UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS
DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SERVIÇO SOCIAL
PATRÍCIA CRISTIANE SOARES CÂMARA
AS CONDIÇÕES DE TRABALHO NA AREA DE SAÚDE E O
PROCESSO DE ADOECIMENTO DA (O) ASSISTENTE
SOCIAL
PATRÍCIA CRISTIANE SOARES CÂMARA
AS CONDIÇÕES DE TRABALHO NA AREA DE SAÚDE E O PROCESSO DE ADOECIMENTO DA (O) ASSISTENTE SOCIAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Serviço Social da UFRN, como requisito à obtenção do título de mestre em Serviço Social.
Orientadora: Profa. Dra. Iris Maria de Oliveira
Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do CCSA
Câmara, Patrícia Cristiane Soares.
As condições de trabalho na área de saúde e o processo de adoecimento da (o) Assistente Social / Patrícia Cristiane Soares Câmara. - Natal, RN, 2013.
150 f.: il.
Orientadora: Profa. Dra. Iris Maria de Oliveira.
Dissertação (Mestrado em Serviço Social) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências Sociais Aplicadas. Programa de Pós-graduação em Serviço Social.
1. Serviço Social - Dissertação. 2. Assistente social - Dissertação. 3. Condições de trabalho - Dissertação. 4. Saúde ocupacional - Dissertação. 5. Qualidade de vida no trabalho - Dissertação. I. Oliveira, Iris Maria de. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título.
Dedico esta pesquisa aos assistentes sociais do Brasil, especialmente, as (os) profissionais no Rio Grande no Norte que tem atuado em meio às contradições existentes no trabalho em saúde e que vivenciam agravos no seu processo saúde-doença e cotidiano profissional.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que estiveram presentes na minha vida, nestes momentos de construção de conhecimento, principalmente àqueles de sentimento de desistência, mas que estiveram ali comigo me incentivando e levantando minhas forças para continuar essa etapa da formação continuada que escolhi trilhar e percorri com muitas dificuldades.
Em especial
Ao Marcelo, meu esposo, mesmo muitas vezes, não compreendendo a importância deste estudo para a minha vida e profissão, pôde me apoiar da maneira dele, durante todo o tempo em que me dediquei a este estudo nestes três anos.
Aos meus filhos Marcelo Henrique Júnior e Gabriele Cristine, deixo o resultado do meu sucesso, e exemplo profissional na academia. Eu consegui! Peço perdão pelos dias negligenciados junto a vocês. São e sempre serão minha razão de viver.
À minha orientadora, Dra. Iris, pela paciência. Meu respeito e os mais sinceros agradecimentos por ter acreditado que eu seria capaz de dissertar sobre uma temática tão difícil. Pela elegância do ensino e orientação à reflexão crítica. Sem sombra de dúvidas, amadureci como pessoa, como profissional e como acadêmica devido a sua parceria nesta pesquisa.
Às minhas coordenadoras, Daisy, Ednice e Dra. Almerinda que colaboraram nesta minha formação profissional permitindo liberação de tempo necessário à finalização da escrita desta dissertação.
A minha mãe que muitas vezes não compreendia o significado e a importância deste mestrado para a minha vida. Questão de objetivo/realização profissional, ufa como foi sofrido!
Às minhas amigas de profissão Célia, Lívia, Kátia, Ednara, Rosemary e tantas outras que não me deixaram desanimar em meio a tantas dificuldades. O meu obrigada a vocês amigas e companheiras de formação.
Às minhas colegas de turma do mestrado: Ana Cristina; Rayanne; Maria Lúcia; Sayonara; Jeane; Rose Marrie; Elizângela, Isabelle Emanuelle e Janine, que compartilharam de perto esse doloroso processo de produção e aquisição de conhecimento nas diversas temáticas e objetos de estudo. Àquelas que me confortaram diante do sentimento de desistência. Meu muito obrigada pelo consolo, conforto, encorajamento e palavras de afirmação que foram necessárias ao prosseguimento nesta caminhada.
Às Professoras Dras. Silvana Mara e Denise Câmara, pelas valiosas contribuições na disciplina Seminário de Dissertação.
Às professoras Dras. Maria Regina Ávila e Silvana Mara pela contribuição na qualificação desta pesquisa, por acreditaram na relevância desse estudo.
À professora Dra. Moema pelo aceite de pronto a fazer parte da banca de defesa desse mestrado. Obrigada pelo carinho e contribuição com a reflexão final para a escrita desta dissertação. Meus agradecimentos ainda, pela disponibilidade do seu tempo, valioso para minha qualificação profissional, enquanto formação continuada.
A Dra. Edla Hoffmann por ter se disponibilizado, a fazer parte da minha banca da defesa neste mestrado acadêmico contribuindo com a minha formação profissional na área da saúde, temática do seu interesse e competência no DESSO/UFRN.
Ao meu pastor e amigo Walmir Paes que cuidou de mim nos momentos difíceis e de muita solidão e tristeza durante o percurso desse mestrado. Agradeço as muitas vezes que me relembrou da certeza de que Deus estava comigo e que Ele me daria à vitória, uma vez que Ele tinha permitido esta etapa na minha vida.
A todas as irmãs e amigas da Igreja Batista Shekinah que me apoiaram nesta minha escolha, respeitando minhas decisões, mas que mostravam que deveria ter em mente as prioridades na minha vida, sendo primeira buscar o Reino de Deus e honrar a família que Ele me deu. Em destaque à Martha e Miriam Jacome que me consolaram muitas vezes nesse processo.
A Nathália e Iracema, colega de trabalho na COHUR, meus agradecimentos pela ajuda quanto às minhas dificuldades de informática para estruturação dessa dissertação.
RESUMO
As exigências no mundo do trabalho na contemporaneidade repercutem na qualidade de vida, na saúde dos trabalhadores, nas suas relações com os usuários e demais profissionais da equipe de saúde. Diante desta realidade, este estudo discute as condições de trabalho na área da saúde e o processo de adoecimento da (o) assistente social, possuindo como objetivos analisar as implicações das condições de trabalho no adoecimento das (os) assistentes sociais dos hospitais estaduais da Região Metropolitana de Natal (RMN); identificar as principais doenças que afetam Assistentes Sociais nos hospitais da SESAP na RMN e desvelar a relação entre os processos de adoecimento das (os) assistentes sociais e as condições de trabalho nos hospitais estaduais na RMN. A pesquisa teve como questões norteadoras a fim de revelar como se configuram o trabalho, as condições desse trabalho e o processo de adoecimento da (o) assistente social. Para apreender o perfil socioeconômico das (os) assistentes sociais; a caracterização do trabalho, as atribuições e competências no espaço sócio-ocupacional; os fatores que interferem no processo saúde-doença das (os) assistentes sociais da RMN, e ações e investimentos da Política de Saúde do Trabalhador no RN correlacionando ao adoecimento nos dias atuais é que partimos para o desvelamento do movimento do objeto de estudo através do percurso metodológico com pesquisa documental destinada à revisão bibliográfica; observação direta extensiva correlacionada à observação na vida real e aplicação de 66 (sessenta e seis) questionários. Os dados das questões fechadas foram tratados utilizando-se o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). As questões abertas foram transcritas e posteriormente analisadas à luz da produção teórica sobre a temática. A pesquisa revela que os assistentes sociais estão submetidos a condições e relações de trabalho precarizadas, ocasionando adoecimento devido alguns agravos à saúde destes profissionais, dentre esses se encontram: o stress, alergias e ou dermatoses, Ler/DORT entre outras doenças. Assim, entende-se a necessidade de debates sobre a relação trabalho da (o) assistente social e saúde do trabalhador diante das contradições do capital, também, presentes nos serviços públicos de saúde.
ABSTRACT
The requirements in the world of work in the contemporary impact on quality of life, health workers in their relations with users and other professionals of the healthcare team. Given this reality, this study discusses the working conditions in health and disease process of (a) having social goals as analyze the implications of working conditions in the disease (the) social workers in state hospitals Metropolitan Region Christmas (NMR); identify the main diseases affecting social workers in hospitals in the SESAP NMR and reveal the relationship between the disease processes of social and working conditions in hospitals in the state NMR. The research was guiding questions to reveal how to configure the work, conditions of work and of the disease process (the) social worker. To grasp the socioeconomic profile of (the) social workers, the characterization of the work, duties and responsibilities in the socio-occupational, factors that interfere with the disease process of (the) social workers of RMN, and actions and investments Policy on Occupational Health RN correlating to illness today is that we set for the unveiling of the movement of the object of study through the methodological approach with documentary research aimed at literature review; extensive direct observation correlated to real life observation and application of 66 (sixty-six) questionnaires. The data from the closed questions were treated using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). The open questions were transcribed and then analyzed the light of theoretical work on the subject. The research reveals that social workers are subject to conditions and labor relations precarious illness causing health problems because some of these professionals, among them are: stress, allergies and skin conditions or, Read / WMSD among other diseases. Thus, we understand the need for debates about the relationship work (the) social worker and worker health before the contradictions of capital also present in public health services.
LISTA DE QUADROS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Faixa etária dos assistentes sociais na RMN ... 67
Gráfico 2 – Gênero/Sexo dos assistentes sociais na RMN ... 68
Gráfico 3 – Pertença étnico-racialdos assistentes sociais na RMN ... 69
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ADIN Ação Direta de Inconstitucionalidade AFB Assistência Farmacêutica Básica
ATM Atestado médico
AS Assistentes Sociais
CAPS Centro de Apoio Psicossocial
CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CECAN Centro Avançado de Oncologia
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CEREST Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
CF Constituição Federal
CFESS Conselho Federal de Serviço Social CIB Comissões Intergestores Bipartite CIT Comissões Intergestores Tripartites
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNS Conferência Nacional de Saúde
CNS Conselho Nacional de Saúde
CNST Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador
CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CRESS Conselho Regional de Serviço Social CRH Coordenadoria de Recursos Humanos
CRST Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
DO Declaração de Óbito
DORT Doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho
DPVAT Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Via Terrestre DST/AIDS Doenças Sexualmente Transmissíveis/ Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida.
ECA Estatuto da Criança e Adolescente FAE Fração Assistencial Especializada
FAEC Fundo de Ações Estratégicas e Compensação GM Gabinete Ministério
HMWG Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel HRDML Regional Deoclécio Marques de Lucena HRPS Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira dos Santos IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICCN Incentivo ao Combate das Carências Nutricionais INSS Instituto Nacional do Seguro Social
IPERN Instituto de Previdência dos Servidores do Rio Grande do Norte LER Lesões por esforços repetitivos
LOSs Leis Orgânicas da Saúde
MPS Ministério da Previdência Social MPT Ministério Público do Trabalho
MS Ministério da Saúde
MST Movimentos dos trabalhadores Rurais Sem Terra MTE Ministério do Trabalho e Emprego
MTST Movimentos dos Trabalhadores Sem Teto NASSE Núcleo de Assistência ao Servidor
NAST Núcleos de Atenção a Saúde do Trabalhador NOAS Norma Operacional da Assistência à Saúde NOBs Normas Operacionais Básicas
NOST Norma Operacional de Saúde do Trabalhador NURSAT Núcleos Regionais de Saúde do Trabalhador OAB Ordem dos Advogados do Brasil
ONG Organização não -governamental
OS Organização Social
PAB Piso de Atenção Básica Fixo
PACS Programas de Agentes Comunitários de Saúde PDR Plano de Regionalização
PDT Psicodinâmica do Trabalho
PEP/SS Projeto Ético-Político do Serviço Social PID Programa de Internação domiciliar
PNST Política Nacional em Saúde do Trabalhador PPI Programação Pactuada de Interiorização
PSF Programas de Saúde da Família PST Programas de Saúde do Trabalhador
RENAST Rede nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador RGP Regime Geral de Previdência
RGU Regime Jurídico Único
RMN Região Metropolitana de Natal
RN Rio Grande do Norte
SESAP Secretaria de Estado da Saúde Pública SINAN Sistema Nacional de Notificação
SINMED/RN Sindicato dos Médicos do Estado do Rio Grande do Norte
SM Salários mínimos
SMRT Saúde Mental Relacionada ao Trabalho
SPSS Programa de Estatística Específico em Pesquisa Social SUCAM Superintendência de Campanhas de Saúde Pública SUDS Sistema Único Descentralizado de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TCG Termo de Compromisso de Gestão UFPE Universidade Federal de Pernambuco
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte URSAP Unidades Regionais de Saúde Pública
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 20
2 O TRABALHO EM HOSPITAIS PÚBLICOS ... 28
2.1 O TRABALHO EM SAÚDE NO CONTEXTO DO SUS ... 28
2.2 A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL ... 31
2.2.1 Definição e implementação da Política de Saúde na instância estadual .. 33
2.3 A POLÍTICA DE SAÚDE NO RN ... 40
2.4 A FORMAÇÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE DO TRABALHADOR NO BRASIL .... 45
2.5 A POLÍTICA DE SAÚDE DO TRABALHADOR NO RN ... 50
2.5.1 A Atenção ao Trabalhador da Saúde no RN ... 54
3 O TRABALHO DA (O) ASSISTENTE SOCIAL NA SAÚDE PÚBLICA DA RMN .. 59
3.1 SERVIÇO SOCIAL NA SAÚDE: DA GÊNESE AOS DIAS ATUAIS ... 59
3.2 ATUAÇÃO PROFISSIONAL NO ÂMBITO HOSPITALAR ... 63
3.3 PERFIL SÓCIO-ECONÔMICO DAS (OS) ASSISTENTES SOCIAIS ... 66
3.4 ATRIBUIÇÕES PROFISSIONAIS DE ASSISTENTES SOCIAIS NA RMN ... 73
3.5 CONDIÇÕES DE TRABALHO NO ESPAÇO SÓCIO-OCUPACIONAL DAS (OS) ASSISTENTES SOCIAIS NAS UNIDADES HOSPITALARES DA RMN ... 80
3.5.1 Condições objetivas: materiais permanentes e de expediente ... 82
3.5.2 Condições subjetivas: desgaste físico e emocional/mental ... 83
4 AS IMPLICAÇÕES DAS CONDIÇÕES DE TRABALHO NO PROCESSO DE ADOECIMENTO DAS (OS) ASSISTENTES SOCIAIS ... 86
4.1 ADOECIMENTO ADVINDO DO TRABALHO PRECARIZADO NO SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE: PRINCIPAIS AGRAVOS À SAÚDE NO TRABALHO DE ASSISTENTES SOCIAIS ... 92
4.2 IMPLICAÇÕES OBJETIVAS DAS DEMANDAS PROFISSIONAIS ... 97
4.3 IMPLICAÇÕES SUBJETIVAS: DESGASTE FÍSICO E MENTAL ... 103
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 106
REFERÊNCIAS ... 113
APÊNDICES ... 126
APÊNDICE A - CARTA DE ANUÊNCIA DA DIREÇÃO DO HOSPITAL LÓCUS DA PESQUISA ... 127
APÊNDICE B - CARTA DE APRESENTAÇÃO DA PESQUISA AO CEP/UFRN ... 128
APÊNDICE D - SOLICITAÇÃO DE MEDIAÇÃO DA CHEFIA NA COLETA DE DADOS
... 132
APÊNDICE E - QUESTIONÁRIO DA PESQUISA: AS CONDIÇÕES DE TRABALHO NA ÁREA DE SAÚDE E O PROCESSO DE ADOECIMENTO DO (A) ASSISTENTE SOCIAL ... 133
APÊNDICE F - CARTA DE AGRADECIMENTO AOS ASSISTENTES SOCIAIS DAS UNIDADES HOSPITALARES LÓCUS DA PESQUISA ... 138
ANEXOS ... 139
ANEXO A – MAPA DA REGIONALIZAÇÃO DOS MUNICÍPIOS ...140
ANEXO B- MAPA DA REGIÃO METROPOLITANA DE NATAL ... 141
ANEXO C – TRAJETÓRIA INTELECTUAL DA PROFISSÃO DO SERVIÇO SOCIAL ... 142
ANEXO D – DECLARAÇÃO DE APROVAÇÃO NA QUALIFICAÇÃO DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO NA PÓS- GRADUAÇÃO EM SERVIÇO SOCIAL (PPGSS) NA UFRN ... 143
ANEXO E – PARECER DE APROVAÇÃO DA PESQUISA NO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP) DA UFRN ... 144
1 INTRODUÇÃO
O trabalho em saúde1 demonstra a interação social existente entre os sujeitos, na qual se destacam as necessidades tanto do trabalhador como dos usuários dos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). Para Pires (1999) citado por Souza (2011, p. 165) “é um trabalho da esfera da produção não material que se completa no ato de sua realização”. Na medida em que a saúde passa a ser funcional ao processo de acumulação do capital, onde os serviços de saúde são atrelados ao capital produtivo, se institui ao serviço público um estatuto flexível do trabalho compatível com o setor privado, ocasionando a hipertecnificação da profissão em saúde com a desresponsabilização do Estado.
Observou-se, nessa pesquisa, a particularidade nociva do trabalho em saúde, dentre outras áreas de atuação, expressa no adoecimento precoce dos trabalhadores ocasionado pelos agravos advindos do processo de flexibilização precarização nos espaços sócio-ocupacionais do Serviço Social. Este estudo apresenta as condições objetivas e subjetivas de trabalho da (o) assistente social no contexto do trabalho em saúde, enquanto trabalhador assalariado no RN. Objetivou-se apreender as especificidades do trabalho das (os) assistentes sociais da SESAP nas unidades hospitalares da Região Metropolitana de Natal (RMN). Desse modo,
a classe trabalhadora, na atualidade, compreende a totalidade dos assalariados, nos termos de Antunes (1999), intitulada como a classe-que-vive-do-trabalho. Destaca-se que, além dos trabalhadores produtivos a classe trabalhadora é composta também dos improdutivos, cujas formas de trabalho são utilizadas como serviço, seja para o uso público ou para o capitalista. (SOUZA, 2011, p. 49).
O desvelamento das particularidades do exercício profissional da (o) assistente social que faz parte da classe trabalhadora assalariada e que vive do trabalho remete à discussão para o âmbito da natureza e formas de inserção da profissão e das práticas desenvolvidas nos serviços de saúde. A inserção dos assistentes sociais neste contexto, no Brasil, é decorrente das demandas derivadas
1 A Saúde fora incluída na Constituição Federal de 1988 como política social, juntamente com a
das expressões da questão social, que é matéria-prima/objeto do trabalho profissional destes nas diversas políticas sociais.
Assim, conforme Costa (2000), somente é possível pensar o trabalho do assistente social no sistema público de saúde levando-se em consideração as três dimensões da realidade profissional nos processos de trabalho: as condições históricas, a partir das quais se desenvolve a política de saúde; a dinâmica do trabalho coletivo e o complexo teórico e prático metodológico constitutivo da profissão.
O interesse por estudar o trabalho dos assistentes sociais parte da busca de conhecimento desde a experiência profissional no estágio curricular obrigatório na área da saúde no CECAN (2004-2005)2 até o exercício profissional nos Hospitais: Regional Deoclécio Marques de Lucena (HRDML) (2010), Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira dos Santos (HRPS) (2010-2011), Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel (HMWG) e na Coordenadoria de Operações de Hospitais e Unidades de Referência (COHUR, 2011-2013) em detrimento da escolha para atuação exclusiva3 na área de saúde no serviço público no RN, após requerimento de exoneração do cargo efetivo na Secretaria de Trabalho e Assistência Social da Prefeitura de Natal/RN.
Desta maneira, ao pensar sobre as exigências do mundo do trabalho na atualidade postas ao assistente social4 e as mudanças que vêm acompanhadas de uma crescente precarização no que se refere às condições de emprego e trabalho, o que repercute na qualidade de vida, na saúde dos trabalhadores, nas suas relações com os usuários e demais profissionais da equipe de saúde é que nos propusemos realizar esta pesquisa5 e analisar possíveis implicações das condições de trabalho
2 O Projeto de intervenção fora junto às mulheres mastectomizadas tendo como resultado dessa
intervenção a produção do Trabalho de Conclusão de Curso com a monografia intitulada: A importância da prática educativa do profissional de serviço social para os usuários dos serviços de saúde. (GUIMARÃES; CÂMARA, 2006).
3 Aprovação em concurso público com nomeação em novembro de 2009 para ocupação do Cargo na
SESAP.
4 De acordo com a Lei n º. 8662/1993 (CFESS, 2011), de regulamentação da profissão, é exigido do
assistente social tornar a pesquisa como um elemento constitutivo do seu trabalho profissional, como precondição do exercício profissional competente e qualificado. Assim é que, no cumprimento das atribuições e competências socioprofissionais, há que se realizar permanentemente a pesquisa das condições e relações sob as quais o exercício profissional se realiza, dos objetos de intervenção, das condições e relações de vida, do trabalho e resistência dos sujeitos sociais que recebem os serviços. Contudo, se faz necessário não apenas coordenar e executar políticas sociais, projetos e programas, mas também avaliá-los, coordenar pesquisas, realizar vistorias, perícias e laudos, emitir parecer técnico, formar assistentes sociais. Aqui se reconhece e se enfatiza a natureza investigativa das competências profissionais. Mais do que uma postura, o caráter investigativo é constitutivo de grande parte das competências/atribuições profissionais.
no processo de adoecimento profissional de assistentes sociais que atuam nas unidades hospitalares da Rede Estadual de Saúde na Região Metropolitana de Natal.
A pesquisa voltou-se para a realidade do trabalho no serviço público do Estado do Rio Grande do Norte (RN), em que a responsabilidade dos serviços de saúde pública, especificamente de alta complexidade no âmbito hospitalar, está sob gestão da Secretaria de Estado da Saúde Pública (SESAP) na execução das ações de prevenção, promoção, e recuperação da saúde nas diversas unidades hospitalares e de referência no estado.
Nas unidades hospitalares existem fatores relacionados às condições de trabalho que, devido à precarização das condições objetivas e subjetivas, envolvem aspectos éticos, políticos e de infraestrutura, com frequente falta de materiais; danificação de equipamentos e ou sucateamento; falta de medicamentos, insuficiente quadro funcional efetivo, falta de nomeação de aprovados em concurso público, a fim de suprir o quadro necessário às demandas, e recursos materiais mal administrados pelos gestores, dentre outros aspectos da precarização no trabalho em saúde.
Sabe-se que o assistente social na área da saúde é chamado a cumprir, também, o papel de articulador junto aos usuários e equipes, além de outras funções/atribuições. Segundo Costa (2000) ao “estabelecer o elo ‘perdido’, quebrado pela burocratização das ações”, pode se qualificar o trabalho reconhecido tecnicamente pela utilidade e eficácia da sua atuação profissional na implementação dos direitos sociais garantidos na Constituição Federal de 1988 no Brasil, envidando questões inerentes à gerência e direção societária que também pode interferir na saúde6 do profissional, o qual também é usuário do Sistema Único de Saúde (SUS)7.
decisão de atuar somente na área da saúde, como servidora pública que escolheu abdicar do cargo no serviço público municipal na área da assistência social, procurei desenvolver uma pesquisa que pudesse contribuir com prática profissional no serviço público estadual de saúde, a título de formação continuada/permanente, embora o plano de cargos, carreira e salários da saúde (Lei Complementar nº. 333, de 29 de junho de 2006) não contempla a valorização do aprimoramento intelectual á nível de pós-graduação.
6 Mota et al (2009, p. 263) afirmam que os profissionais de saúde, como os demais trabalhadores,
estão também sujeitos aos riscos profissionais e, portanto, expostos aos acidentes do trabalho, às doenças profissionais e às doenças do trabalho.
7 Segundo Nogueira (2009) citado por Barros (2011) as mudanças introduzidas na atenção de saúde
Desta forma, para atender as exigências atuais das competências profissionais8, ressaltam-se as possibilidades da pesquisa, tendo em vista, de um lado, a apreensão das reais condições de trabalho dos assistentes sociais como elemento fundamental para o exercício profissional qualificado, visando alcançar os objetivos, metas pretendidas e apreensão das diversas sequelas que a exploração da força de trabalho no capitalismo causa na vida da classe trabalhadora, nas suas condições de vida e formas de enfrentamento (GUERRA, 2009).
De acordo com Baptista (1999) a realidade é uma construção da qual o investigador participa, onde o processo investigativo com pressupostos e técnicas da pesquisa quantitativa e qualitativa mostra que estas não são excludentes e na perspectiva do conhecimento da totalidade, não apenas da regularização dos dados, mas como análise das relações que se interpõem entre os sujeitos e o contexto social mais amplo.
Neste entendimento e observando a resolução do Conselho Federal de Serviço Social (CFESS) n.º 383 de 29/03/1999, que qualifica tecnicamente o assistente social a intervir, como profissional de saúde, no âmbito das políticas sociais, como a da Saúde, integrante da Seguridade Social é que nos propusemos diante da formação permanente a investigar sobre o trabalho e o processo de adoecimento dos assistentes sociais a fim de identificar implicações das condições de trabalho no processo saúde-doença. (CFESS, 1999).
A relação do processo de adoecimento profissional e o trabalho em si, segundo Mendes e Dias (1991), coloca aos trabalhadores a possibilidade de adoecimento ou morte devido a causas relacionadas ao trabalho, como consequência da profissão que exercem ou exerceram, ou pelas condições adversas em que seu trabalho é ou foi realizado.
Diante disso, algumas inquietações motivaram a pesquisa devido a experiência profissional durante o estágio supervisionado obrigatório durante o período de 2004-2005.
Apreender a especificidade e utilidade do trabalho dos assistentes sociais no seu espaço de atuação justifica a busca do objeto de estudo que viabilizasse a produção teórica na área de atuação profissional de assistentes sociais desvendando a intervenção profissional, no exercício em jornadas de trabalho
executadas em regimes de plantão nos serviços de saúde da Rede Estadual da RMN, a partir de questões norteadoras do processo investigativo desta pesquisa durante o período de 2010-2013, a saber:
Como se configuram o trabalho dos assistentes sociais e as condições de trabalho nos hospitais públicos no RN?
Qual é o perfil sócio-econômico das (os) assistentes sociais?
Qual a caracterização do trabalho das (os) assistentes sociais na RMN? As atribuições e competências do exercício profissional de assistentes
sociais na RMN no espaço sócio-ocupacional dos hospitais da Rede Estadual na RMN estão de acordo com os parâmetros de atuação de assistentes sociais na Política de Saúde?
Quais são os fatores que interferem no processo saúde-doença das (os) assistentes sociais da RMN?
Quais são as ações e investimentos para a Política de Saúde do Trabalhador no RN?
Verificar se o adoecimento de assistentes sociais é contemplado nas ações da Política da Saúde do Trabalhador no RN?
Tais questões permitiram definir como problema de pesquisa: as implicações das condições de trabalho no adoecimento no/pelo trabalho de assistentes sociais nos serviços de saúde na RMN. Este remeteu a pensar sobre o espaço sócio-ocupacional e o exercício profissional das (os) assistentes sociais na área da saúde de modo articulado e sintonizado ao movimento dos trabalhadores e dos usuários pela real efetivação do SUS e da Política de Saúde do Trabalhador.
Para analisar as implicações das condições de trabalho no adoecimento das (os) assistentes sociais que atuam nos hospitais do Estado na Região Metropolitana de Natal (RMN) objetivamos especificamente:
Identificar as principais doenças que afetam assistentes sociais nos hospitais da SESAP na RMN;
Desvelar a relação entre os processos de adoecimento das (os) assistentes sociais e as condições de trabalho nos hospitais da SESAP na RMN;
O percurso teórico-metodológico envolveu uma revisão de literatura, destinada a conhecer estudos sobre a temática e fundamentação teórica sobre as categorias centrais desta pesquisa. Destaca-se deste processo a reflexão propiciada pela produção teórica de autores que oferecem importantes contribuições para a análise crítica neste estudo. Assim, sobre a relação do trabalho com o processo de adoecimento das (os) assistentes sociais que atuam e hospitais estaduais dos serviços de saúde na RMN, nos reportamos a Lourenço (2009, 2010), Alves (2011), Silva (2011), Vasconcelos (2006) dentre outros autores que fundamentaram a análise do objeto de estudo9 desta pesquisa.
Adotam-se como referências as pesquisas de Meneses (2010), Barros (2011), Mello (2012) e Rodrigues (2012) que tratam da temática analisada. Para análise do trabalho em hospitais públicos no contexto do SUS nos direcionamos por Mészáros (2007), Mota et al (2009), Lacaz (2010), Behring e Boschetti (2009), Oliveira (1988), Bravo (1996), Teixeira (2006), Nogueira (1989). Para o estudo da gênese da profissão10 dos assistentes sociais e das atribuições até os parâmetros de atuação na política de saúde, fundamentadas em Baptista (1999), Costa (1998, 2009, 2010), Guerra (1995), Iamamoto (2001, 2007, 2010), Martinelli e Koumrouyan (1994), Martinelli (1999), Netto (1996), Nicolau (2005), Vasconcelos (2002), Pontes (2009), Bardin (2004), entre outros autores que trabalham as distintas temáticas das categorias centrais.
Respeitados os cuidados éticos e com a devida aprovação do Comitê de Ética em pesquisa,11 foram aplicados questionários para coleta de dados junto a 66 (sessenta e seis) profissionais das unidades hospitalares do Estado na RMN, apresentando indicadores sobre a idade, sexo, estado civil/situação conjugal, número de Filhos, religião e se praticante da religião, pertença étnico-racial, orientação sexual e lazer, a fim de traçarmos o perfil profissional.
Na aplicação da técnica de coleta de dados na pesquisa de campo, observamos a inviabilidade de aplicação de questionários com todas as profissionais, levando-se em consideração que se trata de adesão à pesquisa através do livre consentimento para as (os) profissionais aceitarem participar deste
9 Considerando que o conhecimento teórico será tanto mais correto e verdadeiro quanto mais fiel o
sujeito for ao objeto. (NETTO, 2009, p. 663).
10 Trouxemos brevemente a historicidade da profissão para poder operacionalizar a análise
estudo, contribuindo destarte, com as informações que estávamos buscando apreender.
Os dados obtidos12 na realidade empírica foram analisados à luz das categorias centrais que fundamentaram o estudo, a saber: trabalho, condições de trabalho, política de saúde, saúde do trabalhador e adoecimento profissional. Para tanto, problematizamos qualitativamente e quantitativamente estes na técnica de pesquisa13 de análise de conteúdo aplicada, e através da observação direta extensiva - observação na vida real (LAKATOS; MARCONI, 2008) sobre as implicações das condições de trabalho das (os) assistentes sociais e o processo de adoecimento profissional.
A estrutura dessa dissertação contempla cinco seções para exposição dos resultados do estudo. Na introdução são apresentados a motivação e o percurso metodológico da pesquisa.
A segunda sessão aborda o trabalho em hospitais públicos no contexto do SUS, evidenciando a Política de Saúde implementada no RN correlacionando-a com a Política de Saúde do Trabalhador no RN.
Entende-se por Saúde do Trabalhador a concepção que reconhece a relação saúde/doença como um processo histórico-social expresso no corpo, onde o trabalho é incorporado como categoria central e objeto fundamental na análise da relação trabalho e saúde. (MANUAL DA CUT apud LOURENÇO, 2010).
Na tentativa de contribuir com o debate acerca da temática saúde do trabalhador e a relação trabalho e saúde. Realizou-se análise de conteúdo nas respostas ao questionário da pesquisa de campo correlacionando-as essas com a pesquisa bibliográfica.
A terceira sessão situa o exercício profissional da (o) assistente social no contexto do trabalho em saúde no âmbito hospitalar, ressaltando as atribuições deste caracterizadas em eixos de intervenção, analisados à luz dos parâmetros de atuação de assistentes sociais na Política de Saúde junto ao debate da Saúde do
11 Parecer nº. 057/2012 (Protocolo 274/11- CEP/UFRN) anexo E.
12 Os dados obtidos através de questionário foram tratados através de programa de estatística específico em pesquisa social - Programa SPSS.
Trabalhador. Mostra o perfil sócio-econômico das (os) assistentes sociais, caracterizado a partir das informações obtidas, nos questionários aplicados durante o período de junho a agosto de 2012, evidenciando a análise comparativa, proposta na qualificação desta pesquisa, ao estudo do perfil do assistente social no Brasil realizado pelo CFESS/CRESS em 2004. Trata ainda, sobre as condições de trabalho elencadas de acordo com a Resolução CFESS nº. 493/2006, destacando os elementos objetivos e subjetivos e a relação com o processo de adoecimento de assistentes sociais devido às condições de trabalho.
Na quarta seção tecemos apontamentos sobre o adoecimento profissional como resultado da intensificação do trabalho nos serviços de saúde pública na RMN e das implicações das condições de trabalho na vida das (os) assistentes sociais. Aspectos objetivos e subjetivos existentes nas condições de trabalho como determinantes para o adoecimento no/do trabalho na saúde na RMN, verificando as relações sociais, ambientais e físicas aí implicadas.
2 O TRABALHO EM HOSPITAIS PÚBLICOS
Para falarmos do trabalho nos hospitais públicos da Rede Estadual de Saúde no Rio Grande do Norte (RN), recorte empírico dessa pesquisa, entendemos ser necessário a apreensão de como se configuram o trabalho em saúde no contexto do SUS; a política de Saúde no Brasil e a implementação da Política de Saúde na instância estadual, perpassando a formação da Política de Saúde do Trabalhador a partir da Constituição Federal de 1988 e sua implementação no RN, observando as ações de atenção ao Trabalhador da Saúde no RN, a fim de traçarmos considerações sobre o trabalho em saúde e suas implicações na saúde das (os) assistentes sociais da RMN.
2.1 O TRABALHO EM SAÚDE NO CONTEXTO DO SUS
O trabalho em seu sentido ontológico é um ato em que o homem media, regula, e controla seu metabolismo com a natureza, produzindo assim riqueza. Entendemos que o próprio desenvolvimento do corpo, do cérebro, da fala e da relação entre os homens são originadas do trabalho, e esse processo de trabalho retrata a ação humana.
De acordo com Carcanholo (2011) para ocorrer processo de trabalho é fundamental existir força, meios e objetos relacionados ao trabalho do ser humano em que a atividade produtiva exercida pelo trabalhador produz riqueza.
Considera-se indispensável o entendimento sobre à existência da centralidade do trabalho em qualquer sociedade capitalista, onde a riqueza produzida tem relação direta com o modo de produção e reprodução advindas da exploração do capital sobre o trabalho.
O trabalho é, portanto, o fundamento ontológico da sociabilidade humana, como causa do estranhamento em que o trabalhador encontra-se alienado em dois sentidos: um com relação ao fruto de seu trabalho e o outro em relação ao grau de satisfação de seu trabalho, já que é condição para a satisfação de necessidades.
dela como nenhuma outra espécie viva (LOURENÇO, 2009). Ele ocupa centralidade na vida humana e sua existência está posta, independentemente dele mesmo, cujas necessidades são satisfeitas sendo criadas novas necessidades ao mesmo tempo.
Para avançarmos na reflexão sobre o trabalho, especificamente em saúde, precisamos entender a organização do trabalho em saúde como resultado da produção de serviços no desenvolvimento da política social e de saúde no Brasil, permeados de competitividade, corporativismo, polivalência e estranhamento para com a classe trabalhadora diante das tendências contemporâneas no mercado de trabalho da saúde.
Nesse sentido a temática trabalho e saúde merece “novos e incessantes olhares” como Mota (2011, p. 187) destaca para o moderno cotidiano mundo do trabalho demonstrando o caráter contraditório do sistema capitalista. Mészáros (2002) alerta para o “sociometabolismo do capital” em que o processo de acumulação do capital tem gerado repercussões para a classe trabalhadora14 (na vida humana e na sua relação com a natureza).
Diante dessa lógica, passamos a pensar sobre o trabalho despendido na política social de saúde implementada no Brasil a partir da Constituição Federal de 1988, na qual, o valor necessário à reprodução da força de trabalho revela uma relação contraditória do lucro expropriado no excedente do trabalho necessário a produção dos serviços de saúde15, representando graus de intensidade no ato da compra e venda da força trabalho de acordo com interesses dos trabalhadores e dos empregadores.
Apreender essa dialética no trabalho em saúde requer o conhecimento sobre os sentidos do trabalho16 como parte da vida humana cotidiana, ou seja, trata-se do
estatuto ontológico da práxis humana “permitindo uma reflexão sobre o tempo, o
14 Para Alves (2011), a classe trabalhadora passa na contemporaneidade pela diminuição dos postos
de trabalho e o aumento da exploração de sua força de trabalho, resultado das transformações e formas modernas de produção. Assim, o trabalho torna-se meio para satisfação das necessidades objetivas e não mais ‘primeira necessidade’ de realização humana devido à “precariedade e perversidade do capital na sociedade capitalista”, portanto, assume novas formas diante desse capitalismo “manipulatório” (MOTA, 2011, p. 189). Segundo Antunes (2010) ela engloba tanto os trabalhadores produtivos (geradores de mais valor) como os improdutivos, em que o serviço prestado configura o trabalho consumido como valor de uso (para o público e ao capitalista).
15 Considerado trabalho improdutivo segundo a interpretação de Antunes (2010, p.25).
16 Uma vida cheia de sentido fora do trabalho supõe uma vida dotada de sentido dentro do trabalho
tempo de trabalho, o autocontrole sobre o tempo de trabalho e o tempo de vida” (ANTUNES, 2010, p. 37).
Assim, é necessário apreender que o processo de trabalho adquire características da sociabilidade capitalista, onde a classe trabalhadora fragmentou-se, heterogeneizou-se e complexificou-se ainda mais, tornando-se mais qualificada em vários setores [...] e desqualificou-se e precarizou-se em diversos ramos, aparecendo a figura do trabalhador “polivalente e multifuncional”.
Essa classe inclui os sujeitos que vendem sua força de trabalho incluindo a totalidade do trabalho social (trabalho coletivo assalariado), no qual se encontram correlações de forças sociais, políticas e econômicas desiguais que precisam ser apreendidas na vida real observando o projeto societário que fundamenta a capacidade organizativa dos trabalhadores.
Desse modo, os serviços de saúde prestados nos hospitais públicos do Brasil, no contexto do SUS, envolvem um conjunto de determinantes decorrentes da contradição do capital versus trabalho, uma vez intensificado pelo objetivo do aumento de lucros/produtividade, com naturalização das condições precárias17 de trabalho, onde a coletividade dos trabalhadores sofrem os mais variados graus de fragilização de sua saúde devido à extração da mais valia (relativa e absoluta) advinda da exploração da força de trabalho gerando agravos objetivos e subjetivos no corpo e/ou na mente do trabalhador diante dessa realidade na vida.
A intervenção estatal junto à produção de serviços essenciais à vida, conforme a Constituição Federal Brasileira, encontra-se no patamar da abstração como um construto social no âmbito da Questão Social (objeto de trabalho do Serviço Social) que, de acordo com Lourenço (2009), está diretamente relacionada à política social em resposta as necessidades humanas conforme o movimento da produção/consumo/reprodução presentes no sistema capitalista.
Destarte, para entendermos o processo de trabalho em saúde, devemos contextualizar a historicidade da Política de Saúde no Brasil, considerando o recorte temporal a partir dos anos 1980 com a estruturação do SUS, a fim de descrevermos
17Condições precarizadas “consentida socialmente” (LOURENÇO, 2009, p.56) a partir de uma
a saúde pública no estado do Rio Grande do Norte com enfoque na discussão da política de saúde do trabalhador, possibilitando a análise das implicações das condições de trabalho nas unidades hospitalares da Rede Estadual de saúde na Região Metropolitana de Natal (RMN) e sua relação com o processo de adoecimento de assistentes sociais nesses espaços sócio-ocupacionais.
2.2 A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL
Os anos 1980 no Brasil foram marcados pela efervescência dos movimentos populares18 e lutas contra as repressões da ditadura militar, que por mais de vinte anos havia sufocado os ideais de democracia19. Na sociedade brasileira, neste ínterim, surge o Movimento de Reforma Sanitária, ou sanitarista, buscando romper com o modelo médico-assistencial privatista que permeou a Política de Saúde até o final dos anos 1970.
A mobilização popular dessa época trouxe para o debate, questões inerentes às desigualdades sociais e sua relação com as condições de vida e de saúde da população, havendo uma preocupação, no movimento da Reforma Sanitária, em reorientar o conceito e a prática de saúde. Eram novas ideias que perpassavam os movimentos sociais e que acabaram desencadeando alguns fatos importantes na área da saúde.
O evento que ganhou destaque ressaltado como marco importante para um novo conceito de saúde pública no Brasil foi a VIII Conferência Nacional de Saúde ocorrida em março de 1986, na cidade de Brasília/DF. Essa conferência contou com a participação de instituições do setor da saúde, representantes da sociedade civil e
categorizou Lukács, expondo novas dimensões das metamorfoses sociais do trabalho nessa barbárie social da qual vive a classe trabalhadora.
18 Dentre os movimentos, citamos os Movimentos dos trabalhadores Rurais sem Terra (MST);
Movimentos dos trabalhadores Sem Teto (MTST); Movimento Hippie; Movimento Feminista; Movimento Estudantil dentre outros que revelaram forte enfoque teórico oriundo do Marxismo vinculado ao espaço rural e/ou urbano.
19 De acordo com Fleury (1997) o movimento pela democratização da saúde que tomou corpo no
partidos políticos. Três temas básicos foram discutidos nesse evento: saúde como direito; reformulação do sistema nacional de saúde e financiamento do setor.
A VIII Conferência Nacional de Saúde, referência para a ampliação do conceito de saúde no Brasil, pelo qual consideram-se como determinantes do processo de saúde/doença as condições de habitação, a educação, o lazer, o transporte, o trabalho, o meio ambiente e as demais dimensões da vida humana. Uma saúde, como direito de todos e dever do Estado, como conquista histórica,fruto de mobilizações da organização de segmentos do setor da saúde e dos setores organizados da sociedade civil, legalmente reconhecida pela Constituição Federal - CF de 1988, integrante da Seguridade Social. (MENESES, 2010).
Para Mendes (1993), a Constituição Federal de 1988 incorporou um conjunto de conceitos, princípios e diretrizes extraídas da prática corrente e hegemônica da sociedade capitalista, apesar de ter, em seu arcabouço, implícito um novo modelo organizacional advindo da Reforma Sanitária, sua estratégia não retira a lógica voltada para o lucro, para acumulação de capital que explora cada vez mais a classe trabalhadora, em prol do seu objetivo: ‘crescimento econômico’. Assim, conforme o autor, a questão da saúde na Carta Constitucional ressalta aspectos fundamentais como:
O conceito de saúde entendido numa perspectiva de uma articulação de políticas sociais e econômicas; o entendimento da saúde como direito social universal derivado do exercício de uma cidadania plena; a caracterização das ações e serviços de saúde como de relevância pública; a criação de um Sistema Único de Saúde organizado segundo as diretrizes de descentralização em cada esfera do governo, o atendimento integral e a participação da comunidade e a integração da saúde no espaço mais amplo da seguridade. (MENDES, 1993, p. 47).
Além disto, ressaltam-se aspectos que abrigam contradições de um processo de transição que, mesmo avançando na ordem social, incorporou interesses corporativos e cartoriais a partir de ideais liberais que possibilitaram a formulação de um discurso pela necessidade de uma reforma estrutural, ou seja, uma reforma do Estado brasileiro.
tarde, como embasamento, ‘pano de fundo’ para a instituição de projetos de leis que concretizaram a saúde como direito universal, defendendo um conceito que levava em consideração não apenas uma ação de saúde curativa, mas também a prevenção das doenças que estavam em maior expansão e conhecimento.
Diante dessa instituição de projetos e leis destacamos o campo específico da Saúde do Trabalhador, em que na Carta Constitucional (BRASIL, 1988) foram estabelecidos parâmetros legais à saúde do trabalhador no SUS, o qual sofre também exposição às doenças e agravos à saúde como os demais sujeitos da população brasileira usuária dos serviços de saúde.
2.2.1 Definição e implementação da Política de Saúde na instância estadual
O processo de descentralização20 política e financeira vigente no Brasil levou o Estado a dividir as responsabilidades da Política Social de Saúde com os estados e municípios, primando pela universalidade do acesso à saúde previsto na Constituição. A partir daí, entram em cena as parcerias com a sociedade civil21, no sentido de implementar tal política. Assim, para reafirmar o papel da descentralização com poder de gestão aos municípios foram aprovadas as leis 8.080 e 814222 (BRASIL, 1990a, 1990b), Leis Orgânicas da Saúde (LOS)s. Esta última estabeleceu percentual financeiro a ser transferido a Estados, Distrito Federal e Municípios, utilizando a combinação dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos: perfil demográfico da região; perfil epidemiológico da população a ser coberta; características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área; desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior; níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais; previsão do plano quinquenal de investimentos da rede; ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo. (BRASIL, 1990b).
Segundo Cunha (2000), a dificuldade em praticar esses critérios fez com que o Governo Federal editasse as Normas Operacionais Básicas (NOB), iniciadas pela NOB nº. 01/91- SUS, a partir da qual, os gestores municipais e estaduais foram
20 Ver análise de Teixeira (2007).
igualados aos de natureza privada ou filantrópica, ou seja, passaram a ser ressarcidos conforme a produção dos serviços na saúde.
A NOB/SUS de 1993 institucionalizou a questão da pactuação com o intuito de fortalecer a descentralização do SUS a partir das Comissões Intergestores Bipartite (CIB) e as Comissões Intergestores Tripartites (CIT). Além disso, estabeleceu para os municípios três modalidades de gestão: incipiente, parcial e semiplena avançando assim, no processo de descentralização. Estabeleceu ainda, os mecanismos de financiamentos das ações de saúde, em particular, a assistência hospitalar, ambulatorial e as diretrizes para investimento no setor. (BRAVO; MATOS, 2002).
Já a NOB/SUS de 1996 intensificou o processo de responsabilização do poder local com a Política de Saúde, reduzindo as condições de habilitação há duas modalidades: a Gestão Plena de Atenção Básica (primária) do Sistema Municipal, desarticulada da atenção secundária (Média complexidade) e terciária (Alta complexidade), e a Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde. Dividindo assim, o SUS em duas modalidades: hospitalar e básico.
Para Mendonça (2002), uma preocupação que marca a NOB/96 é a reorientação do modelo assistencial, a partir do estabelecimento do Piso de Atenção Básica fixo (PAB), Fração Assistencial Especializada (FAE), Programas de Saúde da Família (PSF), Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), Incentivo ao Combate das Carências Nutricionais (ICCN), Ações Básicas de Vigilância Sanitária (VISA) e Assistência Farmacêutica Básica (AFB).
Assim, ainda de acordo com Mendonça (2002), para o aprofundamento da descentralização, deve-se ampliar a ênfase na regionalização e no aumento da equidade, buscando a organização de sistemas funcionais com todos os níveis de atenção, não necessariamente confinados aos territórios municipais, e, portanto, sob responsabilidade coordenada pela Secretaria Estadual de Saúde (SES). Neste sentido, a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS–SUS/2001) atualiza a regulamentação da assistência à saúde, considerando os avanços já obtidos com as NOBs, enfocando os desafios a serem superados no processo permanente de consolidação e aprimoramento do Sistema Único de Saúde.
elaboração do plano diretor de regionalização; a ampliação do acesso e da qualidade da atenção básica; a qualificação das microrregiões na assistência à saúde; a organização dos serviços de média complexidade; a organização da política de atenção de alta complexidade e custo; o processo de programação da assistência; a responsabilização a cada nível de governo na garantia do acesso da população referenciada; do processo de controle, da avaliação e regulação da assistência; da gestão dos hospitais públicos sob outro nível de governo; e das condições de habilitação dos municípios e estados como um conjunto de estratégias essenciais ao avanço do SUS (BRASIL, 2002a). Portanto, atualiza a regulamentação da assistência, considerando os avanços ocorridos enfocando os desafios a serem superados no processo permanente de consolidação e aprimoramento do Sistema Único de Saúde.
Para Rezende (2006), a Lei Orgânica da Saúde estabeleceu como atribuição comum da união, dos estados, do distrito federal e dos municípios, a elaboração e atualização periódica do plano de saúde, bem como promover a articulação da política e dos planos de saúde, base das atividades e programações dos gestores do SUS e seu financiamento que será de acordo com a proposta orçamentária.
Dessa forma, o Plano Diretor requer a gestão compartilhada entre as três esferas do governo, possibilitando o acompanhamento da execução das ações e a avaliação de sua eficácia e efetividade. Destarte, isso não seria possível sem a participação popular garantida na Constituição Federal de 1988. O controle social foi regulamentado em 1990 com a promulgação da Lei 8.142 (BRASIL, 1990b), a qual determina como se dará esse controle social na saúde. A Lei garante o controle em duas instâncias que são também espaços de luta: o Conselho de Saúde e as Conferências de Saúde. Os conselhos são compostos por 50% de usuários e 50% de gestores da saúde, prestadores de serviços e trabalhadores em saúde.
Aqui encontra-se um dos maiores desafios: o acompanhamento e execução em consonância com os ideais da reforma sanitária, pois o que se tem visto são gestões descontínuas balizadas por interesses político partidários com discursos em prol de uma política de saúde universal e integral.
participação da população na elaboração, implementação e fiscalização das políticas sociais, ou seja, seria a própria sociedade controlando as ações do Estado.
Nos dias atuais este controle social sofre uma crise de objetividade, com esvaziamento de participação efetiva de usuários que tenham a percepção e consciência crítica da necessidade de confrontação com os interesses dominantes diante dos direitos sociais.
O Ministério da Saúde instituiu a programação da assistência à saúde em âmbito nacional, especificamente a política de alta complexidade/custo, que é gerida através de normas e cadastros nacionais dos prestadores de serviços, possibilitando os procedimentos de alta complexidade23 e de acesso equânime, garantia de melhoria e qualidade dos serviços prestados à população.
Entretanto, haja visto o avanço no texto legal o que se verifica ainda são aspectos clientelistas, até mesmo coronelistas nas relações de poder no âmbito municipal.
No plano institucional, o governo deveria dar ênfase ao fortalecimento técnico e financeiro de estados e municípios, com vistas à efetiva gestão descentralizada do SUS, e valorização da política de recursos humanos no intuito da formação profissional qualificada, implementando a democratização nas relações de trabalho e humanização do atendimento à população a fim de reduzir os impactos na vida dos trabalhadores.
Quanto à gestão, o Ministério da Saúde formulou o Pacto pela Saúde como um conjunto de reformas institucionais pactuadas entre as três esferas de gestão do Sistema Único de Saúde, tendo por objetivo promover inovações nos processos e instrumentos de gestão. Sua implementação se dá por meio da adesão de municípios, estados e União ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG), que, renovado anualmente desde 2006, substitui os anteriores processos de habilitação e estabelece metas e compromissos para cada ente da federação.
Desta forma, o processo de descentralização ampliou o contato do SUS com a realidade social, política e administrativa do país com suas especificidades regionais, colocando os gestores à frente de desafios que buscassem superar a
23 Segundo Camilo (apud SILVA, 2000) a alta complexidade constitui-se no serviço de maior
fragmentação das políticas e programas de saúde por meio da organização de uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços e da qualificação da gestão.
Frente a esta necessidade, o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) pactuaram responsabilidades entre os três gestores do SUS no campo da gestão do Sistema e da atenção à saúde.
A partir do documento das Diretrizes do Pacto pela Saúde em 2006 – Consolidação do Sistema Único de Saúde, publicado na Portaria/GM nº. 399, de 22 de fevereiro de 2006 que contempla o Pacto firmado entre os gestores do SUS, em suas três dimensões: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Pacto que apresenta mudanças significativas para a execução do SUS, dentre as quais se destacam a substituição do atual processo de habilitação pela adesão solidária aos Termos de Compromisso de Gestão; a regionalização solidária e cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralização; a integração das várias formas de repasse dos recursos24 federais; e a unificação dos vários pactos existentes.
Dentre as pactuações ressalta-se o Pacto pela Vida como um compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira, nela incluindo os trabalhadores. A definição das prioridades deve ser estabelecida por meio de metas nacionais, estaduais, regionais ou municipais. Prioridades estaduais ou regionais que podem ser agregadas às prioridades nacionais, conforme pactuação local. Os estados/regiões/municípios devem pactuar as ações necessárias ao alcance das metas e objetivos propostos.
Desta maneira, a efetivação do SUS ampliou a concepção de saúde a partir de novos discursos e práticas profissionais voltados para a educação em saúde. Como uma diretriz constitucional que preconiza a atenção integral à saúde e aponta para a concretização dos princípios da universalidade de acesso e equidade em relação aos direitos sociais. Colocando a partir da descentralização das ações e serviços, as intervenções profissionais, em todos os níveis do sistema de saúde,
24 Os recursos correspondentes ao financiamento dos procedimentos relativos à média e alta
numa busca permanente de comunicação25, ou seja, devem efetivar o canal de referência e contra referência para que possam ser atendidas as reais demandas de saúde da população. (MENESES, 2010).
Dos três níveis de atenção à saúde, de acordo com o Ministério da Saúde o da alta complexidade até 2003, tinha uma ausência de papel definido que se caracterizava pelo predomínio do setor privado contratado e que atualmente complementa a ação do Estado principalmente na saúde. Entretanto, é sabido que, de fato, este predomínio ainda continua sendo prioritário, principalmente nas ações de alta complexidade, devido a influência dos interesses do capital privado.
Behring (2008) ressalta que a centralidade do fundo público para a reprodução do capitalismo reflete as disputas entre as sociedades de classes (trabalhadores) e o capital (participação do Estado através de políticas de subsídios econômicos e do mercado financeiro na alocação do orçamento público). Portanto, segundo Salvador (2010, p. 134) é “uma disputa entre os recursos destinados à reprodução do capital e os fundos destinados à manutenção das políticas sociais”.
Essa construção histórica da estruturação da saúde pública no Brasil perpassou diversas reformas na estrutura do Ministério da Saúde (MS), com destaque a de 1974, na qual as Secretarias de Saúde e de Assistência Médica foram englobadas, passando a constituir a Secretaria Nacional de Saúde, para reforçar o conceito de que não existia dicotomia entre Saúde Pública e Assistência Médica. No mesmo ano, a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM) passa à subordinação direta do Ministro do Estado, para possibilitar-lhe maior flexibilidade técnica e administrativa, elevando-se a órgão de primeira linha.
Foram criadas as Coordenadorias de Saúde, compreendendo cinco regiões: Amazônia, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste, ficando as Delegacias Federais de Saúde compreendidas nessas áreas subordinadas às mesmas. As Delegacias Federais de Saúde deixavam, assim, de integrar órgãos de primeira linha. É criada também, a Coordenadoria de Comunicação Social como órgão de assistência direta e imediata do Ministro de Estado e instituído o Conselho de Prevenção Antitóxico, como órgão colegiado, diretamente subordinado ao Ministro de Estado.
Assim, no final da década de 80, a Constituição Federal Brasileira de 1988 legitima a garantia da universalidade da política de saúde a toda a população de
25 Comunicação que na prática ainda não esta articulada, no texto legal seria perfeita, porém o visto
maneira universal e, para tanto, criou o Sistema Único de Saúde que necessitava de maior especificação das ações, as quais foram delimitadas nas Leis Orgânicas da Saúde nº. 8080 e nº. 8142/90, que detalharam sobre o funcionamento do SUS.
Na atualidade, o decreto nº. 7.508 de junho de 2011 institui um aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde (SUS), tanto pela sua abrangência quanto pelo seu nível hierárquico na legislação a partir da busca de atualização de instrumentos de gestão por meio da efetividade da Lei nº. 8.080/90, entre outros aspectos. Desta forma, visa a transparência da estrutura organizativa do SUS com a finalidade de garantir maior segurança jurídica na fixação das responsabilidades dos entes federativos para que o cidadão possa, de fato, conhecer, em detalhes as ações e os serviços de saúde ofertados nas regiões de saúde, em suas redes assistenciais.
Trata-se de um avanço na gestão do SUS, a qual precisa ser transparente, deixando às claras quais os serviços, ações de saúde, responsabilidades, atribuições e recursos financeiros que garantirão a efetividade do direito à saúde do cidadão nas redes assistenciais, permitindo, assim, à população o exercício da democracia participativa, princípio constitucional do SUS.
Nessa evolução histórica da Política Pública de Saúde, apontamos para a Lei Complementar nº. 141, editada em 16 de janeiro de 2012, a qual regulamenta o § 3º do Art. 198 da CF, dispondo sobre valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, DF e Municípios em ações e serviços públicos de saúde. Estabelece, ainda, critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas três esferas de governo, revoga dispositivos das Leis nº. 8.080/90 e nº. 8.689/93.
foram prejudicados.
Assim, entendemos que, enquanto dispositivo legal sobre o sistema de financiamento e aplicação de recursos, houve avanços significativos, embora encontremos retrocesso ou diria uma ‘apatia’ quanto à intervenção dos Conselhos no controle às infrações cometidas pela gestão pública, que deverá responder administrativa e penalmente conforme os termos das leis específicas. Portanto, depara-se com o desafio da participação social efetiva e não só de regulamentação garantida legalmente.
2.3 A POLÍTICA DE SAÚDE NO RN
A Política Social de Saúde, implementada pela Secretaria de Estado da Saúde Pública (SESAP) no RN se dá pela execução de ações/ serviços e atividades de promoção, recuperação e tratamento da Saúde nas diversas unidades hospitalares dos municípios do Estado (Anexo A), como legitimada nos referenciais legais a fim de análise dos interesses políticos e econômicos que estão demandando tais ações, serviços e atividades nos municípios do RN conforme regionalização no mapa a seguir.
Figura 1- Mapa das Regiões de Saúde no RN
Fonte: RN (2011a).
quadro 1 a seguir. Tem uma população estimada em 1.350.840 habitantes no ano de 2010, segundo censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatatística (IBGE).
Quadro 1 - Dados dos municípios da Região Metropolitana de Natal (RMN)
Município Área (Km2) População (2010) PIB em R$ (2008)
Natal 170,298 803 811 8 656 932,020
Ceará-Mirim 739,686 67 844 290 640,459
Extremoz 125,665 24 550 369 463,932
Macaíba 512,487 69 538 608 621,296
Monte Alegre 200,000 20 670 80 288,409
Nísia Floresta 306,051 23 818 106 919,018 Parnamirim 120,202 202 413 1 654 984,717 São Gonçalo do Amarante 251,308 87 700 660 111,278 São José de Mipibu 293,877 39 771 196 777,049
Vera Cruz 92,117 10 725 40 347,557
TOTAL 2 811,691 1 350 840 11 597 431
Fonte: IBGE (2010)
Essa região do RN tem muitas peculiaridades em relação à dinâmica política de crescimento sócio-econômico no Brasil, onde são vistos aspectos modernos correlacionados com questões clientelistas/coronelistas, burocratizadas perpetuando a ideologia do favor, da dependência em contraposição aos direitos preconizados legalmente.Tratam-se de apectos políticos ‘ultrapassados’, conservadores, ainda presentes no contexto sócio-econômico e político da RMN.
A referência empírica, para realização do presente estudo, foram as unidades hospitalares da Rede Estadual na 7ª Região de Saúde no Estado do Rio Grande do Norte, considerada de acordo com o Plano de Regionalização (PDR) da saúde - Mapa anterior, com apenas com 5 (cinco) municípios em divergência ao registrado no IBGE (2010) que considerava a população de 10 (dez) municípios integrantes à Região Metropolitana de Natal (RMN).
A RMN é a 7ª Região26 de Saúde no RN (anexo B), que de acordo com sua estratégia de intervenção na média e na alta complexidade, contém 25 (vinte e cinco) hospitais gerais, sendo 14 (quatorze) hospitais públicos e 11 (onze) hospitais
26 De acordo com o Decreto nº. 7.508/2011 Regiões de Saúde trata-se do espaço geográfico contínuo
