A integração da USF aos demais níveis de complexidade é possibilitada pela criação de mecanismos de referência e contra-referência, entre os quais, centrais de regulação de internações e centrais de mar-cação de consultas especializadas e/ou exames, com o estabelecimento de cotas físicas ou financeiras por unidades de saúde ou por população/territórios de adscrição. A informatização de unidades, sua conexão com as centrais e a criação de formulários específicos para a referência e contra-referência facilitam o estabelecimento de fluxos entre serviços e profissionais dos distintos níveis de complexidade.
Na maior parte dos municípios estudados, havia alguma forma de regulação para estabelecimento de referência e, em alguns deles, estavam estruturadas centrais de marcação de consultas especializadas, sendo sua existência confirmada pelo uso das mesmas pelos profissionais das ESF para encaminhamen-tos de pacientes para consultas especializadas.30 Em Aracaju, 90% dos profissionais e, em Vitória, 82% informaram utilizar a central de consultas para encaminhamentos. Em Vitória da Conquista e Goiânia, mais de 85% dos profissionais de nível superior das ESF reconheceram a existência das centrais.31 Cen-trais de internação gerenciadas pela SMS funcionavam apenas em Vitória da Conquista, Campinas e Goiânia. Em Vitória, havia central de regulação de internações gerenciada pela SES. Em Palmas (60%) e Camaragibe (54%), mais da metade dos profissionais de nível superior informaram utilizar cotas de consultas estabelecidas por ESF para realizar os encaminhamentos para consultas especializadas.
30 A maior parte dos municípios estudados contava com setor de autorização para internação e para alguns exames de maior complexidade, em geral subordinados aos departamentos de controle e avaliação.
31 Nessas cidades, o questionário dos profissionais foi diferente, não lhes sendo perguntado sobre o uso do mecanismo para os encaminhamentos.
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Vitória da Conquista destacou-se na organização da rede assistencial no município. As unidades básicas (22 USF e 6 UBS) foram definidas como porta de entrada do sistema de saúde e o acesso ao atendimento especializado requeria encaminhamento do primeiro nível. Após atendimento na unidade básica, o usuário, em caso de necessidade, é referenciado formalmente para os outros níveis de complexidade por meio de dois mecanismos de referência: Central de Marcação de Consultas e Procedimentos Especializados e Central de Internações Hospitalares. Esses mecanismos eram utilizados para toda rede e foram criados no recente processo de reorganização da assistência à saúde no município. Desse modo, consultas e procedimentos especializados ambulatoriais eletivos eram agendados pela ESF junto à Central, que marcava para todos os serviços do SUS, tanto próprios (centro de atenção especializada recentemente criado) quanto contratados.
Para estabelecer a transferência de informação entre serviços especializados e rede básica, foi elaborado formulário de referência e contra-referência. O médico solicitante preenche o formulário, relatando o caso clínico, e o paciente leva o mesmo ao especialista. Todavia, o seu emprego para contra-referência, para a qual há campo específico no verso, é pouco freqüente, segundo os gestores locais.
Em Vitória da Conquista, com o intuito de racionalizar o uso dos serviços especializados e garantir aten-dimento à população adscrita a todas as ESF, cada ESF dispõe de uma cota mensal predefinida de exames especializados e de consultas para especialistas. Segundo os gestores, a definição de cotas para cada equipe do PSF garantiu melhor acesso, ao assegurar para todas as equipes a realização de determinado número de procedimentos – todas as equipes ofertam os mesmos serviços – ao mesmo tempo em que controlam o seu uso. Por sua vez, os encaminhamentos para internações eletivas, em Vitória da Conquista, passavam pela Central de Internações Hospitalares, também recentemente criada (2001), que monitora a ocupação de leitos por hospital e direciona os pacientes conforme a disponibilidade. Na maioria das vezes, o paciente é encaminhado para consulta especializada com cirurgião e, então, é marcada a internação por meio da Central de Internações.
Em Aracaju, encontrava-se em funcionamento uma Central de Marcação de Consultas e Exames subordinada à Secretaria Municipal de Saúde, criada a partir de Central Estadual existente na época da habilitação do município em Gestão Plena do Sistema Municipal, em julho de 2001. A Central de Marcação funcionava por meio de um sistema informatizado e descentralizado, com computadores, ligados em rede, instalados nas unidades básicas, sendo o acesso feito on-line. Por meio da Central, são agendadas consultas em ambulatórios especializados e marcados exames de média e alta complexidade nos dois centros de espe-cialidades municipalizados, com prestadores privados e na rede de serviços sob gestão estadual, por meio de cotas de atendimentos disponibilizadas para o município.32 Mesmo com a central em funcionamento, havia dificuldades de acesso aos serviços de média complexidade, condicionadas pela insuficiência de oferta em certas especialidades e exames, e pela carência de pessoal com habilidade em informática. As vagas eram disponibilizadas na rede a cada cinco dias e eram logo preenchidas. Para obter-se vaga, freqüentemente, tornavam-se necessárias diversas tentativas em horários e dias diferentes. Não havia distribuição de cotas por unidades de saúde.
32 Em março de 2002, a marcação on-line estava em funcionamento em 41 unidades de saúde, todavia, havia ainda insuficiência de pessoal treinado para sua operação.
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Na ausência de Central de Internações, o acesso hospitalar para realização de cirurgias eletivas, em Aracaju, era regulado por perícia médica municipal, que avaliava o paciente e liberava o pro-cedimento segundo risco, a partir de encaminhamento pelo especialista.
Em Campinas, município com importante rede assistencial estruturada, existia uma central de vagas para consultas especializadas não informatizada, que funcionava por telefone. Havia defini-ção de cotas por distrito, proporcionais ao número de atendimentos na região, monitoradas pelos gerentes distritais, que também eram responsáveis pela distribuição das vagas entre as unidades de seu território. Marcação on-line estava sendo implantada em uma das regiões da cidade. A não
informatização, segundo os gestores, implicava em perda elevada de cerca de 30% das consultas marcadas que não se realizavam em razão do não comparecimento dos pacientes. O acesso ao es-pecialista era dependente do encaminhamento, pelo médico da unidade básica, realizado por meio de formulário específico.33 A partir do monitoramento das filas, encaminhamentos indevidos foram identificados pelos gestores, o que gerou iniciativas de capacitação dos profissionais da rede básica e estratégias para aumentar a resolutividade da rede básica para alguns problemas mais comuns.34
Em Campinas, havia também uma Central de Regulação de Internações e de Urgências Graves e, para cada distrito, fora definido um serviço de referência para pronto-socorro.
Em Vitória, o município dispunha de uma pequena estrutura de marcação de consultas, que recebia semanalmente os encaminhamentos das UBS e USF. Os encaminhamentos para consultas especializadas iniciavam com a solicitação do médico da ESF, por meio de guia de encaminhamento, e o agendamento da consulta pela própria USF. Em Vitória, a SES também gerenciava uma Central Metropolitana de marcação de consultas para média complexidade, que estabelecia cotas para a SMS e esta distribuía por unidades de saúde. Os serviços disponibilizados pela central estadual eram agendados uma vez ao mês. Existia ainda Central de Regulação de Internações ligada à SES. Dada a condição de gestão do município, a SMS de Vitória tinha sob sua responsabilidade apenas a rede básica. Para os gestores da SMS de Vitória, a condição de Gestão Plena da Atenção Básica dificultava o estabelecimento de fluxos de encaminhamento para a média e alta complexidade, serviços que permaneciam sob gestão estadual.
Em Brasília, a referência na rede assistencial era formalizada nas regionais de cada cidade-satélite, por meio de gerências de regulação, controle e avaliação, responsáveis pela marcação e distribuição de cotas de consultas. De modo geral, os ambulatórios de especialidades dos hospitais regionais disponibilizavam cotas mensais de consultas para os centros de saúde. Nos centros de saúde, elaborava-se lista de encaminhamentos por especialidade e as consultas eram agendadas conforme disponibilidade de vagas.35 Os encaminhamentos para especialidades pelo médico do PSF seguiam o mesmo fluxo da rede de Atenção Básica e sofriam percalços adicionais devido às dificuldades de articulação do PSF à rede. Estava sendo programada a informatização da rede de serviços e das gerências de regulação.
33 Os gestores relataram maior dificuldade de contra-referência pelos serviços privados.
34 Como por exemplo, lombalgias encaminhadas ao ortopedista.