Em julho de 2011, através Portaria 1.654/2011 o Ministério da Saúde institui o PMAQ buscando empreender esforços para execução da gestão pública com base na indução,
monitoramento e avaliação de processos e resultados mensuráveis, garantindo acesso e qualidade da atenção em saúde a toda a população.
Resultado de um processo de negociação entre as três esferas de governo, o PMAQ foi instituído num cenário onde se estimava que mais de 50% da população brasileira é coberta pela ESF, e em que uma média de 30% da população tem cobertura de outros modelos de ABS, surgindo assim a necessidade de ampliação do acesso e da qualidade dos serviços.
O objetivo do PMAQ é induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da ABS, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente, de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à ABS (BRASIL, 2011).
Destacam-se como objetivos específicos do programa (BRASIL, 2011):
Melhorar as condições de saúde da população e a satisfação dos seus usuários, através da qualificação e acesso aos serviços e ações da ABS;
Padronizar as técnicas e processos das unidades que orientam a melhoria da qualidade da ABS;
Fomentar uniformidade das unidades de saúde com os princípios da ABS, ampliando a efetividade, a eficiência e a eficácia dos serviços de saúde;
Corroborar os processos de autoavaliação, de monitoramento e avaliação, de apoio institucional e de educação permanente nos três níveis de governo, proporcionando inovação e qualificação da gestão na ABS;
Fortalecer a gestão da ABS através dos sistemas de informação, aperfeiçoando a alimentação dos dados;
Instituir a prática de avaliação da ABS no SUS, bem como de gestão com base na indução e monitoramento de processos e resultados; e
Instigar, no usuário, o objetivo da ABS, através da transparência dos processos de gestão, da participação e controle social e da responsabilidade sanitária dos profissionais e gestores de saúde.
De acordo com o PMAQ, a melhoria da qualidade deverá ser pauta prioritária em todas as esferas de gestão inter-federativa do SUS (Federal, Estadual e Municipal), em todas as adesões e em todas as discussões, sendo fortalecida pelo aperfeiçoamento e desenvolvimento de novas iniciativas e realidades contextualizadas em cada região, vista sua complexidade epidemiológica, demográfica e as expectativas da população quanto a sua eficiência.
Ele se dará através de monitoramento e avaliação da ABS, e está vinculado a um incentivo financeiro para as gestões municipais que aderirem ao programa. O incentivo de qualidade é variável e dependente dos resultados alcançados pelas equipes e pela gestão municipal. Este incentivo será transferido a cada mês, tendo como base o número de equipes cadastradas no programa e os critérios definidos em portaria específica do PMAQ.
Dentre os desafios que o PMAQ pretende superar, visando contribuir para a qualificação da ABS, destacam-se (BRASIL, 2011):
Precariedade da rede física;
Ausência de acolhimento adequado nas unidades, instilando nos usuários uma ideia de descaso com a qualidade dos serviços prestados;
Insatisfação dos profissionais pelas más condições de trabalho;
Necessidade de qualificação dos processos de trabalho das equipes de ABS, devido a sua ineficácia no acolhimento e na detecção dos problemas de saúde e à desintegração dos membros das equipes, sem priorizar metas e resultados, definidos por todos os atores da gestão envolvidos e a comunidade;
Volubilidade das equipes, com alta rotatividade dos profissionais, enfraquecendo o vínculo, gerando descontinuidade do cuidado e a desintegração das mesmas;
Excesso de pessoas para serem assistidas e acompanhas pela equipe de saúde, implicando baixa cobertura e qualidade de suas ações;
Ausência de diálogos entre ABS e os demais níveis de atenção;
Práticas voltadas ao modelo de queixa-conduta, de atenção prescritiva, centrada no modelo biomédico; e
Recursos financeiros insuficientes para ABS atrelado ao cadastro de equipes, sem mensurar resultados e/ou melhoria da qualidade.
Refletindo estes desafios, e observando as melhorias instauradas pela implantação PNAB, o Ministério da Saúde, juntamente com representantes das esferas de gestão estaduais e municipais, elabora o PMAQ, estruturado em sete diretrizes que norteiam a sua organização e o seu desenvolvimento (BRASIL, 2011):
Possuir parâmetro de comparação entre as equipes da ABS, considerando as diferentes realidades de saúde;
Ser incremental, prevendo um processo contínuo e progressivo de melhoramento dos padrões e dos indicadores de acesso e de qualidade que envolvam a gestão, o processo de trabalho e os resultados alcançados pelas equipes de saúde da ABS;
Ser transparente em todas as suas etapas, permitindo o permanente acompanhamento de suas ações e resultados, pela sociedade;
Envolver, mobilizar e responsabilizar o gestor federal, os gestores estaduais (incluindo o do Distrito Federal), os gestores municipais e locais, as equipes e os usuários num processo de mudança de cultura de gestão e qualificação da ABS;
Desenvolver cultura de negociação e de contratualização, que implique na gestão dos recursos em função dos compromissos e resultados pactuados e alcançados;
Estimular a efetiva mudança do modelo de atenção, o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientação dos serviços em função das necessidades e da satisfação dos usuários; e
Ter caráter voluntário para a adesão tanto das equipes de ABS quanto dos gestores municipais, partindo do pressuposto de que o seu êxito depende da motivação e da proatividade dos atores envolvidos.
Quanto à organização, o PMAQ apresenta quatro fases cíclicas de melhoria e da qualidade da ABS a saber:
A) Adesão e Contratualização: Formalizada pela adesão do Município, pela conrtatualização do gestor com as equipes e destes com o Ministério da Saúde. No momento da contratualização, são pactuados pelos gestores um grupo de 47 indicadores, distribuídos em 7 (sete) áreas, identificadas segundo a natureza de seu uso, desempenho e monitoramento. A escolha dos indicadores ficou limitada ao Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB), pois o mesmo é o único sistema que tem a capacidade de alimentação e monitoramento das equipes individualizadas (Quadro 2).
Quadro 2
Síntese dos Indicadores selecionados do PMAQ
ÁREA FINALIDADE TOTAL
Desempenho Monitoramento
1. Saúde da Mulher 6 1 7
2. Saúde da Criança 6 3 9
3. Controle de Diabetes e Hipertensão Arterial 4 2 6
4. Saúde Bucal 4 3 7
5. Produção Geral 4 8 12
6. Tuberculose e Hanseníase 0 2 2
7. Saúde Mental 0 4 4
Total 24 23 47
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). Ministério da Saúde. Brasília, 2011
B) Desenvolvimento: Implementada pela autoavaliação para melhoria do acesso e da qualidade da ABS (AMAQ), do monitoramento, da educação permanente e do apoio institucional. A AMAQ foi ordenada em dimensões e subdimensões para um grupo de
padrões de qualidade que compreendem o que é previsto em termos de qualidade na gestão e na atenção direta à saúde no âmbito da ABS (Quadro 3). Esses padrões de qualidade distinguem-se por sua compreensão, referindo-se a uma visão ampla do sistema e das ações em saúde, e por serem capazes de comprovar alterações – sejam as melhorias, sejam os retrocessos (Quadro 4).
Quadro 3
Estrutura do Instrumento do AMAQ - Dimensões e Subdimensões da Gestão no AMAQ