Na vigência do século XX, especialmente nas décadas de 1950 e 1960, houve estatisticamente um considerável aumento demográfico da humanidade. Estudiosos tomaram esses dados para notificar que a “explosão populacional” iria atingir níveis problemáticos entre o crescimento acelerado populacional e a produção de subsistência pela sociedade37.
Diferentes governos ao redor do mundo passaram a justificar o uso de políticas de redução demográfica e de fecundidade, não importando se para isso tivessem que adotar um exercício coercitivo e violento (como vimos no primeiro ponto deste trabalho esta perspectiva
37 A teoria Neomalthusiana (criada pelo economista britânico Thomas Malthus) foi em grande medida uma das responsáveis por defender que a redução da fecundidade promoveria o desenvolvimento da humanidade e a erradicação da pobreza. Na atualidade, percebe-se os resquícios da influência desta teoria ao se observar o cotidiano de serviços de saúde, pois, em alguns momentos, ao se trabalhar com a noção de “planejamento familiar” dissemina-se a concepção de que a esterilização de mulheres pobres teria o poder de melhorar as condições de vida dos sujeitos e/ou da comunidade como um todo.
violenta do Estado tem bases históricas – e assume diferentes manifestações a partir das mudanças societárias e das respostas que estas exigem para satisfação dos interesses do capital). É, assim, no seio de um contexto de aumento acelerado da população mundial que emergem, em âmbito internacional, as primeiras conferências de população e desenvolvimento, e é assim que através destas (ainda que em conjunturas internacionais distintas e sob a influência de diferentes movimentos sociais), se inscrevem na história as primeiras definições dos conceitos de direitos e saúde sexual e reprodutiva (CORREIA ET AL, S/A).
No processo de construção do debate anterior à instauração desses direitos, destaca-se a I Conferência Mundial da Mulher, sediada no México em 1975. Dentre outros pontos, essa conferência reconheceu o direito à autonomia sobre o próprio corpo e sobre a livre escolha pela maternidade, apontando a máxima da integridade física enquanto direito da mulher.
Em 1979 realizou-se a Convenção Para Eliminar Todas as Formas de Discriminação Contra a Mulher, estabelecendo o debate e o compromisso entre os países participantes em combater todas as formas de discriminação a que estavam sujeitas as mulheres. No ano seguinte a segunda edição da Conferência Mundial sobre a Mulher, em Copenhague, avalia os ganhos e progressos a partir das determinações da primeira Conferência. Com a vigência da III Conferência Mundial Sobre a Mulher no ano de 1985 em Nairóbi, são previamente aprovadas estratégias direcionadas ao desenvolvimento pleno da mulher.
Porém, em âmbito internacional é apenas na II Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada na cidade de Cairo no ano de 1994, que os direitos sexuais e reprodutivos emergem enquanto tema central de análise. Apesar de localizar seu debate nas condições demográficas, esta conferência promoveu a discussão sobre igualdade entre homens e mulheres, apontando-se, pela primeira vez, a prática do aborto inseguro como um grave problema de saúde pública.
A grande conquista no Cairo “foi deslocar o 'problema populacional' da perspectiva puramente econômica e ideológica para situar as questões relativas à reprodução no marco da saúde e dos direitos humanos” (CORREIA ET AL, S/A, p. 35). Assim, a partir da CIPD definem-se os direitos reprodutivos enquanto:
Direito de tomar decisões sobre a reprodução livre de discriminação, coerção e violência. Recomenda-se que os serviços de saúde reprodutiva (incluindo saúde sexual e planejamento familiar) sejam vinculados à atenção básica de saúde, incluindo serviços de aborto seguro (quando legal), além do tratamento das infecções do trato reprodutivo, das doenças sexualmente transmissíveis e da infertilidade. Recomenda, ainda, serviços de saúde materno-infantil e de aconselhamento de homens e jovens sobre comportamento sexual responsável (CORREIA ET AL, p. 37).
É válido situar que mesmo a definição de direitos reprodutivos tendo alcançado maior debate internacional e legitimidade institucional através da CIPD, conforme Correia (2003) o termo Direitos Reprodutivos teria sido criado no interior da luta política feminista, tendo como possível interlocutora a feminista norte americana Marge Berrer, que o pautou em meio ao contexto de luta contra a esterilização forçada de mulheres, defendendo, em contrapartida, o direito ao aborto e à contracepção, em meados dos anos de 1970.
Segundo Portela (2007) é no ano de 1984 que o conceito adquire legitimidade política e social no interior do movimento feminista, através de uma reunião realizada na cidade de Amsterdã, onde, pioneiramente, o termo Direitos Reprodutivos foi coletivamente discutido, aceito e adotado como formulação apropriada para dar conta dos conceitos e debates em vigência, como por exemplo: o direito ao aborto, a saúde reprodutiva integral e o direito a contracepção.
Na mesma direção, a IV Conferência Mundial sobre a Mulher realizada em Beijing no ano de 1995, atendendo a reivindicações diversas, em seu relatório final recomenda a revisão de leis punitivas de interrupção voluntária da gravidez, pautando medidas de superação das situações de dominação e opressão vividas pelas mulheres, e defendendo assim o exercício da sexualidade livre de discriminação, coerção e violência.
Como diferencial, amplia o debate desenvolvido no Cairo e introduz em seu parágrafo 96 a definição dos direitos sexuais das mulheres, localizando-os no campo dos Direitos Humanos. Em seu relatório final a conferência também ratifica a necessidade de universalizar os direitos reprodutivos: “na maior parte dos países, a violação aos direitos reprodutivos das mulheres limita dramaticamente suas oportunidades na vida pública e privada, suas oportunidades de acesso à educação e o pleno exercício dos demais direitos”.
Assim:
As premissas, a partir das quais serão elaborados os conceitos de direitos reprodutivos e direitos sexuais, fundamentam-se no que atualmente denominamos de valores feministas afirmativos. Com isso se quer dizer, de acordo com Rosalind Petchesky (1999: 24), que as mulheres devem ter o direito de determinar a própria identidade sexual, de controlar seu próprio corpo, sobretudo no estabelecimento de relações íntimas e de escolher quando, com quem e se quer ter ou educar seus filhos e filhas. Estas são premissas que tratam do estabelecimento do “sujeito mulher”, fundado na ideia de autonomia contraposta à heteronomia que, historicamente, define as mulheres, o que, em tese, alça as mulheres reais a um patamar de igualdade com relação aos homens (PORTELA, 2007, p. 97).
Essas pautas, conceitos e elaborações tornam-se prioridades do movimento feminista ainda no século XX, tornando-se questões inegociáveis e extremamente cruciais, que balizaram
a construção histórica das diretrizes das políticas de atenção integral à saúde da mulher, saúde sexual e saúde reprodutiva.
Dentro deste debate que retoma a trajetória de promoção dos direitos sexuais e reprodutivos, nos vale situar algumas preocupações teórico-políticas contemporâneas do movimento feminista. A primeira delas refere-se a estreita associação entre direitos reprodutivos e direitos sexuais, o que tende a limitar o desenvolvimento dos direitos sexuais – pois oculta suas especificidades situando a sexualidade como necessariamente dependente do campo da reprodução.
No processo de elaboração dos conceitos que inscrevem tais direitos, se instaurou a noção de que os direitos sexuais seriam uma espécie de consequência dos direitos reprodutivos. Conforme nos lembra Portela (2007) a sustentação desta suposta dependência conceitual e política dos Direitos Sexuais aos Direitos Reprodutivos reverte a radicalidade originária das proposições e elaborações feministas acerca dos Direitos Reprodutivos (já que estas defendiam a sexualidade como esfera autônoma e dissociada da reprodução).
Outro ponto importante é a direta e imediata vinculação dos direitos sexuais com o campo da saúde sexual. Esta noção tende a limitar o escopo teórico e político dos direitos sexuais ao se pautar na valorização da ideia de sexualidade responsável (sob a máxima: os sujeitos/mulheres devem ser responsáveis pelo ato de reproduzir) como norma sociocultural a ser seguida (PORTELA, 2007). Entretanto, a autora nos alerta que:
A preeminência da reprodução sobre a sexualidade no feminismo contemporâneo, só é verdadeira quando aplicada ao campo dos direitos. Enquanto tema de reflexão e de ação político-educativa, a sexualidade ocupou lugar de destaque no movimento feminista dos anos 1960 e 1970, tendo sido, inclusive, o mote para a defesa da disseminação dos contraceptivos. A ideia era de que a reprodução não “atrapalhasse” o livre exercício da sexualidade, que era entendida como um domínio básico e central da construção da subordinação feminina e, consequentemente, da construção também da autonomia das mulheres. Fica como um desafio para o debate, compreender como e porque, a partir de um determinado momento, a sexualidade volta a atrelar-se à reprodução e perde preeminência sobre esta. Isto pode estar relacionado ao que tem sido denominado, por algumas feministas, de abandono do projeto feminista de transformação cultural, em nome da construção de uma agenda política voltada para o campo macro da relação com o Estado e das mudanças estruturais (PORTELA, 2007, p. 103, grifos meus).
Situamos também como aspecto problemático a forma pela qual a ordem hegemônica instituiu socialmente os Direitos Sexuais enquanto matriz heterossexual (sofrendo com a limitação e a hipervalorização de relações afetivo-sexuais com penetração), o que consequentemente leva a desconsiderar como legítimas relações homoeroticamente orientadas.
Secundariza-se “o fato de a matriz heterossexual produzir vulnerabilidade sexual para as mulheres”, e pauta-se a restrição da sexualidade, anulando-se as inúmeras possibilidades e a diversidade com que a humanidade pode vivenciar o universo sexual (PORTELA, 2007, MATOS, 2010).
Contudo, devemos lembrar, com necessário apreço, o intenso, produtivo e radical esforço dos movimentos de mulheres lésbicas ao redor do mundo, na constante tentativa de inscrever novos significados e constructos no escopo dos direitos sexuais e reprodutivos, inscrevendo sua contribuição justamente nas arestas do movimento feminista (em especial em sua dificuldade de lidar com a questão da homossexualidade do ponto de vista político- conceitual). Uma parcela desta perceptível dificuldade do movimento feminista advém do enfraquecimento de seu projeto de transformação radical da sociedade, sendo, portanto, uma tensão que respinga sob a totalidade das ações político-práticas do movimento feminista radical (PORTELA, 2007).
No Brasil e no mundo as reivindicações do movimento no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, midiatizaram debates e conquistas por outros direitos para as mulheres. Foram tais dinâmicas e contextos internacionais que também influenciaram tanto a construção dos direitos para as mulheres quanto a construção de políticas brasileiras de atenção à saúde a elas direcionadas.
A história recente da construção de direitos democráticos no Brasil, que tem como marco a promulgação da constituição Federal de 1988, demonstra a fragilidade com que os direitos sociais vinham sendo tratados no país, em especial os direitos direcionados às mulheres. As concepções em torno do papel subalterno da mulher na sociedade brasileira e a postura restritiva do Estado em relação ao livre exercício da autonomia das mulheres sobre o próprio corpo aparecem já impressas no código penal brasileiro do ano de 1940, que estabelecia várias formas de punição a qualquer mulher que tentasse tomar decisões individuais sobre sua reprodução.
Assim, a preocupação com as condições de saúde das mulheres só passou a ser considerada a partir do século XX, diante dos alarmantes índices de mortalidade infantil em vigência, que identificaram a necessidade de implementação de uma atenção específica às mulheres no pré-natal, objetivando promover tanto um parto mais seguro quanto a proteção da criança no primeiro ano de sua vida (MELO, 2010).
Entre as décadas de 1960 e 1970 as políticas de controle de natalidade surgem em meio a um processo de crise econômica mundial, requisitando que fossem reduzidos o número de filhos das mulheres advindas de países periféricos ou em desenvolvimento. Com forte caráter
higienista, buscava a redução dos níveis de pobreza reduzindo os pobres, por meio do exercício de controle do corpo da mulher.
Ausente uma política de planejamento reprodutivo no Brasil, o Estado opta por ampliar os métodos contraceptivos, em especial os irreversíveis, como por exemplo a laqueadura tubária, direcionados, principalmente às populações mais vulneráveis social e economicamente. Em meio a práticas autoritárias e coercitivas que culminaram na esterilização de milhares de brasileiras, persistiu o caráter criminal da prática do aborto, mantendo taxas elevadas de morbidade reprodutiva e mortalidade materna.
No Brasil, a falta de articulação com os variados contextos de ordem social, econômica e cultural, vinculou as políticas direcionadas aos problemas de saúde da mulher a uma perspectiva reducionista, sendo as respostas governamentais incipientes e distantes da perspectiva de emancipação humana (que buscasse a superação das formas de dominação e exploração na atual sociedade de classes).
O contexto de negação da autonomia das mulheres sobre seu corpo e sua sexualidade, atrelado ao contexto propício iniciado com o movimento sanitário, possibilitou a incorporação de sujeitos coletivos na conjuntura do Movimento de Reforma Sanitária Brasileira (MRSB), articulando a perspectiva ampliada de saúde aos movimentos sociais (MATTOS, 2009).
Enquanto o país experimentava a efervescência e articulação do MRSB entre as décadas de 1970 e 1980, o movimento feminista brasileiro, no mesmo período, reivindicava direitos sociais para as mulheres, articulando sua luta pelo direito a autonomia e controle do corpo e da sexualidade às demandas de saúde propostas pela reforma sanitária.
Partindo da influência da Conferência de Alma Ata38, o movimento feminista brasileiro,
com sua contribuição política e social, influenciou, no âmbito do Ministério da Saúde a construção e criação, em 1983, do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que denunciou e buscou superar o modo reducionista, moralizante e arbitrário com que as demandas de saúde da mulher vinham sendo tratadas nas políticas e nos serviços de saúde brasileiros.
Assim, é a partir da década de 1980 que o movimento passa a exercer um papel fundamental na crítica aos modelos de atenção à saúde pautados em reducionismos e objetificações da mulher, propondo alguns caminhos políticos necessários para a formulação de políticas que atendessem as necessidades sociais em uma perspectiva integral.
38 Realizada no ano de 1978, na República do Cazaquistão, esta conferência é considerada o marco pioneiro na defesa da atenção primária a saúde.
Segundo Diniz (S/A) este programa surge num contexto onde se processava disputas autoritárias no cenário político brasileiro. Dentre estas se colocam as elaborações do que podemos chamar de grupo dos natalistas (que se colocavam desfavoráveis aos programas de oferta de contraceptivos, baseados na narrativa de que regular a fecundidade das mulheres através de anticoncepcionais como a pílula e o Dispositivo Intrauterino - DIU, era moralmente anticristão).
Esta mesma corrente repudiava também todos os debates em torno do aborto voluntário (o inscrevendo nos agenciamentos criminosos). Do lado radicalmente oposto havia os anti- natalistas que defendiam “que o crescimento populacional era uma ameaça ao desenvolvimento econômico e ao equilíbrio ecológico, portanto a regulação da fecundidade era um quase dever cívico das mulheres, independente dos custos para sua saúde ou seu bem-estar” (p.18).
Tal arena de disputas foi apreendida pelo movimento feminista, que formulou seus questionamentos partindo da evidência de que ambas as correntes (natalistas e anti-natalistas) desconsideravam as reais necessidades das mulheres e as silenciava diante das escolhas que deveriam poder fazer em torno de sua sexualidade, reprodução, corpos e fertilidade.
Em meio a esta noção, o movimento reivindicou atenção para todas as fases da vida da mulher39, a partir do entendimento de que estas eram geridas por dimensões sociais, culturais, políticas e subjetivas; requisitando do Estado a incorporação das reivindicações das mulheres no interior de suas políticas sociais, especialmente as de saúde (DINIZ, S/A).
Com a emergência de novas questões de saúde e seus tensionamentos, evidenciadas a partir do movimento sanitário brasileiro, que segundo Bravo (2012) elaborou propostas democráticas de fortalecimento da saúde pública; é requisitado aos serviços de saúde que realizem a apreensão ampliada e integral das reais necessidades de saúde de grupos populacionais específicos.
A partir do reconhecimento de que certos grupos sociais requisitam respostas de saúde direcionadas é que surge o que Mattos (2009) categoriza como políticas especiais. Tais políticas são desenhadas especificamente para atender demandas de um certo grupo populacional, como por exemplo o conjunto de políticas públicas direcionadas às demandas das mulheres.
Através da articulação com os demais movimentos sociais em busca da democratização da saúde pública brasileira, o movimento feminista brasileiro tece colaborações à criação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) no ano de 2004, que
39 É importante destacar dentre estas fases, os tabus existentes em torno da sexualidade da mulher idosa; considerando os estigmas que envolvem o processo de envelhecimento humano e sua associação direta com aspectos negativos como doenças, perdas e incapacidades, associando este processo natural à uma fase assexual. Para aprofundar ver dissertação: Fatores associados ao exercício da sexualidade de pessoas idosas (ALENCAR, 2013).
reconhecida como marco legal brasileiro de garantia dos direitos sexuais e reprodutivos femininos, incorporou a ideia da reapropriação dos corpos, da sexualidade e do exercício livre dos direitos reprodutivos das mulheres.
A PNAISM incorpora a garantia dos direitos sexuais e reprodutivos através da ampliação do conceito de saúde, com fins de promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres através garantia de direitos, ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde; requisitando dos profissionais de saúde/gestores, uma atuação pautada na integralidade da atenção, na defesa da melhoria da situação de saúde das mulheres e no fortalecimento da reforma sanitária (BRASIL, 2004).
Partindo da Rede Nacional Feminista de Saúde (RNFS), e tomando o PAISM e a PNAISM como ganhos iniciais, situo os marcos legais que referenciam o direito à saúde integral e aos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres brasileiras, resgatando, a partir de um breve mapeamento teórico-conceitual, a conquista, mesmo que formal, destes direitos, para posteriormente indicar alguns desafios de efetivação – os quais conformam a continuidade de processos discriminatórios, coercitivos, violentos e hierárquicos em todos os níveis e esferas das vidas das mulheres.
Situa-se agora, baseando-se no levantamento feito pela RNFS, a institucionalização, pelo governo brasileiro, de diversas Leis, Portarias, Normas Técnicas (reflexos da pactuação de tratados e acordos internacionais, bem como da ação política dos movimentos de mulheres e movimentos sociais brasileiros), enquanto marcos nacionais da luta pela concretização da saúde integral e dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres.
✓ Lei de Planejamento Familiar40 (nº 9.263 de 12/01/1996), prevista na política
nacional de direitos sexuais e reprodutivos, atualmente tem sua implementação regulada pela política nacional de planejamento familiar (2006 e 2007). Representa um item importante na agenda dos direitos reprodutivos, também se estendendo a várias outras dimensões da vida reprodutiva.
✓ Norma Técnica de Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes de Violência sexual contra as Mulheres e Adolescentes (Ministério da Saúde). Destina-se a atender as vítimas de violência, prevê abordagem intersetorial e
40 Neste trabalho, adotando uma perspectiva crítica feminista, pontua-se a ressalva ao uso do termo “planejamento familiar”, visto que este remete o exercício da sexualidade e reprodução ao reducionismo no seio de uma à família nuclear heterossexual. Assim, ao longo deste trabalho prefiro utilizar os termos planejamento reprodutivo ou contracepção.
interdisciplinar. Prevê também a Notificação Compulsória (lei nº 10.778 de 24/11/2003);
✓ Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher-PNAISM, criada no ano de 2004, é voltada para as mulheres em todos os ciclos de vida. Incorpora em suas diretrizes a perspectiva de gênero, raça e etnia; extrapolando os limites intrínsecos à saúde reprodutiva. Uma de suas estratégias é a promoção conjunta com a Política Nacional DST/AIDS, da prevenção e do controle das doenças sexualmente transmissíveis e da infecção pelo HIV/Aids na população feminina.
✓ Norma Técnica de Atenção Humanizada do Abortamento, 2005 – O Ministério da Saúde prevê o acolhimento digno e respeitoso, baseado na promoção da autodeterminação e autonomia e na atenção em saúde humanizada. Estipula como protocolo o acolhimento, a atenção clínica, o planejamento reprodutivo pós-abortamento.
✓ Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, 2004 – objetiva mobilizar atores sociais, governamentais e não governamentais em torno de um conjunto de ações. Se ancora na atenção às urgências e emergências, n garantia de acolhimento, no aumento de cobertura e consultas,