Com plicações gastro intestinais
3.8 Adaptação psicológica à lesão vertebro m edular
3.8.3 Stress e coping
A m ultiplic idade de críticas direccionada s para a conceptualização da adaptação
psicológica à L VM segundo um a perspectiva seque ncial, por alguns ape lida da de
im pressionista (E lliott & Frank, 1996), deu lugar a um novo tipo de aborda gens. Nas
duas últim as décadas, m as princ ipalm ente a partir dos anos nove nta, as abordage ns ao
ajustam ento psic ológico pós-LVM têm evoluído no sentido da descentração do foco
negativista associado à doença, passa ndo o percurso a daptativo a ser entendido com o
um processo individual, em que o conjunto de significações atribuída s à lesão e às suas
consequê ncias regulam o equilíbrio e ntre o grau de perturbação vivenc iada e os
m ecanism os de confronto m obilizados.
Neste contexto im põe-se, pela sua im portância e actualidade, reflectir sobre os
conceitos de stress e de coping, de form a a perceberm os com o se estrutura a LVM
enquanto agente de stress e, conseque ntem ente, quais as estraté gias m obilizada s para
lhe fazer face.
O conceito de stress e ncontrava -se, há alguns séculos atrás, associa do a noçõe s de
força, pressão e esforço (Hinkle, 1977, citado por Ribeiro, 1994).
Um a das prim eiras teorizaçõe s sobre o stress no cam po da psic ologia foi
desenvolvida por Cannon (1932, cita do por O gden, 1996), que propôs o Mo delo de Lu ta
ou F ug a, defendendo que as am eaças externas suscita vam um a destas r espostas.
M ais tarde, Seyle (1956, c itado por Ogde n, 1996), descreveu três etapa s na
168 Sexua lida de M a sculina P ós -Lesã o Ver tebr o-M edula r
resistênc ia, com o intuito de reverter as causa s que desencadearam a resposta de alarm e,
e um a terceira fase de exaustão, quando o suje ito se revela im potente para elim inar o
agente de stress – que ficaram conhecidas como Sín dr ome G er a l de Ada p ta çã o.
Am bos os m odelos e nfatizaram predom inantem ente os aspectos fisiológicos,
dando pouca im portância a os factores psicológicos, designadam ente no que concerne à
com ponente avaliativa dos estím ulos stressantes e à capacidade de lhes fazer face.
Posteriorm ente o stress foi reconhecido com o um aspecto indissociá vel da vida,
sendo definido com o um a transacçã o entre as pessoas e o m eio am biente (Lazarus &
Launier, 1978), deslocando-se o ê nfase para as diferenças interpessoais responsáve is
pela variabilidade de form as de com ele lidar (Lazarus & Folkm an, 1984).
As circunstânc ias do m eio determ inam exigência s, q ue os sujeitos confrontam
com os recursos de que dispõem . Se desta avaliação subjectiva resultar a constatação de
que os recursos são inexistente s ou insuficiente s, surge a resposta de stress. Deste m odo,
nas palavras de Joyce-M oniz (1988), o stress é reflexo de um “desequilíbrio dialéctico” entre as significações sobre os desafios ou dificulda des colocadas e as significações
sobre as aptidões pessoais para os resolver, ultrapassar ou suportar.
Com Lazarus e F olkm an (1984), o c onstructo do stress transfere -se para as
especificidades da relação estím ulo am biental – resposta do indivíduo, envolvendo quer alterações fisiológicas, m ediadas pe la excitação do sistem a nervoso sim pá tico e pe lo
aum ento da libertação de horm onas (Eva ns, 1991), quer m anife stações psic o lógicas, da
esfera em ocional e com portam ental. Resultando o stress de um a interacção
A Lesã o Ver tebr o-M edula r 169
características do m eio, físico e/ou social, e da s características do sujeito, enquanto
unida de psico-fisiológica.
Im porta ainda referir, pela sua relevâ ncia no âm bito da doença crónica e da
deficiência, o conceito de vulnerabilida de psic ológica, o qual rem ete para as fraquezas
ou susceptibilidades e specíficas, re laciona das com as variáve is pessoais ou am bienta is
(Knussen & Cunningham , 1988). Por conseguinte, a investigação dos atributos de
vulnerabilidade, bem com o dos aspectos potenciadores da resistê ncia ao stress,
perm itirá identificar, respectivam ente, factores de risco e de protecção.
Falar de stress im plica necessariam ente falar de coping, isto é, dos m ecanism os
que o suje ito m obiliza no confronto face às circunstância s do m eio.
O interesse pe la investigação no âm bito do coping tem aum entado de form a
significativa desde finais dos anos 70, assum indo especial interesse na área da
psicologia da saúde, na m edida em que fornece um suporte científico sólido para a
intervenção psicoterapêutica (Som erfield, 1997).
O term o coping, inicialm ente proposto por Lazarus (1966, citado por Row land,
1999) para designar as estratégias utilizadas para lidar com um a am eaça, foi
posteriorm ente conceptua lizado da seguinte form a - “esforços comportamentais e cognitivos em constante m udança de m odo a gerir exigências específicas, externas e/ou
internas, que são aprendidas com o sobrecarregando ou excedendo os recursos do
indivíduo” (Lazarus & Folkman, 1984, p. 141).
Segundo M ona t e Lazarus (1986, citados por Vaz Serra, 1990), o coping
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am eaça, dano ou desafio. Na prim eira situação o suje ito tenta, por antecipação,
neutralizar ou controlar eventos futuros, na segunda centra -se no confronto presente, e
na terceira percepciona um m aior controlo face às exigência s do m eio.
De acordo com Lazarus e Folkm an (1984), o processo de coping im plica
observações/avaliações, realizadas à luz do quadro referencial cognitivo -
-com portam ental do suje ito, bem com o cognições e com portam entos de coping
orientados para um conte xto e specífico, sendo que as estratégia s m obilizadas se vão
m odificando ao longo do período de confrontação com a situação geradora de stress.
À luz da teoria cognitiva do stress, perante um a c ircunstância am bienta l a
avaliação do seu significado divide -se em dois tipos – avaliação primária e secundária (Lazarus & Folkm an, 1984).
Através da avaliação prim ária o indivíduo determ ina o significado de um
acontecim ento face ao se u bem -estar, cla ssificando-o com o: irrele vante, quando não o
afecta; benigno ou positivo, qua ndo não sobrecarrega ou excede os recursos individua is
e apenas produz consequências positiva s; ou gerador de stre ss. Esta últim a avaliação
pode apresentar-se sob as form as de am eaça, dano ou perda, já anteriorm ente referidas,
sendo que, para qualquer um a de las, o suje ito não tem prepa radas respostas autom áticas
ou de rotina (M onat & Lazarus, 1986, citados por Vaz Serra, 1990).
A avaliação prim ária sofre a influência dos factores contextuais e pessoais,
destacando-se entre os se gundos, pela sua im portâ ncia, as crenças. Estas podem ser
gerais, de conteúdo religioso por exem plo; partic ulares, quando se encontram assoc iadas
A Lesã o Ver tebr o-M edula r 171
Relativam ente à s últim as, que são tam bém extrem am ente rele vantes na a valiação
secundária, a conceptualização proposta por R otter (1966) continua a ser com um m ente
utilizada na actualidade. Este autor introduziu o conceito de loc us de controlo para
designar o quanto um indivíduo acredita que os seus com portam entos têm influência
sobre os acontecim entos. Deste m odo, o locus de controlo pode ser interno ou e xterno,
respectivam ente quando existe a convicção de que as sua s próprias acções são
responsá veis pela situação em que se encontra ou quando, pelo contrário, considera que
determ inada ocorrência é fruto de factores externos im pe ssoa is com o, por exem plo, o
destino ou a sorte. De um a form a geral, verifica -se que os sujeitos com um locus de
controlo interno utilizam tendenc ialm ente estratégias de coping centrada s no problem a,
enquanto aqueles com locus de controlo externo ape lam m aioritariam ente a estratégias
centradas na em oção.
Posteriorm ente, o locus de controlo foi expandido através de três dim ensões
independente s – internalidade, equivalente ao controlo interno; ‘outros poderosos’, orientada para a atribuição de culpas ou influências de term inante s a terceiros; e aspectos
do acaso (Levenson, 1975, cita do por Krause, Stanwyck & M aides, 1998).
Se a avaliação primária visa dar resposta à pergunta ‘O que é que se passa?’, a avaliação secundária reenvia para a interrogação ‘O que é que pode ser feito?’, isto é, para a apreciação das estra tégias de coping disponíveis para fazer face à situação. Nesta
avaliação, o sujeito verifica se é dete ntor ou não dos recursos físicos, psicológicos,
m ateriais e sociais necessários para poder lidar eficazm ente com o agente indutor de
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contrário, as exigênc ias são superiores aos recursos m obilizá veis, desencadeia -se o
processo de stress.
Ainda segundo Lazarus e Folkm an (1984), existem dois tipos de confronto – o coping centrado no problem a e o coping centrado na em oção. O prim eiro reflecte os
esforços do indivíduo para controlar ou m odificar aspectos do m eio, da pessoa ou da
relação entre am bos, que sejam interpreta dos com o geradores de stress. A qui se
incluem , por exem plo, a busca de inform ação acrescida e a procura de soluções
alternativas. O segundo representa os e sforços realizados, não no sentido de m odificar a
situação, m as no de regular os estados em ociona is causados, ou relacionados, com o
acontecim ento stressante. O e vitam ento, a desvalorização da am eaça, o pensam ento
m ágico e a auto-culpabilização constituem exem plo desta form a de confronto.
Com parando estes dois tipos de confronto, observam os que aquele que se foca nos
problem as é princ ipalm ente do foro com portam ental, im plicando acções concreta s, ao
passo que o focado nas em oçõe s envolve um a transform ação da experiê ncia em ocional
através de processos m ais abstractos e internos (Barros, 1999).
Am bos os géneros de coping são em pregues na m aioria das experiê ncias
causadoras de stress, variando as respectivas proporçõe s em função da avaliação da
situação – o coping centrado no problema assume maior protagonismo quando a partir da avaliação resulta que algo pode ser feito para m odificar os atributos do m eio,
enquanto o coping centrado na em oção predom ina quando a parentem ente nada pode ser
A Lesã o Ver tebr o-M edula r 173
A eficácia das respostas de coping está relaciona da com o grau de associa ção
entre a avaliação das possibilidade s de controlo da situação e a extensão do controlo
conseguido. Sabe-se, tam bém , que se um a condição controlável for apreciada
prim ordia lm ente num registo de desafio do que de am eaça stressante, as estratégias de
coping centra das no problem a têm m aiores probabilida des ada ptativas, enquanto nas
situações apreendidas com o incontroláveis, a m obilização de estratégia s focalizadas na
em oção são habitua lm ente m ais eficazes. Deste m odo, a adaptação psicológica variará
de acordo com a a dequação do ajuste e ntre as a valiações cognitivas, principalm ente no
que concerne à controlabilidade, e os m ecanism os de coping utilizados (Lazarus &
Folkm an, 1984).
M ais recentem ente, foi destacada a im portância da regulação em ociona l no
decurso das reacções de coping que, de acordo com E isenberg e Fabe s (1995, citados
por Losoya, Eisenberg & Fabes, 1998), pode assum ir três form as interrelacionadas:
a) a regulação da em oção interna experim entada, que rem ete para o processo de
iniciação/m anute nção/m odulação da ocorrência, intensidade e duração dos
estados em ocionais, bem com o das m anifestações fisiológicas associada s;
b) a regulação do com portam ento relacionado com a experiência em ocional,
incluindo as acções m anifestadas para com os outros, assim com o as
expressõe s faciais;
c) e a regulação do conte xto suscitador da em oção, que reenvia para os esforços
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Em sum a, o coping e a regulação em ocional constituem as duas faces da m esm a
m oeda, incluindo-se e influenciando-se reciprocam ente.
Tendo com o pano de fundo a te orização de Lazarus e Folkm an, os m odelos
conceptua is contem porâneos de stress e coping, de que é exem plo o m odelo de M oos e
Schaefer (1993) ilustrado na Figura 6, configuram sistem as interactivos e dinâm icos,
que com binam factores pessoais e am bientais com acontecim entos ou transições de vida
stressantes, por form a a determ inar o tipo de processos de avaliação e de coping
utilizados pelo indivíduo e, conseque ntem ente, a saúde e o bem -estar.
Figura 6- M odelo de Stress e Coping de M oos e Schaefer (1993)
Outros m odelos focalizam a sua atenção princ ipalm ente nos estilos de coping – prim ário vs. secundário (Rothbaum , W eisz & Snyder, 1982, citados por Losoya et a l.,
1 Sistem a am biental (Stressantes vitais, recursossociais) 2 Sistem a pessoal (Factores dem o- gráficos e pessoais) 3 Crises e transições de vida (Factores relacio- nados com eventos) 4 Avaliação cognitiva e respostas de coping 5 Saúde e bem -estar
A Lesã o Ver tebr o-M edula r 175
1998); aproxim ação vs. evitam ento (Roth & Cohen, 1986, citados por L osoya et al.,
1998); m onitorização vs. m inim ização (M iller, 1987, citados por L osoya et al., 1998).
Pela form a com o se diferencia das dem ais, destacam os ainda a Teor ia da
Ada p ta çã o C ogn itiva (Taylor, 1983, e Taylor et a l., 1984, citados por Ogde n, 1996;
Taylor & Brown, 1988), que conceptua liza o processo de adaptação face a um
acontecim ento stressante, por e xem plo um a condição de doe nça, através de três
m ecanism os:
a) procura de significado, ou seja, quais foram os factores causais e quais sã o as
im plicações;
b) procura de m estria, que rem ete para os desem penhos tendentes a controlar o
decurso da doença, por exem plo no que concerne às com plicaçõe s acessórias;
c) e auto-aperfeiçoam ento, sendo sugerido que o s doentes soc orrem -se de
cogniçõe s com pensatórias de m odo a m anter ou reconstruir a auto -estim a.
De acordo com esta teoria, este s três m ecanism os envolvem a construção de
ilusões, ou seja, percepções distorcidas e positivas da realidade, que possibilitam a
m anutenção da auto-estim a, a sensação de controlo e um a visão optim ista sobre o
futuro. Segundo os autores, a produção ilusória seria um bom preditor de adaptação.
Estão, no e ntanto, por esclarecer as consequências de um a eventua l im posição da
realidade, podendo igualm ente ser questionado se as percepções ilusórias não poderão
im plicar um a m enor ade são, por exem plo, ao program a de reabilitação e a outros
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Apesar dos de senvolvim entos entretanto verificados, na sua essênc ia o m odelo de
stress e coping proposto por Lazarus e Folkm an em 1984 continua a representar um a
form ulação com preensiva perfeitam ente a plicáve l junto da população LVM (Galvin &
Godfrey, 2001). Em bora a defic iência se ja apontada com o age nte de stress, a relação
entre estas duas variá veis perm anece im precisa. Desde logo parece ser um a evidência
que as pessoas com LVM denotam percepções m ais ele vadas de stress que a população
geral, verificando-se que esta s vão dim inuindo com a idade (Baylor College of
M edicine L ife Status Study, 1997, c itado por Gerhart, W eitzenkam p, Kenne dy, G lass &
Charlifue, 1999).
Paralelam ente, W oodrich e Patterson (1983) descobriram que, com parativam ente
com os hom ens, as m ulheres L VM aceitam com m aior facilidade a sua incapacida de,
tendo os autore s controla do a variável severidade da lesão. E ste dado não foi contudo
integralm ente confirm ado por outro traba lho realizado nos E stados Unidos (Krause &
Anson, 1997a), no qua l as diferenças enc ontrada s de acordo com o género, apenas
tinham significado qua ndo em conjugação c om a raça, tendo sido consta tado que as
m inorias apresenta vam tende ncialm ente índices inferiores de adaptação m ulti -
dim ensional.
Um trabalho proveniente de H ong Kong, tendo por objecto de estudo um a
am ostra de 66 suje itos LVM , cuja le são ocorre ra em m édia há aproxim adam ente treze
anos, concluiu que as situações geradoras de stress m ais frequentem ente referidas eram
as dificuldades em lidar com a deficiência /problem as de sa úde, com destaque para as
A Lesã o Ver tebr o-M edula r 177
nas interacções sociais em geral, bem com o preocupações com o ‘efeito fardo’, imposto principalm ente aos cônjuge s (Chan, Lee & Lieh -M ak, 2000).
M cColl e Skinner (1996) referenciaram que as LVM acarretam alterações no
estilo de vida, defendendo que as m ais pre valente s se encontram directam ente
relacionadas com a lesão – dificuldades ao nível do funcionamento sexual, implicando um a actividade e satisfação sexual reduzidas; problem as urinários e de controlo
esfincteriano, com um significativo potencial de vergonha socia l associado à ocorrência
de acidentes de incontinênc ia; e preocupações com o regim e alim entar e com o peso,
não só pelo factor de risco acrescido que este últim o representa em term os de doenças
coronárias e vasculares, com o tam bém devido à sua im portância nas transferências e na
m obilidade em geral.
Contrariando os resulta dos dos dois estudos anteriores, um a outra investigação
sobre factores de stress em indivíduos c om lesões de longo c urso (m édia=30 anos,
N=187) constatou um a m aior determ inância dos aspectos psicológic os, com o a
depressão, a percepção de qualidade de vida e de satisfação global, em detrim ento de
com plicações m édica s, não tendo sido, inclusivé, encontrada qualquer relação entre o
stress e a severidade da lesão (Gerhart et al., 1999). Paralelam ente, os autores
observaram que os indivíduos de tentores de um leque flexível de estratégia s de coping,
locus de controlo interno e com um a percepção de apoio social adequado às suas
necessida des específicas, eram aqueles que se encontravam m elhor adaptados.
M oore et al. (1994), após explorarem vários trabalhos sobre a relação entre o
coping e a adaptação à condição de LVM , encontraram vários pa drões de c onfronto
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em oção; uso exaustivo de m últiplos m ecanism os de coping ou, inversam ente, uso
lim ita do; tendênc ia para culpabilizar os outros; acreditar que a lesão era evitável; e
considerar que forças exteriores determ inam aquilo que a contece. Os m esm os a utores,
no seu próprio estudo, concluíram que os doentes que utilizavam estraté gias centradas
nas em oções m anifestavam passividade, m aior intensidade de sintom atologia
depressiva, baixa procura de suporte social, m ais pensam entos negati vos sobre a lesão
ou pensam ento m ágico, bem com o percepções de ausênc ia de progressos na
reabilitação. Por outro lado, a queles que recorriam a estra tégias focadas nos problem as
revelavam um a m elhor adaptação, traduz ida num a m aior eficácia do program a de
reabilitação e num m elhor ajustam ento à LVM aquando do abandono do hospital.
Tam bém Elliott, W itty, Herrick e Hoffm an (1991) já haviam referido que os
pacientes que, na fase aguda da LVM , dem onstravam um forte desejo de alcançar
m etas, apresentavam níveis inferiores de angústia e depressão, m antendo -se esta
correlação estável no longo prazo. Recentem ente, a instabilidade de m etas foi apontada
com o um aspecto com valor preditivo na eficácia adaptativa, no com portam ento
depressivo e na percepção do bem -estar subjec tivo (Elliott, Uswatte, Lewis & Palm atier,
2000). De acordo com estes autores, os indivíduos c om um a elevada instabilidade de
m etas, que é indicia dora de fraca coerência interna e de im aturidade ao nível dos
processos de idealização, têm m aiores probab ilida des de vive nciar a lesã o com o um a
perda am eaçadora da auto-integridade, ao contrário do que acontece com os suje itos que
apresentam um a ba ixa instabilidade de objectivos. E stas dua s atitudes opostas parecem
advir do facto de os prim eiros anc orarem as suas percepções de valor e fina lidade em