Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada.

M odelos t ecno-assist enciais em saúde:

da pirâmide ao círculo, uma possibilidade

a ser explorada

Te chnical he alth care mo d e ls:

fro m the p yramid to the circle , a p o ssib ility

to b e e xp lo re d

1 Departam en to de Medicin a Preven tiva e Social, Facu ld ad e d e Ciên cias M éd icas, Un iversid ad e Estad u al d e Cam p in as. Cid ad e Un iversitária Zeferin o Vaz , Cam p in as, SP 13084-100, Brasil.

Lu iz Carlos d e Oliveira Cecilio 1

Abst ract Th e tech n ical h ealth care m od el th at p ortrays th e h ealth system as a p yram id w ith as-cen d in g an d d esas-cen d in g flow s of u sers obtain in g access to d ifferen tiated levels of tech n ological com p lexity w ith in articu lated referen ce an d cou n ter-referen ce p rocesses h as been con ceived as a ration aliz in g p ersp ective, th e m erit of w h ich w ou ld be to p rovid e greater efficien cy in th e u se of resou rces, in ad d ition to u n iversal, equ itable access. In p ractical term s, by assu m in g th at facts occu r d ifferen t ly t h a n in t en d ed u n d er a cert a in t ech n ocra t ic ra t ion a lit y, t h e a u t h or p rov id es som e exp lan ation s for th is “d istortion”. He also d efen d s th e id ea th at th e h ealth system w ou ld be m ore ad equ ately th ou gh t of as a circle, con tain in g m u ltip le “p ortals of en try”located at several p oin ts in th e system rath er th an at a p resu p p osed “base”. Th e au th or also qu estion s th e sen se of a “top level”, a k in d of ex p ression related to a certain “tech n ological h ierarch y” w ith th e h osp ital occu p yin g th e ap ex. At th e sam e tim e h e h igh ligh ts th e h ealth system as an en tity to be organ iz ed focu sin g on w h at is m ost relevan t to each u ser, offerin g th e m ost ad equ ate tech n ology in th e righ t p lace an d at th e m ost ap p rop riate tim e.

Key words Tech n o- a ssist a n ce M od el; Hea lt h Serv ices Accessib ilit y; Hea lt h Pla n n in g; Pu b lic Health

Resumo O m od elo tecn o-assisten cial qu e p en sa o sistem a d e saú d e com o u m a p irâm id e, com flu xos ascen d en tes e d escen d en tes d e u su ários acessan d o n íveis d iferen ciad os d e com p lex id ad e tecn ológica, em p rocessos articu lad os d e referên cia e con tra-referên cia, tem se ap resen tad o com o u m a p ersp ect iv a racion aliz ad ora, cu jo m aior m érit o seria o d e garan t ir a m aior eficiên cia n a u tiliz ação d os recu rsos e a u n iversaliz ação d o acesso e a eqü id ad e. Recon h ecen d o qu e, n a p ráti-ca, os fatos se d ão d e m an eira m u ito d iferen te d a p reten d id a p or u m a certa racion alid ad e tecn o-crática, o au tor ap on ta algu m as exp licações p ara esta “d istorção”. Defen d e, ain d a, a id éia d e qu e o sistem a d e saú d e seria m ais ad equ ad am en te p en sad o com o u m círcu lo, com m ú ltip las “p ortas d e en trad a”localizad as em vários p on tos d o sistem a e n ão m ais em u m a su p osta “base”. Qu estio-n a a id éia d e u m “top o”, exp ressão top ográfica d e u m a certa “h ierarqu ia tecestio-n ológica”qu e teria o h osp ital n o seu v értice, e ap on ta a n ecessid ad e d o sistem a d e saú d e ser organ iz ad o a p artir d a lógica d o qu e seria m ais im p ortan te p ara cad a u su ário, n o sen tid o d e oferecer a tecn ologia certa, n o esp aço certo e n a ocasião m ais ad equ ad a.

Uma breve contextualização das idéias apresentadas a seguir

Boa p arte d a literatu ra sob re m od elos assisten -ciais em saú d e tem u m a certa p ostu ra d e “exte-riorid ad e” em relação ao ob jeto trab alh ad o, u m olh ar “d esd e fora”, q u ase sem p re com a in ten -çã o d e u m a a b o rd a gem m a is “estru tu ra l”, n o sen tid o d e to ta liza d o r, co m o a p resen ta d o em d ocu m en to d o MPAS (1983). Ob serva-se assim u m a visão qu e se p od eria d en om in ar d e racio-n a liza d o ra e “técracio-n ica”, racio-n a m ed id a em q u e a s p essoas reais, com su as an gú stias e sofrim en -tos p assam a ser vistas, n o jargão tecn ocrático p resen te n esta litera tu ra , co m o “u su á rio s” d o sistem a, esp écie d e “agen tes” d otad os d e com p o rta m en to s p revisíveis, q u e d everã o ser en q u a d ra d o s a p a rtir d esta ra cio n a lid a d e exte -rior.

As o b serva çõ es q u e sã o feita s a segu ir n ã o p re te n d e m p e n sa r o m o d e lo a ssiste n cia l d o “siste m a d e sa ú d e” d e u m a fo rm a fe ch a d a e acab ad a, m as ilu m in ar certas d ificu ld ad es vivi-d a s, n o cotivivi-d ia n o, p or q u em p rocu ra os servi-ço s d o SUS. Nesta m ed id a , o a u to r co lo ca -se “n o in terio r” d o o b jeto tra b a lh a d o, a b a n d o -n a-n d o q u alq u er i-n te-n ção d e d ista-n ciam e-n to e co m p ro m isso co m id éia s ra cio n a liza d o ra s d e ca rá ter glo b a liza n te. Ma is esp ecifica m en te, o lh a -se o h o sp ita l co m o esp a ço p r ivilegia d o p a ra en ten d er flu xos e d em a n d a s d o “cid a d ã o com u m”, com seu s d esejos e n ecessid ad es; u m o lh a r co m p a rtilh a d o co m tra b a lh a d o res d e saú d e, geren tes d e n ível in term ed iário e su p erior e u su ários, valen d ose d e p ráticas in stitu -cion ais d esen volvid as n os ú ltim os an os com o relatad o p or Cecilio (1994).

Há, en tão, n o texto, u m a in ten ção exp lícita d e ab an d on ar qu alqu er con cep ção ap riorística d o h osp ital, com b ase em u m a certa racion ali-d a ali-d e q u e o coloq u e n o top o ali-d e u m a p irâ m iali-d e h ierarq u izad a d e serviços e ten tar, sim , exp lo-rar n ovas altern ativas, n ovos circu itos d e in te-gração en tre os serviços, sem n u n ca p erd er d e vista o s “u su á rio s” rea is. A referên cia p a ssa a ser as p essoas e su as n ecessid ad es e n ão q u al-q u er tip o d e “m o d elo a ssisten cia l” al-q u e p o ssa ser p reviam en te d efin id o, con form e já ap on ta-d o an teriorm en te p or Cam p os (1994).

Sem d escon h ecer a d iscu ssão colocad a p or a u to res co m o Men d es (1996), n o sen tid o d a n ecessid ad e d e u m a crítica m ais “estru tu ral” à p róp ria con cep ção d e m od elos d e assistên cia à sa ú d e, o a rtigo tem co m o o b jetivo a p en a s ap on tar algu m as p ossib ilid ad es d e in ter ven ção n o m ovim en to real d a assistên cia à saú d e, n os m o ld es em q u e a m esm a se d á n o s d ia s q u e correm em n osso p aís, qu em sab e testan d o, n a

p rática, n ovas p ossib ilid ad es d e con stru ção d o SUS qu e qu erem os.

A pirâmide que t raduzia nosso projet o de at enção à saúde

Por tan tos an os, tem os u tilizad o a figu ra clássi-ca d e u m a p irâm id e p ara rep resen tar o m od elo tecn o -a ssisten cia l q u e go sta ría m o s d e co n s-tru ir com a im p lan tação p len a d o SUS. Na su a am p la b ase, estaria localizad o u m con ju n to d e u n id ad es d e saú d e, resp on sáveis p ela aten ção p rim á ria a gru p o s p o p u la cio n a is situ a d o s em su as áreas d e cob ertu ra. Para esta exten sa red e d e u n id a d es, d istrib u íd a s d e fo rm a a co b rir gru p os p op u lacion ais b em d efin id os (p op u la -ções ad scritas) seria estab elecid a, d e u m a for-m a gera l, a segu in te for-m issã o : o ferecer a ten çã o in tegra l à sa ú d e d a s p esso a s, d en tro d a s a tri-b u ições esta tri-b elecid a s p a ra o n ível d e a ten çã o p rim ária, n a p ersp ectiva d a con stru ção d e u m a verd ad eira “p orta d e en trad a” p ara os n íveis su -p erio res d e m a io r co m -p lexid a d e tecn o ló gica d o sistem a d e saú d e. Na p arte in term ed iária d a p irâm id e estariam localizad os os serviços d itos d e a ten çã o secu n d á ria , b a sica m en te o s ser vi-ços am b u latoriais com su as esp ecialid ad es clí-n ica s e cirú rgica s, o co clí-n ju clí-n to d e serviço s d e a p oio d ia gn óstico e tera p êu tico, a lgu n s servi-ços de aten dim en to de u rgên cia e em ergên cia e os h osp itais gerais, n orm alm en te p en sad os com o sen d o h o sp ita is d istrita is. O to p o d a p irâ -m id e, fin al-m en te, estaria ocu p ad o p elos servi-ços h osp italares d e m aior com p lexid ad e, ten d o n o seu vértice os h osp itais terciários ou qu ater-n á rio s, d e ca rá ter regio ater-n a l, esta d u a l o u , a té m esm o, n a cio n a l. O q u e a p irâ m id e q u ereria afin al rep resen tar seria a p ossib ilid ad e d e u m a ra cion a liza çã o d o a ten d im en to, d e form a q u e h averia u m flu xo ord en ad o d e p acien tes tan to d e b a ixo p a ra cim a co m o d e cim a p a ra b a ixo, realizad o através d os m ecan ism os d e referên -cia e con tra-referên -cia, d e form a qu e as n eces-sid ad es d e assistên cia d as p essoas fossem tra-b alh ad as n os esp aços tecn ológicos ad equ ad os.

As vant agens de se pensar o sist ema de saúde como uma pirâmide

• está in d isso cia velm en te liga d a à id éia d e exp a n sã o d a co b ertu ra e d em o cra tiza çã o d o acesso aos serviços d e saú d e p ara tod os os b ra-sileiros. A form u lação d e u m a “p orta d e en tra-d a” p a ra ga ra n tir a cesso u n iversa l a o sistem a p od e ser vista com o a exp ressão sem iótica d es-ta d iretiva p olítica d o m ovim en to san itário; • o esp a ço p ro p icia d o p o r u m a a m p la red e b ásica d e serviços d e saú d e, com resp on sab ili-d aili-d e p ela aten ção a gru p os p op u lacion ais b em d efin id os (p op u lação ad scrita), sem p re n os p a-receu com o o id eal p ara o exercício d e p ráticas e sab eres altern ativos ao m od elo h egem ôn ico vigen te, sab id am en te cen trad o n o aten d im en -to m éd ico, m ed icam en talizan te, com p ou ca ou n en h u m a p rática d e p reven ção d as d oen ças e p ro m o çã o d a sa ú d e. O e sp a ço d a re d e b á sica seria en tão o locu sp rivilegiad o p ara a testagem e con stru ção d e u m m od elo con tra-h egem ôn i-co d e aten ção à saú d e;

• a h iera rq u iza çã o d os serviços seria a p rin -cip a l estra tégia p a ra a ra cio n a liza çã o n o u so d os p arcos recu rsos existen tes n o setor saú d e. Rep resen taria a u tilização d o recu rso tecn oló-gico certo, n o esp aço certo, d e acord o com n e-cessid a d es b em esta b elecid a s d o s u su á rio s. A h iera rq u iza çã o ga ra n tiria o a cesso, p a ra o p a-cien te qu e en trou p ela “p orta d e en trad a”, a to-d as as p ossib ilito-d ato-d es tecn ológicas q u e o siste-m a d e saú d e d isp u sesse p ara en fren tar a d or, a d o en ça e o risco d a m o rte. A p irâ m id e, n essa m ed id a , tem o va lo r q u a se d e u m sím b o lo d a lu ta em d efesa d a vid a;

• a p roxim id ad e d o serviço d e saú d e d a resi-d ên cia resi-d o u su ário seria u m facilitaresi-d or tan to resi-d o acesso, com o p ossib ilitaria a criação d e vín cu -los en tre a equ ip e e a clien tela;

• a p irâm id e seria u m orien tad or segu ro p ara a p riorização d e in vestim en tos tan to em recu r-so s h u m a n o s, co m o n a co n stru çã o d e n ovo s eq u ip a m en to s, n a m ed id a em q u e seria m a is fá cil p erceb er o n d e esta ria m lo ca liza d a s a s reais n ecessid ad es d a p op u lação.

Pod em os d izer q u e a rep resen tação d o sistem a d e saú d e p or u m a p irâm id e ad qu iriu tan -ta legitim id a d e en tre tod os os q u e têm lu -ta d o p ela con stru ção d o SUS p orq u e con segu iu re-p resen tar, d e form a d en sa e acab ad a, tod o u m id eá rio d e ju stiça so cia l n o q u e ele tem d e es-p ecífico es-p ara o setor saú d e.

O que tem acontecido, na prática, com o nosso desejo de construir a pirâmide do SUS

Tod os aq u eles q u e têm atu ad o n o setor saú d e ou p recisad o se u tilizar d ele n os ú ltim os an os p od em afirm ar, sem m u itas d ú vid as, q u e an d a b a sta n te d ifícil visu a liza r q u a lq u er co isa q u e, d e fa to, se a p roxim e d a im a gem p ro jeta d a d a p irâm id e. Vam os aos fatos qu e d em on stram es-ta afirm ação:

• É m u ito d ifícil con segu ir acesso às ciru rgias eletivas, tan to u san d o o cen tro d e saú d e com o “p o rta” o u m esm o o a ten d im en to a tra vés d o s p ron to-socorros.

Em resu m o e com o sín tese d estas con stata -ções, é p ossível d izer qu e a p irâm id e, a d esp ei-to d a ju steza d o s p rin cíp io s q u e rep resen ta , tem sid o m u ito m ais u m d esejo d os técn icos e geren tes d o sistem a , d o q u e u m a rea lid a d e com a q u a l a p op u la çã o u su á ria p ossa con ta r. Na p rá tica , a q u eles q u e d ep en d em exclu siva m en te d o SUS – a lgo em to rn o d e 80% d a p o -p u la çã o – têm q u e m o n ta r o seu “m en u ” d e serviços, p or su a con ta e risco, b u scan d o on d e fo r p o ssível o a ten d im en to d e q u e n ecessita . Da í ser u m a p rep o tên cia tecn o crá tica d izer q u e o “p ovã o” é d esed u ca d o, q u e va i a o p ron tosocorro q u an d o p od eria estar in d o ao cen -tro d e saú d e. As p essoas acessam o sistem a p or on d e é m ais fácil ou p ossível. Não é à toa qu e a assistên cia à saú d e ocu p a u m lu gar cen tral n as p re o cu p a çõ e s d o “cid a d ã o co m u m”. O fa to cru e l, m a s n ã o p o r isto m e n o s re a l, é q u e a gra n d e m a io ria d a n o ssa p o p u la çã o se n te -se in se gu ra e a b a n d o n a d a q u a n d o n e ce ssita d e aten d im en to m éd ico-h osp italar. Por isso, é n e-cessá rio co ra gem e lu cid ez p a ra rep en sa r a l-gu n s p rin cíp io s q u e têm o rien ta d o o m o d elo assisten cial d o SUS, p or m ais q u e eles n os p a-reça m ju sto s e a d eq u a d o s, p o r m a is q u e seja d ifícil rever certos p ressu p ostos q u e, d e ta n to rep etirm os, p assam os a tom á-los com o verd a-d eiro s e su ficien tes p a ra a tra n sfo rm a çã o a-d a realid ad e san itária b rasileira.

Algumas explicações para o fracasso do t ão decant ado modelo da pirâmide

Pa ra en ten d erm o s a s d ificu ld a d es lista d a s n o item an terior é p ossível trab alh arm os com d ois b lo co s p rin cip a is d e exp lica çõ es. O p rim eiro d eles d iz resp eito a cau sas m ais gerais, ligad as à p róp ria con figu ração d o SUS n os seu s asp ec-tos d e fin an ciam en to, relação p ú b lico e p riva-d o, com o é feita su a gestão e com o é realizariva-d o o co n tro le p o r p a rte d o s u su á rio s. O segu n d o a p o n ta , d ireta m en te, p a ra a q u estã o d e co m o tem o s p en sa d o o m o d elo tecn o -a ssisten cia l, ou seja , coloca -n os a n ecessid a d e d e q u estio-n a rm o s a id éia d a o rga estio-n iza çã o d o SUS estio-n o s m old es d e u m a p irâm id e h ierarqu izad a d e ser-viços.

No p rim eiro b lo co d e exp lica çõ es p a ra a s d ificu ld ad es d e con str u ção d o SUS, é p ossível ap on tar, resu m id am en te, os segu in tes p on tos: • os recu rsos d estin a d os a o setor sa ú d e têm sid o in su ficien tes. Segu n d o Levcovitz (1995) a

a d o çã o d e p o lítica s eco n ô m ica s d e a ju ste es-tru tu ra l tem con d u zid o à restriçã o d o volu m e d e recu rsos fin an ceiros p ara a Saú d e n a ord em d e u m terço d o m o n ta n te d isp o n ível h á cerca d e cin co a n o s, a o p a sso em q u e se elevo u d e u m terço a d em an d a p elos serviços p ú b licos; • a atu ação d o setor p rivad o d e form a su p le-m en ta r a o seto r p ú b lico, in clu sive co le-m o p re-visto n a Con stitu ição d e 1988 e n a Lei Orgân ica d a Saú d e d e 1990, n ão tem ocorrid o n a p rática. Ao con trário, h á u m p rocesso d e retração p ro-gre ssiva d a o fe rta d e se rviço s p a ra o SUS, n a m ed id a em qu e u m n ú m ero crescen te d e servi-ço s a m b u la to ria is e h o sp ita la res co n tra ta d o s b u sca m ga ra n tir su a sob revivên cia fin a n ceira através d a criação d e p lan os d e saú d e p róp rios, oferecid os a gru p os p op u lacion ais q u e p od em p agar p elos m esm os. A con seq ü ên cia d isto é a d ificu ld ad e, q u an d o n ão a im p ossib ilid ad e, d e a cesso d a s a m p la s m a ssa s d e b ra sileiro s a o s cu id a d o s m ín im o s d e sa ú d e, m esm o q u a n d o h á cap acid ad e in stalad a ociosa n o setor p riva-d o;

• o p róp rio setor p ú b lico op era u m a red e am -b u latorial e h osp italar, qu e é, p arad oxalm en te, m u ita s vezes o cio sa . No ca so, o p a ra d oxo é a co existên cia d a gra n d e d ificu ld a d e d e a cesso d a p op u lação aos serviços com a ociosid ad e n a u tiliza çã o d o s eq u ip a m en to s e recu rso s exis-ten tes. De algu m a form a seria p ossível u tilizar-m o s a itilizar-m a getilizar-m d e a lgu étilizar-m tilizar-m o rren d o d e sed e ten d o u m co p o d e á gu a fresca a o a lca n ce d a m ão! Portan to, u m a p arcela im p ortan te d e res-p on sab ilid ad e res-p elas d ificu ld ad es d e con stitu i-çã o d e u m a red e p ú b lica d e cu id a d o s à sa ú d e p od e ser cred itad a ao m od o com o tem sid o ge-ren ciad o o setor p ú b lico.

O p rim eiro b lo co d e exp lica çõ es n o s d iz, em resu m o, q u e o s recu rso s p a ra a sa ú d e sã o esca ssos, m a s q u e m esm o os p ou cos recu rsos são m al u tilizad os. Con trib u i p ara isto tan to a existên cia d e verd a d eiro s filtro s, n o seto r p ri-va d o, b a sea d o s em critério s eco n ô m ico s q u e d iscrim in am , d e form a p erversa, q u ais os b ra-sileiros q u e p od em e q u a is os q u e n ã o p od em u sar d eterm in ad os serviços, com o a ociosid a-d e a-d os eq u ip am en tos p ú b licos. O q u e se ten ta d em on strar, n a seqü ên cia, é qu e a form a com o tem o s p en sa d o o m o d elo tecn o -a ssisten cia l tem tid o u m a resp o n sa b ilid a d e m u ito gra n d e p ara o agravam en to d os p rob lem as qu e são vivid os p ela p op u lação n a su a b u sca d e assistên -cia à saú d e. Vejam os algu n s asp ectos:

qu ase “p u rista” d o cen tro d e saú d e com o local, q u ase exclu sivam en te, d e p rom oção d a saú d e e p reven çã o d a s d o en ça s, co m su a s p rá tica s o rien ta d a s p elo sa b er q u e n o s vem d a Ep id e m io lo gia e d ed ica d o a fa zer “vigilâ n cia à sa ú -d e”, até u m a visão m ais “realista” -d e qu e as u n i-d ai-d es b ásicas têm q u e se com p rom eter com a n ecessid a d e d e p ro n to -a ten d im en to d a s p es-soas, “viran d o-se” p ara organ izar seu s p rocesso s d e tra b a lh o d e fo rm a a “n ã o d eixa r n in gu ém sem aten d er”. Nossa exp eriên cia in stitu -cion al n o Lab oratório d e Ad m in istração e Pla-n ejam ePla-n to (LAPA) d a UPla-n icam p, Pla-n os ú ltim os 15 a n o s, já n o s m o stro u q u a is sã o o s p ro b lem a s oriu n d os d estas d u as form as p olares d e se p en -sar u m a u n id ad e b ásica d e saú d e. Na p rim eira, acab am os organ izan d o cen tros d e saú d e b em -estru tu ra d o s, q u e d esen vo lvem m u ita s vezes u m trab alh o d e ótim a q u alid ad e, m as q u e p a-d ecem a-d e ser m u ito fech aa-d os às n ecessia-d aa-d es m ais agu d as d os seu s u su ários. Com o estes ú l-tim o s co stu m a m d izer: “Dep o is q u e a gen te con segu e en trar n estes serviços é u m a m aravi-lh a. O d u ro é con segu ir en trar”. Por ou tro lad o, a o rien ta çã o d e “esca n ca ra r” o cen tro d e sa ú -d e, n o sen ti-d o -d e to rn á -lo a ver-d a -d eira p o rta d e en trad a d o sistem a d e saú d e, p or m ais q u e se am p lie e se in vista n ele, fica sem p re aq u ém d o q u e d esejam os. Seja p orq u e p arece n ão ter fim a d em a n d a p o r p ro n to -a ten d im en to p o r p a rte d a p o p u la çã o, seja p o rq u e, p o r m a is eq u ip a d o q u e esteja o cen tro d e sa ú d e, ele é sem p re m en os resolu tivo d o q u e é n ecessá rio d ia n te d a s situ a çõ es q u e exija m u m a ten d im en to im a is á gil, d ito d e “u rgên cia”. Pelo im e -n o s é o q u e p a rece esta r gra va d o co m m u ita fo rça n o im a gin á rio p o p u la r, n a m ed id a em q u e a s p esso a s n ã o h esita m em b u sca r, n o s ser viço s d e p ro n to -so co rro, a resp o sta p a ra seu s “p rob lem as” agu d os d e saú d e. O cen tro d e saú d e fica recon h ecid o com o u m lu gar em qu e ele d eve b u sca r a ten d im en to em situ a çõ es b em esp ecífica s, co m a ten d im en to em gera l agen d ad o, em h orários b astan te rígid os e sem p re com o risco d e ser en cam in h ad o p ara con -su lta n o p ron to-socorro.

• Ch a m a n o ssa a ten çã o, ta m b ém , o fa to d e q u e a orien tação d e au m en tar cad a vez m ais a resolu tivid ad e d o cen tro d e saú d e p ara realizar o “p ron to-aten d im en to”, tan to p or u m a m aior “com p lexifica çã o tecn ológica”, com o p or m u -d an ças ra-d icais n a organ ização -d e seu s p roces-so s d e tra b a lh o, a ca b a co m o q u e ten d en d o a rep rod u zir u m “m in i-h osp ital” ou u m p ron to-so co rro m in ia tu riza d o e sim p lifica d o (n em sem p re m u ito resolu tivo), d e form a qu e a lógi-ca assisten cialista, m u ito cen trad a n o trab alh o d o m éd ico, acab a “colon izan d o” a vid a d a u n

res crôn icas, d oen ças d e fu n d o em ocion al, en -tre ou tras. O qu e ocorre en tão é qu e u m n ú m e-ro m u ito gra n d e d e p esso a s a ca b a ten d o u m aten d im en to in com p leto, d escon tín u o e, p or-ta n to, in su ficien te e in a d eq u a d o p a ra o s seu s p rob lem as d e saú d e. É com o se fosse d isp en sa-d o u m gra n sa-d e esforço e rea liza ssem -se ga stos en o rm es em a ten d im en to s q u e p o d er ia m ser con sid erad os, sem exagero, com o “aten d im en -tos d e m en tirin h a”. Fech a -se u m ciclo p erver-so. Os p rofission ais d e saú d e sab em q u e o seu tra b a lh o é in a d e q u a d o e e sta co n sciê n cia , d e a lgu m a fo rm a , p e sa n e ga tiva m e n te e m su a s su b jetivid a d es. Os u su á rios, m a is d o q u e n in -gu ém , sa b em q u e o a ten d im en to receb id o é p a lia tivo e in sa tisfa tó rio. Os p o u co s recu rso s são m al gastos agravan d o o q u ad ro crôn ico d e in su ficiên cia d os m esm os.

• Ca b em a gora a lgu m a s p ergu n ta s n este ro-teiro, qu e ten ta d eb itar à con cep ção d o m od elo assisten cial p arte im p ortan te d as resp on sab ili-d aili-d es p elas m azelas n a assistên cia à saú ili-d e ili-d a p o p u la çã o : q u e o u tro a to r so cia l, q u e n ã o o s geren tes e trab alh ad ores d o setor saú d e, d etém recu rso s d e co n h ecim en to e p o d er p a ra en -fren ta m en to d o s p ro b lem a s lista d o s n o item an terior? Por q u e é q u e n ão tem os n os m ob ili-za d o p a ra en ca ra r esta s q u estõ es, ten ta n d o viab ilizar altern ativas m ais ad equ ad as d e orga-n ização d os serviços?

• Os serviços am b u latoriais, localizad os n os h osp itais ou em u n id ad es d e referên cia, ficam com o “p eças soltas” d en tro d o sistem a, n a m e-d ie-d a em q u e su a a rticu la çã o ta n to com a ree-d e d e ser viço s b á sico s, co m o co m o h o sp ita l é m a l-eq u a cio n a d a . A m issã o d esta s u n id a d es n em sem p re é tra b a lh a d a co m cla reza . Id ea l-m en te d everial-m fu n cion ar tan to col-m o su p orte m ais esp ecializad o, d otad as qu e são – ou d eve-riam ser – d e m aior com p lexid ad e tecn ológica e ca p a cid a d e resolu tiva , p a ra a ten d im en to d e en cam in h am en tos feitos p ela red e b ásica, com o d everiacom fu n cion ar cocom o esp écie d e “acom -b u la tó rio d e egresso s” p a ra d a r co -b ertu ra a o s p acien tes em alta h osp italar e q u e con tin u assem n ecessitan d o d e aten d im en to m ais cu id a -d oso e -d iferen cia-d o, m as p assível -d e ser realizad o fora d o am b ien te h osp italar. Cab eria ain d a à s eq u ip es lo ta d a s n o s a m b u la tó r io s o p a p el d e cap acitação d as eq u ip es locais, b u scan -d o a u m en ta r su a a u to n o m ia e ca p a ci-d a -d e -d e reso lver p ro b lem a s em n ível d e “a ten çã o p ri-m á ria”. A exigên cia fo rri-m a l d e q u e a co n su lta esp ecializad a só seja m arcad a se referen ciad a p ela red e b ásica, acab a sen d o m ais u m d ificu l-tad or d a vid a d o u su ário d o qu e u m a estratégia p oten te p ara o red esen h o d e n ovos circu itos e flu xos n o in terior d o sistem a.

• Um a d a s fa ces m a is p ron ta m en te id en tificáveis d as d istorções d o atu al m od elo assisten -cial, além d e tod as as já ap on tad as, d iz resp eito à su b stitu ição d e u m a calorosa e h u m an izad a relação m éd ico-p acien te, p or u m a excessiva e d esn ecessá ria so licita çã o d e exa m es co m p le-m en tares.

O modelo assistencial pensado como um círculo

An tes d e m a is n a d a , é n ecessá r io escla recer qu e rep en sar o m od elo assisten cial n os m old es su gerid os n o item an terior n ão sign ifica ab an -d on ar n en h u m -d os i-d eários -d a reform a san itá-ria n o qu e d iz resp eito ao com p rom isso in ego-ciável d e lu tar p or u m sistem a d e saú d e p ú b li-co, voltad o p ara o aten d im en to u n iversalizad o, com eq ü id ad e, organ izad o d e form a a garan tir u m a ten d im en to in tegra l, d e b o a q u a lid a d e, colocan d o à d isp osição d a p op u lação b rasilei-ra tu d o o qu e as ciên cias d e saú d e têm d e m ais avan çad o p ara d efen d er a vid a d as p essoas, ga-ra n tin d o a p a r ticip a çã o d o s tga-ra b a lh a d o res d e sa ú d e e d o s u su á rio s, d a fo rm a m a is ra d ica l e p len a p o ssível, n a gestã o d o s ser viço s. Pelo co n trá rio. É p reciso en ten d er a s co lo ca çõ es, feitas a segu ir, com o p arte d e u m esforço im en -so d e am p liação e reorien tação d os gastos em saú d e, pari passucom im p ortan tes m ed id as d e reo rga n iza çã o d o s ser viço s, d o ta n d o -o s d e u m a racion alid ad e m ais p róxim a d as n ecessi-d a ecessi-d es ecessi-d o s u su á rio s ecessi-d o sistem a . Discu tem -se aq u i q u ais m ed id as d e reorgan ização d o sistem a p od esistem e d evesistem ser isistem p lesistem en tad as visan -d o im p lem en tação -d o Sistem a Ún ico -d e Saú -d e b rasileiro.

Pen sar o sistem a d e saú d e com o u m círcu lo é, em p rim eiro lu gar, relativizar a con cep ção d e h ierarq u ização d os ser viços, com flu xos verti-cais, em am b os os sen tid os, n os m old es q u e a figu ra d a p irâ m id e in d u z. A p irâ m id e só fa z sen tid o, n o sen so com u m , q u a n d o vem os su a b ase m ais larga voltad a p ara b aixo e a m ais es-treita p ara cim a. A su a im agem con trária, ap re-sen tad a d e form a in vertid a, d á id éia d e in stab i-lid ad e e tran sm ite a sen sação d e q u e algo está errad o. Assim , associar o m od elo assisten cial à figu ra d a p irâm id e n os coloca em u m a arm ad ilh a d o s sen tid o s, q u e fa ta lm en te n o s fa z p en sa r em flu xo s h iera rq u iza d o s d e p esso a s d en -tro d o siste m a . Co m ta l co n ce p çã o h á d e se rom p er com rad icalid ad e. O círcu lo se associa com a id éia d e m ovim en to, d e m ú ltip las alter-n ativas d e ealter-n trad a e saíd a. Ele alter-n ão h ierarqu iza. Ab re p ossib ilid ad es. E assim d eve ser o m od elo assisten cial q u e p resid e o SUS. Trab alh ar com m ú ltip la s p ossib ilid a d es d e en tra d a . O cen tro d e saú d e é u m a b oa en trad a p ara o sistem a, as-sim co m o ta m b ém o sã o o s p ro n to -so co rro s h o sp ita la res, a s u n id a d es esp ecia liza d a s d e p ron to-a ten d im en to e ta n tos ou tros serviços. A esco la p o d e ser u m a b o a p o r ta d e en tra d a , a ssim co m o a fa rm á cia d o b a irro, a crech e, o q u a rtel e q u a lq u er ou tro eq u ip a m en to socia l. A p rim eira estratégia n ossa h á d e ser en tão a d e

q u a lifica r to d a s esta s p o rta s d e en tra d a , n o sen tid o d e serem esp aços p rivilegiad os d e aco-lh im en to e reco n h ecim en to d o s gru p o s m a is vu ln eráveis d a p op u lação, m ais su jeitos a fato-res d e risco e, p ortan to, com m ais p ossib ilid a-d e a-d e aa-d oecim en to e m orte, p ara, a p artir a-d este reco n h ecim en to, o rga n izá -lo s n o sen tid o d e ga ra n tir o a cesso d e ca d a p esso a a o tip o d e aten d im en to m ais ad equ ad o p ara o seu caso.

Com ecem os p ela p orta d e en trad a m ais im p ortan te d o sistem a h oje: os serviços d e u rgên -cia e em ergên -cia . Por tu d o q u e já foi d ito, ta is ser viço s têm , n a s co n d içõ es co n creta s d a so -cied a d e b ra sileira , u m a en o rm e legitim id a d e p era n te a p o p u la çã o. Nã o a ju d a m u ito d izer qu e isto é u m a d istorção. Fazer u m ju ízo d e va-lor d este com p ortam en to d os u su ários n ão le-va a lu gar n en h u m . Com o grau d e carên cia d e gran d es extratos d a n ossa p op u lação e, p rin ci-p alm en te, em fu n ção d a au sên cia con creta d e a ltern a tiva s p a ra a cessa r a o s ser viço s d e q u e n ecessita, à m aioria d a p op u lação n ão resta al-tern ativa qu e n ão seja a d e u tilizar d os serviços d e u rgên cia p ara resolver tod o e qu alqu er p ro-b lem a d e saú d e. O m ais com p licad o é q u e, com o já foi referid o, tais serviços n ão estão estru -tu rad os p ara oferecer o aten d im en to ad equ ad o ao grosso d e su a d em an d a. O resu ltad o d isto é qu e os p ron to-socorros vivem lotad os, com u m n ú m ero crescen te d e aten d im en to q u e p od em d ar a im p ressão d e qu e a p op u lação está sen d o a ten d id a em su a s n ecessid a d es, m a s, d e fa to, n ão está. O tratam en to feito, n a m aioria d as ve-zes, é ap en as p aliativo, d o tip o qu eixa-con d u ta o u , p a ra ca d a sin to m a , u m m ed ica m en to, d e m od o q u e o p rob lem a d e fu n d o d e q u em está b u sca n d o o a ten d im en to n ã o é en fren ta d o. Afirm a r isto n ã o sign ifica d esco n sid era r q u e, co m o ta m b ém já fo i d ito, u m p ercen tu a l d o s a ten d im en to s feito s em n ível d o s ser viço s d e u rgên cia é p erfeitam en te ad equ ad o p ara a p es-so a n a q u ele m o m en to. Cita m -se a q u i, só a tí-tu lo d e exem p lo e sem q u erer esgotar tod as as p ossib ilid ad es, as situ ações d e trau m a e os ep i-sód ios isolad os d e d oen ças in fecciosas agu d as. Nestes casos, o p ron to-socorro ou a u n id ad e d e p ro n to -a te n d im e n to o fe re ce m a te cn o lo gia certa , n o lu ga r certo, n o m om en to certo, con -fo rm e já co lo ca d o a n terio rm en te. Po rém , é p o ssível o ferecer m a is p a ra o s u su á rio s, n o sen tid o d e q u alificar o aten d im en to p restad o. Algu m as p ossib ilid ad es q u e p od em ser p en sa-d as:

a s eq u ip es d o s ser viço s d e em ergên cia d eve -riam se resp on sab ilizar p elo en cam in h am en to d o p acien te p ara o esp aço tecn ológico ad equ a-d o a-d en tro a-d o sistem a . O p a cien te h ip erten so, d ia b ético, a sm á tico, a n sio so, o u p o rta d o r d e q u a lq u er p a to lo gia q u e n ecessita d e a p o io e acom p an h am en to m ais sistem atizad o, já sairia d o p ron tsocorro com con su lta com d ia e h ora m arcad os n o ser viço ap rop riad o. A resp on sab ilid ad e d e garan tir a in tegralid ad e d o aten -d im en to é -d o sistem a co m o u m to -d o e n ã o u m a b atalh a in d ivid u al e solitár ia d e cad a p a -cien te. O d estin o d este clien te p o d erá ser o cen tro d e saú d e m ais p róxim o a su a resid ên cia, u m am b u latório d e esp ecialid ad es ou qu alqu er o u tra p o ssib ilid a d e existen te d en tro d o siste-m a. Isiste-m p orta reter q u e este é, tip icasiste-m en te, u siste-m trab alh o d e tod a a eq u ip e, a fim d e p rop orcio-n a r a o p a cieorcio-n te d esd e o a teorcio-n d im eorcio-n to m éd ico in icial até o d ocu m en to qu e lh e garan te o aces-so ao serviço d o qu al n ecessita.

• Cria r “vín cu lo s p rovisó rio s” co m m éd ico s ou eq u ip es d os serviços d e u rgên cia, n o sen ti-d o ti-d e ten ta r a p roveita r o a ten ti-d im en to in icia l qu e o p acien te está receb en d o, p ara, em d eter-m in ad os casos estab elecid os taeter-m b éeter-m eeter-m p ro-tocolos, avan çar n a exp loração e elu cid ação d o p rob lem a d o m esm o, d en tro d os lim ites tecn o-ló gico s e o rga n iza cio n a is d o p ro n to -so co rro. Po r exem p lo, d e u m p a cien te h ip er ten so jo -vem , a in d a sem vín cu lo esta b elecid o co m qu alqu er serviço qu e lh e garan ta o aten d im en -to regu la r n ecessá rio, d everã o ser so licita d o s o s exa m es co m p lem en ta res co n sid era d o s co -m o p reli-m in a res o u u -m a o u tra co n su lta p a ra n ova avaliação, com agen d am en to p ara o m es-m o d ia ees-m qu e o es-m éd ico qu e in iciou a exp lora-ção esteja d e n ovo d e p lan tão. Esp era-se, com este “vín cu lo p rovisório” ao m éd ico ou à eq u i-p e d o i-p ro n to -so co rro, cria r o sen tid o d e res-p on sab ilid ad e com o res-p acien te e garan tir o seu a d eq u a d o en ca m in h a m en to a o serviço a p ro -p ria d o, a -p ó s rea liza d a s a s in vestiga çõ es in i-ciais.

O m od elo assisten cial q u e será trab alh ad o p ara “d en tro” d o h osp ital, m ais esp ecificam en -te n o cu id ad o ao p acien -te h osp italizad o, d eve-rá d a r ên fa se à co n stitu içã o d e eq u ip es h o r i-zon talizad as, resp on sáveis p or gru p os d e leitos n as en ferm arias, d e form a a facilitar a criação d e vín cu lo s en tre a eq u ip e e o s p a cien tes. Os am b u latórios h osp italares d everão ser red u zid os ao m ín im o n ecessário p ara zid ar aten zid im en -to aos egressos d as várias en ferm arias, m as qu e a in d a esteja m n ecessita n d o d e segu im en to m a is p ró xim o d a eq u ip e q u e in icio u o tra ta -m en to. Esta é u -m a estratégia i-m p ortan te p ara a red u çã o d o tem p o d e in tern a çã o h osp ita la r,

va lo riza n d o n ovo s esp a ço s e tecn o lo gia s q u e p erm itam , d e algu m a form a, esvaziar a cen tra-lid ad e d a in tern ação h osp italar n o tratam en to d os d oen tes.

É p ossível e n ecessário exp lorar estratégias d e d escon cen tra çã o d o a ten d im en to h osp ita -lar. Os p rogram as d e in tern ação d om iciliar, d e visita d om iciliar ou d o m éd ico d e fam ília, com su a s a b ord a gen s d iferen cia d a s, reforça m este n ecessário m ovim en to d escon cen trad or.

Pod erseá argu m en tar q u e o tip o d e solu çã o p en sa d o p a ra o a ten d im en to d e u rgên -cia/ em ergên cia n ão é n ovo, p elo m en os com o p rop osta. A q u estão é q u e, raras vezes, con sgu e ser im p lem en tad o com a rad icalid ad e n e-cessá ria , p o rq u e im p lica , en tre o u tra s co isa s, u m a verd ad eira revolu ção tecn ológica n os p ro-cesso s d e tra b a lh o n o s ser viço s d e u rgên cia , u m a “revolu ção cu ltu ral” n a cab eça d os técn i-cos e, ou tra vez, u m a verd ad eira revolu ção tec-n ológica aliad a à cotec-n stru ção d e u m a tec-n ova éti-ca d e tra b a lh o n a s u n id a d es q u e co m p õ em a red e b ásica d e serviços. E esta n ão é u m a tarefa fá cil, co n q u a n to n ã o im p o ssível. No p ró xim o p on to exp loram -se algu m as p ossib ilid ad es d e reo rga n iza çã o d o cen tro d e sa ú d e em fu n çã o d a lógica circu lar d o sistem a.

p ro gra m á tico. O gra n d e p ro b lem a d a red e é o acesso. Freqü en tem en te ótim os p rogram as são u su fru íd os p or u m a p arcela m u ito p equ en a d a p op u lação ad scrita. Aq u eles q u e p od eriam es-tar se u tilizan d o d a tecn ologia d e q u e o cen tro d e sa ú d e d isp õ e estã o “p erd id o s” n o sistem a , forçan d o p ortas d e en trad a n ão organ izad as ou “p rep arad os” p ara fazer o seu acolh im en to. As p essoas, m esm o aqu elas con sid erad as d e risco, en tra m e sa em d o sistem a rep etid a s vezes e n ão são “cap tu rad as”. O atu al m od o d e fu n cio-n am ecio-n to d o sistem a cio-n ão p rop icia isto. Ecio-n tão, é n ecessá rio ta n to in tro d u zir n ova s ló gica s d e trab alh o n os serviços d e u rgên cia e n os h osp i-ta is, co m o p en sa r o cen tro d e sa ú d e d e o u tra m a n eira . Um a co isa é verd a d e: se o s a tu a is cen tros d e saú d e se p rop u sessem a cu m p rir as su as atrib u ições d e fazer vigilân cia à saú d e n as su as áreas d e cob ertu ra e garan tir segu im en to b em q u alificad o às p essoas q u e lh e fossem re-feren ciad as p elos ou tros serviços d e saú d e, n ão lh es sob raria m u itos recu rsos d e esp aço e p essoal p ara se organ izarem a fim d e fazer o p ron -to-aten d im en to. É claro q u e o cen tro d e saú d e d eve trab alh ar, n a m ed id a d e su as p ossib ilid a-d es, com o qu e se a-d en om in a a-d e agen a-d a ab erta. Isto im p lica organ izar o seu p rocesso d e trab a-lh o d e form a a garan tir o m áxim o d e “en caixes” d e p a cien tes n ã o a gen d a d o s p revia m en te. Ta l p reocu p ação d eve existir ten d o em vista, p rin -cip alm en te, os gru p os d e risco já m atricu lad os n o serviço e qu e já vêm receb en d o aten d im en to regu la r. Esta s p essoa s já têm seu s p ron tu á -rios n a u n id ad e, já são con h ecid as p ela equ ip e e p recisam ser acolh id as d a m elh or form a p ossível, p ela u n id ad e, n os m om en tos d e su as “in -tercorrên cias”. Esta é, aliás, u m a d as m elh ores form as d e legitim ar a u n id ad e p eran te os olh os d a p op u lação qu e a p rim eira se p rop õe a aten d er: estar ab erta p ara receb er as p essoas qu an -d o ela s se sen tem -d o en tes e n ecessita n -d o -d e aten d im en to. Porém , sem d ú vid a, con sid eran -d o -se a s a tu a is á rea s física s e eq u ip a m en to s existen tes n a s n o ssa s u n id a d es b á sica s, será p reciso fa zer u m a cla ra op çã o sob re q u a l m o-d elo será p rio riza o-d o : in sistir q u e o cen tro o-d e sa ú d e d eve se resp o n sa b iliza r p o r to d a a d e -m an d a q u e b ate à su a p orta, rep rod u zin d o d e certa form a a m issão qu e está colocad a p ara os serviço s d e u rgên cia , o u reo rga n izá -lo d e fo r-m a a ser resp on sável p ela vigilân cia à saú d e n a su a área d e cob ertu ra e u m a b oa referên cia p a-ra p a cien tes q u e n ecessita m d e a ten d im en to con tin u ad o e vín cu lo com equ ip es?

É n ecessário, n o en tan to, d izer q u e o au tor n ã o d esco n sid era a p o ssib ilid a d e d e ser co n -tra-argu m en tad o com a id éia d e q u e, se tod a a red e b á sica já existen te n o s m u n icíp io s

rece-b esse in vestim en to s m a ciço s p a ra q u e se a lcan çasse u m p ad rão m éd io d e cen tros d e saú -d e com área física em torn o -d e 400 m2, eq u ip e d e, n o m ín im o, 15 m éd icos (p ed iatras, clín icos e toco-gin ecologistas), fu n cion an d o d as 7h às 22 h , in clu sive aos sáb ad os, com gestão d e óti-m a q u alid ad e, resp on sável p or u óti-m a cob ertu ra d e, n o m áxim o, vin te m il p essoas (70% d ep en -d en tes -d o SUS), a lém -d e ter to -d a a su a ló gica d e tra b a lh o o rien ta d a p a ra a in tegra lid a d e d a a ten çã o (d a vigilâ n cia à sa ú d e a o s p r im eiro s so co rro s em situ a çõ es d e u rgên cia / em ergên -cia), p od eria talvez valid ar a con cep ção d o sis-tem a d e saú d e com o u m a p irâm id e, em p arti-cu lar a p rop osta d a red e b ásica, p en sad a com o u m a gran d e “p orta d e en trad a” d o sistem a (estes d a d o s fo ra m o b tid o s va len d o se d a exp e -riên cia co n creta d o Cen tro d e Sa ú d e d a Vila Ip ê, d a Secretaria Mu n icip al d e Saú d e d e Cam -p in a s/ SP, co n sid era d o co m o m o d elo d e u m cen tro d e saú d e atu an d o em su a p oten cialid a-d e m áxim a). Este é, com certeza, u m cam in h o p ossível d e con stru ir o SUS e p od erá ser exp e-rim en tad o em d eterm in ad os con textos m u n i-cip ais m u ito p articu lares e favoráveis, m as n ão exclu i a n ecessid a d e d e se rep en sa rem o s flu -xo s d e u su á rio s d e fo rm a m u ito m a is flexível, b em com o tod a u m a reorgan ização d o m od elo d e assistên cia h osp italar e am b u lator ial esp e-cializad a, h oje h egem ôn ico. A d escen tralização d a p olítica d e saú d e p rop iciad a p elo SUS é fa -voreced ora d a exp erim en tação d e m ais d e u m m od elo assisten cial em n ível m u n icip al. A im -p la n ta çã o d o -p ro gra m a d e sa ú d e d a fa m ília é u m b om exem p lo d isto.

aces-so a qu alqu er serviço oferecid o p elos h osp itais h o je. Nesta s situ a çõ es, o cen tro d e sa ú d e é o “to p o” p a ra u m n ú m ero im en so d e u su á rio s. Rep en sar o sistem a d e saú d e com o círcu lo p o-d e ser u m a ó tim a estra tégia , a fin a l, p a ra se q u eb rar a d u ra h egem on ia d o h osp ital e reco-locar a red e am b u latorial d e serviços em ou tro p atam ar d e recon h ecim en to p elos u su ários.

Referências

CAMPOS, G. W. S., 1994. Con sid erações sob re a arte e a ciên cia d a m u d an ça. In : In ven tan do a Mu dan ça n a Saú d e(L. C. O. Ce cilio, o rg.), p p. 61-62, Sã o Pau lo: Hu citec.

CECILIO, L. C. O., 1994. In ven tan d o a Mu d an ça n a Saú de. São Pau lo: Hu citec.

LEVCOVITZ, E., 1996. Desafios e p ersp ectivas p ara a á rea d e Pla n eja m en to e Gestã o n o SUS. Oficin a d e Trabalh o “Rearticu lação d a Área d e P&G em Saú d e”. Sã o Pa u lo : Fa cu ld a d e d e Sa ú d e Pú b lica , Un iversid ad e d e São Pau lo.

MENDES, E. M., 1996. Um a Agen da para a Saú de.São Pau lo: Hu citec.