Revisão sistemática

Procedimento de Revisão

Na primeira fase da análise, foi realizada uma pesquisa bibliográfica utilizando a metodologia PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis).

A pesquisa bibliográfica foi realizada de setembro a dezembro de 2017, nas bases de dados Scopus, Web of Science, Current Contents Connect, Science Direct, PubMed e MedLine, no idioma inglês, abrangendo artigos entre 1998 e 2017 (20 anos).

O ponto de partida de toda a análise consistiu na definição de palavras-chave perante aquela que é a questão problema, ou seja, perante tudo aquilo que se pretende descobrir e investigar.

Definiram-se então nove palavras-chave e de seguida as mesmas foram divididas em dois grupos de pesquisa:

• Grupo 1: Indústria (cork, rubber, industry);

• Grupo 2: Aquilo que se pretende descobrir/investigar (risk, disease/disorder/hazard, chemic*, nitrosamine*, occupational exposure, carcinogen*).

No total, foram realizadas 11 combinações para 11 pesquisas, tendo sido elaboradas frases nas quais foram incluídas as palavras-chave no título bem como nas palavras-chave e resumo dos artigos pesquisados (por exemplo: Title (Rubber AND Industry) AND Title-ABS-Key (Disease OR Disorder OR Hazard AND Risk)). Foram utilizados os operadores booleanos AND e OR de forma a interligar as palavras-chave selecionadas. Neste estudo foram apenas considerados artigos publicados e artigos de revisão. Foram excluídos artigos que estavam fora do período temporal estabelecido (1998 - 2017), com idioma que não fosse o inglês, que não fossem artigos publicados ou artigos de revisão, que o tipo de fonte não fosse jornais e ainda artigos que, embora fizessem referência a alguma das palavras-chave ou algum dos temas de interesse, não correspondiam àquilo que se pretendia, ou seja: indústria do calçado, estudos ambientais, pneus de borracha e estudos ergonómicos. Os artigos selecionados foram recolhidos através de um software que organiza e compartilha documentos de pesquisa, denominado EndNote, e organizados em pastas de acordo com a pesquisa e com a base de dados de origem. Todas as informações foram ainda registadas num ficheiro Excel.

Análise de Resultados da Revisão Sistemática

Após a realização de todas as pesquisas, obteve-se um total de 943 artigos recolhidos.

Considerando os filtros utilizados para refinar a pesquisa, obteve-se: 452 artigos rejeitados devido ao período temporal estabelecido, 33 pelo tipo de documento, 8 artigos devido ao tipo de fonte, 37 artigos pelo idioma e 107 artigos fora de tema, num total de 637 rejeitados. Após a aplicação destes filtros obteve-se um total de 306 artigos selecionados, sendo que 93 correspondiam à base de dados SCOPUS, 40 à Web of Science, 35 à Current Contents Connect, 8 à Science Direct, 38 à PubMed e 92 à MedLine. Contudo, entre todos estes artigos, estavam incluídos 253 repetidos, que foram retirados recorrendo ao gestor de referências EndNote, através da organização dos mesmos por

ordem alfabética, obtendo-se então um total de 53 artigos a serem analisados numa nova tabela que foi criada em Excel.

Para que se pudesse realizar uma seleção mais aprofundada dos artigos, procedeu-se à obtenção do texto completo dos mesmos, tendo sido recolhidos 29 artigos pelas bases de dados e os restantes 24 pedidos à Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto. Apenas 1 artigo foi obtido pela faculdade, tendo sido então necessário proceder a uma pesquisa mais aprofundada dos artigos completos. Os mesmos foram encontrados, posteriormente, graças à base de dados PubMed (4 artigos) e a outros dois sites (13 artigos). Porém, ficaram em falta 6 artigos que não foram possíveis de encontrar, tendo sido excluídos da pesquisa.

Para uma análise mais detalhada de cada um desses artigos, os mesmos foram organizados numa nova tabela em formato Excel, que contemplava para cada artigo as seguintes informações:

Nome do artigo, Componentes do resumo (de forma a saber se o resumo se encontrava completo e com as informações necessárias e mais relevantes do estudo em questão), Objetivo, Objetos de estudo, Produtos químicos (se existe referência no artigo e quais), Metodologia, Efeitos/doenças, Conclusão, Selecionado (Sim ou Não) e Observações (onde se colocou as informações relevantes sobre a inclusão ou exclusão dos artigos), com o propósito de realizar uma seleção mais aprofundada dos artigos obtidos da seleção anterior. Esta análise pode ser consultada no Anexo II.

Com a leitura de cada artigo selecionado e com o preenchimento desta última tabela, foi possível fazer uma melhor seleção dos mesmos, tendo em conta o tipo de informação que foi contemplada na tabela.

Após o registo de todas as informações suprarreferidas, procedeu-se à seleção dos artigos, obtendo-se um total de 18 selecionados e 35 excluídos. Para a exclusão dos mesmos, procedeu-se à seleção de um conjunto de critérios de exclusão, nomeadamente: artigos que não possuíam resumo ou no qual o resumo não se encontrava completo (com as informações: objetivo, metodologia, resultados e conclusão), artigos que não faziam referência a produtos químicos ou a doenças/efeitos e artigos referentes ao sistema reprodutor feminino.

Na Figura 8 é apresentada toda a metodologia seguida para a realização de todo o processo de pesquisa:

No que diz respeito aos artigos obtidos, o objetivo posterior foi avaliá-los pormenorizadamente, definindo o tipo de indústria, o local do estudo, a amostra em questão, o tempo de empregabilidade, a duração do estudo, os contaminantes químicos que cada um retrata, a metodologia, a dose/concentração, o tempo de exposição, os resultados e discussão, os possíveis efeitos na saúde e a conclusão. Toda esta avaliação mais aprofundada foi então a base teórica para a realização deste estudo que fundamentou todos os resultados obtidos. Esta tabela pode ser consultada no Anexo II (Tabela 8).

Discussão de resultados da Revisão Sistemática

Neste tipo de indústria, os trabalhadores encontram-se expostos a grandes quantidades de poeiras e vapores do processo de fabricação da borracha e da própria vulcanização da mesma.

Muitos agentes de cura, aceleradores, antioxidantes / antiozonantes e retardadores podem possuir atividade mutagénica e/ou carcinogénica e podem assim contribuir para o risco total de cancro na

Incluídos

Artigos em Full-text analisados para elegibilidade

(n = 53)

Artigos excluídos (n = 35) Razões de exclusão:

Artigos sem resumo ou com resumo incompleto,

artigos sem referência a produtos químicos ou a doenças/efeitos, artigos referentes ao sistema reprodutor feminino.

Artigos incluídos na síntese qualitativa

(n = 18)

TriagemElegibilidade

Artigos antes da remoção de duplicados

(n = 306) Artigos duplicados

(n = 253)

Identificação Artigos identificados através

de outras fontes (n = 0)

Artigos rastreados (n = 943)

Artigos excluídos (n = 637)

Critérios de exclusão: data, tipo de documento, tipo de fonte, língua e outro tema (indústria do calçado,

estudos ambientais, pneus de borracha, estudos ergonómicos) Artigos identificados através de

bases de dados (n = 943)

Figura 8. PRISMA 2009 Flow Diagram

indústria da borracha. Segundo Gemitha & Sudha (2013), a IARC descreveu que os trabalhadores da indústria da borracha estão expostos a aminas aromáticas, negro de carbono, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, nitrosaminas e solventes que são conhecidos por serem genotóxicos.

Outros possíveis contaminantes são também o estireno, os ftalatos e o 1,3-butadieno. Neste caso, a inalação é a principal via de contaminação, embora os colaboradores possam também estar sujeitos à exposição dérmica.

Neste tipo de processo, muitos agentes, aceleradores, antioxidantes/antiozonantes e retardadores, podem possuir atividade mutagénica e/ou carcinogénica e podem, desta forma, contribuir para o risco de cancro na indústria da borracha. Existe um amplo espectro de cancro entre os trabalhadores deste tipo de indústria, sendo essas doenças causadas essencialmente pela ação e interação de muitos produtos químicos carcinogénicos diferentes. Dado este problema, é importante examinar as propriedades toxicológicas de alguns aditivos de borracha, com referência especial às propriedades genotóxicas.

Existem evidências epidemiológicas sobre o risco de cancro entre trabalhadores da indústria da borracha que indicam a presença de um risco generalizado de aumento moderado entre trabalhadores da borracha para o cancro da faringe, do esófago, do estômago, da próstata, do colo do útero, da bexiga, da cavidade oral, do lábio, gastrointestinal, da laringe, do fígado, da vesícula biliar, do pâncreas, do rim, do pulmão e linfo-hematopoiético. Outras doenças que podem surgir da exposição aos contaminantes químicos da indústria da borracha são neoplasias linfóides (leucemia linfóide, linfoma “não-Hodgkin” (NHL), linfoma de Hodgkin e Mieloma Múltiplo), neoplasias mielóides (leucemia mielóide e monocítica, mielofibrose, mielodisplasia, distúrbios mieloproliferativos e policitemia vera), leucemia linfocítica crónica (LLC), leucemia mielogénica aguda (LMA), leucemia mielogénica crónica (LMC), bronquite crónica, bronquite aguda e doenças das vias respiratórias.

Associados à IARC estão muitas das investigações realizadas no âmbito da indústria da borracha e que já identificaram muitos contaminantes potencialmente cancerígenos. A IARC classificou as exposições ocupacionais na indústria da borracha como sendo “carcinogénicas para os humanos” (Grupo 1). Esta conclusão foi baseada em evidências epidemiológicas suficientes para leucemia, linfoma e cancro da bexiga, pulmão e estômago, enquanto que a evidência foi considerada limitada para cancro da próstata, esófago e laringe (Bolognesi & Moretto, 2014).

Entre os contaminantes mais relatados na Indústria da borracha como sendo os que potencialmente apresentarão um maior risco para a saúde, encontram-se o 1,3-butadieno, o estireno, as N-nitrosaminas e os PAH’s.

1,3-BUTADIENO

O butadieno é utilizado desde 1943 para fabricar borrachas sintéticas e outros polímeros e copolímeros (Graff et al., 2005). A IARC classificou o butadieno como cancerígeno para os humanos (Grupo 1), baseada nas evidências suficientes em animais e humanos (Sathiakumar, Brill,

Leader, & Delzell, 2015). Em 2012, a IARC concluiu que existem evidências suficientes que comprovam que BD causa cancro dos órgãos hematolinfáticos em humanos com base no aumento do risco de leucemia em estudos epidemiológicos em trabalhadores da indústria da borracha de estireno-butadieno (SBR) e no aumento do risco de leucemia e linfoma entre trabalhadores da indústria de monómeros. O Relatório do Programa Nacional de Toxicologia sobre Carcinógenos (10ª edição), lista também o butadieno como um conhecido carcinógeno em humanos.

Os estudos realizados por Delzell, Macaluso, Sathiakumar e Matthews (2001) e por Sathiakumar, Brill, Leader e Delzell (2015), revelam a presença de uma exposição-resposta positiva entre a exposição cumulativa a butadieno e leucemia, o que suporta a interpretação de que BD causa cancro em humanos. Os resultados deste último estudo de 2015 não suportam uma associação entre BD e Linfoma “Não Hodgkin” ou Mieloma Múltiplo.

Segundo os estudos de Cavallo et al. (2014) e Graff et al. (2005), o cancro da bexiga e a leucemia estão positivamente associados à exposição a 1,3-butadieno na indústria da borracha.

ESTIRENO

A IARC classificou o STY como possivelmente cancerígeno para humanos (Grupo 2B) com base em evidências limitadas em animais experimentais e em evidências inadequadas em humanos (Sathiakumar et al., 2015). O estudo realizado por Sathiakumar, Brill, Leader e Delzell (2015), revela que a exposição a estireno também apresenta uma relação positiva com leucemia mas não existe suporte externo para uma associação entre STY e leucemia. Os resultados deste estudo não suportam uma associação entre STY e mieloma múltiplo, mas revelam que STY está associado positivamente a Linfoma “Não Hodgkin” (NHL). Graças aos estudos realizados por Cavallo et al. (2014) e Graff et al. (2005), foi possível concluir que o cancro da bexiga e a leucemia estão positivamente associados à exposição a estireno na indústria da borracha.

N- NITROSAMINAS

As nitrosaminas são uma classe de compostos químicos com a fórmula R2N-N=O (de Vocht et al., 2007). Muitas nitrosaminas são suspeitas de serem carcinogénicas para os seres humanos, embora ainda não tenham sido estabelecidas causas diretas. Os locais predominantes de indução de tumores em animais incluem a cavidade oral, o esófago, o estômago, a bexiga e o cérebro. Na indústria da borracha as maiores concentrações medidas foram durante processo de vulcanização, devido ao uso extensivo de agentes de vulcanização, como por exemplo dissulfeto de tetrametiltiuram (TMTD), dietilditiocarbamato de zinco (ZDEC) e morfolinomercaptobenzotiazol (MBS). Pesquisas revelaram a genotoxicidade e carcinogenicidade de algumas nitrosaminas voláteis descobertas na indústria da borracha: N-nitrosodimetilamina (NDMA) e N-nitrosomorfolina (NMor), as mais comumente encontradas na indústria da borracha (Monarca et al., 2001).

Segundo um estudo realizado por Vlaanderen et al. (2013), um dos postos de trabalho onde se verificou uma incidência significativa de cancro do pulmão diz respeito ao local de “produção

de artigos técnicos de borracha” e que compreende a moagem e construção dos componentes, a cura e a vulcanização, nos quais os trabalhadores estão expostos aos fumos das borrachas e à potencial exposição às nitrosaminas (como resultado do processo de vulcanização), podendo-se assim concluir que as mesmas se formam e libertam durante e após o processo de vulcanização.

Os trabalhadores de vulcanização são o especial grupo de trabalhadores de borracha com uma extrema complexidade de exposição (Jonsson, Broberg, Axmon, Jonsson, & Littorin, 2007), devido à reação que ocorre entre as aminas secundárias e os agentes nitrosantes para formar nitrosaminas.

Num estudo realizado por Jonsson et al. (2009) observaram-se elevados níveis de n-nitrosaminas no ar na indústria sueca da borracha. As n-n-nitrosaminas formam-se durante o processo de vulcanização da borracha. Os aceleradores, necessários para o processo de vulcanização, são decompostos quando é aplicado calor. Isto dá origem a aminas secundárias livres que podem reagir com os agentes nitrosantes para formar N-nitrosaminas (L. S. Jonsson et al., 2009). Os sintomas que se manifestaram após esta exposição às N-nitrosaminas foram: comichão, ardor nos olhos, hemorragias nasais, ardor e secura na garganta, rouquidão, tosse seca grave, náuseas e dores de cabeça. Nos estudos com aminas, N-nitrosodimetilamina demonstrou ser um indutor extremamente potente de tumores, tendo sido expostos 36 ratos a uma concentração específica de N-nitrosodimetilamina e 13 dos ratos desenvolveram cancro nas vias nasais. Segundo o estudo realizado por Straif et al. (1998), este afirma que estudos recentes da China sugerem uma associação entre nitrosaminas e cancro de esófago e, com base em experiências com animais e estudos epidemiológicos em contextos não ocupacionais, as nitrosaminas são suspeitas de causar cancro da bexiga.

Os resultados de um estudo realizado por De Vocht et al. (2007) revelaram algumas das medidas que podem ser utilizadas para eliminar a exposição às nitrosaminas, nomeadamente a introdução de ‘aminas seguras’²¹, tendo esta medida reduzido de duas a cinco vezes os níveis médios de concentração de dois tipos de nitrosaminas (nitrosodimetilamina e N-nitrosomorfilina).

HIDROCARBONETOS AROMÁTICOS POLICÍCLICOS ( PAH’S)

Os trabalhadores da indústria da borracha estão em risco de exposição a PAH’s devido ao uso de óleos extensores e nos vapores de borracha devido à combustão incompleta ou pirólise de material orgânico. Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos é um nome genérico para várias centenas de compostos diferentes. Um deles é o pireno, que é metabolizado em 1-hidroxipireno (1-HP), que por sua vez é conjugado em grande parte com glucuronídeo ou sulfato, e excretado na urina (Jonsson et al., 2008).

Para Cavallo et al. (2014), a exposição a hidrocarbonetos aromáticos policíclicos é um fator de risco importante para UBC (carcinoma da bexiga urotelial). Segundo os estudos de Cavallo et al. (2014), o cancro da bexiga foi associado à exposição a PAH’s na indústria da borracha.

21 Podem substituir os produtos que dão origem a aminas secundárias, nomeadamente os aceleradores de vulcanização.

No produto final apresentam o mesmo efeito, mas não revelam constrangimentos na saúde dos colaboradores.

FATORES POTENCIALMENTE CONDICIONANTES

Para além da exposição aos contaminantes químicos presentes nas atmosferas laborais da indústria da borracha, existem outros fatores de risco que podem condicionar e agravar a exposição aos mesmos, nomeadamente: o posto de trabalho onde se encontram, a idade dos colaboradores, o sexo, o consumo de tabaco, o consumo de álcool, os hábitos alimentares, o consumo de drogas e a duração da empregabilidade.

Cavallo et al. (2014) afirmam que o tabaco é o fator de risco mais comum para UBC (carcinomas da bexiga urotelial). Segundo o estudo realizado por Cavallo et al. (2014), não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas para fatores de confusão, tais como hábitos tabágicos, exposição à radiação e consumo de drogas entre os trabalhadores da indústria da borracha e controlos, enquanto diferenças significativas foram encontradas para idade e hábitos alimentares. Gemitha & Sudha (2013) avaliaram também as consequências para fumadores e não fumadores, tendo sido observado um aumento significativo das frequências de micronúcleos nos trabalhadores expostos, sendo estes resultados idênticos a outros que sugerem uma associação entre o tabagismo e a exposição ocupacional. Fumar é uma fonte conhecida de exposição aos hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (Jonsson et al., 2008). Um aumento de níveis de 1-HP (hidrocarboneto aromático policíclico) em fumadores, em comparação com os não fumadores, também foi encontrado.

Também a idade e o sexo poderão ser fatores de relevante influência nos resultados e nas possíveis consequências e exposições a contaminantes químicos da indústria da borracha. Segundo o estudo realizado por Gemitha & Sudha (2013), no qual foram analisadas diversas variantes, nomeadamente a idade dos colaboradores e o sexo dos mesmos, os resultados não foram significativos, não sendo possível uma relação entre a exposição a contaminantes e as suas possíveis consequências e a idade bem como o sexo dos colaboradores. Apesar de não haver ainda uma concreta relação entre a possibilidade de influência da idade e sexo dos colaboradores, este são dois fatores que têm sido alvos de estudo e que poderão realmente influenciar os resultados e o aparecimento de doenças profissionais.

Segundo o estudo realizado por Gemitha & Sudha (2013), também o hábito do consumo de álcool influenciou os resultados, tendo aumentado a frequência de micronúcleos nos trabalhadores expostos.

No que diz respeito à duração da empregabilidade, e observando os resultados obtidos num estudo realizado por Vlaanderen et al. (2013), os autores afirmam não terem encontrado nenhuma relação clara com a duração do tempo de empregabilidade e os cancros em questão. Segundo os resultados, existe uma maior taxa de mortalidade padronizada por cancro do estômago em colaboradores com duração de empregabilidade compreendida entre os 30 e os 39 anos. Para o cancro do pulmão, entre 1 e 9 anos de duração. Em relação ao cancro da bexiga, a duração de empregabilidade compreende-se entre os 20 e os 29 anos. Para o sistema linfático, duração compreendida entre os 10 e os 19 anos. No que diz respeito a leucemia, a maior taxa de mortalidade padronizada encontra-se entre os 20 e os 29 anos de duração de empregabilidade. Para cancro do

esófago, duração superior a 40 anos de trabalho. Em relação ao cancro da laringe, a maior taxa de mortalidade padronizada diz respeito de 1 a 9 anos de trabalho, tal como para o cancro da próstata.

Como se pode verificar, nestes casos a duração da empregabilidade não apresenta qualquer relação, tendo em conta que em todas existe pelo menos uma elevada taxa de mortalidade padronizada, não sendo possível apresentar uma explicação conclusiva. Em comparação, num estudo realizado por Delzell et al. (2006) foi revelado um excesso de leucemia mielogénica aguda em colaboradores cuja duração de empregabilidade era inferior a 20 anos.

Em relação aos postos de trabalho onde os colaboradores se encontram e observando, mais uma vez, os resultados obtidos por Vlaanderen et al. (2013), os autores observaram uma incidência significativa de cancro no pulmão em trabalhadores que se encontravam na “preparação de materiais”. A “preparação de materiais inclui pesagem e mistura, dando origem a quantidades substanciais de poeira, e a moagem e calandragem, onde os trabalhadores estão principalmente expostos aos fumos das borrachas. Estes dois postos de trabalho em tudo se assemelham aos postos de trabalho do Banbury e dos misturadores abertos existentes no local onde o presente estudo se realiza. Também o estudo realizado por Straif et al. (1998) evidencia que foi verificado um aumento de mortes nas áreas de trabalho de pesagem e mistura, assemelhando-se então ao posto de alimentação do misturador fechado.

3 OBJETIVOS DA DISSERTAÇÃO

O presente estudo tem como principal objetivo avaliar e a identificar contaminantes químicos no processo de aglomeração de cortiça com borracha, de modo a apreciar a exposição profissional aos químicos libertados durante o processo de fabrico, inferindo sobre o seu nível de perigosidade.

Como objetivos específicos, podem-se definir:

• Identificar possíveis contaminantes químicos libertados durante o processo;

• Identificar das fases do processo nas quais haverá libertação de contaminantes químicos;

• Conhecer previamente, através de estudos anteriormente realizados, quais os contaminantes que se formam durante o sistema, comparando posteriormente com os valores da monitorização realizada, para futura análise de resultados e interpretação dos mesmos;

• Identificar de zonas/pontos críticos;

• Identificar de colaboradores mais expostos;

• Determinar quais as possíveis consequências/efeitos para a saúde dos colaboradores que se encontram expostos aos mesmos;

• Definir e implementação de medidas de prevenção/correção.

4 MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 Metodologia

O trabalho desenvolvido foi dividido em diferentes fases (Figura 9), constituídas por diferentes tarefas, nomeadamente:

Figura 9. Metodologia aplicada para a realização do estudo.

4.1.1 Inventário – Produtos químicos, borrachas, óleos

O objetivo foi realizar um inventário de todos os produtos utilizados durante o processo produtivo, para que se conhecesse todas a informações sobre os mesmos e que a empresa tem à disposição. As informações relativas a todos os produtos foram organizadas numa base de dados

O objetivo foi realizar um inventário de todos os produtos utilizados durante o processo produtivo, para que se conhecesse todas a informações sobre os mesmos e que a empresa tem à disposição. As informações relativas a todos os produtos foram organizadas numa base de dados