Valores de referência na população geriátrica: estudos populacionais recentes

A importância de construir um intervalo de referência robusto e confiável, para os parâmetros laboratoriais, tem ganho atenção mais recentemente (Siest & Henny, 2013). Em 2005, a IFCC, criou um grupo de trabalho para estabelecer os valores de referência em bioquímica clínica e as suas publicações têm liderado a investigação nesta área (Ichihara & Boyd, 2010; Siest & Henny, 2013). A maioria dos recursos na saúde são gastos com os idosos e os valores de referência estabelecidos para a maioria dos parâmetros laboratoriais são escassos. Até agora, são poucos os estudos que tiveram como objetivo definir os valores normais para os analítos mais comuns, com exceção do estudo Canadian Health Measures Survey (Adeli et al., 2015), mas que incluiu menos de 40 parâmetros (Carlsson et al., 2010; Janu et al., 2003; Ryden et al., 2012; Tietz et al., 1992).

Em 2003 foi publicado um estudo Australiano, cujo objetivo foi determinar os valores de referência para parâmetros hematológicos e bioquímicos, em mais de 300 indivíduos com idade igual ou superior a 75 anos, residentes na comunidade. Este estudo mostrou que a maioria dos resultados laboratoriais saía fora do intervalo de referência estabelecido (31 dos 35 parâmetros laboratoriais analisados). Os autores concluíram que são poucos os intervalos de referência, para os testes hematológicos e bioquímicos, que podem ser aplicados diretamente na população idosa não institucionalizada. No entanto, não encontraram correlação com a variável idade, mas sim com condições de doença, incapacidade e toma de fármacos. Assumem que as diferenças intraindividuais podem ter mais validade na população idosa, do que a interpretação dos resultados dentro do contexto dos valores de referência. Os resultados deste estudo sugerem que a idade cronológica, só por si, não deve ser a base para a decisão sobre os testes a realizar, e condicionar a respetiva interpretação dos resultados. Para cada individuo, deve avaliar-se os fármacos que tomam, as comorbilidades e as incapacidades existentes, para se decidir que testes efetuar e como interpretar os resultados (Janu et al., 2003).

Em 2010 foi publicado um estudo Sueco, com 1016 indivíduos caucasianos com 70 anos de idade, tendo sido determinados 27 parâmetros bioquímicos e em que a população selecionada respondeu a um questionário para determinar a sua condição clínica. Aproximadamente 10% da coorte reportou história de doença coronária, 4% de acidente vascular cerebral e 9% diabetes mellitus. Os autores decidiram excluir os indivíduos com história de diabetes mellitus ou os que tinham valores de glicose em jejum alterados. Os indivíduos com doença cardiovascular foram incluídos, porque 70% tomavam medicação cardíaca. Se fossem excluídos, a população restante no

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estudo seria muito pequena e seria discutível se esse número seria representativo da população idosa no geral. Os resultados mostraram que nos homens, a albumina, apolipoproteína A1 e B, cHDL, cLDL, cálcio, creatinina, ácido úrico e ureia tinham diferenças significativas entre a população total e o subgrupo da população sem doença cardiovascular (Carlsson et al., 2010).

Um estudo espanhol, publicado em 2012, comparou os valores laboratoriais de alguns parâmetros hematológicos e bioquímicos de rotina, numa população de 600 indivíduos não institucionalizados, com idades a partir dos 65 anos, com os valores de referência usados nos jovens adultos. Observaram uma elevada percentagem de idosos com valores laboratoriais fora dos intervalos de referência, na maioria dos parâmetros bioquímicos. A proporção de participantes que desconheciam a possibilidade de sofrer de alguma patologia foi mais elevada nos que não iam a uma consulta médica há mais de 6 meses (Millán-Calenti et al., 2012).

Estes estudos acima referidos incluíram um elevado número de indivíduos, com mais de 65 anos e apresentaram diferenças em relação aos indivíduos adultos jovens. No entanto, alguns estudos efetuados na população idosa, que incluíram indivíduos com mais de 60 anos que não sofriam de nenhuma condição clínica grave, mostraram que os valores de muitos parâmetros bioquímicos de rotina estavam dentro dos valores de referência convencionados para a população de adultos jovens (Boulat et al., 1998; Huber et al., 2006).

Bourdel-Marchasson e colaboradores (2010) apresentaram um trabalho de revisão sobre publicações que reportavam valores de referência para parâmetros bioquímicos efetuados em indivíduos idosos. Alguns parâmetros bioquímicos de rotina mostraram ter um intervalo de referência mais alargado nos indivíduos idosos, do que nos indivíduos adultos jovens, mesmo nos grupos aparentemente saudáveis. A questão que se levanta é se estas alterações, embora ligeiras, poderão estar associadas a processos patológicos ou se fazem parte do processo de envelhecimento saudável. Os autores concluíram que a resposta pode estar em considerar estas alterações como marcadores de vulnerabilidade dos indivíduos a alterações metabólicas ou patologias relacionadas com a idade, não devendo ser negligenciadas (Bourdel- Marchasson et al., 2010).

Iniciou-se recentemente um estudo suíço de coorte prospetivo observacional, que recrutou 1467 indivíduos, considerados saudáveis, com 60 anos ou mais, propondo fazer o follow-up destes indivíduos a cada 3-5 anos, para avaliar a sua qualidade de vida, morbilidade e mortalidade. Foram realizadas medições antropométricas iniciais, revista a história clínica e feita uma colheita de sangue em jejum em condições pré- analíticas ótimas. Foram testados mais de 110 parâmetros laboratoriais. O algoritmo

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do estudo foi recentemente publicado, em 2017, e segundo os autores representa o estudo de maiores dimensões até agora publicado. O objetivo principal é estabelecer intervalos de referência para parâmetros laboratoriais relacionados com a idade. O objetivo secundário deste estudo é identificar associações entre os diferentes parâmetros, identificar características para diagnosticar situações diferentes, identificar a prevalência de doenças ocultas nos indivíduos considerados saudáveis e identificar fatores prognósticos de ocorrências futuras, incluindo a mortalidade. Os autores têm, como expectativa, que este trabalho possa esclarecer a influência do fator idade, na determinação dos parâmetros laboratoriais. Pretendem, também, no final do estudo, ser capazes de definir a precisão dos intervalos de referência e os limites de decisão, dos parâmetros laboratoriais mais prescritos nos indivíduos idosos. Do ponto de vista metodológico pretende estabelecer o follow-up longitudinal, como um critério relevante para selecionar os indivíduos apropriados a integrar a população de referência. Segundo os autores, este follow-up poderá ser um passo importante na definição teórica e prática do estabelecimento dos intervalos de referência na população idosa (Risch et al., 2017).

6 – CONCLUSÃO

As alterações demográficas têm proporcionado um aumento de pessoas idosas na população geral, em quase todos os países do mundo. As expectativas são de que a longevidade nos seres humanos aumente. As intervenções que possam diminuir a morbilidade na última etapa da vida, com o objetivo de aumentar o número de anos de vida com saúde e com plena capacidade funcional e mental, tornaram-se cada vez mais importantes. O reconhecimento de que grande parte dos custos da saúde e assistência social, nos países economicamente desenvolvidos, está concentrada na última década de vida, direcionou o foco da pesquisa científica sobre o envelhecimento. O envelhecimento saudável e o bem-estar são objetivos a alcançar, nas sociedades modernas. O estudo do envelhecimento saudável engloba: os processos biológicos; a exposição a fatores socioeconómicos e ambientais ao longo da vida que modulam o envelhecimento, o risco de fragilidade, a incapacidade e a doença relacionados com a idade, e o desenvolvimento de intervenções que possam modular o processo de envelhecimento. O envelhecimento saudável depende do equilíbrio entre a perda gradual e natural das diversas capacidades individuais, mentais e físicas e o alcançar dos objetivos a que o indivíduo se propõe. Por estar interligado ao bem-estar, é importante estudar os vários domínios que o caracterizam

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como a condição física, a cognição, a função fisiológica e músculoesquelética, a função endócrina, imune e sensorial.

É necessário encontrar formas de medir o envelhecimento biológico a nível individual que, conjuntamente com a idade cronológica, possam caracterizar e quantificar funções orgânicas ou fisiológicas importantes, que diminuem de forma rápida ou lenta, durante o processo de envelhecimento humano. Os marcadores bioquímicos poderão, neste contexto, ser úteis como biomarcadores do processo de envelhecimento e ajudar a determinar a idade biológica do indivíduo.

Não há nenhum parâmetro até hoje que constitua um padrão de envelhecimento saudável, com o qual possamos comparar os biomarcadores existentes ou os que ainda estão em investigação. Se for bem estabelecida a relação entre os marcadores bioquímicos e os processos fisiológicos de envelhecimento, aqueles poderão ser parâmetros confiáveis e facilmente mensuráveis do envelhecimento saudável, de forma a avaliar os resultados dos ensaios clínicos e intervenções sociais, concebidos para aumentar a saúde da população.

O foco principal da literatura tem sido a morbilidade e a mortalidade, como fenótipos de envelhecimento. Estão em investigação, mas ainda não estão estabelecidos, marcadores bioquímicos que sejam enquadrados nos fenótipos da síndrome de fragilidade e pré fragilidade. A sua determinação será muito importante na deteção dos indivíduos em risco, permitindo uma intervenção precoce, na população idosa.

Parece ser consensual a importância da determinação dos valores de referência, dos parâmetros bioquímicos e hematológicos. Enquanto a medicina laboratorial utilizar intervalos de referência inapropriados para a população idosa, continuará a haver desperdício de recursos económicos. Por outro lado, o objetivo é limitar ao máximo a intervenção médica, porque procedimentos desnecessários, nesta fase da vida, são passíveis de causar danos, a nível físico e/ou psicológico, e podem ser considerados como não éticos. É de esperar que a utilização de intervalos de referência mais apropriados reduza a frequência de procedimentos médicos potencialmente agressivos, nesta população.

São necessários mais estudos, para encontrar marcadores precoces de doença e estabelecer valores de referência, que permitam diferenciar entre o normal processo de envelhecimento e uma condição patológica. Apesar do número crescente de estudos, os resultados são ainda limitados, difíceis de comparar e muitas vezes contraditórios, tornando difíceis as conclusões sobre as alterações de muitos parâmetros bioquímicos com a idade. São necessários estudos mais alargados e comparáveis entre si, que estabeleçam valores de referência para a população idosa, na bioquímica clínica.

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Um objetivo a alcançar é estabelecer um score, que permita determinar a idade biológica dos indivíduos, a partir de variáveis mesuráveis, onde os parâmetros bioquímicos poderão ser de suma importância.

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7 – BIBLIOGRAFIA

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