Câncer de est ômago: fat ores de risco
Sto mach cance r: risk facto rs
1 Dep artam en to d e Med icin a Prev en t iv a e Socia l, Fa cu ld a d e d e Ciên cia s M éd ica s, Un iv ersid a d e Est a d u a l d e Ca m p in a s. C. P. 6111, Ca m p in a s, SP 13081- 970, Bra sil.
An n a Va léria d e Brit t o 1
Abst ract For t h e last fift y years, st om ach can cer h as becom e less im p ort an t in t erm s of m orbid -it y a n d m ort a l-it y in d ev elop ed cou n t ries, b u t t h e sa m e p a t t ern h a s n ot occu rred in Bra z il. T h e m a in risk fa ct ors for t h is n eop la sm a re cert a in d iet p a t t ern s t h a t b eca m e ev id en t t h rou gh ep i-d em iological st u i-d ies in v ariou s p op u lat ion grou p s. Aft er t h e carcin ogen ic effect s of n it rosam in es a n d t h e a n t i - ox i d a n t a ct i v i t y of v i t a m i n C w ere d i scov ered , som e of t h e a ssoci a t i on s b et w een st om a ch ca n cer a n d d iet w ere p a rt ia lly u n d erst ood . Aft er t h e d escrip t ion of Helicob a ct er p ylori in 1983 an d t h e ev id en ce of t h e relat ion sh ip bet w een t h is bact eria an d cert ain st om ach d iseases, n ew elem en t s w ere a d d ed t o t h e k n ow led ge a b ou t t h e d ev elop m en t of t h i s n eop la sm . Cu rren t k n ow led ge, a lb eit in com p let e, p rov id es in t erest in g p rosp ect s for t h e p rev en t ion a n d ea rly d ia g-n osis of st om ach cag-n cer.
Key words Can cer; St om ach Can cer; Risk Fact ors t o St om ach Can cer; Ep id em iology
Resumo H á cin q ü en t a a n os o câ n cer d e est ôm a go v em p erd en d o a im p ort â n cia em t erm os d e m orb i- m ort a lid a d e em p a íses con sid era d os d e p rim eiro m u n d o. Isso n ã o ocorre n o Bra sil. Os p rin cip a is fa t ores d e risco ev id en cia d os a p a rt ir d e est u d os ep id em iológicos em v á ria s p op u la-ções d o m u n d o e a ssocia d os a essa n eop la sia sã o a lgu n s p a d rões d e d iet a . Com a d escob ert a d o p a p el ca rcin ogên ico d a s n it rosa m in a s e d o p ot en cia l a n t i- ox id a n t e d a v it a m in a C, a lgu m a s d a s a ssocia ções en t re câ n cer gá st rico e p a d rões d e d iet a p a ssa ra m a ser p a rcia lm en t e en t en d id a s. Com a d escriçã o d a Helicob a ct er p ylori em 1983 e a s ev id ên cia s d a rela çã o d essa b a ct éria com cert os p rocessos p at ológicos d o est ôm ago, algu n s p recu rsores d o cân cer gást rico, n ovos elem en t os fora m a grega d os a o p rocesso fisiop a t ológico d essa en t id a d e. O con h ecim en t o h oje a d q u irid o so-b re a fisiop a t ologia d o câ n cer gá st rico, m esm o q u e p a rcia l, forn ece p ersp ect iv a s est im u la n t es p ara p reven ção e d iagn óst ico p recoce.
O câ n cer d e estô m a go (CE) n o Bra sil a in d a é im p o rta n te ca u sa d e m o rb i-m o r ta lid a d e em regiõ es m a is d esen vo lvid a s co m o o Su l e Su -d este, a ssim co m o n a s -d e m en o r -d esen vo lvm en to. Os coeficien tes d e in cid ên cia p ad ron i-za d o s p ela p o p u la çã o m u n d ia l, n o sexo m a s-cu lin o, variam , p or cem m il h ab itan tes, d e 51,6 em Belém , em 1989, a 22,4 em Go iâ n ia , em 1991. Os coeficien tes p ad ron izad os d e m ortali-d aortali-d e, n o sexo m ascu lin o, variam , p or cem m il h ab itan tes, d e 37,3 em Belém , em 1988, a 12,5 em Goiân ia, em 1991 (MS, 1995).
No Brasil, p arece qu e o d ecréscim o d a m or-ta lid a d e p or essa n eop la sia em a n á lises d e a l-gu m a s d éca d a s, co m o p o d e ser a p recia d o em o u tro a rtigo d essa revista (La to rre, 1997), n ã o ca ra cteriza a situ a çã o vista em o u tro s p a íses, qu e ap resen taram im p ortan te red u ção d a m or-ta lid a d e p o r CE n o s ú ltim o s cin q ü en or-ta a n o s, ca ra cteriza n d o u m “triu n fo n ã o p la n eja d o” (Howson et al., 1986).
Na literatu ra n acion al, p ou co p od e ser en -con trad o sob re trab alh os q u e avaliam a p reva-lên cia d e fatores d e risco p ara CE n o Brasil. Na litera tu ra in tern a cio n a l, o q u e p o d e h o je ser sistem a tiza d o so b re o p ro cesso d e ca rcin o gê-n ese gá strica vem segê-n d o d eterm igê-n a d o a tra vés d e evid ên cias d e estu d os clín icos, ep id em ioló-gicos e exp erim en tais em an im ais.
Sa b e-se q u e o CE su rge co m a s a ltera çõ es d a m u cosa gástrica, q u e sob ação d e vários fa-to res, a d q u ire u m fen ó tip o p ro gressiva m en te regressivo, co m su b stitu içã o d a s célu la s n o r -m ais p or aqu elas qu e existe-m n atu ral-m en te n o in testin o (d elgad o e, p osteriorm en te, grosso), n o sen tid o in verso ao qu e ocorre d u ran te o d e-sen vo lvim en to feta l. Esse p ro cesso d e tra n s-m u tação d a s-m u cosa gástrica, es-m p arte con h e-cid o, ocorre a lon go p razo e su gere qu e os fato-res d e risco p ara CE atu am d esd e a m ais ten ra id ad e e p or m u ito tem p o.
A d iscu ssão qu e se segu e sob re o CE d o tip o in testin al (classificação segu n d o Lau ren , 1965) b aseiase n as evid ên cias p roven ien tes d e estu -d o s ep d em io ló gico s e exp erim en ta is em a n i-m a is e n o i-m o d elo d e ca rcin o gên ese p ro p o sto p or Pelayo Correa (Correa, 1988). Segu n d o esse au tor, as fases qu e an tecedem o CE form am u m
con t in u u m, d o ep itélio gá strico n orm a l a ga
s-trite, qu e se torn a crôn ica e evolu i p ara atrófica com p erda de glân du las, segu ida de m etap lasia d o tip o in testin o d elga d o e d ep o is co lô n ica , d isp lasia e cân cer. Acom p an h an d o essas alrações, h á d im in u ição d a secreção ácid a, sín te-se an orm al d e m u cin as ácid as e excessívos n í-veis d e n itrato e n itrito n a cavid ad e gástrica.
Há b astan te tem p o a ocorrên cia d o CE vem sen d o associad a à exp osição a fatores
relacio-n a d o s co m a d ieta . Estu d o s ep id em io ló gico s sob re os p ad rões d e ocorrên cia e ób ito p or CE em p op u lações d e m igran tes (Haen szel, 1961; Ha en szel & Ku rih a ra , 1968; Ha en szel et a l., 1972; Correa et al., 1973; McMich ael et al., 1980; Ko lo n el et a l., 1981, 1983; Miller, 1982; Ro sen Waike, 1984; Correa et al., 1985; Jedrych owski et al., 1986; Hu et al., 1988) vêm reforçan do a idéia d a associação en tre essa n eop lasia e algu n s fa-tores en con trad os em certos p ad rões d e d ieta, den tre eles o sal, h oje im p u tado com o u m fator qu e lesa a m u cosa gástrica facilitan do a ação de agen tes gen otóxicos. Evid ên cias exp erim en tais foram ob tid as com ratos q u e receb eram d ietas ricas em sal, com p rovan do qu e este leva à atro-fia gástrica (Cap oferro & Torgen sen , 1974; Ko-dam a et al., 1984), além de estar fortem en te as-sociad o a m etap lasia, facilitar a carcin ogên ese n o estôm ago n a p resen ça d e ou tros carcin óge-n o s ( Ta tem a tsu et a l., 1975; Oh ga ki & Ka to, 1984; Takah ash i et al., 1984; Correa, 1988) e au -m en tar a ab sorção d os h id rocarb on etos p olicí-clico s a ro m á tico s (Ca p o ferro & To rgen sen , 1974), qu e são su b stân cias carcin ogên icas p ara an im ais e, p rovavelm en te, p ara seres h u m an os.
Ta lvez, b o a p a rte d o d ecréscim o d a in ci-d ên cia ci-d o CE h á algu m as ci-d écaci-d as ten h a se ci-d e-vid o à a b o liçã o d o u so d o sa l p a ra co n ser va r alim en tos, p ois, segu n d o o sistem a d e carcin o-gên ese a q u i a d o ta d o, ta l u so é u m d o s fa to res qu e atu am n os p rim órd ios d o p rocesso d e alte-ração d a m u cosa gástrica (Oh gaki & Kato, 1984; Takah ash i et al., 1984; Correa, 1988).
Ma is recen tem en te, co m eço u a ser reco -n h ecid o o p ote-n cial carci-n ogê-n ico d as -n itrosm in as e n itrosaitrosm id as, gen ericaitrosm en te ch aitrosm ad a s ad e Nco m p o sto s (NOC), su b stâ n cia s fo r -m ad as co-m a in teração en tre u -m gru p o d e n i-trogên io secu n d ário (q u e p od e ser u m a am in a ou am id a, u m a alq u il-u réia ou u m an el p ep tíd eo) e u m n itrito. A evitíd ên cia tíd e q u e as p op u -lações d e m aior risco p ara o CE ap resen tavam d ieta s rica s em su b stra to s p a ra o p ro cesso d e p ro d u çã o en d ó gen a d e NOC d esen ca d eo u o in teresse n a a va lia çã o d essa s su b stâ n cia s n a gên ese d o CE.
Fo i d em o n stra d o p o r Sa n d er & Sch wein s-b erg (1972) q u e as am in as e n itritos in gerid os n a d ieta p od iam reagir in vivo p ara p rod u zir
N-n itro sa m iN-n a s e N-N-n itro sa m id a s. Mirvish et a l. (1972) m ostraram q u e o ascorb ato red u z a for-m a çã o d e tu for-m ores efor-m a n ifor-m a is q u a n d o segu i-d o p ela alim en tação i-d e n itritos e am in as, p ro-va velm en te p o r in ib ir a fo r m a çã o d e NOC in v iv o. Em revisã o p osterior, o m esm o a u tor re-força esses p ressu p ostos (Mirvish , 1994).
p a p el d e d ieta s r ica s em p recu rso res d o s N-com p ostos N-com o fatores d e risco p ara CE (Ar-m ijo &a(Ar-mp; Co u lso n , 1975; Cu ello et a l., 1976; Ha en szel et a l., 1976; Co rrea et a l., 1979, Ta n -n e-n b au m et al., 1979; Fraser et al., 1980; Arm ijo et al., 1981) e d e d ietas ricas em alim en tos q u e con têm vitam in a C, u m p oten te an ti-oxid an te, co m o p ro teto ra s co n tra o CE ( Weisb u rger, 1985a).
En tre os alim en tos ap on tad os com o os qu e elevam o risco, estão p rin cip alm en te os d efu -m a d o s, ca rn es cu ra d a s, p eixes seco s e o u tro s alim en tos con servad os em sal. En tre os qu e as-sociam -se a b aixo risco, en con tram -se as fru tas e vegeta is. Estes, a p esa r d e a p resen ta rem ele-va d a co n cen tra çã o d e n itrito s, ta lvez ten h a m efeito p rotetor p ela p resen ça d a vitam in a C. Al-gu n s tra b a lh os in d ica m u m efeito p rotetor d e ou tros an ti-oxid an tes, com o as vitam in as A e E (Gra h a m , 1984; Risch et a l., 1985; Steh r et a l., 1985; Weisb u rger, 1985b ; Ba rtsch et a l., 1988), m as os resu ltad os n ão são con clu sivos.
No s estu d o s ep id em io ló gico s en vo lven d o os NOC, a d iferen ciação d a p rod u ção en d óge-n a d a q u e o co rre a p a rtir d a ióge-n gestã o d e p re-cu rsores é im p ortan te p ara a d eterm in ação d e fa tores q u e p ossa m esta r con trib u in d o p a ra o a u m en to d o risco p a ra CE e q u e n ã o esteja m relacion ad os à d ieta. O teste NPRO (N-n itroso-p rolin a), itroso-p ara qu an tificar a n itrosação en d óge-n a em h u m aóge-n os in v iv od escrito p or Oh sh im a & Barstch (1981), con stitu i u m a estim ativa in -d ireta -d o p ro cesso -d e n itro sa çã o en -d ó gen a . Co m ele o b ser vo u -se q u e, em certo s in d iví-d u o s, n ã o h o u ve b lo q u eio iví-d a p ro iví-d u çã o iví-d e com p ostos n itrosos p ela vitam in a C, o q u e re-força a h ip ótese d e qu e eles são p rod u zid os em sítios on d e n ão h á atu ação d esse b loqu ead or, e q u e esse d a d o p od e ser im p orta n te n a gên ese d o CE.
A con sid eração d esse fato n os estu d os ep i-d em iológicos é im p ortan te, p ois as i-d isp arii-d ad es ad o s resu lta ad o s en co n tra ad o s so b re a a sso ciação en tre CE e con su m o d e elevad a con cen -tração d e n itritos p ela d ieta p od e ser exp licad a, p elo m en os em p arte, p ela d ificu ld ad e d e con -tro le d a s co n cen tra çõ es en d ó gen a s d e NOC q u e su rgem d e fon tes d iferen tes d a d ieta. Esse é u m d esafio a ser su p erad o n as avaliações es-p ecífica s so b re a im es-p o rtâ n cia d e d ieta s r ica s em p recu rsores d e NOC n a gên ese d o CE.
Em relação aos carb oid ratos, p arece qu e, se eles têm a lgu m efeito n a gên ese d o CE, esse é m a is im p o rta n te em eta p a s p reco ces d a vid a (Howson et al., 1986). Sab ese q u e h á u m a im -p orta n te ten d ên cia d e d ieta s rica s em ca rb oi-d ra to s serem p o b res em p ro teín a e go roi-d u ra s. Esse fa to p o d e d eterm in a r vieses n o s estu d o s
ep id em iológicos q u e ten tam estab elecer a im -p o rtâ n cia d a a sso cia çã o en tre ca rb o id ra to s e CE, p ois a b aixa in gesta p rotéica p arece in ter-ferir n a “qu alid ad e” d o su co gástrico com o b ar-reira a agen tes tóxicos.
Qu an to ao tab agism o, algu n s estu d os p ros-p ectivo s m o stra m d iscreto risco a u m en ta d o en tre os fu m an tes (Nom u ra et al., 1990; Kn eller et al., 1991). En tre os estu d os n ão p rosp ectivos, a lgu n s a p o n ta m a u m en to d o r isco (Hu et a l., 1988; Risch et a l., 1985) e o u tro s n ã o ( Jed r y-ch owsky et al., 1986; Lavecy-ch ia et al., 1987).
Con sid era n d o-se o con su m o d e á lcool, a l-gu n s tra b a lh os d em on stra m risco a u m en ta d o p ara CE (Hoey et al., 1981; Jed rych owsky et al., 1986). No en ta n to, a m a io r p a rte d o s estu d o s, coorte ou caso-con trole, n ão dem on stra o m es-m o.
A p a rtir d e 1983, co m a d escriçã o d a s b a c-térias Gram -n egativas flagelad as e esp iralad as p o r Wa rren & Ma rsh a ll (1983), d en o m in a d a s
Helicobacter p ylori(HP), vários estu d os com
e-ça ra m a ser feito s n o sen tid o d e d eterm in a r a p atogen icid ad e d esses m icroorgan ism os e su as relações com d istú rb ios gástricos, d en tre eles o CE.
A associação d a HP com gastrite crôn ica ti-p o B vem sen d o con firm ad a ti-p or in ú m eros es-tu d o s em d iferen tes regiõ es d o m u n d o. Sa b ese ta m b ém q u e a ga str ite crô n ica tip o B rela -cion a-se com o CE, sen d o u m p recu rsor d esse n a escala d e evolu ção d essa p atologia.
As sem elh a n ça s en tre a ep id em io lo gia d o CE e HP, d en tre elas a forte correlação p ositiva en tre a alta p revalên cia d essa b actéria e a ele-vad a in cid ên cia d e CE em d iversas p op u lações d o m u n d o, su gerem q u e p ossa existir u m a re-lação cau sal, se b em q u e n ão su ficien te, en tre essas d u as en tid ad es.
Existem três trab alh os d o tip o caso-con tro-le (Fo rm a n et a l., 1991; No m u ra et a l., 1991; Pa rson n et et a l., 1991), p or m eio d os q u a is foi d em on strad a a p resen ça d e an ticorp os con tra HP em soro d e in d ivíd u os q u e p osteriorm en te ap resen taram o CE. Pelo d esen h o d esses estu -d o s, eles refo rça ra m a h ip ó tese -d e a sso cia çã o ca u sa l en tre H P e CE. Os resu lta d o s d e o u tro trab alh o, tam b ém tip o caso-con trole, su gerem qu e a in fecção p or HP é u m fator d e risco in d e-p en d en te e-p ara CE (Han sson et al., 1993).
O tip o d e tran sm issão d a HP n ão está esta-b elecid o e co gita -se q u e p o d em existir m ú lti-p la s via s d e tra n sm issã o (Go o d m a n &amlti-p; Co rrea , 1995). Parece qu e a con tam in ação se d á em fa-ses p reco ces d a vid a , d u ra n te a in fâ n cia , n a s p op u lações d e p aíses n ão d esen volvid os, on d e su a p revalên cia é alta. Nesses, a p revalên cia d a in fecçã o em cria n ça s co m d ez a n o s d e id a d e p o d e ser d e a té 50% (Ma rsh a ll, 1994; Nigh tin -gale & Gru b er, 1994). O ap arecim en to d e an ti-co rp o s ti-co n tra H P o ti-co rre em id a d es m a is ta rd ias n as p op u lações on rd e h á m en or p revalên -cia d a HP e m en or in cid ên -cia d o CE. Um a vez o co rrid a a in fecçã o, p a rece n ã o h a ver reso lu -ção esp ôn tan ea e ela p erm an ece oligo-assin to-m á tica p o r a n o s, leva n d o à ga strite crô n ica e, às vezes, à gastrite crôn ica atrófica.
A H P p a rece se a d a p ta r fa cilm en te a o a m -b ien te h o stil d o estô m a go, e h á evid ên cia s d e q u e, d en tre o u tro s d a n o s, ela p rovo ca o b lo -qu eio d o m ecan ism o n atu ral d a m u cosa gástri-ca d e co n cen tra r e secreta r o á cid o a scó rb ico p ara o lú m en d o estôm ago (Sob ala et al., 1989; Taylor & Blaser, 1991), além d e au m en tar a taxa d e p roliferação d o ep itélio gástrico e red u zir o n itra to a n itrito, o q u e é visto em a lgu m a s es-p écies d e HP (Marsh all, 1994).
Conclusões
O m o d elo d e ca rcin o gên ese gá strica cita d o n esse trab alh o d ecorreu d e evid ên cias qu e vêm sen d o ob tid a s p or m eio d e tra b a lh os clín icos, ep id em iológicos e exp erim en tais em an im ais. No en ta n to, a p en a s a lgu m a s d a s p eça s d e u m gran d e qu eb ra-cab eça foram id en tificad as.
Os tra b a lh o s ep id em io ló gico s sã o co n sisten tes n a d em on stração d a relação d e risco au -m en ta d o p a ra o CE e con su -m o d e d ieta s rica s em sal, e estu d os exp erim en tais con firm am os efeitos d an osos d este p ara a m u cosa gástrica.
A exp osição aos NOC cau sad a p ela d ieta ou d evid o a sín tese en d ó gen a p a rece ser im p o r-tan te n a gên ese d o CE. Esses com p ostos estão associad os a m u tações d as célu las gástricas já alterad as p ela gastrite atrófica crôn ica (Correa, 1992). No en tan to, o p rocesso d e n itrosação em h u m a n os é extrem a m en te com p lexo e su a d i-n â m ica , p a rcia lm ei-n te co i-n h ecid a . Ap esa r d a evid ên cia d a im p ortân cia d e seu p ap el n o d e-sen volvim en to d o CE, m u ito a in d a é ob scu ro. As vitam in as C e E in ib em a form ação d os NOC n o estôm ago (Mirvish , 1983), n o en tan to os resu lta d o s d e estu d o s ep id em io ló gico s sã o in -con sisten tes n a d em on stração d o p ap el d a vi-tam in a E com o efeito p rotetor con tra o CE. Em rela çã o à vita m in a C e ca ro ten ó id es, d iverso s
estu d o s, a lgu n s já cita d o s n esse texto, vêm m o stra n d o resu lta d o s co eren tes q u a n to à a s-so cia çã o n ega tiva en tre o eleva d o co n su m o d esses elem en tos e CE em p op u lações etn ica -m en te d istin tas.
Ap esa r d e a lgu n s estu d os a p on ta rem risco au m en tad o p ara o CE en tre fu m an tes e con su -m id ores d e álcool, são con troversas essas asso-ciações.
Qu an to à relação d a HP e CE, m u itas q u es-tõ es estã o em a b er to e p a rece q u e a in fecçã o p or essa b actéria é u m fator con trib u in te, m as n ã o su ficien te p a ra o p ro cesso ca rcin o gên ico gástrico. A elevad a p revalên cia d essa b actéria, d e 80% em p op u lações ad u ltas d e áreas d e alta in cid ên cia e d e 50% n a s d e b a ixa , in d ica q u e som en te u m a p equ en a p arte d esses casos evo-lu i p ara CE. Tam b ém existem p op u lações q u e, ap esar d a elevad a p revalên cia d e HP, ap resen -tam b aixa in cid ên cia d e CE (Correa et al., 1990; Form a n et a l., 1990; Nom u ra et a l., 1991; ESG, 1993; Ha n sso n et a l., 1993; Ma rsh a ll, 1994; Nigh tin ga le & Gru b er, 1994). Esse fa to a p on ta p ara a p ossib ilid ad e d e qu e as cep as d e HP têm d iferen te p oten cial carcin ogên ico e, p ortan to, p od em ser d iferen tes q u a n to a o a sp ecto a n tigên ico (Sob ala, 1991). Parece, en tão, q u e é im p o rta n te va lid a r testes so ro ló gico s q u e se b a -seiam n esses p ressu p ostos p ara qu e sejam u sa-d os em trab alh os ep isa-d em iológicos, n o sen tisa-d o d e estim ar d e form a m ais con sisten te os riscos (Megra u d et a l., 1989; Fo rm a n , 1991; So b a la , 1991; Bod h id atta et al., 1993; Mu ñ oz, 1994).
Os od d s ratiod os estu d os d e casos-con trole
an in h ad os (Form an et al., 1991; Nom u ra et al., 1991; Parson n et et al., 1991), qu e variam d e 2,7 a 6,0, su gerem a p o ssib ilid a d e d e d im in u içã o d a in cid ên cia d e CE co m o co n tro le d a in fec-ção p ela HP, en tre 35% a 60%, b asead a n o risco atrib u ível estim ad o.
Esses fatos ab rem p ersp ectivas d e in terven -ções sob o p on to d e vista d a Saú d e Pú b lica, seja in terferin d o n os p ad rões d e d ieta d as p op u -lações d e elevad o risco p ara CE ou p reven in d o a in fecção p or HP. Além d isso, as alterações d a m u co sa gá strica n a s eta p a s a n ter io res a o d e-sen volvim en to d o CE d ão origem a m arcad ores p ré-tu m o ra is, co m o a s m u cin a s su lfa ta d a s e p ep sin ogên ios d o tip o I e II, qu e p ossib ilitam a in ter ven çã o n o sen tid o d e rea liza r d ia gn ó sti-co s m a is p resti-co ces (Miki et a l., 1993; Co rrea , 1992), m elh oran d o o p rogn óstico d essa p atolo-gia.
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