REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Eficácia
de
bupivacaína
e
associac
¸ão
com
dexmedetomidina
em
bloqueio
do
plano
transverso
abdominal
guiado
por
ultrassom
na
dor
após
cirurgia
abdominal
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baErciyesUniversity,MedicalFaculty,DepartmentofAnesthesiology,Kayseri,Turquia bErciyesUniversity,MedicalFaculty,DepartmentofGeneralSurgery,Kayseri,Turquia
Recebidoem25demaiode2016;aceitoem10deagostode2016 DisponívelnaInternetem24demaiode2017
PALAVRAS-CHAVE
Dexmedetomidina; Bupivacaína; Bloqueiodoplano transverso abdominal; Cirurgiaabdominal inferior
Resumo
Justificativaeobjetivos: Oobjetivodoestudofoi avaliaroefeito debupivacaínae
dexme-detomidina adicionadaàbupivacaínapara bloqueiodoplanotransversoabdominal(TAP) no
controledadoresatisfac¸ãodopacienteapóscirurgiaabdominalinferior.
Métodos: Pacientessubmetidosàcirurgiaabdominalinferiorforamincluídosnoestudo.Apósa
induc¸ãodaanestesia,obloqueioTAPguiadoporultrassomfoifeitocom21mLdesoluc¸ãosalinaa
0,9%noGrupoC(n=31),20mLdebupivacaínaa0,5%+1mLdesoluc¸ãosalinanoGrupoB(n=31)
e20mLdebupivacaínaa0,5%+1mLdedexmedetomidina(100g)nogrupoBD(n=31).
Resultados: OsescoresdaescalavisualanalógicaforammenoresnoGrupoBDcomparadocom
oGrupoCemtodosostemposmensurados(p<0,05);foimenornoGrupoBDdoquenoGrupo
Bem10-24horas.NoGrupoB,osescoresVASforammenoresdoquenoGrupoCem2-8horas
(p<0,05).OconsumototaldemorfinafoimenornoGrupoBDemcomparac¸ãocomoutros
gru-posemenornoGrupoBdoquenoscontroles(p<0,001).Asatisfac¸ãodopacientefoimaiorno
GrupoBDdoquenosoutrosgruposemaioremambososgruposdeestudodoquenos
contro-les(p<0,001).Osescoresdenáuseaevômito,necessidadedeantieméticooudeanalgésicos
adicionaisnãoforamsignificativosentreosgrupos(p>0,05).
Conclusões: Aadic¸ãodedexmedetomidinaàbupivacaínaembloqueioTAPreduziuosescores
dedoreoconsumodemorfinanopós-operatório,alémdeaumentarasatisfac¸ãoem
pacien-tessubmetidos àcirurgiaabdominalinferior. Dexmedetomidinanãoapresentouefeitosobre
osescoresdenáuseaevômitoeanecessidadedeantiemético.
©2017SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum
artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:raksu@erciyes.edu.tr(R.Aksu).
https://doi.org/10.1016/j.bjan.2017.04.021
KEYWORDS
Dexmedetomidine; Bupivacaine; Transversus abdominisplane block;
Lowerabdominal surgery
Efficiencyofbupivacaineandassociationwithdexmedetomidineintransversus
abdominisplaneblockultrasoundguidedinpostoperativepainofabdominalsurgery
Abstract
Backgroundandobjectives: Weaimedtoevaluatetheeffectofbupivacaineand
dexmedeto-midineaddedtobupivacaineusedintranversusabdominisplane(TAP)blockonpostoperative
painandpatientsatisfactioninpatientsundergoinglowerabdominalsurgery.
Methods:Patients submitted to lower abdominal surgerywere enrolled in thestudy. After
anesthesiainduction,ultrasoundguidedTAPblockwasperformed.TAPblockwasobtainedwith
21mL0.9%salineinGroupC(n=31),20mL0.5%bupivacaine+1mLsalineinGroupB(n=31),
and20mL0.5%bupivacaine+1mLdexmedetomidine(100g)inGroupBD(n=31).
Results:VisualanalogscalescoreswerelowerinGroupBDcomparedtoGroupC,atalltime
points(p<0.05);itwasloweringroupBDthaningroupBat10---24h.InGroupB,itwaslower
thanGroupCat2---8h(p<0.05).TotalmorphineconsumptionwaslowerinGroupBD
compa-redtoothergroupsandloweringroupBthaninthecontrols(p<0.001).Patientsatisfaction
washigherinGroupBDthaninothergroupsandwashigherinbothstudygroupsthaninthe
controls(p<0.001).Nausea-vomitingscores,antiemeticrequirement, oradditionalanalgesic
administrationwerenotsignificantamonggroups(p>0.05).
Conclusions:TheadditionofdexmedetomidinetobupivacaineonTAPblockdecreased
postope-rativepainscoresandmorphineconsumption;italsoincreasedpatientsatisfactioninpatients
undergoinglowerabdominalsurgery.Dexmedetomidinedidnothaveanyeffectonnauseaand
vomitingscoreandantiemeticrequirement.
©2017SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan
openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
A dor resultante de hernioplastia inguinal aberta e apendicectomia aberta varia de leve a intensa no pós--operatório.1---3 Caso não tratada, a dor no período
pós-operatório leva à dor crônica e eventos indesejáveis que vão desde o desconforto do paciente e imobilidade prolongada até o fenômeno trombolítico e complicac¸ões pulmonares.4,5Intensidadedadornopós-operatório,lesão
de nervo durante a cirurgia e o controle inadequado da dorno pós-operatório imediato estão entreos fatoresde risco para a dor crônica.4,6 A prevalência de dor após a
correc¸ão de hérnia foi estimada em 54% e a prevalência cumulativaemdoisanosdepós-operatóriofoiestimadaem 30%.7 Relatou-seque o plano transversoabdominal(TAP),
umdos bloqueios de nervos periféricos,reduziu a dor no pós-operatóriodehisterectomia,cirurgiacolorretal, apen-dicectomiaehernioplastiainguinal.2,3,8---10
OTAPestálocalizadoentreosmúsculosoblíquointerno e transverso do abdome. No TAP situa-se o nervo ílio--hipogástrico e os nervos aferentes de T6-L1da parede anterolateral abdominal são bloqueados com o bloqueio dessaárea.1,5
TécnicasdebloqueioTAPsimplesecontínuoforam admi-nistradascomsucessoparaocontroledadornareparac¸ão dehérniainguinal.11,12Contudo,adurac¸ãodeumbloqueio
TAPadministrado em dose única é limitadaao efeito dos anestésicoslocais administrados.Aadic¸ãodeadjuvante à anestesia local pode prolongar a durac¸ão do bloqueio.13
Dexmedetomidina é um agonista ˛-2-adrenérgico sele-tivo com propriedades analgésicas e sedativas.14 Quando
administradacomoadjuvanteperineural,dexmedetomidina reduzotempodebloqueioinicialaomesmotempoemque prolongaadurac¸ãodobloqueiosensório-motor.15
Material
e
métodos
Obtivemos do Comitê de Ética local a aprovac¸ão para o estudo (2014/37). O estudo foi registrado em
http://www.clinicaltrials.gov(NCT02064530).Apósreceber os termos de consentimento informado assinados pelos pacientes, 93 pacientes ASA I-II, entre18-65 anos, foram incluídos no estudo e agendados para apendicectomia abertaoucorrec¸ãodehérniainguinal.Umestudo prospec-tivo,placebo-controlado,randômicoetriplo-cegofoifeito eaceguidadefoidesignadatantoparaospacientesquanto para osinvestigadores e aequipe decoleta dedados.Os pacientes com história de alergia à bupivacaína e dex-medetomidina, distúrbio de coagulac¸ão, doenc¸a cardíaca e pulmonar grave, infecc¸ão no local da administrac¸ão, incapacidadeparaentenderosistemadeclassificac¸ãoeas pacientes que estavam ou poderiamestar grávidas foram excluídos do estudo. A randomizac¸ão dos pacientes foi feitacomatécnicadeenvelopesselados.Adesignac¸ãodos grupos foi:controle (C)(n=31),bupivacaína(B) (n=31)e bupivacaína+dexmedetomidina (BD)(n=31).Osgrupos C, BeBDreceberam,respectivamente,21mLdeNaCla0,9%, 20mL de bupivacaína a 0,5% (sem epinefrina) (Bustesin® 5mg.mL−1, Vem Pharmaceuticals, Ankara, Turquia)+1mL
de NaCl a 0,9% e 20mL de bupivacaína a 0,5% (sem epi-nefrina) e 100g (1mL) de dexmedetomidina (Precedex
®
pesquisadoresqueadministraramobloqueioTAPefizeram a avaliac¸ão no pós-operatório e nenhum dos cirurgiões que fizeram as operac¸ões recebeu informac¸ões sobre a designac¸ão dos grupos. Todos os pacientes receberam anestesia geral padronizada sob monitorac¸ão padrão e os valores de pressão arterial média (PAM) e frequência cardíaca (FC) foram registrados. A anestesia foi induzida comaadministrac¸ãode5---7mg.kg−1detiopental(Pental®
, Ulagay, Turquia), 0,6mg.kg−1 de brometo de rocurônio
(Esmeron®,Schering-Plough, Holanda)e 1g.kg−1 de
fen-tanil (Talinat®, Vem Pharmaceuticals, Istambul, Turquia). Quandoosmúsculosestavamsuficientementerelaxados, a intubac¸ãoendotraquealfoifeita.Ospacientesforam moni-torados e ventilados com o uso de aparelho deanestesia (S/5Avance,DatexOhmeda,Finlândia).
Para a manutenc¸ão da anestesia, desflurano a 4---6% (Suprane® Liquid 100%, Abbott, Noruega) foi adicio-nado a uma mistura de 50% oxigênio+50% nitrogênio. A administrac¸ão intravenosade fentanil (1g.kg−1) foi
pro-gramadaemcasodevaloresPAMeFC20%acimadosvalores basaisantesdainduc¸ão.UmaquedadaPAMsuperiora20% foi considerada hipotensão.Nesses casos, aconcentrac¸ão de desflurano seria reduzida e 5mg de efedrina seriam administradosporviaintravenosa,casonecessário. Retarda-mentodoritmocardíacoabaixode50bpmfoiconsiderado bradicardia e a administrac¸ão de atropina (0,5mg) foi programadaparaessescasos.Aantissepsiadapelefoi provi-denciadacomsoluc¸ãodeclorexidinaa2%apósainduc¸ãoda anestesia.Umasondalineardealtafrequência(5---10MHz) (Mindray M7, China) foi posicionada transversalmente na paredeabdominalanterolateralentreacristailíacaeaárea subcostale a neurofase(TAP) entreooblíquointerno eo transversoabdominalfoiidentificada.Umaagulhapara blo-queiodenervosde50mm(BraunMelsungenAG,Melsungen, Alemanha)estavaconcomitantementelocalizadanaáreaeo agentepreviamentepreparadofoiinjetadoapós aspirac¸ão negativa. A distribuic¸ão do líquido injetadofoi observada noultrassomemformatoovalescuronoTAP.Oprocedimento cirúrgicofoiiniciadoapósobloqueioTAPeadistânciaentre opontoinicialefinaldaferidacirúrgicafoiregistradacomo ocomprimentodaincisão.
Aanestesiafoidescontinuadaapósacirurgiaeobloqueio residual revertido com 0,02mg.kg−1 de atropina
(Atro-pin Sülfat® 0,25mg.mL−1, Biofarma, Istambul, Turquia) e
0,04mg.kg−1 de neostigmina (Neostigmina®
0,5mg.mL−1,
Adeka,Turquia). Quandoopaciente emergiudaanestesia e,espontaneamente,adquiriusuficientevolumecorrentee func¸ãomotora,atransferênciaparaaSaladeRecuperac¸ão Pós-Anestesia (SRPA) foi feita. Um grama de paracetamol (Perfalgan®,Bristol-MyersSquibb,EUA)foiadministradopor via intravenosa para analgesia no pós-operatório (regime padrão)eopacientefoiconectadoaodispositivode Analge-siaControladapeloPaciente(PCA);asoluc¸ãododispositivo foipreparadacomaadic¸ãode100mgdemorfina(Morphine® 10mg.mL−1,Galen,Istambul, Turquia)a250mLdeNaCla
0,9%.OdispositivoPCAfoi configuradoparaumtempode bloqueio de 7min e bolus de0,5mg. Ospacientes foram transferidosparaaenfermariadecirurgiageralapós2horas (h)deacompanhamentonaSRPAduranteopós-operatório. AintensidadedadoremrepousofoiavaliadacomaEscala Visual Analógica (VASr), escalonada da esquerda para a direita de 0=sem dor a 10=pior dor imaginável, e os
valoresem 0, 2, 6, 8,10, 12, 18 e 24h foramregistados nopós-operatório.
OspacientescomescoreVAS>4duranteaavaliac¸ão rece-beram50mgde diclofenacode sódico(Dicloron®,Abbott, Noruega)porviaintravenosa.Asdosesconsumidasde mor-finaeanalgésicoforamregistradas.Asatisfac¸ãodopaciente foiregistada na 24a hora após a operac¸ão. Osescoresde
satisfac¸ão do paciente foram: 1 --- ruim, 2 --- moderado, 3 --- bom, 4 --- perfeito.16 Os pacientes foram
monito-rados por 24h para todas as condic¸ões que poderiam ocorrer como resultado dos fármacos administrados, tais como náusea, vômito, alterac¸ão do estado mental, hipo-tensão,hipertensão,bradicardiae taquicardia.Osescores daavaliac¸ãode náuseaevômito foram:1 ---ausente, 2 ---náusea,3 --- ânsia, 4 --- vômito. A administrac¸ão de anti-emético estava programada para todos os pacientes que apresentassemnáusea, ânsia ouvômito.8 Napresenc¸a de
náusea-vômito,10mgdeMetoclopramidaHCL(Primperan®, Biofarma,Turquia)foramadministradosprimeiroe,depois, 4mg de Ondansetron IV (Zofran®, GlaxoSmithKline, Itália)
após uma hora de acompanhamento, caso necessário. O desfechoprimário deste estudo foi avaliar o consumo de morfina no pós-operatório. O desfecho secundário foi a satisfac¸ão dopacientemediante osescoresdedor avalia-doscomVASnoperíodopós-operatóriode24h,períodode internac¸ão, náusea,vômito e antiemético. Para o cálculo dotamanhodaamostraparaoestudo,10casosforam pré--avaliadose calculadasasmédias do consumo demorfina em24hdepós-operatório.Quando˛=0,05eˇ=0,20 (falso--negativo),adiferenc¸amédiamínimaé6,3mgcompadrão esperado.
Análise
estatística
OsdadosforamestatisticamenteavaliadoscomoPrograma EstatísticoparaCiênciasSociais(SPSS paraWindows, ver-são21.0, IBMCorp,Armonk,NY).O testedeShapiro-Wilk paranormalidadefoiusadoparadeterminaradistribuic¸ão da amostra. O número de unidade de estatística descri-tiva(n)foiexpresso em média±desvio padrãoe mediana dos valores(min-max). A análise de variância(Anova) foi usada para avaliar se houve diferenc¸a entre os grupos de distribuic¸ão normal. Para avaliar os parâmetros com distribuic¸ãoanormal,otestedeKruskal-Wallis,umdos tes-tesnãoparamétricos,foiusado.
Os dados significativos foram comparados com comparac¸ões pareadas e o grupo com diferenc¸a esta-tística foi determinado. Um valor de p<0,05 foi aceito comoestatisticamentesignificativo.
Resultados
Tabela1 Característicasdemográficas,permanênciahospitalareconsumodefentanilnointraoperatório.Dadosexpressosem
média(DP)ounúmero(%)
GrupoC(n=31)
Média±DP
GrupoB(n=31)
Média±DP
GrupoBD(n=31)
Média±DP
p
Idade(anos) 44,2±13,9 43,5±15,0 43,2±15,0 0,962
Peso(Kg) 80,8±14,6 76,3±12,0 77,1±6,9 0,279
Estatura(cm) 172,6±7,2 171,2±6,5 174,1±7,4 0,290
IMC(kg.m−2) 27,4±5,0 26,0±3,7 2,0±5,5 0,445
Sexo(F/M)n(%) 7(22,6)/24(77,4) 7(22,6)/24(77,4) 6(19,4)/25(80,6) 0,439
ASA(I/II)n(%) 24(77,4)/7(22,6) 24(77,4)/7(22,6) 28(90,3)/3(9,7) 0,127
Tempocirúrgico(min) 90,3±36,3 77,1±34,6 71,2±21,5 0,054
Tamanhodaincisão(cm) 6,9±1,5 6,8±1,6 7,4±1,6 0,295
Permanênciahospitalar
(dia/med/min-max)
1(1---2) 1(1---2) 1(1---2) 0,424
FentanilnoIO(mcg) 101,6±8,9 98,3±8,9 98,4±5,4 0,451
Tipodecirurgia(n) 0,468
Hérniainguinal 21 21 21
Perf.apendicectomia 5 4 4
Nãoperf.apendicectomia 5 6 6
ASA,SociedadeAmericanadeAnestesiologistas;B,bupivacaína;BD,bupivacaína+dexmedetomidina;C,controle;IMC,índicedemassa corporal;IO,intraoperatório;Perf,perfurada.
Aa Aa
Aa Aa Aa Aab Aab Aab a
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
PO24 PO12 PO6 PO2 PO0 ATB60 Basal ATB10 ATB30 ATB45
Grupo C FC Grupo B FC Grupo BD FC
Figura1 Frequênciacardíaca (FC)(bpm).Dados expressos
emmediana(min-max)oumédia(DP).ATB,apósbloqueioTAP;
PO, pós-operatório;C, controle; B, bupivacaína; BD,
bupiva-caína+dexmedetomidina.(a)Diferenc¸asignificativadoGrupo
C;(b)diferenc¸asignificativadoGrupoB;(A)diferenc¸a
signifi-cativanogrupoemrelac¸ãoaosvaloresbasais.
emzeroe24hemcomparac¸ãocomoGrupoCeno120◦min, 6e12horasemcomparac¸ãocomosgruposCeB(p<0,05) (fig.1).Naavaliac¸ãodafrequênciacardíaca(FC)intergrupo, observou-seumaquedaemrelac¸ãoaosvaloresbasaisdeFC nosminutos10,30,45e60deoperac¸ãonoGrupoBeem cadaperíododemensurac¸ão,exclusiveopós-operatóriode 24h,noGrupoBD(p<0,05).Noentanto,0,5mgdeatropina foinecessárioporqueaFCdedoispacientesficouabaixode 50bpm.Nãohouvediferenc¸aemrelac¸ãoaosvaloresbasais doGrupoC(p>0,05)(fig.1).
Em comparac¸ão com o Grupo C, observou-se uma diminuic¸ão no nível clínico normal dapressão arterial no 10◦ minutodeoperac¸ãonoGrupoB;nosminutos30,45e
120
100
a
a a a a b
80
60
40
20
0
Grupo C Grupo B Grupo BD FC PO24 PO12 PO6 PO2 PO0 ATB60 Basal ATB10 ATB30 ATB45
Figura2 Pressãoarterialmédia(PAM)(mmHg).Dados expres-sosemmediana(min-max)oumédia(DP).ATB,apósbloqueio TAP;PO,pós-operatório;C,controle;B,bupivacaína;BD, bupi-vacaína+dexmedetomidina.(a)Diferenc¸asignificativadogrupo C;(b)diferenc¸asignificativadogrupoB.
60 deoperac¸ãoe na 6a hora depós-operatório noGrupo
BDena12ahoraemcomparac¸ãocomoGrupo B(p>0,05)
(fig.2).
Embora uma reduc¸ão estatisticamente significativa no escore VAS tenha sido observada apenasnoGrupo BDem comparac¸ão com o Grupo C no pós-operatório (0min), a reduc¸ão nos grupos B e BD entre o 120◦min e a
8ah no pós-operatório foi estatisticamente significativa
(p<0,05) (fig. 3). A reduc¸ão no Grupo BD entre a 10a e
10
a
a
a
a
a
a
a ab ab ab
ab
VASor VAS2r VAS6r VAS8r VAS10r VAS12r VAS18r VAS24r
Grupo 8
6
4
2
0
Controle
Bupivacaína
Bupivacaína +
dexmedetomidina
Figura3 EscoresVASnopós-operatório.(a)Diferenc¸asignificativadogrupoC;(b)diferenc¸asignificativadogrupoB.VASr,escala analógicavisualemrepouso.
Tabela2 Consumodemorfinanopós-operatório(mg)enecessidadedeanalgésicoadicional.Dadosexpressosemmédia(DP)
ounúmero
GrupoC(n=31) GrupoB(n=31) GrupoBD(n=31) p
Consumodemorfinanopós-operatório
Pós-op.120min 5,0±1,8 4,6±2,0 2,2±1,3a,b <0,001
Pós-op.6horas 12,3±4,8 9,9±4,1a 4,3±2,4a,b <0,001
Pós-op.12horas 19,1±6,6 13,5±4,8a 6,4
±3,5a,b <0,001
Pós-op.18horas 23,8±4,7 15,6±4,7a 7,2±3,7a,b <0,001
Pós-op.24horas 28,8±7,8 17,5±4,6a 8,2±3,9a,b <0,001
Necessidadedeanalgésicoadicional(n)
0---2h 6 5 2 0,313
2---6h 7 3 4 0,441
6---12h 4 1 0 0,122
12---24h 1 0 1 1,000
B,bupivacaína;BD,bupivacaína+dexmedetomidina;C,controle.
a Diferenc¸asignificativadoGrupoC. b Diferenc¸asignificativadoGrupoB.
quando comparada com a dos grupos C e B (p<0,05) (fig.3).
OconsumodemorfinanoGrupoBDfoibaixoemtodosos momentosnopós-operatório.
QuandoosgruposBeCforamcomparados,oconsumode morfinafoimenornoGrupoBdoquenoGrupoCnashoras 6,12,18e24(p<0,001)(tabela2).
Não houve diferenc¸a significativa entre os grupos em relac¸ãoaonúmerodepacientesqueapresentaram náusea--vômito, necessidadedeantiemético ou deadministrac¸ão adicionaldeanalgésico(p<0,05)(tabelas2e3).
Houveumaumentosignificativonosescoresdesatisfac¸ão dopacientenosgruposBeBDcomparadoscomoGrupoCe tambémnoGrupoBDquandocomparadocomosgruposBe C(p<0,001)(tabela3).
Discussão
Relatou-sequeaadministrac¸ãodobloqueioTAPapós cirur-giaabdominal,comoherniorrafiainguinalehisterectomia, comobloqueiodiretodaáreaabdominalpelobloqueiodos nervosílio-hipogástricoeílioinguinalcomosnervos aferen-tesda paredeabdominal, fornececontrole apropriado da dornopós-operatório.17---19Emnossoestudo,aadministrac¸ão
dobloqueioTAPapósainduc¸ãodaanestesiareduziuoescore VAS,emcomparac¸ãocomogrupocontrole,aomesmotempo emquereduziuoconsumodemorfinanopós-operatório.
Tabela3 Escoresdesatisfac¸ãodopaciente,pacientescomepisódiosdenáuseaevômitoepacientesquereceberam
antiemé-ticos.Dadosexpressosemnúmero(%)
GrupoC(n=31) GrupoB(n=31) GrupoBD(n=31) p
Escoresdesatisfac¸ãodopaciente
Muitosatisfeito 0(0) 1(3,2) 0(0)
Umpoucosatisfeito 12(39,8) 4(12,9)a 0(0)a,b <0,001
Satisfeito 19(61,3) 18(58,1) 17(54,8)
Completamentesatisfeito 0(0) 8(25,8)a 14(45,1)a
Náuseaevômito
Ausente 17(54,8) 22(71,0) 21(65,6)
Náusea 7(22,6) 3(9,7) 6(21,9) 0,129
Ânsia 6(19,4) 5(16,1) 4(12,5)
Vômito 1(0,7) 1(0,7) 0(0)
Pacientesquereceberamantieméticos(n)
0---2h 7(22,6) 5(16,1) 5(16,1) 0,313
2---6h 5(16,1) 4(12,9) 4(12,9) 0,428
6---12h 3(9,7) 2(6,5) 1(3,2) 0,224
12---24h 0(0) 1(3,2) 0(0) 0,667
B,bupivacaína;BD,bupivacaína+dexmedetomidina;C,controle.
aDiferenc¸asignificativadoGrupoC. b Diferenc¸asignificativadoGrupoB.
nofimdacirurgiae relataramque obloqueionão prolon-gouotempoatéaprimeira necessidadedeanalgésicoem comparac¸ãocomogrupocontrole;porém,osautores rela-taramreduc¸ãodoconsumototaldemorfinanasegundahora depós-operatórioeposteriormente.Nirajetal.2
administra-ramumbloqueioTAPunilateralcom20mLdebupivacaínaa 0,5%emapendicectomiaaberta.Nogrupocontrole,o con-sumomédiodemorfinaem24hfoide50mg,emcomparac¸ão com28mgnogrupoquerecebeuobloqueioTAP.Choetal.3
relataramqueaadministrac¸ãodobloqueioTAPcom20mL debupivacaína a 0,5% para apendicectomia abertareduz oconsumodefentanilnointraoperatório,emcomparac¸ão comogrupocontrole,etambémreduz,emboranãocom sig-nificânciaestatística,otempoatéaprimeiraadministrac¸ão deanalgésico,semalteraranecessidadedeanalgésicode resgate. Além disso, relataram que o bloqueio TAP com 20mLdelevobupivacaínaa0,5%proporcionou12hde anal-gesianopós-operatório,masoefeitonãofoicontínuo até 24horas de pós-operatório e, embora o tempo atéa pri-meiraadministrac¸ão de analgésico tenha sido mais longo nogrupo TAP, a diferenc¸a não foi estatisticamente signi-ficativa em comparac¸ão com o grupo controle (100,2min
versus40,9min).Contudo,esseresultadopodeserdevido aonúmerolimitadodepacientes.
Erdo˘gan Arıetal.10 administraram o bloqueioTAPcom
20mL de bupivacaína a 0,125% em herniorrafia inguinal aberta e administraram bupivacaína a 0,25% no fim da cirurgia e descobriram o mesmo consumo de morfina no pós-operatório. Porém, os autores não compararam seu efeito com bupivacaína a 0,5%. Salman et al.19
admi-nistraram o bloqueio TAP com 20mL de bupivacaína a 0,125% no fim da cirurgia a pacientes com hérnia ingui-nal sob raquianestesia e descobriram um consumo menor demorfinanopós-operatórioemcomparac¸ãocomogrupo controle.Emnossoestudo,obloqueioTAPfoiadministrado com 20mL de bupivacaína a 0,5% e o consumo total de
morfinaem 24h foi60,7% menornogrupo TAPdo queno grupocontrole.
Adurac¸ãodobloqueioTAPlimita-seao tempodeac¸ão daanestesialocaladministrada.Emváriosestudos, relatou--se que a adic¸ão de dexmedetomidina à anestesia local em bloqueios neuraxiais centrais e de nervos periféricos prolongou o tempo de ac¸ão anestésica local e reduziu a necessidadedeanestésicos.8,21,22Agarwaletal.21relataram
que otempode analgesiaprolongou-seporaté8hcom a adic¸ão de100gdedexmedetomidina àbupivacaínapara
bloqueio supraclavicular. Almarakbi et al.8 relataram em
umestudo noqual adicionaramdexmedetomidina à bupi-vacaínaembloqueioTAPparahisterectomiaabdominalque otempoatéaprimeiraadministrac¸ãodeanalgésicofoi signi-ficativamentemaislongodoquenogrupodexmedetomidina (470mine280min,respectivamente)equeoconsumototal demorfinaem24hfoisignificativamentemenornessegrupo (19mge29mg,respectivamente).Emnossoestudo, admi-nistramosobloqueioTAPcom20mLdebupivacaínaa0,5% e 100g de dexmedetomidina+bupivacaína para
apendi-cectomia abertae hérniainguinal abertae o consumo de morfinaem24hnosgruposcontrole,bupivacaínae bupiva-caína+dexmedetomidinafoide28,8mg,17,5mge8,2mg, respectivamente. O consumo de morfina no período de 2---24hemambososgruposTAPfoisignificativamentemenor doquenogrupocontrole,porémumconsumomenorde mor-finafoiobservadonogrupobupivacaína+dexmedetomidina em todos os tempos mensurados em 24h, inclusive nas primeiras 2h, em comparac¸ão com os grupos controle e bupivacaína.Nessecontexto,consideramosqueoiníciodo bloqueiocomdexmedetomidinaémaisrápidoeotempode ac¸ão maisprolongado, o que reduziu o consumo de anal-gésico. Em geral, a mensurac¸ão com VAS é usada para a avaliac¸ãodadornopós-operatório.
Salmanetal.19 descobriramqueosescoresVASem24h
bloqueioTAPcom20mLdebupivacaínaa0,25%doqueno grupocontrole.Choetal.3avaliarampacientessubmetidos
aobloqueio TAPcom20mLdelevobupivacaína a0,5%em apendicectomiaabertacomaescaladeclassificac¸ão numé-ricaverbalpara dorem repouso (VNSr) e durantea tosse (VNSt)e relataram que osescoresVNSrnopós-operatório de12heVNSt nopós-operatóriode3hforammenoresdo queosdogrupocontrole.Nirajetal.2demonstraramque,
em apendicectomiaaberta, os escoresVAS em repouso e duranteatossenaadministrac¸ãodebloqueioTAPcom20mL debupivacaínaa0,5%foimenorno30◦minutoeem24hde
pós-operatório,emcomparac¸ãocomogrupocontrole. Em nossa avaliac¸ão dos escores VASr, houve uma diminuic¸ão significativa no Grupo BD em 0---24h quando comparadocomogrupocontroleeem10---24hquando com-paradocomoGrupoB.NogrupoBDhouveumadiminuic¸ão em2---8hemcomparac¸ãocomogrupocontrole.Enquanto nobloqueioTAPaadministrac¸ãodeapenasbupivacaína pro-porcionouareduc¸ãodosescoresVASrpor8h,aadic¸ãode dexmedetomidinaprolongouesseefeitoaté24h.Oescore VASr foi menor no pós-operatório (0min) no grupo com adic¸ão de dexmedetomidina e consideramos que dexme-detomidinaproporcionauminíciomaisrápidodobloqueio sensorialeaumentaaeficiênciadobloqueio.
Akın et al.22 administraram analgesia peridural com
bupivacaínaebupivacaína+dexmedetomidinaapacientes submetidosacirurgiaabdominal.Osescoresdesatisfac¸ão dodoentenogrupoao qualadexmedetomidina foi admi-nistradaforamsignificativamentemaiselevadosdoqueno grupo controle. Kaur et al.23 não descobriram diferenc¸a
estatisticamentesignificativanosescoresde satisfac¸ão do paciente em um estudo no qual adicionaram levobupiva-caínaàdexmedetomidinaparabloqueiodoplexobraquial supraclavicular. Em nossoestudo, houve umaumento sig-nificativo dos escores de satisfac¸ão no Grupo B quando comparadocomogrupocontroleenoGrupoBDquando com-paradocomosgruposcontroleebupivacaína.Emtodosos grupos,oíndicedesatisfac¸ãodopacientefoisemelhante, mas nos grupos B e BD o escore ‘‘moderado’’ foi menor e o ‘‘totalmentesatisfeito’’ foimaior. Assim,o índice de satisfac¸ãodopacientefoimaiornogrupoBD.
Neste estudo, uma reduc¸ão significativa foi observada nos valores deFC e PAM registrados após o bloqueio, em comparac¸ãocomosvalorespré-bloqueionosgruposBeBD; porém,oefeitofoiprolongadonoGrupoBD.
A diminuic¸ão observada nos dados hemodinâmicos foi delongadurac¸ãoeconsiderou-sequeessepoderiaserseu papelnobloqueiodarespostaao estresseapós oalívioda dor nopós-operatório como efeito de dexmedetomidina. Os pacientes nãoprecisaram de tratamento com agentes vasoativos.
ApenasdoispacientesdoGrupoBDprecisaramde atro-pinanoperíodointraoperatóriodevidoàbradicardia.
Quandoosescoresdenáuseae vômitoforamavaliados neste estudo, não observamos diferenc¸a estatisticamente significativaentreosgrupos.Aadministrac¸ãodebupivacaína edexmedetomidinaparaobloqueioTAPnãoelevouos esco-resdenáuseaevômito.Almarakbietal.8relataramquedos
50pacientesincluídosnoestudoaincidênciadenáuseafoi observada em três pacientes dogrupo dexmedetomidina--bupivacaínaparabloqueioTAPeem11pacientesdogrupo bupivacaína, sem diferenc¸a estatisticamente significativa
entreosgruposemrelac¸ãoàincidênciadenáusea-vômitoe aotratamentoantiemético.
Como resultado, a adic¸ão de bupivacaína e bupiva-caína+dexmedetomidinaao bloqueioTAPapóscirurgiade abdome inferior leva a uma reduc¸ão dos valores clínicos normaisdos pacientes.Aadic¸ãode bupivacaínae dexme-detomidinareduziuanecessidadedemorfinae osescores VASnoperíodopós-operatóriode24horas.Emboraaadic¸ão deapenasbupivacaínatenhareduzidooconsumodemorfina em24hemcomparac¸ãocomogrupocontrole,essaadic¸ão reduziuosescoresVASefetivamentedurantehoras.
Verificamosque os escoresde satisfac¸ão nogrupo que recebeuaadic¸ãodebupivacaína-dexmedetomidinaforam maioresdoqueosescoresdosoutrosdoisgrupos.
Financiamento
EstapesquisarecebeuapoiofinanceirodaErciyesUniversity BAPUnit.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimento
EstetrabalhofoiapoiadoporErciyesUniversityBAPFunding.
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