Características da capacidade instalada em termos de disponibilidade de oferta e produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, bem como o estágio do processo de descentralização, com assunção de responsabilidades mais ampliadas ou restritas pelo gestor municipal, consubstanciado na condição de habilitação municipal, condicionam a implementação do PSF nos municípios, uma vez que agregam facilidades ou limitações para integração do programa à rede assistencial e para conversão do modelo de Atenção Básica.
A seguir, apresentam-se algumas informações selecionadas do Datasus sobre a oferta e produção de serviços ambulatoriais e hospitalares do SUS nos municípios estudados.
A rede ambulatorial do SUS é classificada, no Datasus, segundo níveis de hierarquia, reunindo os serviços conforme complexidade.1 Em termos gerais, nessa classificação, os níveis 1 e 2 correspon-dem à Atenção Básica, os níveis 3, 4 e 6 à atenção especializada e os níveis 7 e 8 agregam serviços de alta complexidade de referência. No quadro 5, observa-se que a rede ambulatorial localizada nesses grandes municípios abrange, em geral, unidades de todos os níveis, exceto o nível 8, e que há grande variação entre municípios na distribuição das unidades ambulatoriais por níveis de hierarquia.
Os níveis que somam a metade das unidades ambulatoriais estão assinalados no quadro, observan-do-se que englobam os níveis 1, 2 e 3 de menor complexidade. Manaus (75%) e Camaragibe (70%)
1 Segundo classificação do Datasus, o nível 1 inclui unidades de menor complexidade do sistema que executam as atividades básicas de atenção em saúde. O nível 2 inclui também procedimentos de média complexidade e/ou Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT) de menor complexidade. O nível 3 oferece assistência especializada, podendo ou não incluir as atividades dos níveis 1 e 2. O nível 4 inclui ações ambulatoriais de maior complexidade. O nível 5 inclui ambulatórios de hospitais que oferecem, além das atividades do nível 1 e 2, internações nas especialidades básicas. O nível 6 é integrado por ambulatórios de hospitais que, além dos procedimentos dos níveis 1, 2, 3 e 5, inclui consultas em especialidades médicas e odontológicas e SADT de média complexidade. O nível 7 inclui as atividades dos níveis 1, 2, 3, 4 e 6 e SADT de alta complexidade. O nível 8 é composto por hospitais que são referência nacional, ambulatórios de hospitais de ensino e referência para transplantes ou referência estadual para procedimentos de alta complexidade.
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são os municípios que contam com maior proporção de unidades básicas (níveis 1 e 2), Brasília (7%), Vitória (30%) e Aracaju (34%) apresentam as menores proporções, estando suas redes cons-tituídas, em grande parte, por unidades dos níveis 3 e 4 classificadas como de média complexidade. Quanto à alta complexidade, observa-se um número reduzido em Aracaju e Vitória da Conquista, ou mesmo a ausência desse tipo de unidades em Camaragibe. Essa disponibilidade diferenciada de oferta de média e alta complexidade condiciona as possibilidades de garantia de referência para o PSF. A insuficiência de serviços especializados pode ser fator de estrangulamento em municípios com programas consolidados.
A relação do número de unidades ambulatoriais por dez mil habitantes é, em geral, menor nos municípios maiores, variando de cinco unidades em Palmas a menos de uma em Brasília. Isso se explica, em parte, pela maior concentração de unidades nos níveis 2 e 3, que, em geral, nos grandes centros urbanos, agregam serviços com maior número de profissionais. Não se descarta, contudo, a hipótese de insuficiência de oferta mesmo no nível primário em algumas dessas cidades.2
Quadro 5: Rede ambulatorial do SUS por nível de hierarquia e unidades por dez mil habitantes, dez grandes centros urbanos, Brasil, dezembro 2001
Município Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nível 4 Nível 6 Nível 7 Nível 8 *Total Unid./ 10 mil hab.
Camaragibe 1 35 6 7 1 – – 51 4 Palmas 30 5 19 9 2 1 – 67 5 Vitória da Conquista 36 25 4 22 14 2 1 105 4 Vitória 2 23 22 26 1 6 – 81 3 Aracaju 47 7 30 64 6 3 – 158 3 São Gonçalo 56 3 9 9 2 7 1 123 1 Campinas – 50 23 14 2 3 6 100 1 Goiânia 144 63 73 117 26 9 11 443 4 Manaus 205 57 23 42 15 6 2 351 2 Brasília 4 3 68 10 1 13 5 106 1
Fonte: Datasus – SIA/SUS; MS, 2001d.
Obs.: nos municípios selecionados não foram classificadas unidades no nível 5.
* Somadas as unidades classificadas como nível de hierarquia indevido e excluídas as unidades classificadas como sem orçamento. Essas unidades não recebem pagamentos, significando que estão inativas para o SUS.
Legenda – assinalados níveis de complexidade de metade das unidades ambulatoriais existentes no município.
2 Não há parâmetro nacionalmente definido para a relação unidades ambulatoriais por população. Esta é apenas uma estimativa simpli-ficada, uma vez que estão contabilizadas unidades de tamanhos e capacidades resolutivas muito distintas. Cabe ainda lembrar que no cadastro do Datasus uma mesma unidade pode ser inserida mais de uma vez, como, por exemplo, no caso de pronto atendimento 24 horas funcionando em Centro de Saúde – o que dificulta a comparação entre municípios.
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A estrutura da oferta ambulatorial tem correspondência apenas parcial na distribuição da produ-ção de serviços, segundo nível de complexidade (quadro 6). Em apenas três localidades, Camaragibe (81%), Palmas (64%) e Vitória da Conquista (60%), mais da metade dos procedimentos realizados em 2001 foram de Atenção Básica. Goiânia (30%), Vitória (25%) e Campinas (25%) destacam-se pela produção mais elevada de alta complexidade.3
Essas informações permitem compor um panorama da atenção à saúde no município, contudo, não há parâmetros para distribuição de atendimentos por complexidade, nem é possível traçar um paralelo entre proporção de procedimentos básicos e resolutividade do primeiro nível de atenção. Isto é, pressupor, por exemplo, que somente Camaragibe se aproximaria do preconizado no modelo de atenção primária no qual a maioria dos casos (80%) deveria ser resolvida no nível de Atenção Básica. A produção de serviços é dependente da oferta e a insuficiência de determinados serviços interfere na distribuição proporcional segundo complexidade.
Quadro 6: Percentual de produção ambulatorial do SUS segundo a complexidade*, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2001
Município Atenção Básica Procedimentos especializados Alta complexidade
Camaragibe 80,5 19,5 0,0 Palmas 63,9 28,3 7,7 Vitória da Conquista 59,6 38,8 1,6 Vitória 30,5 44,8 24,7 Aracaju 51,3 42,3 6,4 São Gonçalo 49,7 48,2 2,1 Campinas 29,6 45,6 24,8 Goiânia 25,7 44,8 29,5 Manaus 40,1 51,5 8,4 Brasília 40,8 45,7 13,5
Fonte: Datasus – SIA/SUS; MS, 2001d * Quantidade aprovada
A participação dos procedimentos do PACS/PSF nos procedimentos ambulatoriais de Atenção Básica, realizados pela rede municipal de saúde, pode ser considerada como indicador de implemen-tação sugestiva da substituição do modelo assistencial na Atenção Básica.4 Conforme esse critério, a substituição de procedimentos na Atenção Básica é incipiente ou parcial na maioria dos municípios. Vitória da Conquista (51%), Camaragibe (38%), Aracaju (34%) e Palmas (33%) destacam-se como
3 Uma explicação para proporções muito baixas de procedimentos de Atenção Básica pode ser a redução da contabilização desses proce-dimentos, observada em algumas situações, a partir da implantação das transferências per capita do Piso de Atenção Básica.
4 Viana & Dal Poz (1998), em estudo de avaliação do Programa Saúde da Família, definiram a participação dos procedimentos PACS/PSF no conjunto de procedimentos ambulatoriais como indicador de eficácia da implementação.
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municípios que alcançaram proporções de procedimentos PACS/PSF, entre as ações de Atenção Básica, acima de 30%. As baixas proporções apresentadas, considerando-se que na maioria dos municípios estudados a cobertura do PSF alcançada em 2001 foi superior a 30%, podem resultar de problemas da informação decorrentes da falta de comunicação entre o Sistema de Informações da Atenção Básica (Siab) e o SIA/SUS, o que obriga a alimentação, nem sempre realizada, dos dois sistemas com as mesmas informações.
Quadro 7: Participação da produção do PACS/PSF no total de procedimentos de Atenção Básica*, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2001
Município % Camaragibe 38,2 Palmas 33,4 Vitória da Conquista 51,0 Vitória 22,1 Aracaju 34,2 Goiânia ... Manaus 2,5 Brasília ** 0,3
Fonte: Datasus – SIA/SUS; MS, 2001d. Campinas e São Gonçalo implantaram o PSF apenas em 2001. * Quantidade aprovada. ** Em Brasília, a produção PACS/PSF não estava sendo informada no SIA.
A responsabilidade pela gestão da rede ambulatorial e hospitalar é prerrogativa da condição de habilitação do município e pode facilitar a articulação do PSF com os demais serviços de saúde, bem como a integração da rede assistencial como um todo. Como se observa no quadro a seguir, em 2001, Vitória, Manaus e São Gonçalo eram gestores apenas de parte das unidades ambulatoriais instaladas em seu território, estando a rede hospitalar sob gestão estadual, dada sua habilitação como Gestão Plena da Atenção Básica (GPAB). Aracaju, recém-habilitado na Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM), era gestor de parte das redes ambulatorial e hospitalar.