Através da psicopatologia, a visão da psiquiatria segue o modelo médico instituído desde os temos hipocráticos. O diagnóstico era fundamentalmente empírico. A observação, descrição e categorização de enfermidades que compartilham sinais e sintomas permite a formulação de diagnósticos. Este por sua vez, auxilia na identificação da causa de uma determinada patologia, na previsão de sua evolução e no planejamento terapêutico. A compreensão dos comportamentos que são tidos como inadequados, requer uma análise das contingências em que se instalaram e que os mantém. O uso de classificações categoriais fica limitada, considerando que a topografia de um comportamento não é suficiente para a compreensão da sua função para uma determinada pessoa. A análise funcional do comportamento é imprescindível para o planejamento da intervenção clínica.
A Semiologia Psiquiátrica merece um estudo e capítulo a parte dentro da semiologia médica em virtude de suas peculiaridades. Nesta área a técnica diagnóstica muda, pois os referenciais diagnósticos estarão além do CID-10 e se valem do Manual de Diagnósticos e Estatísticos dos Transtornos Mentais – DMS V (2013). Este é elaborado pela Sociedade Americana de Psiquiatria e constitui num Manual que sistematiza os sintomas e sinais em quadros de critérios. Na elaboração e publicação desta última edição, os quadros de critérios foram modificados em relação ao DSM-IV, os quais possibilitam o diagnóstico psiquiátrico.
O diagnóstico psiquiátrico se estrutura a partir de diferentes eixos diagnósticos, envolvendo o exame psiquiátrico, a entrevista psiquiátrica que inclui a anamnese e o exame psíquico, como também o exame físico. A doença mental ou distúrbio, também é chamado de “transtorno psíquico” ou “desordem mental”. Por transtorno entende-se qualquer anormalidade do funcionamento psíquico. O transtorno mental pode vir acompanhado de desordens do comportamento, pois envolve um campo de estudo interdisciplinar que abrange diferentes áreas como a Psiquiatria, a Neurologia e a Psicologia. A Psiquiatria e a Psicologia tratam mais a doença mental como “transtorno” em lugar de doença, esses desarranjos, desordens, distúrbios, ou ligeira perturbação de saúde para evitar o impacto psicológico no doente ou em quem o acompanha.
O medo do desconhecido, ou um conjunto de falsas crenças e estereótipos, dão origem ao transtorno mental, o qual gera um preconceito pela falta de conhecimento e compreensão do que ocorre com o individuo. Os portadores de transtornos metais são tratáveis e recuperam a saúde tal como as doenças físicas, pois muitas podem ter causas definidas, requerendo cuidados e tratamento. Muitas pessoas, quando não a maioria, ficam impedidas de retomar sua vida normal devido aos preconceitos seus, de seus familiares e dos outros em geral. Muitas pensam que uma vez em tratamento do transtorno ficarão
impedidas de retomar sua vida com plenitude, o que vem bloquear sua produtividade e impedir de seguir o curso normal de sua existência.
O paciente psiquiátrico resiste mais em procurar o médico e fazer o tratamento.
Quando este está decidido a procurar um psiquiatra, indica que sua infelicidade ou angústia superam o preconceito de ser estigmatizado como paciente “psiquiátrico”, na maioria das vezes. Este tipo de paciente precisa fazer uma descrição dos sentimentos mais íntimos, os seus e de seus familiares, frequentemente a um “estranho”, devido aos seus sentimentos de vergonha e humilhação que com certeza o acompanham.
A anamnese psiquiátrica envolve os mesmos elementos de toda história clínica do paciente. Os dados desta são obtidos de duas fontes, do próprio paciente ou de seus acompanhantes. Normalmente este tipo de paciente chega à consulta psiquiátrica com um familiar, ou uma ou mais pessoas mais próximas que o conduzem. O paciente deve ser ouvido em primeiro lugar, sem a presença do(s) acompanhante(s), para depois fazer a escuta daqueles que com ele chegaram até o médico. É importante estar atento, pois os pais podem ter dificuldade em ver distúrbios de conduta nos filhos, inveja e competição entre irmãos.
O exame psíquico consiste na avaliação do estado mental do paciente no momento da entrevista. Constitui numa das etapas mais importantes. Esta observação é feita mediante observação cuidadosa do comportamento, tais como: relação com o entrevistador, consciência, atenção, orientação, pensamento, memória, afetividade, sensopercepção, vontade, psicomotricidade e inteligência.
A sensopercepção é a capacidade de uma pessoa apreender as impressões sensoriais, dando-lhes um significado. Esta apreensão depende do tipo de estímulo, da higidez dos órgãos sensoriais e da integridade do sistema nervoso central. É também influenciada por várias funções psíquicas como a vontade, a afetividade e a inteligência. Os principais transtornos da sensopercepção são as ilusões e as alucinações. As ilusões são percepções deformadas, pois aos aspectos reais de um objeto percebido acrescentam-se outros imaginários. A alucinação constitui a “percepção” sem o objeto, ou seja, ouvir vozes que ninguém em volta está ouvindo, ou ver objetos que não estão presentes e outros não os veem.
Os distúrbios da psicomotricidade possuem grande valor semiológico em psiquiatria, pois muitas vezes fornecem pistas seguras em direção a uma determinada afecção psiquiátrica. O exame psíquico deve ser feito de forma minuciosa a fim de que possa fornecer uma imagem viva do paciente. A precisão no uso de termos para descrever sinais e sintomas é essencial também para a psiquiatria.
O exame físico da semiologia psiquiátrica é realizado com o intuito de identificar sintomas psicossomáticos e excluir causas orgânicas para a afecção do paciente. O médico psiquiatra deve manter sua capacidade de observação e apreensão de dados psicológicos não-verbais, bem como, a percepção de indícios de doença somática, dos mais claros aos mais sutis. Para exemplificar a complexidade da semiologia psiquiátrica (como na Semiologia Médica em geral), costuma-se dizer que estão “presentes” pelo menos quatro pessoas na consulta: o médico, o paciente, o médico que o paciente imagina e o paciente que o médico imagina.
É importante enfocar a sensibilidade e a necessidade de atenção do médico psiquiatra para as manifestações e conhecimentos psicológicos, pois muitas enfermidades aparentemente somáticas têm como fator etiológico fundamental transtornos emocionais.
Todo paciente somático, no modo de viver sua doença e lutar contra ela, emprega recursos que sua personalidade e seu modo particular de reagir lhe permitem. A medicina psicossomática deixa de ser uma especialidade, ou um grupo de doenças para converter-se em um pano de fundo, um colorido de toda a medicina contemporânea.
O diagnóstico psiquiátrico se estrutura pelo DSM – V (2013) que em seu aspecto estrutural modificou e rompeu o modelo multiaxial do documento até então vigente (o DSM IV) a partir de seus diferentes Eixos Classificatórios das doenças mentais. Esses eixos foram reunidos e reorganizados, sendo que um deles foi suprimido. Na descrição do documento atual, os “Transtornos Clínicos” do Eixo I, os “Transtornos da Personalidade e Retardo Mental” do Eixo II, e as “Condições Médicas Gerais” do Eixo III, contidos na edição anterior, foram agrupados na descrição do Manual atual, por não apresentam diferenças fundamentais que sustentem a divisão dos diagnósticos em Eixos. Houve a considerando de que o objetivo dos mesmos consistia em facilitar a avalição. Os “Fatores Psicossociais e Ambientais” descritos no Eixo IV continuam sendo foco de atenção, porém com a recomendação de que a codificação dessas condições seja realizada de acordo com CID-10, nos códigos de Z00 a Z99. Estes sistemas de regras ou informação referenciais são aplicados aos “fatores que influenciam o estado de saúde” do indivíduo. A “Escala de Avaliação Global do Funcionamento” do indivíduo empregada anteriormente através do Eixo V, foi suprimida do DSM-V, considerando que a arguição em notas atribuídas na avaliação em uma escala decrescente de valores (100 a 0) não constitui informação suficiente e adequada para a compreensão global do paciente.
Na reestruturação do documento, com o objetivo de apresentar algumas modificações do DSM-V, serão descritas de forma aglutinada, a nova organização do mesmo. Na orientação geral do curso dos transtornos, bem como do estudo destes, foi
adotada uma nova forma de apresentação dos critérios para reconhecimento das questões semiológica clínicas. Seguindo a proposta, através de um olhar longitudinal sobre o curso dos transtornos mentais, assim foram organizados o referenciais:
Transtornos do Neurodesenvolvimento;
Gama da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos;
Transtorno bipolar e outros transtornos relacionados;
Transtornos depressivos;
Transtornos de ansiedade;
Transtorno obsessivo-compulsivo e outros transtornos relacionados;
Trauma e transtornos relacionados ao estresse;
Transtornos dissociativos;
Sintomas somáticos e outros transtornos relacionados;
Alimentação e transtornos alimentares;
Transtornos da excreção;
Transtornos do sono-vigília;
Disfunções sexuais;
Disforia de gênero;
Transtornos Disruptivos, controle dos impulsos e conduta;
Transtornos relacionados a substâncias e adição;
Transtornos neurocognitivos;
Transtornos de personalidade;
Transtornos Parafílicos;
Outros Transtornos Mentais;
Transtornos do Movimento induzidos por medicamentos;
Outros efeitos adversos de medicamentos;
Outras condições.
A “Hipocondria” foi excluída da classificação do DSM-5. Foi considerado o caráter pejorativo em relação ao diagnostico devido ao não enquadre nos atuais critérios para o Transtorno com Sintomas Somáticos. Portanto, os pacientes passaram a receber o diagnóstico de “Transtorno de Ansiedade de Doença”.
As questões referentes à sexualidade e os transtornos que o individuo possa desenvolver estão classificados em três novos capítulos: a) Disfunções Sexuais - grupo de transtornos heterogêneos tipicamente caracterizados por uma perturbação clinicamente significativa na capacidade de responder ao prazer sexual; b) Disforia de Gênero - descreve o diagnóstico onde o individuo apresenta uma diferença marcante entre gênero
experimentado (expresso) e o gênero atribuído, com critérios específicos para identificação na infância; c) Transtornos Parafílicos - classificação que inclui o indivíduo com interesses eróticos atípico, (como por exemplo, foco erótico em crianças), mas que em não havendo consequências negativas não implica em transtorno mental, e não há necessidade de intervenção clínica.
As mudanças no padrão de organização dos capítulos constantes do DSM - V refletem avanços científicos na compreensão de transtornos psiquiátricos e das relações etiológicas e fisiopatológicas entre eles. Essas mudanças foram realizadas a fim de facilitar uma abordagem mais abrangente de diagnósticos e de tratamento. Entretanto, as modificações na organização e classificação de transtornos, nesse documento, suscitaram polêmicas e dividiram opiniões de especialistas, motivando criticas de profissionais renomados. Os autores da atual versão da edição do DSM apontam que: as modificações realizadas foram baseadas na melhor evidência cientifica disponível, cujos critérios diagnósticos foram exaustivamente avaliados em estudos de campo, buscando a utilidade e confiabilidade de cada um deles. Os sintomas que suscitavam dúvidas foram trabalhados novamente de forma mais precisa.
O manual diagnóstico das doenças mentais não constitui um documento que deva ser usado para uma simples listagem de sintomas, pois implica e, falsos diagnósticos positivos. O DSM-V é um instrumento para ser usado e aplicado por profissionais da área da saúde correspondente e habilitados, com experiência clínica e solido conhecimento de psicopatologia.
11. A Psiquiatria Dinâmica
O termo “psiquiatria dinâmica” se refere a uma abordagem cujo referencial se situa na teoria e no conhecimento psicanalítico. Ela é vista como um modelo que explica os fenômenos mentais como oriundos do desenvolvimento do conflito. Com base nas novas categorias do DSM-V, é atualizada, porém mantém o foco nas necessidades e complexidades específicas de cada indivíduo, com o objetivo de melhorar sua compreensão.
Karl Menninger, Psiquiatra e Psicanalista, nascido em Topeka no Kansas, foi analisado por Franz Alexander. Fundou a Clínica Menniger, local de passagem obrigatória de todos os terapeutas expulsos da Europa pelo nazismo (1933), durante a Segunda Guerra Mundial. Foi um grande reformador da Psiquiatria tradicional inspirado na tradição suíça de Eugen Bleuler, para militar por um tratamento humanista da loucura carcerária.
A Psiquiatria que Menninger propõe, é baseada nos conceitos psicanalíticos, e como tal denominou de “psiquiatria dinâmica”. Ele acreditava que a Psiquiatria era uma forma mais cientifica para lidar com todos os tipos de disfunções humanas. Estas tinham sido vistas pelas gerações anteriores, como consequência do pecado, influenciadas pela ideologia religiosa e preconceitos sagrados. A base teórica e de apoio dessa forma de Psiquiatria é: a Teoria Psicanalítica, a Psicologia do Ego, a Teoria das Relações Objetais, a Psicologia do Self e a Teoria do Vínculo, permitindo um tratamento para o distúrbio em foco.
A Psiquiatria Dinâmica constitui uma abordagem ao diagnóstico e tratamento, caracterizada por um modo de pensar acerca do paciente e do clínico, que inclui o conflito inconsciente, os déficits e as distorções das estruturas intrapsíquicas e as relações objetais internas, segundo Gabbard (1994), um dos expoentes da psiquiatria dinâmica moderna.
Esse autor considera as personalidades Histéricas e Histriônicas. Na investigação do sintoma histérico, constata-se que no DMS-IV havia o objetivo de se constituir num guia para a prática clínica através de uma nomenclatura oficial, facilitando uma avaliação dos sintomas em diversos contextos clínicos. No entanto, o termo “histeria” não é encontrado na quinta edição do DSM, ou seja, o sintoma histérico não aparece como tal. Propõe que não se perca de vista a compreensão ampla da condição humana, cujo referente último é o homem e seus vínculos, em sua dimensão intra, inter e trans subjetiva. A psiquiatria psicodinâmica é um modo de pensar – não apenas sobre o paciente, mas também acerca de si próprio no campo interpessoal entre o paciente e o terapeuta.
Considerando os enunciados de Freud sobre o sintoma histérico e reafirmado por
Lacan, este tem um sentido sexual e um caminho até sua formação. O sintoma é sempre o resultado de um conflito, pois ele representa a busca de uma satisfação para a libido, considerando que esta, insatisfeita, vai procurar uma saída para se satisfazer. Por essa razão, pode-se dizer que o sintoma fala. A histérica com seus sintomas denominados de
“migratórios” pelo discurso médico, engana o saber médico, colocando-o num impasse.
Entretanto, a histérica sempre ouvirá do médico “você não tem nada”. Essa visão permite pensar que os impasses de diagnóstico no DSM-5 visam aferir o que, para Freud, foi situado como incomensurável: as moções da energia pulsional.
O transtorno de personalidade histérica (Histérica e Histriônica) tem um padrão generalizado de excessiva emocionalidade e busca de atenção. O Histérico sente desconforto em situações nas quais não é o centro das atenções. A interação com os outros, frequentemente se caracteriza por um comportamento inadequado e sexualmente provocante e sedutor, exibindo uma mudança rápida e superficial na expressão das
emoções. Esse tipo de paciente usa consistentemente a própria aparência física para chamar a atenção sobre si mesma, apresentando um discurso excessivamente impressionista, sedutor e carente de detalhes. Geralmente, tem por habito o uso da auto dramatização, da teatralidade e de uma expressão emocional exagerada. É uma pessoa sugestionável, ou seja, é facilmente influenciada pelos outros ou pelas circunstâncias, considerando os relacionamentos mais íntimos do que realmente são.
A personalidade histriônica é mais florida do que da histérica, praticamente em todos os aspectos. A causa básica está ligada às vivências edipianas, mais frequentemente nos pacientes histéricos. As regressões são mais arcaicas – orais – e estão presentes nos casos histriônicos. O paciente histérico verdadeiro conseguiu atingir relações maduras com um objeto interno, caracterizado por temas edipianos triangulares e foi capaz de formar relacionamentos significativos com ambos os genitores. O paciente histriônico encontra-se fixado a um nível diádico mais primitivo de relações objetais, muitas vezes caracterizado por apego, masoquismo e paranoia.
A categoria “neurose” foi definitivamente abandonada na publicação do DSM-III, sendo diagnosticados os sintomas histéricos como “Transtornos de sintomas somáticos” e
“Transtornos relacionados”. Desde então, os sujeitos que recebem esse diagnóstico acabam buscando múltiplos médicos para os mesmos sintomas. Parece não responder a intervenções médicas, revelando um tratamento médico inadequado, segundo a Associação Americana de Psiquiatria (2014). Os pesquisadores dessa última edição, o DSM-V, acentuam que os sintomas clinicamente inexplicados, continuam sendo um aspecto chave. Exemplificam com o “transtorno conversivo” cujos sintomas não são compatíveis com uma fisiopatologia médica.
A psicanálise, desde Freud, vem propondo uma maneira de fazer diagnóstico que se distingue do discurso médico e que se confunde com o discurso psiquiátrico e psicológico. Portanto, no diagnóstico freudiano não se trata de agrupar sinais e indicadores da doença como o que é proposto no DSM - V, mas sim localizar a posição em que o sujeito se localiza frente à castração. Portanto, o diagnóstico em psicanálise é da ordem da construção, não estando reduzido às classificações desse documento.
Em “A psicoterapia da histeria” (1895), Freud se refere à “arquitetura da histeria”, concebendo a mesma como uma estrutura com arranjos morfológicos: um arquivo de lembranças e um núcleo traumático; e arranjo dinâmico, referindo a um fio lógico. A partir do diagnóstico como construção, Lacan (1960) propõe “estruturas clínicas” - neurose, psicose e perversão -, afirmando que é a estrutura que faz aparecer o sujeito. Os ditos do sujeito são tomados como efeitos de estrutura e, a partir deles, é possível construir as leis
que regem a lógica do significante de cada sujeito, apontando para a sua posição subjetiva.
O que evidencia a partir da noção de estrutura, é que o diagnóstico em psicanálise se desloca efetivamente das classificações, reconhecida e efetivamente afastado dos diagnósticos de “transtornos” do DSM – V. Isso leva a pensar que as classificações contidas nesse documento se transformam em catálogos para enxugar todas as maneiras possíveis de adoecer, causando um novo modelo de clínica, o da medicalização. A questão é que tanto os médicos quanto os psiquiatras não deveriam desqualificar “o sujeito do inconsciente” anestesiando a “dor psíquica” de qualquer natureza com drogas que garantem a felicidade, pois a série de revisões do DSM aboliu a própria subjetividade.
12. A Psicanálise e o Modelo da Semiologia
A teoria geral dos signos, ou seja, a semiologia é aplicada à teoria psicanalítica. A aproximação teórica e técnica, assim como a pesquisa semiológica, segundo Gear e Liendo (1967), constituem um instrumento especial que se adapta à analise das estruturas das primeiras operações mentais, pré-linguísticas por assim dizer, realizadas pelo ego do bebê. Ela permite ordenar o interjogo dos impulsos instintivos primários e categorizá-los graças à sua assimilação com processos semióticos.
O processo de simbolização corresponde aos conhecimentos das relações universais de identidade (metafórica) ou as de contiguidade (metonímia), dentro da perspectiva psicanalítica. Graças a estas relações, o ego associa entre si, de modo
“polissêmico”, as relações objetais atuais e as relações objetais arcaicas infantis. Na prática psicanalítica, Freud considera alguns fatores para explicar o recalque e o sintoma. Quando o ego simboliza, tece uma rede de relações lógicas conscientes e inconscientes, a partir de uma relação biuniversal arbitrária que esse universo estabelece com o universo correlativo de seus afetos. A ordem dinâmica e tópica a que o ego submete em sua percepção das relações objetais, de que participa fundamentalmente dos vínculos econômicos que unem essas relações objetais aos afetos que o ego percebe, ocorre no exato momento em que atualiza aquelas.
A semiologia está muito presente nas noções de simbolização, denotação (sinal, indicação), conotação (sentido além da significação própria) e comutação (mudança, variação), sendo que esta última é a operação que permite ao ego abstrair classes ou categorias de relações objetais.
As classes e comutações são conjuntos de dados inter-relacionados. Conjuntos de objetos, indivíduos, sinais, etc., determinado de características em comum:
a) Relato Fatual X Vivência afetiva.
b) Relação Objetal X Angústia.
c) Significante X Significado.
d) Manifesto X Latente.
e) Signos/Sinais X Mensagens/ Sintomas.
f) Pré-consciente / Consciente X Inconsciente.
A “repetição de uma relação do passado no presente”, o conhecido conceito psicanalítico da “transferência” encontra respaldo no conceito semiológico da “comutação”.
O processo semiótico teria continuidade por comutações, ou seja, por substituições de fatos concretos iniciais por outros, por meio dos quais o ego observará se a relação inicial se mantém ou não, para confirmar ou invalidar a hipótese semiótica que ordena os universos em classes.
Com a comutação/transferência, podemos considerar o nascimento (perda da relação objetal continente) como fato inicial de referência para todas as vivências desencadeantes de desprazer/dor, ou seja, a angústia aniquiladora. A mensagem vem a ser a comunicação, a notícia, ou o recado verbal ou escrito.
Para explicar a constituição do ser humano Freud usa várias formas semiológicas a
Para explicar a constituição do ser humano Freud usa várias formas semiológicas a