise de Choo (2003), uma análise dos estudos sobre a tomada de decisões nas organizações levaria a uma constatação da hegemonia do modelo racional, mas sua aplicação prática implicaria no reconhecimento da racionalidade limitada do decisor e das múltiplas restrições que cercam essa racionalidade. As organizações apresentam
[...] alguns comportamentos que causam perplexidade e não parecem se adequar ao modelo. As pessoas coletam informações ostensivamente para tomar decisões, mas não as utilizam. Pedem relatórios, mas não os lêem. Lutam para participar dos processos decisórios, mas depois não exercem esse direito. As políticas são vigorosamente debatidas, mas sua implementação é realizada com indiferença. Os executivos parecem gastar pouco tempo para tomar decisões, mas na verdade vivem envolvidos em reuniões e conversas” (CHOO, 2003, p. 47).
Isso implica na constatação que, em uma organização, o processo decisório abrange a criação de significados socialmente condicionados, o que demandaria a análise da cultura da sociedade, seus valores, hábitos e princípios, e a cultura da organização que, em certa medida, reflete essas características. Os “comportamentos decisórios” foram descritos por March e Simon (1993) como processos interpretativos e, por isso, é necessária a atenção ao contexto social onde as organizações operam.
A informação em saúde só pode ser compreendida nessa complexa formação social que condiciona o seu uso e limita sua apropriação nos processos decisórios mais importantes do setor. O Estado, local privilegiado onde formulam-se e implementam-se ações e políticas de saúde, tem de ser analisado considerando-se todas essas dimensões, mas também sua inserção em uma esfera ainda mais ampla, que inclui aspectos de caráter global, como o desenvolvimento científico ou as relações internacionais.