O “GRUPO OPERATIVO-TERAPÊUTICO”

O grupo destina-se não só a transmitir conhecimentos, mas essencialmente a desenvolver e modificar atitudes. Por meio de seu processo interativo, ocorre a mudança de atitudes dos usuários e seus familiares, o que se constitui na tarefa do grupo operativo.

A contribuição educativa do grupo proporciona ao usuário uma oportunidade para aprendizagem de como ele funciona em grupo: os papéis que desempenha as expectativas e fantasias inconscientes que tem de si mesmo, dos outros, dos grupos e os obstáculos que encontra no convívio com os outros e, em especial, com seus familiares.

Ao ser questionado sobre a percepção de sua doença, o usuário fala das modificações que ocorreram em seu mundo interno quando diz que o grupo o ajudou a ficar mais forte, “O grupo ajudou a ficar mais forte, entender melhor as coisas”. (U.2, C.2). Quando ele fala de se ver mais forte, ou seja, da imagem que está tendo de si, está falando das modificações que estão ocorrendo em seu self (visão de si mesmo). Portanto, da mesma forma que o indivíduo age socialmente com relação a outras pessoas, ele interage consigo mesmo. Isto é a sua capacidade de percepção.

Ao sentir-se afetado pelo preconceito com a “doença mental”, a resposta deste usuário indica o quanto se sentia inferior “aos” demais pessoas, “Eu me sentia inferior “aos” demais, pessoas. Tinha medo de tudo” ((U.7, C.3). A colocação dos verbos sentir e ter no passado indica que ocorreram modificações em como o usuário se vê, na imagem que tem de si, isto é, no seu próprio self.

Esse espaço conquistado junto à comunidade, ou seja, o “grupo operativo- terapêutico” constitui-se num importante espaço para a pessoa com psicose crônica apropriar- se de seu corpo, de suas emoções, de seus sentimentos e de sua própria história. Criam-se, assim, condições para uma nova subjetivação com autonomia.

O papel do grupo está relacionado a uma nova concepção clínica e fica evidenciado nessa resposta do familiar quando questionado sobre a capacidade de identificar a pessoa com esquizofrenia. Ele percebe o grupo como um espaço onde se pode compartilhar sentimentos e histórias de vida: “A convivência com as pessoas ensinou a agir de forma certa nas situações delicadas” (F.2, C.1). Essa convivência com o familiar é indispensável para o usuário

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vivenciar, na socialização do grupo, uma nova subjetivação e a construção de sua autonomia possível, o que deve se estender ao seu cotidiano familiar.

“Sim aprendeu a compreender, a aceitar e a conviver com a doença da filha” (F.19, C.2). A resposta deste familiar ao ser questionado sobre a percepção da enfermidade mental mostra a necessidade que ele tem de obter informações sobre a doença mental. Para, compreender melhor o seu familiar com esquizofrenia, o que lhe possibilitará refazer os laços/vínculos com esse familiar enfermo. Pichon-Rivière (2009) destaca que o sujeito não é só um sujeito relacionado; é um sujeito produzido numa práxis. Nele não existe nada que não seja o resultado da interação entre indivíduos, grupos e classes.

Para Pichon-Rivière (2007), as bases para sua teoria social consideram que o indivíduo é resultante de uma relação entre ele e os objetos externos e internos (teoria do Vinculo).

Uma psiquiatria concebida a partir das relações interpessoais, da relação do indivíduo com o grupo e/ou com a sociedade, nos dará dados para construir uma psiquiatria que podemos denominar Psiquiatria do Vínculo, quer dizer, a psiquiatria das relações interpessoais. (PICHON RIVIÈRE,2007, p.2).

Portanto, a técnica de grupo criada por Pichon-Rivière (2009) é concebida a partir de sua base conceitual da Teoria do Vínculo (2007), isto é, nas relações interpessoais consigo mesmo, com a família e com o social. Para ele o surgimento de uma psicose dentro de um grupo familiar está relacionado com a perda de prestígio do líder e também com a totalidade do que ocorre dentro desse grupo (PICHON-RIVIÈRE, 2007, p.7).

Reforço, assim, a importância da família aprender a se relacionar com o seu familiar enfermo, especialmente quando este é possuidor de uma psicose crônica. Não se pode esquecer que a família sofre uma dupla carga, qual seja lidar com o estigma que acompanha a pessoa com esquizofrenia e prover os cuidados adequados no tratamento a seu familiar enfermo. Portanto, ela precisa de um local adequado para o aprendizado dessas questões.

É oportuno refletir sobre as palavras de Noto (2012, p. 262) ao se referir sobre o atual momento das pesquisas no Brasil, sobre a participação dos familiares nos tratamentos em saúde mental, dando destaque à falta de intercâmbio entre as experiências que valorizam a participação dos familiares. Verifica-se que boa parte das publicações a respeito dos estudos da participação dos familiares no tratamento em saúde mental é resultado de iniciativas de pesquisas dos últimos dez anos.

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Faz-se oportuno destacar o quanto observo ao longo desta práxis com grupos em saúde mental a possibilidade de mudanças para os usuários e seus familiares, especialmente na reconstrução de seus vínculos. Inicialmente nas reuniões do grupo, mas espera-se que esta reconstrução se estenda ao seu cotidiano familiar. A vivência com as diferenças primeiramente se faz no dia-a-dia dessas famílias. Saliento, de maneira especial, a importância que as orientações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013) 32na área de Saúde Mental dão ao papel dos grupos e de outros dispositivos no apoio aos familiares e aos cuidadores, ou seja, de serem espaços de produção de sentido para suas vidas associado a atividades prazerosas.

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2013) valoriza a práxis de Pichon Rivière (2009) associada à importância de as pessoas se sentirem participantes ativas no grupo, isto é, com o sentimento de pertencimento grupal. Assim, em nosso tempo atual, o grupo pode ser considerado como um elemento fundamental no cuidado em saúde mental.

O grupo deve ser proposto de tal modo a permitir que seus integrantes tenham voz, espaço e corpos presentes; se sintam verdadeiramente como integrantes ativos de um grupo. Não há participação verdadeiramente ativa em um grupo sem que os sujeitos que se colocam tenham condição de ser ouvidos em suas demandas, para depois poder ouvir e colaborar com a demanda alheia e proposta geral; constituindo, somente a partir daí, um verdadeiro sentimento de pertencimento grupal.

(M.S. 2013, p.123).

Além da inclusão social da pessoa com esquizofrenia inicialmente em sua família e posteriormente na própria comunidade, é necessário que se questione o quanto de autonomia os usuários do serviço de saúde mental estão conquistando nesse processo da reforma psiquiátrica. Vejamos, a seguir, o que diz a esse respeito o Ministério da Saúde (BRASIL,2013)

Se, por um lado, as propostas desses grupos organizam um modelo amplamente difundido, por outro, esgota-se a possibilidade de diálogo devido à manutenção da repetição do discurso, centrado no saber profissional. A primeira pergunta a ser realizada na proposição de um grupo, é se este atende ao objetivo de atenção integral com impacto na saúde e na autonomia das pessoas nas práticas de cuidado.

(M.S. 2013, p.121).

32 _{[...] Essa atuação pode ser realizada de diferentes maneiras, como: – Oferecimento de acolhimento escuta}

regulares e periódicas; – Grupos de orientação aos familiares; – Grupos de cuidado aos cuidadores; –

Intervenções domiciliares que diminuam a sobrecarga da família cuidadora; – Oferecimento de dispositivos da rede social de apoio onde os familiares cuidadores de pessoas com sofrimento psíquico possam ter garantido também espaços de produção de sentido para sua vida, vinculados a atividades prazerosas e significativas a cada um.( BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde mental, Departamento de Atenção Básica, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. (Cadernos de Atenção Básica nº 34) – Brasília: Ministério da Saúde, 2013, p.67).

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Verifica-se, ao longo deste estudo, o quanto a educação popular em saúde mental no espaço do “grupo operativo-terapêutico” pode contribuir para construção da aprendizagem de autonomia possível a essas pessoas e o consequente empoderamento (conceder poder a si). Reforço que o grupo operativo fundamenta-se no Esquema Conceitual Referencial e Operativo (ECRO). Segundo Pichon-Riviére (2009), é uma técnica constituída por:

 Um esquema conceitual, que é um conjunto organizado de conceitos universais que permitem uma abordagem da situação concreta a pesquisar ou a resolver;  O esquema referencial refere-se ao campo, ao segmento de realidade sobre o qual

se pensa e opera, assim como aos conhecimentos relacionados a esse campo;  O aspecto operativo é baseado no estabelecimento de tarefas a serem trabalhadas

terapeuticamente em um ambiente grupal. Igualmente, os aspectos operativos (tarefas específicas) em um grupo operativo de aprendizagem nos mostram a importância do aprendizado das mudanças.

Pichon-Riviére (2009), por meio do Esquema Conceitual Referencial e Operativo (ECRO), procura de forma interdisciplinar esclarecer o seu objeto de estudo:

O ECRO é um instrumento interdisciplinar, ou seja, articula contribuições de diferentes disciplinas, na medida em que sejam pertinentes ao esclarecimento do objeto de estudo. Essas contribuições são provenientes do materialismo dialético, do materialismo histórico, da psicanalise, da semiologia e das contribuições daqueles que trabalham numa interpretação totalizadora das relações entre estrutura socioeconômica e vida psíquica. A partir dessas contribuições, pode se construir uma psicologia que situe o problema em suas premissas adequadas.

(PICHON-RIVIÈRE, 2009, p.239)

Ressalto que esta conceituação teórica (aspectos operativos) poderá referendar a prática defendida pela reforma psiquiátrica, especialmente no aspecto de ensino e aprendizagem que vem ocorrendo de forma autônoma, sem estar controlada e mecanizada em uma teoria única. Ela poderá reforçar a universalidade de determinados temas, tais como o processo de inclusão social de pessoas com psicose crônica, a sua individuação no social e o direito emancipatório da autonomia possível.

As técnicas de trabalho com grupos foram desenvolvidas especialmente na América Latina com a substancial contribuição da psicologia social argentina que hoje nos oferece um amplo arcabouço teórico-prático com o qual podemos refletir e basear trabalhos em saúde pública, amparando-nos nas angústias e contradições que naturalmente surgem em situações novas e desconhecidas, como nos sugere o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013, p. 121).

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Em BRASIL33(2013) valorizam-se os grupos como uma tecnologia de cuidado complexa e diversificada. No mesmo espaço destinado à valorização dos grupos como novas ferramentas que podem ser incorporadas pelos profissionais que atuam em saúde mental, o texto do Ministério da Saúde (BRASIL,2013) cita os referenciais teóricos de Pichon Rivière e José Bleger, associados especialmente à psicologia social argentina de que se valem para a produção de tão importante ferramenta. Ou seja, o grupo com um consistente arcabouço teórico/ prático e que nos dias atuais pode ser mais valorizado e mais utilizado em saúde pública.

Segundo Pichon-Riviére (2009), o grupo é um espaço ideal para o usuário (re) aprender a vivenciar suas emoções. Isto, porém, só pode ocorrer após ele ter uma imagem corporal não fragmentada, isto é, uma realidade não distorcida, mas recuperada e reorganizada em seu mundo interno, ao longo do tratamento. A medicação adequada e o atendimento dos usuários nas diferentes áreas da saúde mental e em especial no grupo têm importantes papéis na recuperação do ego corporal. Após refazer a sua imagem corporal (ego corporal), a pessoa com esquizofrenia poderá vivenciar suas emoções em grupo e assim reconstruir um código de convivência social, indispensável a sua reabilitação psicossocial. Conforme destaca Ferreira (2013):

A Reabilitação Psicossocial é definida como um processo que implica na possibilidade de espaço de negociação para o paciente, sua família, para a comunidade e para os serviços que se ocupam dos pacientes, com a finalidade de aumentar a capacidade contratual dos pacientes. Sendo assim, a Reabilitação Psicossocial se responsabiliza pela produção de atos cuidadores que fortalecem a autonomia e, consequentemente a auto-organização, já que encontrar sentido para a própria vida, passar a ter controle da situação são atitudes capazes de aliviar ou transformar o sofrimento. (FERREIRA, 2013, p. 46).

A aprendizagem centrada nos processos grupais evidencia a possibilidade de uma nova elaboração de conhecimento, de integração e de questionamentos acerca de si e dos outros. A aprendizagem é um processo contínuo em que comunicação e interação são indissociáveis na medida em se aprende a partir da relação com os outros. A técnica de grupo operativo consiste em um trabalho com grupos cujo objetivo é promover um processo de

33 _{BRASIL (2013) por meio do Ministério da Saúde em seu caderno de atenção básica nº34, p. 121 em saúde}

mental valoriza os grupos, enquanto tecnologia de cuidado complexa e diversificada, são teorizados pelas mais diferentes molduras teóricas, podendo ser úteis nas formulações de dinâmicas grupais. Tais ofertas das formas de intervenção são derivadas das demandas recorrentes dos profissionais que desejam incorporar novas ferramentas de trabalho, perguntando-se “como faço grupo?”, “como saio do meu espaço clínico individual?”, entendendo este espaço como produtor de saúde e possuindo impacto nos determinantes e condicionantes de saúde dos sujeitos e coletividades. (BRASIL, 2013, p. 121).

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aprendizagem para as pessoas envolvidas. Aprender em grupo significa uma leitura crítica da realidade, uma atitude investigadora, uma abertura para as dúvidas, para as novas inquietações e para mudanças, características estas presentes na dialética pichoniana.

A dialética é entendida por alguns estudiosos como um método cientifico; outros a consideram como consciência de classe; e outros a associam com a teoria crítica social. Para Pereira (2013, p.24), a diferença entre estes dois últimos entendimentos é de que a base ontológica da teoria crítica não é o proletariado, mas a essência humana negada e oprimida pelo capitalismo. Recorro novamente ao estudo de Pereira (2013) para reforçar a compreensão a respeito do uso que Pichon-Rivière (2009) faz do conceito de dialética. Nas palavras textuais de Pereira (2013) destaca-se o quanto Pichon-Rivière (2009) percebe o ser humano imerso em uma realidade concreta e sua possibilidade de transformá-la:

É possível concluir, também, que seu pensamento contém um posicionamento político-ideológico na medida em que concebe o ser humano como sujeito imerso numa realidade concreta, que pode transformá-la a partir de uma adaptação ativa, que envolve ação e criação. Seu conceito de adaptação não se relaciona à idéia de passividade, mas de ação humana orientada para a aprendizagem, para a mudança e para a transformação dessa mesma realidade, e é nesse sentido que o grupo irá instrumentalizar seus integrantes. (PEREIRA, 2013, p.27)

Neste estudo em consonância com o esquema conceitual, referencial e operativo de Pichon-Rivière (2009), é importante ressaltar que o termo dialética se refere tanto à natureza do ser humano quanto ao seu pensar. Traz, portanto, uma ambiguidade fundamental do humano: transcendência X contingência, considerando transcendência como característica humana inacabada, em constante transformação, e contingência como a característica humana de estar inserido em uma realidade, um sujeito histórico, socialmente datado e marcado (PEREIRA, 2013, p. 24).

Yalom (2006), pesquisador americano, destaca que o grupo permite uma importante experiência emocional corretiva, isto é, a mudança. No campo comportamental e na camada mais profunda de imagens internalizadas de relacionamentos passados, ela não ocorre principalmente por meio de interpretação e do insight, mas por uma significativa experiência relacional no aqui-e-agora que rejeita as crenças patogênicas do usuário. A vivência das emoções no grupo é variada, desde as ansiedades com as mudanças (resistências) e o seu confronto com a motivação para tal, numa dialética educativa: resistências versos mudanças.

A seguir destaco dois momentos distintos do grupo:

Num primeiro momento, destaco o processo educativo do grupo operativo na tarefa de inclusão social dos usuários do CAPS II de Ijuí. (Fig.5).

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Resistências a mudanças: Conflitos= Fantasias inconscientes Adesão ao tratamento= Diálogo

Prevenção das crises= Estabilidade

Apropriação de:

Seu próprio corpo: “atividades físicas” (T.O.) Seus Sentimentos: seus relatos, arte-terapia

Sua História de vida Verticalidade: família Horizontalidade: grupo

Sentimentos básicos: Pertença, cooperação e pertinência

INDIVIDUALIZAÇÃO- INCLUSÃO SOCIAL

Num segundo momento, estudo a viabilidade do grupo “operativo-terapêutico” ser um espaço para os usuários do CAPS II de Ijuí construírem sua autonomia possível, objeto da presente tese. (Fig.6).

Nos dois momentos, os usuários e os familiares se fazem presentes de maneira significativa, nas atividades dos grupos e em outra atividades ligadas ao grupo.

Fig. 5 – Esquema do processo educativo e o grupo operativo A INCLUSÃO SOCIAL DOS USUÁRIOS DO CAPS II DE IJUI

USUÁRIOS FAMILIARES

Na figura 5, evidenciam-se de forma esquemática as diferentes fases de como foi viabilizado por meio do grupo operativo o processo de individuação e inclusão social dos usuários do CAPS II, Ijuí/Rs, mestrado (Amaral 2013).

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Fig. 6 – Esquema do processo educativo e o grupo “operativo-terapêutico”: A AUTONOMIA POSSÍVEL AOS USUÁRIOS DO CAPS II DE IJUÍ

USUÁRIOS FAMILIARES

INTERAÇÃO NAS RELAÇÕES

VÍNCULOS DE COMUNICAÇÃO-DIÁLOGO

APRENDIZAGEM (aprender: a aprender, a pensar)

PAPÉIS (porta voz, sabotador, bode expiatório, líder)

CONSCIÊNCIA: PAPÉIS (denúncia, resistência, exclusão, positivo)

T. O.- ARTE-TERAPIA=PARTICIPAÇÃO (sua capacidade.)

APREENSÃO DA REALIDADE (Aprendizagem das mudanças)

MUDANÇAS NA AUTOIMAGEM (Dependência-Suas Capacidades)

AUTONOMIA POSSÍVEL, PARA O CUIDAR DE SI

Na figura 6, estuda-se a viabilidade por meio das diferentes fases no “grupo operativo- terapêutico” do processo de autonomia possível aos usuários do CAPS II, objeto da presente tese.

O grupo é uma prática efetiva a ser analisada pela viabilidade de constituir-se num espaço de aprendizado participativo de todos os envolvidos em saúde mental. Examina-se

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também, o quanto a participação efetiva dos familiares no grupo pode contribuir para a construção de um novo espaço de subjetivação, extensivo ao seu ambiente familiar.

Faz-se oportuno expor o resumo de uma importante pesquisa feita por Durão (2004) com grupos e a associação com diferentes momentos do tratamento de pessoas com psicose crônica. A autora trabalha em sua dissertação: “Grupo de Acompanhamento de Pacientes e Familiares de Portadores de Esquizofrenia Medicados com Clozapina: O Impacto Sobre o Cotidiano de Suas Vidas”.

Durão (2004) divide sua pesquisa em três momentos: o cotidiano dos pacientes sem o uso de medicação; o cotidiano dos pacientes com o uso da medicação; e em um terceiro momento o cotidiano dos pacientes com o uso da medicação e a participação no grupo terapêutico, em todas as situações com o acompanhamento dos pacientes e familiares.

Durão34 (2004) destaca em suas observações do primeiro momento, quando os entrevistados estão sem o uso da medicação clozapina e sem o acompanhamento em grupo, que predominava o sofrimento e a agressividade.

No segundo momento, Durão35 (2004) observa que, após iniciar o uso da medicação clozapina, mas sem participarem ainda no grupo, os participantes apresentavam melhora significativa na agressividade associada ao sofrimento dessas pessoas com psicose crônica.

A autora pesquisa a importância do uso da medicação clozapina para a diminuição da agressividade no relacionamento entre os pacientes e familiares. Para isso, socorre-se dos pesquisadores Bechelli & Caetano,utilizados na citação a seguir:

A Clozapina é um medicamento antipsicótico atípico, com características que o distingue das outras drogas neurolépticas clínicas, tem um amplo espectro de atividades suprimindo tanto os sintomas positivos (delírios e alucinações) como os negativos (diminuição da vontade e da efetividade, empobrecimento do pensamento e isolamento social) da esquizofrenia, isto é com baixa incidência de efeitos extrapiramidais, mas com risco de agranulocitose.

(Bechelli & Caetano apud DURÃO, 2004, p.5).

34_{O primeiro momento do estudo, analisado até aqui, permite-nos observar que antes do uso da clozapina e} acompanhamento em grupo, o cotidiano dos pacientes e seus familiares era permeado por sofrimento e agressividade, aspectos estes que influenciavam negativamente o relacionamento com pessoas significativas pertencentes ou não ao ambiente familiar. A sintomatologia resultante da doença contribuía ainda para a diminuição do desempenho ou até mesmo para ruptura das atividades de trabalho, estudo e de convívio social. (DURÃO, 2004, p. 71).

35_{No segundo momento: Podemos observar que após o uso da clozapina, antes de realizarem acompanhamento}

em grupo, os pacientes apresentaram melhora significativa da agressividade, a qual era marcante e responsável por grande sofrimento psíquico tanto dos pacientes quanto dos familiares. Entretanto, embora tenha ocorrido melhora da agressividade, os sintomas negativos da doença permaneceram dificultando os relacionamentos, o trabalho, o estudo, as atividades sociais e outras atividades do cotidiano dos pacientes. (DURÃO, 2004, p. 78).

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Durão (2004) destaca a importância da moderna medicação clozapina usada no tratamento das pessoas com esquizofrenia, especialmente na diminuição dos sintomas de isolamento social, tão frequente na pessoa com esta doença mental. Os já referidos pesquisadores (Bechelli & Caetano) não deixam de citar o efeito colateral de agranulocitose que, pode ocorrer, isto é, a diminuição dos glóbulos brancos. Disto decorre a necessidade de controles hematológicos periódicos associados ao uso desta medicação. Preconiza-se o uso desta medicação associada a outras formas de contribuições educativas em saúde mental.

Durão 36_{(2004) faz um convite à reflexão sobre os vários aspectos do cotidiano que}