Exposição ocupacional a névoas ácidas
e alt erações bucais: uma revisão
Acid mist o ccup atio nal e xp o sure
and o ral d ise ase : a re vie w
1 Facu ldade de Odon tologia, Un iversid ad e Fed eral d a Bah ia. Ru a Araú jo Pin h o 62, 6oan d ar, Salvad or, BA 40110-150, Brasil. isabel@u fba.br
2 In stitu to de Saú de Coletiva, Un iversid ad e Fed eral d a Bah ia. Ru a Pad re Feijó 29, 4oan d ar, Salvad or, BA 40110-170, Brasil. vilm a@u fba.br
M aria Isabel Pereira Vian n a 1,2 Vilm a Sou sa San tan a 2
Abst ract Th is stu d y is a review of p u blish ed research fin d in gs on th e oral effects of occu p ation -al exp osu re to acid m ists. A literatu re search w as con d u cted on M EDLIN E, LILACS, SciELO, BBO, an d DEDALU S, id en t ifyin g eigh t art icles an d a d oct oral d issert at ion focu sin g on t h is associa-tion . Fin d in gs w ere con sisten t w ith a p ositive associaassocia-tion betw een occu p aassocia-tion al exp osu re to acid m ists an d d en tal erosion , accord in g to th e literatu re p u blish ed sin ce 1919. Stu d ies on th e associ-ation betw een acid m ist ex p osu re in th e w ork p lace an d p eriod on tal d isease, or oral m u cou s le-sion s, w ere m ore recen t an d scarce, an d th eir fin d in gs rem ain con troversial. Several m eth od olog-ical d raw back s w ere observed , su ch as sm all sam p lin g size an d p oorly d evelop ed an alysis, as ex-em p lified by little or n o atten tion to con fou n d in g variables. Th ese fin d in gs su p p ort th e relevan ce of th is research area an d th e n eed for im p roved research d esign . Th ey also h igh ligh t th e im p or-tan ce of con sid erin g oral h ealth as a com p on en t of w ork ers’ h ealth in effective p reven tive p ro-gram s.
Key words Occu p ation al Ex p osu re; Period on tal Diseases; Oral Health ; Occu p ation al Health ; Tooth Erosion
Resumo N este estu d o d e revisão, sistem atiz am -se os ach ad os d e p esqu isas sobre os efeitos d as ex p osições ocu p a cion a is a n év oa s á cid a s n a sa ú d e b u ca l. Ut iliz a ra m - se com o b a ses d e d a d os M EDLIN E, LILACS, SciELO, BBO e DEDALU S, d as qu ais foram selecion ad os oito artigos e u m a tese d e d ou torad o, qu e focaliz avam as associações d e in teresse. Os ach ad os são con sisten tes em torn o d e u m a associação p ositiva en tre exp osição a n évoas ácid as e erosão d en tal, con firm an d o os d ad os d e p esqu isas con d u zid as d esd e 1919. Estu d os sobre a associação en tre n évoas ácid as e a d oen ça p eriod on tal ou lesões d a m u cosa oral são m ais recen tes e raros, e os ach ad os, con trover-sos. Mu itos estu d os ap resen tam lim ites m etod ológicos, esp ecialm en te tam an h o in su ficien te d a p op u lação d e estu d o, e an álise ap en as d escritiva, ou sem a con sid eração d e variáveis d e con fu -são. A im p ortân cia d este tem a revela-se n o gran d e n ú m ero d e trabalh ad ores p oten cialm en te ex-p ostos e n a n ecessid ad e d a in corex-p oração d e asex-p ectos d a saú d e bu cal n o cam ex-p o d a saú d e d o tra-balh ad or, a fim d e qu e p rogram as d e p reven ção efetivos p ossam ser im p lem en tad os.
Int rodução
A b oca é a p orta d e en trad a d o sistem a d igesti-vo e, d e form a au xiliar, p articip a ain d a d a resp ira çã o. Em virtu d e d a lo ca liza çã o e d a s fu n -çõ es q u e exerce, é u m a zo n a d e a b so rçã o, re-ten çã o e excreçã o d e su b stâ n cia s tó xica s q u e p en etra m n o co rp o (Azn a r-Lo n ga res & Na va , 1988), estan d o su jeita a agressões d e n atu reza física e/ ou m ecân ica. Sab ese qu e, n o am b ien -te d o tra b a lh o, o h o m em está exp o sto a u m con ju n to d iversificad o d e agen tes q u e p od em cau sar d an os à saú d e. Nesse sen tid o, as con d i-ções d e trab alh o são d e im p ortân cia sign ifica-tiva p ara as estru tu ras b u cais, p od en d o ocorrer u m a série d e p a to lo gia s em co n seq ü ên cia d e exp osições d e n atu reza ocu p acion al.
Para a od on tologia, é d e esp ecial in teresse o estu d o so b re a exp o siçã o o cu p a cio n a l a n é-voas ácid as, n ão só p ela gravid ad e e d iversid a-d e a-d o s efeito s p o ten cia is, m a s ta m b ém p ela su a p resen ça freq ü en te em in ú m ero s p ro cesso s in d u stria is, in clu in d o a extra çã o, fa b rica -çã o e a ca b a m en to d e m eta is, a p ro d u -çã o d e fertilizan tes e d e d etergen tes, a m an u fatu ra d e b a teria s, b em co m o em vá rio s segm en to s d a s in d ú strias q u ím ica e p etroq u ím ica. Estim a-se q u e m ilh ões d e trab alh ad ores em tod o o m u n -d o estã o exp o sto s a p ro -d u to s á ci-d o s ( WH O, 1992). A p resen ça d e ácid os fortes n o am b ien te d e trab alh o p od e se d ar tan to n a form a líqu id a, q u a n to n a s fo rm a s d e n évo a s, va p o res o u ga ses. Estas três ú ltim as alcan çam m ais facilm en -te as estru tu ras b u cais p ela in alação e in gestão, on d e p od em cau sar d an os e, ain d a, serem ab -sorvid as p elo organ ism o.
Neste trab alh o, sistem atizam -se os resu lta-d o s lta-d e estu lta-d o s so b re o s efeito s b u ca is lta-d eco r-ren tes d e exp o siçõ es o cu p a cio n a is a n évo a s ácid as. Den tre os estu d os id en tificad os, n o p e-ríod o d e 1980 a ju n h o d e 2000, e registrad os n o MEDLINE, LILACS, SciELO, BBO e DEDALUS, foi exclu íd o ap en as u m d eles, p u b licad o em ja-p on ês. Na b u sca, u tilizaram -se com o ja-p alavras-ch a ve: ero sã o d en ta l, d o en ça p erio d o n ta l, le-sões d a m u cosa oral, ep id em iologia, ocu p acio-n al, exp osição, acio-n évoas ácid as e ácid o su lfú rico, em su a s p o ssíveis co m b in a çõ es. Va le referir q u e q u a tro d o s estu d o s p u b lica d o s ( Tu o m in ein , 1991; Tu o m iin ein & Tu o m iin ein , 1992; Tu o m in en et a l., 1989, 1991) u tiliza ra m , em sep a -ra d o o u co n ju n ta m en te, a s m esm a s b a ses d e d ad os. Op tou -se tam b ém p ela exclu são d os es-tu d os sob re a associação en tre n évoas ácid as e o câ n cer d e b o ca , co n sid era n d o a s esp ecifici-d aecifici-d es m etoecifici-d ológicas ecifici-d as p esq u isas sob re esta en ferm id ad e.
Exposições ocupacionais a névoas ácidas e alt erações bucais:
ant ecedent es hist óricos
Datam d o in ício d o sécu lo as p rim eiras p u b li-cações focalizan d o a associação en tre exp osi-ções ocu p acion ais e m an ifestaosi-ções d o sistem a estom atogn ático. Um a d as m ais an tigas relata ca so s d e ero sã o d en ta l e in fla m a çã o gen giva l o b ser va d a s em tra b a lh a d o res d e u m a fá b rica d e exp losivos (Sim p son , 1919). Mais tard e, em u m a revisão d e literatu ra realizad a p or Sch ou r & Sa rn a t (1942), en co n tro u -se a p en a s u m p e-q u en o n ú m ero d e tra b a lh o s, p red o m in a n te-m en te d escritivos. Forate-m listad as cote-m o altera-çõ es b u ca is, p o ten cia lm en te resu lta n tes d e certas exp osições ocu p acion ais, a cárie d en tal, a s p erio d o n to p a tia s, lesõ es d a m u co sa o ra l, d escalcificações e d esgastes d en tais, osteom ie-lite e n ecrose óssea, cân ceres d a cavid ad e oral, a lém d e sin a is e sin to m a s, co m o a p igm en ta -çã o d e estru tu ra s b u ca is, sen sa -çã o d e secu ra n a b oca , p erd a d e sen sib ilid a d e e p a la d a r, a s-sim com o h em orragia. En tre os fatores d e risco a p o n ta d o s, p red o m in a va m o s a gen tes q u ím i-cos (Sch ou r & Sarn at, 1942). Pesq u isas d e b ase em p írica co m m eto d o lo gia a p ro p ria d a era m in com u n s à ép oca, e, segu n d o os au tores, ap esa r d e já existirem texto s a b ra n gen tes e d eta -lh ad os sob re d oen ças d e origem ocu p acion al, ap en as referên cias ocasion ais eram feitas às le-sões d a cavid ad e oral.
O estu d o d a associação en tre a exp osição a n évoas ácid as e a erosão d en tal tem p red om i-n ad o i-n a p esq u isa od oi-n tológica, relativam ei-n te a ou tros efeitos p oten ciais. Em revisão feita p or in iciativa d a British Den tal Association(1959), so b re ero sã o d en ta l em tra b a lh a d o res d a in -d ú stria, i-d en tificaram -se 11 referên cias, en tre artigos e teses, p u blicados n o p eríodo de 1915 a 1955. Os ach ad os ap on tam p ara a existên cia d e a sso cia çã o p o sitiva en tre exp o siçã o a p ro ces-sos in d u striais q u e u tilizam p rod u tos ácid os e a erosão d en tal, com algu n s casos ap resen tan -d o -d estru ição -d en tária severa e -d esfigu ran te.
s-tria is, n a In gla terra (ten Bru ggen -Ca te, 1968). Os trab alh ad ores foram exam in ad os qu atro ve-zes, a cad a oito m eses, ao lon go d e d ois an os d e ob servação, m as os au tores em p regaram esses d ad os lon gitu d in ais ap en as p ara a verificação d a evolu ção d a erosão e n ão p ara estim ar a su a in cid ên cia. En tre os exp ostos, a p revalên cia d e erosão n o in ício d o estu d o foi d e 31,7%, n ão se verifica n d o n en h u m ca so en tre os n ã o exp os-tos. Ob servaram -se m aiores p revalên cias en tre o s tra b a lh a d o res d a m a n u fa tu ra d e b a teria s e o s d em a is exp o sto s a o s á cid o s su lfú rico e h i-d rocloríi-d rico. Associações p ositivas en tre ero-sã o, co n cen tra çõ es d e á cid o n o a r e tem p o d e exp o siçã o fo ra m en co n tra d a s. A p o siçã o d o s lá b io s n ã o in flu en cio u o s resu lta d o s e n ã o se ob servaram in d ícios d e associação en tre exp o-sição a n évoas ácid as e a cárie d en tal. Qu an to à d oen ça p eriod on tal, ob servou -se m aior p reva-lên cia en tre os exp ostos. Ma n ch a s d e esm a lte fo ra m o b ser va d a s em tra b a lh a d o res en vo lvid os com o tratam en to lvid e m etais (ten Bru ggen -Cate, 1968).
Em b ora n ão seja ob jeto d esta revisão, vale ressa lta r q u e existem fo rtes in d ício s d e a sso -ciação p ositiva en tre n évoas ácid as e o cân cer en vo lven d o estru tu ra s d o tra to a ero d igestivo su p erior, in clu sive a b oca. Em relação ao ácid o su lfú rico, esp ecificam en te, a su a carcin ogen i-cid ad e em h u m an os já se en con tra estab eleci-d a, existin eleci-d o con clu são firm aeleci-d a p ela In tern a
-tion al Agen cy for Research on Can cer(IARC), com b ase em vários estu d os lon gitu d in ais rea-liza d o s n a Eu ro p a , Esta d o s Un id o s e Ca n a d á , cu jos resu ltad os foram su m arizad os p ela Orga-n ização Mu Orga-n d ial d e Saú d e (WHO, 1992).
Exposição ocupacional a névoas ácidas e efeit os bucais
Perda mineral
Con sid eran d o os ach ad os d as p esq u isas reali-zad as até a d écad a d e 70, b em com o os resu lta-d o s lta-d o s tra b a lh o s selecio n a lta-d o s n esta revisã o (19802000), observase qu e u m a das m ais con -sisten tes e fortes associações en tre exp osição a n évo a s á cid a s e efeito s b u ca is é co m a p erd a m in eral q u e atin ge as u n id ad es d en tais, com o p od e ser visto n o Tab ela 1 (Araú jo, 1998; Ch ikte et al.,1998; Petersen & Gorm sen , 1991; Rem ijn et al., 1982; Tu om in en & Tu om in en , 1992; Tu o-m in en et a l., 1989, 1991). A co n sistên cia d o s a ch a d o s se tra d u z n o fa to d e q u e, a p en a s em u m estu d o, n ão se ob servou associação p ositi-va en tre exp o siçã o o cu p a cio n a l a n évo a s á ci-d as e p erci-d a m in eral ci-d e origem n ão b acterian a
(Tu om in en & Tu om in en , 1992). Nesse trab alh o, a o co m p a ra rem -se d a d o s d a Fin lâ n d ia e d a Ta n zâ n ia , o b ser vo u se q u e a s va riá veis a sso -ciad as à p erd a m in eral en tre os trab alh ad ores fin lan d eses foram a id ad e e o con su m o d e b e-b id as açu carad as, en qu an to, n a Tan zân ia, a ex-p osição a n évoas ácid as foi a variável m ais fortem en te a sso cia d a co m a p erd a m in era l. Em b o ra n ã o ten h a m sid o a d o ta d o s p ro ced im en -tos d e m ed id as q u an titativas d a exp osição em n en h u m d o s p a íses, o s a u to res referem u m a con cen tração d e ácid os n as em p resas selecio-n a d a s, selecio-n o s ú ltim o s d ez a selecio-n o s, d e 0,06m g/ m3a 2,0m g/ m3n a Fin lâ n d ia . Na Ta n zâ n ia , estim a -ram -se con cen trações en tre m en os d e 1,0m g/ m3a m ais d e 5,0m g/ m3. Além d e d iferen tes n í-veis d e exp o siçã o, é p la u sível a existên cia d e d iferen ças sign ificativas en tre os p rocessos in -d u stria is -d esses p a íses, b em co m o n o gra u -d e d esen volvim en to d e p olíticas d e p roteção aos trab alh ad ores, o q u e p od e exp licar os resu lta-d os ob servalta-d os.
Ap esar d o p eq u en o tam an h o d as am ostras d os estu d os an alisad os e d a gran d e variação d e p roced im en tos m etod ológicos, a força d a asso-ciação en tre exp osição a n évoas ácid as e p erd a m in eral m ostrou -se con sid erável. Foi p ossível estim a r, co m b a se n o s d a d o s d isp o n íveis n o s estu d o s, q u e a ra zã o d e p reva lên cia (RP), n a m aioria dos casos, en con trava-se acim a de 1,70 (Ara ú jo, 1998; Petersen & Go rm sen , 1991; Re-m ijn et al., 1982; Tu oRe-m in en &aRe-mp; Tu oRe-m in en , 1992; Tu o m in en et a l., 1989, 1991), ch ega n d o a 8,4 p a ra a a sso cia çã o en tre exp o siçã o a á cid o s e erosão d en tal d e grau 3 (Ch ikte et al., 1998).
Tab e la 1
Caracte rísticas e re sultad o s d e e stud o s so b re a asso ciação e ntre né vo as ácid as e alte raçõ e s b ucais, p ub licad o s e ntre jane iro d e 1980 a junho d e 2000.
Est udo (Local) População do est udo Efeit os Result ados
Araújo , 1998 (Brasil) Trab alhad o re s d e trê s ind ústrias Ero são , sinto mas o rais, Te nd ê ncia d o se -re sp o sta co m d e g alvanização d e níve is le sõ e s d e muco sa, a e xp o sição , p ara to d o s o s e fe ito s d e e xp o sição a né vo as ácid as sang rame nto g e ng ival co nsid e rad o s (p < 0,05), co m e xce ção d ife re nte s d o s sinto mas se cura e halito se
Chikte e t al., 1998 Ho me ns (30 e xp o sto s Ero são d e ntal e sinto mas o rais Alta p re valê ncia d e e ro são no to tal (África d o Sul) e 28 não e xp o sto s) d a p o p ulação (98%), d e d o r re fe rid a
Mine rad o re s e se nsib ilid ad e (69,0%), d ificuld ad e s d e ing e stão (37,9%); 22,4% re fe riram p e rd a d e ntal ap ó s início d o trab alho Asso ciação p o sitiva co m o cup açõ e s d e maio r níve l d e e xp o sição (O R = 5,19; p < 0,05)
Tuo mine n & Finlând ia (76 e xp o sto s TSL Análise d e re g re ssão lo g ística. Tuo mine n, 1992 e 81 não e xp o sto s) Asso ciação p o sitiva ap e nas na (Finlând ia e Tanzânia) Tanzânia (88 e xp o sto s Tanzânia: O R ajustad a p ara id ad e ,
e 81 não e xp o sto s) núme ro d e d e nte s, d ie ta rica e m Trab alhad o re s d e ind ústrias açúcar, tab ag ismo , hig ie ne b ucal d e b ate rias, d e fe rtilizante s, e tip o d e e sco va d e ntal (O R = 4,31; e d e g alvanizaçõ e s p < 0,001)
Tuo mine n e t al., 1991 Ho me ns e mulhe re s (88 e xp o sto s TSL Asso ciação p o sitiva e ntre TSL e ácid o (Tanzânia) e 81 não e xp o sto s) sulfúrico (RP = 1,7; p = 0,005) e ácid o
Trab alhad o re s d e ind ústrias sulfô nico (RP = 3,3; p = 0,02) d e fe rtilizante s
Tuo mine n, 1991 Ho me ns (82 e xp o sto s Bo lsa p e rio d o ntal, le sõ e s d a Asso ciação p o sitiva e ntre b o lsa (Finlând ia) e 88 não e xp o sto s) muco sa o ral e sinto mas o rais p e rio d o ntal (≥4mm) e ácid o
Trab alhad o re s d e ind ústrias sulfúrico (RP = 1,6; p = 0,03) ap e nas d e b ate rias e d e g alvanizaçõ e s e ntre trab alhad o re s co m mais d e 16
ano s d e e mp re g o
Não ho uve asso ciação co m le sõ e s d e muco sa e sinto mas o rais
Tuo mine n e t al., 1989 Ho me ns (92 e xp o sto s Ero são d e ntal Asso ciação p o sitiva e ntre e ro são (Finlând ia) e 94 não e xp o sto s) e ácid o sulfúrico (RP = 2,1; p = 0,075),
Trab alhad o re s d e ind ústrias e sp e cialme nte no s d e nte s d a arcad a d e b ate rias e d e g alvanizaçõ e s sup e rio r
Lie e t al., 1988 Ho mens (121 do seto r de eletró lise Esco re s p ara p laca, fato re s Análise d e variância (No rue g a) e 60 d a ad ministração ) re te ntivo s d e p laca, sang rame nto Placa: não ho uve d ife re nças
Trab alhad o re s d e ind ústria g e ng ival, b o lsa p e rio d o ntal, Fato re s re te ntivo s d e p laca: d e alumínio p e rd a ó sse a e d e nte s p e rd id o s asso ciação p o sitiva (p < 0,001)
Sang rame nto g e ng ival: asso ciação p o sitiva (p < 0,05) Bo lsa p e rio d o ntal:
asso ciação p o sitiva (d e nte s) (p < 0,05) Pe rd a ó sse a: não ho uve d ife re nças De nte s pe rdido s: não ho uve dife re nças
in tervalos d e tem p o con sid erad os ten h am sid o in ad equ ad os p ara esta an álise, d esd e qu e exis-tem evid ên cias d e qu e o p eríod o d e in d u ção d a p erda m in eral é p equen o. Por exem p lo, alta p revalên cia d e alterações d e grau 1 (61,1%) foi en -con trad a já n os três p rim eiros an os d e exp osção (Ch ikte et al., 1998). Isso está em con form id aid e com resu ltaid os id e estu id os realizaid os an -terio rm en te, q u e en co n tra ra m p ro cesso s in i-ciais d e d esm in eralização, já n o p rim eiro m ês de exp osição (British Den tal Association , 1959).
Ch a m a a a ten çã o q u e, n a a n á lise d a a sso -cia çã o en tre n évo a s á cid a s e p erd a m in era l, ap en as u m estu d o ten h a con sid erad o variáveis d e co n fu sã o ( Tu o m in en & Tu o m in em , 1992). Verificou se qu e, ap en as com os d ad os d a Tan -zâ n ia , id a d e e u so d e escova co m ercia l fo ra m con fu n d id ores d essa associação. Na Fin lân d ia, as variáveis p reditoras foram : idade, n ú m ero de den tes, con sum o de bebidas e alim en tos açuca-rad os, b em com o tab agism o. Tu om in en & Tu o-m in en (1992) d estacao-m a q u estão d a valid ad e extern a d esses ach ad os d e p esq u isa, ap on tan -d o p ara a esp ecifici-d a-d e -d e ca-d a form ação so-cial e da in adequação de extrap olações de resul-tad os, sem qu e seja con sid erad o o con texto em qu e se d esen volvem os p rocessos d e trab alh o.
Os d a d o s d e p reva lên cia d e ero sã o d en ta l em trab alh ad ores d e in d ú strias com n íveis gra-d ativos gra-d e exp osição, ap resen tagra-d os n o estu gra-d o
d e Araú jo (1998), p ossib ilitaram exp lorar an alitica m en te a rela çã o d o seresp o sta . Ob ser va -ra m -se -ra zõ es d e p reva lên cia e in ter va lo s d e con fian ça (IC) p ara a com p aração en tre os n í-veis alto e b aixo d e exp osição d e 9,68 (IC 95%: 1,91-49,13) e d e 4,84 (IC 95%: 0,93-25,33), cor-resp on d en tem en te, p ara a com p aração en tre o n ível m éd io e o m esm o referen te. O resu lta d o d o teste d o q u i-q u a d ra d o (χ2) d e ten d ên cia m o stro u q u e a d iferen ça era esta tistica m en te sign ifican te (p = 0,001) (Tab ela 2). Em b ora n e-n h u m d o s estu d o s tee-n h a co e-n sid era d o a a e-n te-ced ên cia tem p oral d a exp osição a n évoas áci-d a s em rela çã o a o efeito o b ser va áci-d o, p o ssível a p en a s a tra vés d e d elin ea m en to s lo n gitu d i-n ais, os resu ltad os estim ad os com os d ad os d e Araú jo (1998) su gerem u m a ten d ên cia d o tip o d ose-resp osta. Isso ap óia a h ip ótese d e qu e ex-p osição a ácid os cau sa d esm in eralização e d es-gaste d e origem n ão b acterian a, o qu e está coe-ren te com as p rop ried ad es físico-qu ím icas d os ácid os qu e, sob a form a d e n évoa, são in alad os p elo tra b a lh a d o r, n ã o só p ela via n a sa l, m a s ta m b ém p ela b oca , fa vorecen d o o con ta to d i-reto com os den tes, e, con seqü en tem en te, a su a d esm in eralização. Em su m a, p od e-se con clu ir qu e n évoas ácid as cau sam p erd a m in eral e qu e estas lesões atin gem p rin cip alm en te os d en tes an teriores, em b ora sejam ob servad as em d en -tes p osteriores.
Tab e la 2
Razão d e p re valê ncia e ntre vário s e fe ito s b ucais e e xp o sição a né vo as ácid as, e stimad o s co m d ad o s ap re se ntad o s nas Tab e las 1, 3, 4 e 5 d o e stud o d e Araújo (1998).
Efeit os N íveis de exposição a névoas ácidas1
Alto (n = 19) Mé d io (n = 38) Baixo (n = 92) RP IC 95% RP IC 95% RP IC 95%
Ero são d e ntal* 9,68 (1,91-49,13) 4,84 (0,93-25,33) 1,0 – Sang rame nto g e ng ival** 1,61 (1,38-1,89) 1,36 (1,10-1,68) 1,0 – Le sõ e s e rite mato sas*** 4,04 (1,37-11,87) 2,02 (0,65-6,21) 1,0 – Le sõ e s ulce rad as** 14,53 (3,17-66,56) 4,84 (0,93-25,33) 1,0 – Q ue ilite * 4,84 (1,06-22,19) 2,42 (0,51-11,46) 1,0 – Sinto mas:
Ard o r *** 7,30 (1,30-40,55) 3,60 (0,63-20,87) 1,0 – Se cura na b o ca 3,23 (1,01-10,35) 1,21 (0,32-4,59) 1,0 – Do r*** 3,52 (1,64-7,57) 1,54 (0,65-3,67) 1,0 – Se nsação d e irritação d a g e ng iva 1,97 (1,20-3,24) 1,35 (0,81-2,23) 1,0 – Halito se 3,63 (0,88-14,92) 1,82 (0,43-7,73) 1,0 – Go sto me tálico *** 14,53 (1,60-132,24) 7,26 (0,78-67.64) 1,0 –
1Me d id a d a inte nsid ad e d a e xp o sição : e mp re sas g alvânicas co m caracte rísticas d istintas q uanto à ad o ção d e me d id as d e p ro te ção ind ivid uais e co le tivas p ara né vo as ácid as. RP = Razão d e p re valê ncia.
Não ob stan te o efeito em estu d o ser a ero-sã o d en ta l, en ten d id a co m o u m p ro cesso d e d esm in era liza çã o p rovo ca d o p o r a gen te q u í-m ico d e origeí-m in trín seca (con d ições sistêí-m i-cas) ou extrín seca (d ieta e/ ou am b ien te), sem o en volvim en to b acterian o, o term o p erd a m i-n eral b u sca coi-n tem p lar as coi-n ceitu ações u tili-zad as n a m aioria d os trab alh os, qu e agregam a erosão, a ab rasão e a atrição d en tais. Tu om in en & Tu om in en (1992), ao u tilizarem o term o tooth su rface loss(Eccles, 1974), revelam a d ificu ld a-d e com a a-d efin içã o a-d o a-d ia gn óstico a-d iferen cia l em m u ita s situ a ções e con sid era m o sin ergis-m o p oten cial existen te en tre os três p rocessos.
Alt erações periodont ais
Rela to s so b re a ltera çõ es p erio d o n ta is, co m o gen givas averm elh ad as e b ocas in flam ad as em trab alh ad ores exp ostos a p rod u tos ácid os, exis-tem d esd e o in ício d o sécu lo (Sim p son , 1919). En tretan to, estu d os em p íricos sob re a associa-ção en tre n évoas ácid as e a d oen ça p eriod on tal são m ais recen tes e raros. No p eríod o con sid e-rad o n esta revisão, ap en as três estu d os focali-za ra m essa h ip ó tese (Ara ú jo, 1998; Lie et a l., 1988; Tu o m in en , 1991). En co n tra ra m -se evi-d ên cias evi-d e qu e exp osição a n évoas ácievi-d as é u m fator d e risco p oten cial p ara san gram en to gen -gival (Araú jo, 1998; Lie et al., 1988) e b olsa p e-rio d o n ta l ≥4m m (Lie et a l., 1988; Tu o m in en , 1991). Tod avia, n o estu d o d e Tu om in en (1991), n ão se en con trou associação en tre n évoas áci-d as, san gram en to gen gival e cálcu los su p ra ou su bgen givais, o m esm o observan dose n o estu -d o -d e Lie et al. (1988) em relação à p er-d a óssea. Preva lên cia s eleva d a s d e a ltera ções p erio-d on tais foram en con traerio-d as tan to en tre exp os-tos, com o en tre n ão exp ostos n os três estu d os m en cion ados, o qu e está em con cordân cia com resu ltad os d e in qu éritos p op u lacion ais realiza-d o s n a s realiza-d u a s ú ltim a s realiza-d éca realiza-d a s (Pa p a p a n o u , 1996). Assim , p or ser esse u m p rob lem a d e saú -d e com u m , torn a-se -d ifícil a -d etecção -d e -d ife-ren ças, a q u al req u er m aior n ú m ero d e in d iví-duos em estudo, o que n ão se observou n a m aioria d a s p esq u isa s so b re sa ú d e b u ca l d o tra b a -lh a d o r. Mesm o a ssim , a lgu n s in d ício s fo ra m o b ser va d o s, co m o, p o r exem p lo, a d iferen ça estatisticam en te sign ifican te (p < 0,05) en tre o p ercen tu a l d e su p erfícies co m sa n gra m en to em tra b a lh a d o res exp o sto s a n évo a s á cid a s (57,9%) e o estim ad o p ara os trab alh ad ores d os seto res a d m in istra tivo s, co n sid era d o s co m o n ã o exp o sto s (49,9%) (Lie et a l., 1988). Essa m esm a ten d ên cia fo i verifica d a p elo s a u to res q u a n d o a n a lisa ra m b o lsa s p erio d o n ta is co m m a is d e 4 m m d e p ro fu n d id a d e, to m a n d o -se
co m o u n id a d e o d en te e n ã o a s su p erfícies d en tais (p < 0,05). Tais ach ad os gan h am sign ificad o qu an d o se ob serva qu e n ão foram en con -tra d a s d iferen ça s n o s esco res d e p la ca b a cte-ria n a en tre o s d o is gru p o s (Lie et a l., 1988). Tu om in en (1991), an alisan d o tam b ém a p reva-lên cia d e b olsa p eriod on tal m aior ou igu al a 4 m m em trab alh ad ores exp ostos e n ão exp ostos, en con trou u m a razão d e p revalên cia d e 1,64 (p < 0,03) p a ra a q u eles co m m a is d e 16 a n o s n o em p rego. Os d ad os d o estu d o d e Araú jo (1998) su gerem a existên cia d e relação d ose-resp osta en tre a p reva lên cia d e sa n gra m en to gen giva l em trab alh ad ores exp ostos e a in ten sid ad e d a exp o siçã o. Pa ra a co m p a ra çã o en tre o s n íveis alto e b aixo, estim aram se razões d e p revalên -cia d e 1,61 (IC 95%: 1,38-1,89) e d e 1,36 (IC 95%: 1,10-1,68) p ara o n ível m éd io, em com p a-ração com o referen te (b aixo) (Tab ela 2). O re-su ltad o d o teste d o χ2d e ten d ên cia foi estatis-ticam en te sign ifican te (p = 0,0001) e ap óia a h i-p ótese d e q u e a exi-p osiçã o a á cid os a ssocia -se p o sitiva m en te co m a ltera çõ es p erio d o n ta is, em con seqü ên cia d a su a ação irritan te sob re os tecid os.
Lesões da mucosa oral e sint omas subjet ivos
O estu d o d a a sso cia çã o en tre n évo a s á cid a s e lesõ es d a m u co sa o ra l é a in d a in cip ien te e ap resen ta resu ltad os con troversos. An alisan d o lesõ es d e m u co sa em a sso cia çã o co m n évo a s d e á cid o s in o rgâ n ico s, o b servo u -se u m a RP = 1,07 (IC 95%: 0,61-1,88) (Tu om in en , 1991), re-su ltad o atrib u íd o p elo au tor ao p equ en o tam a-n h o d a a m o stra (82 exp o sto s e 88 a-n ã o exp o s-tos). Por ou tro lad o, con sid eran d o-se u m a ex-p o siçã o d e a lta in ten sid a d e em co m ex-p a ra çã o com o n ível m ais b aixo, estim ou -se, com b ase n os d ad os ap resen tad os p or (Araú jo,1998), for-te associação en tre n évoas ácid as e lesões eritem atosas, b em com o lesões u lcerad as d a m u -cosa oral, RP = 4,04 (IC 95%: 1,37-11,87) e RP = 14,53 (IC 95%: 3,17-66,56), resp ectiva m en te. Esses a ch a d os sã o corrob ora d os p ela ten d ên -cia dose-resp osta observada n o m esm o estu do, tan to p ara lesões eritem atosas (p = 0,01), com o p ara lesões u lcerad as (p < 0,0001) (Tab ela 2).
irritação (RP = 1,97; IC 95%: 1,20-3,24) e gosto m etá lico (RP = 14,53; IC 95%: 1,60-132,24) ap resen taram associação p ositiva com exp osi-ção d e alta in ten sid ad e, além d e ten d ên cia d se-resp osta, tom an d se os três n íveis d e exp o-siçã o p a ra a rd o r (p = 0,01), d o r (p = 0,003) e gosto m etálico (p = 0,003) (Tab ela 2).
Discussão
Os resu lta d o s d o s estu d o s revisa d o s in d ica m q u e a exp o siçã o o cu p a cio n a l a n évo a s á cid a s atin ge o tecid o d en tário cau san d o p erd a m in e-ral d e origem n ão b acterian a. Tal in ferên cia te-ve co m o b a se o s critério s d escrito s p o r Hill (1965), p rin cip alm en te a con sistên cia dos ach a-d os, a força a-d a associação e a ten a-d ên cia a-d oseresp o sta . A a sso cia çã o co m a ltera çõ es p erio -d o n ta is e co m lesõ es -d a m u co sa o ra l, em b o ra b iologicam en te p lau sível, n ão é ap oiad a p elas p esqu isas com o m esm o n ível d e con sistên cia, o q u e p o d e ser co n seq ü ên cia d a s lim ita çõ es m etod ológicas d os raros estu d os até agora rea-lizad os.
To d o s o s estu d o s en co n tra d o s fo ra m d e co rte tra n sversa l, co m a m o stra s p eq u en a s, p red om in an d o as an álises d escritivas d e m or-b id a d e. O u so exclu sivo d o d esen h o d e co rte tra n sversa l im p õ e lim ites à in ferên cia ca u sa l, já q u e os resu ltad os p erm item ap en as a verifi-cação d e co-ocorrên cia en tre exp osição e efei-to com u m en te afetad a p or vieses com u n s a es-se d ees-sen h o. Tod avia, certas p ecu liarid ad es d o ca m p o d a sa ú d e d o tra b a lh a d or têm d eterm in ad o su a p op u larid ad e in a ep id em iologia ocu -p acion al (Ch eckoway et al., 1989). Ob serva-se, p or exem p lo, a au sên cia d e in form ações sob re o cu p a çã o em registro s d e d a d o s o ficia is d e sa ú d e, a s q u a is p erm itiria m a con stitu içã o d e co o rtes retro sp ectiva s o u a a d o çã o d e o u tro s d elin eam en tos d e caráter lon gitu d in al. No âm -b ito d as em p resas, m esm o n os Estad os Un id os e em p aíses eu rop eu s, faltam registros sistem á-ticos ao lon go d o tem p o sob re exp osição e es-ta d o d e sa ú d e d o s tra b a lh a d o res, a p esa r d a ob rigatoried ad e legal d os m esm os (Ru sh ton & Betts, 2000). Além d isso, qu an d o existem regis-tros, a qu alid ad e freqü en tem en te está com p ro-m etid a, ou o acesso d e p esq u isad ores às b ases d e d ad os é d ificu ltad a, em virtu d e d as relações h istoricam en te con flitu osas en tre em p regad o-res e em p regad os.
Assim , d ad os coletad os através d e in q u éri-tos com trab alh ad ores, em u m d ad o m om en to d o tem p o, é a b o rd a gem co m u m , p o d en d o ap on tarse algu n s p rocedim en tos qu e vêm sen -d o u tilizd os p ara o seu ap erfeiçoam en to an
a-lítico, n a perspectiva da realização de in ferên cias cau sais (Ch eckoway et al., 1989). Exem p lo d is-so é a verificação d e relações d o tip o d ose-res-p osta, ose-res-p ossível quan do as m edidas da exose-res-p osição e d os efeitos p erm item a an álise d e grad ien tes.
A o b ser va çã o d e u m a a sso cia çã o lin ea r con sisten te en tre in ten sid ad e e/ ou d u ração d a exp osição e os agravos à saú d e reforçam a in fe-rên cia d e qu e a exp osição cau sa o efeito ob servad o (Flan d ers et al., 1992). Ain d a q u e ap aren -tem en te sim p les, a rela çã o d o se-resp o sta é com p lexa, en volve o con h ecim en to d a h istória n atu ral d a d oen ça, esp ecialm en te o tem p o d e in d u ção, e asp ectos b iológicos, fisiológicos ou físico-q u ím icos d os fatores en volvid os, d e for-m a a p erfor-m itir a d efin ição d e in tervalos d e for-m ed ied a a p ro p ria ed o s p a ra a ied en tifica çã o ed o p a -d rã o -d e rela çã o. Esta a va lia çã o, p o r exem p lo, ficou com p rom etid a n o estu d o d e Ch ikte et al. (1998) p o r ca u sa d o s in ter va lo s d e tem p o d e exp osição defin idos, p ossivelm en te m uito gran des dado o p rovável tem p o de in dução da d oen -ça em estu d o. Há d ad os su gestivos d e qu e o p e-río d o d e in d u çã o d a p erd a m in era l resu lta n te d a exp o siçã o a n évo a s á cid a s seja p eq u en o, u m a vez q u e, n este m esm o estu d o, ob servou -se u m a a lta p reva lên cia d e a ltera çõ es gra u 1 (61,1%) já n os três p rim eiros an os d e exp osição (Ch ikte et a l., 1998). Em su m a , p o d e-se d izer qu e estu d os tran sversais são com u n s n a saú d e ocu p acion al e, ap esar d e su jeitos a vieses, p o-d em ap on tar n a o-d ireção o-d e cau salio-d ao-d e, o-d eso-d e q u e certos d a d os esteja m d isp on íveis e seja m ap rop riad am en te an alisad os.
Um a ou tra lim itação ob servad a refere-se ao p eq u en o ta m a n h o d a s a m o stra s em p rega d a s n os estu d os, o q u e com p rom ete o p od er esta-tístico e a eficiên cia n a an álise d as resp ectivas h ip óteses. Em b ora, n a m aioria d os p aíses on d e os estu d os n essa área se con cen tram , isso p ossa exp resossar a existên cia d e u m n ú m ero red u -zid o d e tra b a lh a d o res exp o sto s, o u , a in d a , a p equ en a exten são d o p rob lem a n o con ju n to d a p op u lação, vale ressaltar qu e n ão é essa a realid a realid e q u e se o b serva em p a íses m en o s realid esen vo lvid o s so cia lm en te. Nestes, p ersistem p ro -cesso s in d u stria is p o lu en tes e tra b a lh a d o res su b m etid os a altos n íveis d e exp osição ocu p a-cion al (Dru ck & Fran co, 1997).
aos afastad os d o em p rego, ou m esm o em rela-çã o à p o p u la rela-çã o gera l. Isto circu n screve u m p rob lem a referid o com o “efeito d o trab alh ad or sa d io”, revela d o n a su b estim a çã o d e m ed id a s d e associação em estu d os ocu p acion ais, qu an -d o trab alh a-d ores ativos são com p ara-d os a p o-p u la çõ es extern a s d e referên cia , à o-p o o-p u la çã o geral, ou q u an d o os afastad os e d em itid os n ão sã o in clu íd o s n a p o p u la çã o d o estu d o (Axel-so n , 1994; Mo n (Axel-so n , 1986). A co m p reen sã o e a su p eração d esse p rob lem a ain d a se en con tram em d iscu ssã o (Ch o i, 1993). Nesta revisã o, p o r exem p lo, n en h u m d o s estu d o s in clu iu tra b a -lh ad ores in ativos, e ap en as u m con sid erou tod os os tra b a lh a tod ores a tivos tod a in tod ú stria estu -d a-d a (Petersen & Gorm sen 1991).
Con sta tou -se ta m b ém q u e p red om in a ra m estu d o s em q u e a p o p u la çã o d e referên cia se con stitu iu d e trab alh ad ores d a p róp ria em p re-sa (Lie et al., 1988; Tu om in en , 1991; Tu om in en & Tu om in en , 1992; Tu om in en et al., 1989, 1991). Isso é d esejá vel p o r p o ten cia lm en te red u zir o efeito d o trab alh ad or sad io e d e ou tros vieses, seja m d e seleçã o, seja m d ecorren tes d e va riá -veis d e co n fu sã o (Ch eckowa y et a l., 1989). No ca so d a s a ltera çõ es b u ca is a n a lisa d a s n esses estu d o s, o efeito d o tra b a lh a d o r sa d io p o d e n ão ter se con stitu íd o em p rob lem a im p ortan te, p o rq u e é p o u co p rová vel q u e essa s a ltera çõ es d eterm in em o a fa sta m en to d o tra b a lh a -d o r -d o em p rego, p rin cip a lm en te p elo p o u co con h ecim en to d e qu e exp osições ocu p acion ais p od em cau sar alterações b u cais.
Na m a io ria d o s estu d o s, o s m éto d o s d e a n á lise n ã o se en co n tra va m d eta lh a d o s, e o s resu ltad os restrin giam -se a m ed id as d e m orb i-d ai-d e. A razão i-d e p revalên cia, m ei-d ii-d a i-d e asso-cia çã o p ró p ria d o s estu d o s d e co rte tra n sver-sal, n ão foi estim ad a em n en h u m d os estu d os, e a in ferên cia esta tística b a seou se exclu siva -m en te n o p -va lo r, a o co n trá rio d a ten d ên cia , em ep id em iologia, d o u so d e in tervalos d e con -fia n ça . Ap en a s u m d eles id en tifico u e tra to u ad equ ad am en te, n a an álise, o aju stam en to p or variáveis d e con fu são (Tu om in en & Tu om in en , 1992). Ain da que m edidas de associação con trolad as p or algu n s fatores ten h am sid o ap resen -tad as, n ão se avaliaram m od ificad ores d e efei-to, co-va riá veis q u e d eterm in a m va ria ções n a m agn itu d e d a associação p rin cip al, n em as in -terven ien tes, que se en con tram n a trilha de cau-salid ad e. Portan to, em b ora estivesse im p lícito n os trab alh os revisad os a m u lticau salid ad e d os efeitos em estudo, esses asp ectos n ão foram , em su a m aioria, ap rop riad am en te con sid erad os.
Um a d as m ais graves lim itações d a p esq u i-sa n o cam p o d a ep id em iologia ocu p acion al é a in existên cia ou in su ficiên cia d e m ed id as d e
ex-p osição ad equ ad as. Com o já foi referid o, d ad os sob re as exp osições raram en te são registrad os sistem a tica m en te p ela s em p resa s e/ o u in sti-tu içõ es. Mu ita s vezes n ã o se d isp õ e d e m eio s ap rop riad os d e m en su ração, ou , q u an d o exis-tem , são d e p ou ca viab ilid ad e em p esqu isas d e b a se p o p u la cio n a l. Além d essa s d ificu ld a d es, sab ese q u e os efeitos sob re a saú d e d ecorren -tes d e exp o siçõ es o cu p a cio n a is p o d em va ria r d e acord o com a d u ração d a exp osição e com a in ten sid ad e d esta, p od en d o a segu n d a ser p as-sível d e variação ao lon go d o tem p o. Por ou tro lad o, in ú m eros fatores p od em m od ificar o p rocesso d e a b so rçã o d e a gen tes tó xico s n o co n -texto d a a tivid a d e la b o ra l, co m o : co n d içõ es am b ien tais (a tem p eratu ra, a u m id ad e, o n ível d e ven tilação etc.); con d ições ergon ôm icas; ou , ain d a, o u so d e eq u ip am en tos d e p roteção in -d ivi-d u al, -d en tre ou tros (Gol-d en b erg & Hém on , 1993). Esses a sp ecto s n ã o fo ra m , em gera l, con tem p lad os n os estu d os em cau sa, n os qu ais a exp o siçã o a n évo a s á cid a s n ã o fo i m ed id a , m a s, sim , estu d a d a p o r a p roxim a çã o, a tra vés d e ocu p ações con h ecid as p or en volver essa ex-p osição. Con sid eraram -se com o n ão exex-p ostos o s tra b a lh a d o res d a á rea a d m in istra tiva d a s m esm as em p resas, sem h istória an terior d e ex-p osição (Lie et al., 1988; Tu om in en , 1991; Tu o-m in en &ao-mp; Tu o o-m in en , 1992; Tu o o-m in en et a l., 1989, 1991). Tod avia, ap esar d as lim itações d as estratégias u tilizad as, su jeitas a erro d e classifi-cação, o q u e p od eria levar à su b estim ação d as m ed id as d e efeito, a m aioria d os resu ltad os en -con trad os, n a d ireção d e forte associação p osi-tiva, torn a-os ain d a m ais con clu sivos.
e/ o u a p erd a d e o sso a lveo la r d e su p o rte, d e-p en d en d o, e-p ara isso, em gran d e e-p arte, d a su s-cep tib ilid a d e d os in d ivíd u os e d e ou tros fa to-res d e risco (Kin an e & Lin d h e, 1999). Assim , ca-so o in vestigad or escolh a ap en as u m d esfech o, co m o, p o r exem p lo, a p erd a ó ssea , d eixa rá d e d etecta r a ltera çõ es p erio d o n ta is in term ed iá -rias n a evolu ção d a d oen ça. Ou tro asp ecto é a p o ssib ilid a d e d e q u e lesõ es d en ta is o u p erio d on tais evolu am p ara a p erd a d a u n id ad e d en tá ria , p o d en d o, en tã o, fa lta r a u n id a d e d e o b serva çã o, on d e a s a ltera ções sob a n á lise esta -riam d em arcad as. Ed ên tu los p od em ter tid o as su as p erd as d en tais em d ecorrên cia d e exp osi-ções p assad as, p ortan to a su a exclu são d as p o-p u lações d e estu d o o-p od e sign ificar u m a o-p ossí-vel su b estim a çã o d a p reva lên cia d o efeito es-tu d ad o. De form a an áloga às m ed id as d e exp o-sição d iscu tid as an teriorm en te, os vieses p os-síveis n ão foram su ficien tes p ara ap agar o efei-to em estu d o p a ra a p erd a m in era l, m a s p o d e ter sid o a cau sa d a in con sistên cia d os ach ad os sob re a associação en tre a exp osição a n évoas ácid as e a d oen ça p eriod on tal.
A esca ssez d e va riá veis referid a s n o s estu -d o s lim ito u a fo rm u la çã o -d e h ip ó teses p a ra p esqu isas fu tu ras. En tretan to, p erceb se a n e-cessid ad e d e se ap rim orar a an álise d a associação en tre n évoas ácid as, alterações p eriod on -tais e lesões d a m u cosa oral, esp ecialm en te le-sõ es verm elh a s e u lcera d a s. Além d isso, fico u evid en te a n ecessid ad e d o estu d o d o tem p o d e
in d u ção d essas alterações b u cais, en tre ou tros a sp ecto s d a h istó ria n a tu ra l, p a ra q u e se p o s-sam estab elecer estratégias d e p reven ção ad e-q u ad as, cen trad as n o m on itoram en to d os ris-cos e n ão d os efeitos. Por ú ltim o, d eve-se d es-tacar qu e as con clu sões d o p resen te estu d o p o-d em estar afetao-d as p elo viés o-d e p u b licação, em virtu d e d a ten d ên cia d e a ceita çã o d e a rtigo s, p or p arte d e p eriód icos, qu e ap resen tem resu l-tad os p ositivos em d etrim en to d os n egativos.
O con h ecim en to sob re riscos ocu p acion ais p ara a saú d e b u cal d o trab alh ad or é ain d a in ci-p ien te, e a su a d issem in ação, ci-p recária, seja n o m eio acad êm ico, seja en tre os p rofission ais d e serviços, m esm o aqu eles qu e trab alh am em in -d ú strias, on -d e exp osições ocu p acion ais são co-m u n s. Isso exp ressa a falta d e in tegração en tre a o d o n to lo gia e a sa ú d e p ú b lica em gera l, e, m ais esp ecialm en te, en tre as p ráticas d e saú d e b u cal e o cam p o d a saú d e d o trab alh ad or. Isso im p lica n a n ecessid a d e d e in co rp o ra çã o d o s p ro fissio n a is d e o d o n to lo gia n a s eq u ip es d e saú d e e segu ran ça d o trab alh ad or e d e h igien e in d u stria l. É im p o rta n te ta m b ém o d eslo ca -m en to d o fo co d e a ten çã o d o p ro fissio n a l d e od on tologia d a b oca p ara o in d ivíd u o, e d este p ara o coletivo, n a exp ressão d e su a com p lexid alexid e social. Em su m a, p rob lem as lexid e saú lexid e b u -cal p od em ser cau sad os p or fatores ocu p acio-n ais, e esse coacio-n h ecim eacio-n to acio-n ecessita d e am p la dissem in ação e in corporação n o âm bito das prá-ticas e d os m od elos d e aten ção à saú d e b u cal.
Agradeciment os
Este tra b a lh o é p a rte d e u m p ro jeto fin a n cia d o p a r-cia lm en te p elo Co n selh o Na cio n a l d e Desen vo
lvi-m en to Cien tífico e Tecn ológico (Processo no
522.621-96-1/ PIBIC-Bah ia), e o Nation al In stitu tes of Health /
Fogarty Fou n d ation(Gran t1043 TW00827-02), p o r
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